SesiГіn ClГ­nica
FГ­stulas rectouretrales
Dra. Housari
• Varón de 70 años
• Prostatectomía radical laparoscópica por
adenocarcinoma de prГіstata en otro centro
• Sin afectación extraprostática y márgenes
quirГєrgicos negativos
• 17 día postquirúrgico:
– Neumaturia
– Fecaluria
• Cistouretrografía ascendente y miccional
• Sonda vesical
• Tratamiento con ciprofloxacino
• Colostomía transversa lateral izquierda
Remitido a nuestro hospital
2 meses
• Colonoscopia izquierda : canal anal
orificio limpio de 4mm que corresponde
al orificio fistuloso
3 meses
• Fistulectomía por vía transesfinteriana
posterior de Bevan-York Mason (aposiciГіn
de colgajo glГєteo sobre sutura de pared
rectal posterior)
• Anatomía patológica: trayecto fistuloso sin
alteraciones histolГіgicas
• Alta al 5º día con sonda
vesical y ciprofloxacino
• Al mes se retira sonda
vesical comprobando la
ausencia de sГ­ntomas
• A los 2 meses
asintomГЎtico y con
cistouretrografГ­a de
control
• Pendiente de cierre de
colostomГ­a
FГ­stulas recto-uretrales
EtiologГ­a
пѓ�CongГ©nitas
пѓ�Enfermedad inflamatoria intestinal
пѓ�Infecciones
пѓ�Neoplasias
пѓ�Traumatismos pГ©lvicos
IatrГіgenas
IatrГіgenas
• Patología prostática (60%):
ProstatectomГ­a radical
– Radioterapia/Braquiterapia
– HIFU (high-intensity focused ultrasound
therapy)
– Criocirugía
• Patología colorrectal
ProstatectomГ­a radical
• “Rare complication that can lead to
disastrous consequences for the patient”
• Abierta o laparoscópica (0,7-3,9%)
• Factores predisponentes:
– Enfermedad localmente avanzada
– Radioterapia
– Prostatitis bacterianas
– RTU (resección transuretral)
– Biopsias múltiples
Rectal injury ocurring at radical retropubic prostatectomy for prostate cancer:
etiology and treatment. McLaren RH, Barrett DM. Urology 1993; 42:401-5
• Si se visualiza la lesión intraoperatoriamente:
– Sutura primaria
– Derivación urinaria
– Dieta de absorción alta vs colostomía de
protecciГіn
• Si no se visualiza la lesión
FГ­stula
rectouretral
ClГ­nica
пѓ�Neumaturia
пѓ�Fecaluria
пѓ�Salida de orina por el recto
пѓ�Disuria e infecciones urinarias de repeticiГіn
пѓ�Diarrea
ExploraciГіn fГ­sica
пѓ�ExploraciГіn
general
пѓ�Tacto rectal
Pruebas complementarias
пѓ�UrologГ­a:
– Entrevista clínica y niveles
de PSA
– Cistoscopia
– Cistouretrografía
retrГіgrada y miccional
пѓ�ProctologГ­a:
– Escala de Wexner
– Manometría
– Rectoscopia
пѓ�Biopsia
пѓ�RMN abdominal
Tratamiento
пѓ�Conservador
пѓ�QuirГєrgico
Conservador
• Derivación urinaria:
– Sonda vesical
– Talla suprapúbica
• Colostomía de protección
InflamaciГіn local
extensa y sepsis
• Cierre espontáneo en el 60% tras la
derivaciГіn urinaria В± colostomГ­a
• Primeros 2 meses
• Ninguno asociaba fecaluria
Rectourethral fistula following laparoscopic radical prostatectomy.
Chun L, Abbas MA, Tech Coloproctol 2011; 15: 297-300
QuirГєrgico
пѓ�Depende de:
– Etiología y morfología
– Condición basal del paciente
– Experiencia del cirujano
– Existencia de patología urinaria o rectal
пѓ�Momento de la intervenciГіn: 6 meses
QuirГєrgico
пѓ�Transanal
пѓ�Transesfinteriana posterior
пѓ�Perineal
пѓ� Transanal
• Técnica de reparación transanal de Latzko
• Colgajo de avance mucoso con o sin malla
biolГіgica
• “Microcirugía transanal endoscópica
(TEM)”
• “Sellantes biológicos de fibrina”
пѓ� Transanal
пЃ¶67% de Г©xito
пЃ¶MГ­nimo dolor postoperatorio
пЃ¶Posibilidad de repetir el procedimiento (83%)
пЃ¶No Гєtil en fГ­stulas por enfermedad de Crohn ni
en fГ­stulas traumГЎticas
пѓ� Transesfinteriana posterior de
Bevan-York Mason
TГ©cnica de Bevan-York Mason
пЃ¶Acceso a travГ©s de tejidos no cicatrizales
пЃ¶Buen campo de exposiciГіn con menor sangrado
пЃ¶Incontinencia fecal <1% (biofeedback)
пЃ¶Imposibilidad de interponer tejido vascularizado
пЃ¶Dolor postoperatorio, complicaciones de la
herida, fГ­stula rectal
пЃ¶Contraindicaciones:
– Radioterapia previa
– Incontinencia fecal
• Éxito 100% (seguimiento 24 meses)
• 2 pacientes incontinencia urinaria y 2 con
estenosis uretral
• No incontinencia fecal ni estenosis anal ( un
paciente con soiling)
• No complicaciones de la herida ni fístula rectal
Outcome of a Modified York Mason Technique in Men With Iatrogenic Urethrorectal
Fistula After Radical Prostatectomy. Rouanne M, Vaessen C. Dis Colon Rectum 2011;
54: 1008-1013
пѓ� Perineal
пѓ� Perineal
пЃ¶ Buena exposiciГіn de la uretra
пЃ¶ InterposiciГіn de colgajos musculares pediculados
(gracilis, dartos, glГєteo mayor)
пЃ¶ Гљtil en fГ­stulas grandes, complejas y radiadas
пЃ¶ Tratamiento concomitante de la estenosis uretral
пЃ¶ Presencia de tejido cicatrizal
пЃ¶ Impotencia por lesiГіn neurovascular
пЃ¶ Estenosis uretral o incontinencia urinaria
пЃ¶ Complicaciones del pedГ­culo muscular
• 74 pacientes: 68 gracilis y 6 otros colgajos
• 35 a cirugía:
– 100% éxito (20 meses seguimiento)
– No estenosis uretral
– 1 infección herida y 1 parestesias en muslo
• 39 a RT (34 parche de mucosa oral):
–
–
–
–
–
84% Г©xito
7 estenosis uretral
10% derivaciГіn urinaria permanente
31% colostomГ­a permanente
1 infecciГіn herida
Manegment of Surgical and Radiation Induced Rectourethral Fistulas With an
Interposition Muscle Flap and Selective Buccal Mucosal Onlay Graft. Vanni A.J,
Buckley C. The Journal of Urology 2010; 184: 2400-4
Indicaciones de CirugГ­a
Transanal
• Estadio I: < 4cm del
margen anal
• Estadio II: > 4cm del margen anal
No
irradiadas
York Mason
• Estadio III: < 2cm diámetro
• Estadio IV: > 2cm diámetro
Irradiadas
Perineal con colgajos
• Estadio V: gran tamaño y complejidad
Postoperatorio
пѓ�CistouretrografГ­a control
пѓ�Retirada de sonda vesical a las 6-8 semanas
пѓ�Cierre de colostomГ­a a los 3 meses
Conclusiones
пѓ�MГєltiples procedimientos
пѓ�Estudios heterogГ©neos con pocos casos y
corto perГ­odo de seguimiento
пѓ�Individualizar el tratamiento
пѓ�Primer intento de reparaciГіn debe ser el
definitivo
BibliografГ­a
1.
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Rectourethral fistula following laparoscopic radical prostatectomy. Chun L ,
Abbas MA. Tech Coloproctol (2011) 15:297–300
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Urethrorectal Fistula After Radical Prostatectomy. Rouanne M, Vaessen C.
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Manegment of Surgical and Radiation Induced Rectourethral Fistulas With
an Interposition Muscle Flap and Selective Buccal Mucosal Onlay Graft.
Vanni A.J, Buckley C. The Journal of Urology 2010; 184: 2400-4
Incidence, Clinical Symptoms and Management of Rectourethral Fistulas
After Radical Prostatectomy. Thomas C, Jones J. The Journal of Urology.
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Gracilis Muscle Transposition for Iatrogenic Rectourethral Fistula. Zmora O,
Potenti FM. Annals of Surgery. 2003; 4: 483-7
Tratamiento de la fГ­stula rectouretral tras prostatectomГ­a radical mediante la
exposiciГіn transesfinteriana posterior de York Mason. Pera M, Alonso S. Cir
Esp 2008; 84: 323-7
The York Mason Technique for Rectourethral Fistulas. Crippa A, Dalloglio MF.
Clinics 2007; 62: 699-704

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