Erscheinungsort: Wien; Verlagspostamt: A-8600 Bruck/Mur Jahrgang 16, Ausgabe 3/12 In den vergangenen Jahrzehnten wurden weltweit nicht-forensische Autopsien zunehmend seltener durchgefГјhrt (De Vlieger GY; Crit Care 2010; 14:221). Als GrГјnde dieser Tendenz werden die Kosten einer Obduktion (Esteban A; Intensive Care Med 1999; 25:343), deutlich abnehmende Anforderungen einer Autopsie durch die behandelnden Г„rzte (EC; Am J Med 2004; 117:255), Ablehnung durch die AngehГ¶rigen (Combes A; Arch Intern Med 2004; 164:389), aber auch ein reduziertes Interesse von Pathologen an der Sektion (Chariot P; Arch Pathol Lab Med 2000; 124:739) und Angst der behandelnden Г„rzte vor Aufdeckung eines Behandlungsfehlers durch unerwartete Obduktionsergebnisse mit rechtlichen Konsequenzen (Combes A; Arch Intern Med 2004; 164:389) angefГјhrt. UnabhГ¤ngig von dieser Tendenz bleibt die Autopsie verstorbener Intensivpatienten ein nicht nur fГјr den Kliniker auГџerordentlich wichtiges Instrument: Die ge- INHALT ISSN 1682-6833 Die virtuelle Autopsie: Eine Alternative zur Obduktion? A B Abb.: A) Dreidimensionale OberflГ¤chenkonstruktion mit Volume Rendering Software. Der zentralvenГ¶se Katheter (Asterisk) und der Shaldon-Katheter (Pfeilkopf) wurden wГ¤hrend einer Reanimation angelegt. B) Extraktion der Weichteile, die Katheter werden in Blau dargestellt. Ein kleiner Anteil des unteren Kiefers wurde ebenfalls digital entfernt, um die Fehllage des rechten zentralvenГ¶sen Katheters (Pfeil) darzustellen. Der Shaldon-Katheter liegt korrekt. (modifiziert nach Wichmann D, Ann Intern Med 2012; 156:123-30) wonnenen Informationen tragen wesentlich zum pathophysiologischen VerstГ¤ndnis bei. Dieses Feedback unterstГјtzt die kontinuierliche Ausbildung der Intensivmediziner und sollte auch als eine qua- litГ¤tssichernde MaГџnahme verstanden werden. Im intensivmedizinischen Setting durchgefГјhrte Autopsiestudien weisen auf klinisch relevante Diskrepanzen zwischen Diagnose und Autopsiebefunden Reicht eine ZottenernГ¤hrung? вЂў Das Mitochondrion bei Sepsis Lagerung von Intensivpatienten вЂў Kardiogener Schock und Inflammation Welt-Sepsis-Tag 2012 вЂў Kongresse вЂў Arbeitsgemeinschaft fГјr Intensivpflege www.intensivmedizin.at | www.dgiin.de | www.sepsis-gesellschaft.de | Archiv: www.medicom.cc os nl st e ko Intensiv-News e-p@per online und kostenlos Lesen Sie wann immer und wo immer Sie- Nr 1/2011 wollen INDEX SEARCH Medical Emergency Team Bestehen bei einem Patienten dringliche, nicht gelГ¶ste Probleme und beп¬Ѓndet er sich deshalb in unmittelbarer Gefahr, erfasst der afferente Schenkel das Ereignis und triggert eine systematische Antwort. Die ausgelГ¶sten Aktionen stellen als Bestandteil des efferenten Schenkels die Stabilisierung des Patienten sicher und sorgen fГјreine Verlegung des Patienten вЂ“ so nГ¶tig вЂ“ in einen Behandlungsbereich, der den BedГјrfnissen des Patienten entspricht (z. B. Intermediate Care Unit oder Intensivstation). Daten jedes Ereignisses werden systematisch erfasst und gesammelt und anschlieГџend ausgewertet, um zukГјnftige Probleme zu verhindern bzw. darauf adГ¤quat vorbereitet zu sein. Dabei stehen die HГ¤uп¬Ѓgkeit der kritischen Ereignisse, die benГ¶tigten Ressourcenund das Behandlungsergebnis im Mittelpunkt des Interesses. Die administrative und/oder Г¤rztliche LeitungГјberblickt und steuert alle Komponenten des afferenten und efferenten Schenkels und sorgt fГјr ausreichendeRessourcen. MET = Medical emergency team; RRT = Rapid response team; CCO = Critical care outreach Autoren: Prof. Dr. med. Uwe Janssens, Medizinische Klinik St.-Antonius-Hospital Eschweiler, [email protected] PD Dr. med. JГјrgen Graf, Klinik fГјr AnГ¤sthesie und Intensivtherapie Klinik fГјr Herz- und thorakale GefГ¤Гџchirurgie Philipps-UniversitГ¤t Marburg 6 Nr. 1, 2009 Schnellere VerfГјgbarkeit von Informationen GO TO PAGE: Zugriff auf 10.000 Artikel im Archiv Lesezeichen fГјr den schnellen Zugriff auf Artikel В© Vikto V t r Gm Gmyria - Fotolia Integrierte Videos und Animationen COVERBILD: Sie erhalten das e-p@per fГјr jede neue Ausgabe der вЂћIntensiv-NewsвЂњ kostenlos als Link zu unserer Homepage mit Ihrem persГ¶nlichen Newsletter. + auch fГјr iPad www.medicom.cc online & kostenlos Virtuelle Autopsie Virtual autopsy as an alternative to traditional medical autopsy in the intensive care unit: A prospective cohort study. Wichmann D, Obbelode F, Vogel H, et al. Ann Intern Med 2012; 156:123-30 University Medical Center Hamburg-Eppendorf, Germany. BACKGROUND: Autopsy is an important educational and qualitycontrol tool in the intensive care unit (ICU), but rates of traditional medical autopsies have declined worldwide. "Virtual" autopsy involving only advanced radiographic techniques might provide an alternative approach to postmortem examinations. OBJECTIVE: To assess the value of postmortem multidetector computed tomography as an alternative to medical autopsy. DESIGN: Prospective cohort study. (ClinicalTrials.gov registration number: NCT01040520) SETTING: 9 ICUs in a single academic medical center. Consent for both medical and virtual autopsies was sought from the families of all consecutive patients who died in the ICU between 1 January and 30 June 2010. Clinical records were reviewed to determine whether unsuspected autopsy findings would have altered care if known (major diagnosis) or would not have altered care (minor diagnosis). RESULTS: Of 285 patients, 47 underwent both virtual and med- trotz einer verbesserter Diagnostik in 3 bis 16% der FГ¤lle hin (De Vlieger GY; Crit Care 2010; 14:221). Kliniker kГ¶nnen nur mit unzureichender Sicherheit diejenigen TodesfГ¤lle identifizieren, bei denen eine Autopsie zu Гјberraschenden neuen Erkenntnissen fГјhrt. Vor diesem Hintergrund stellt der Einsatz moderner bildgebender Verfahren wie der Multidetektor-Computertomografie (MDCT) oder der Magnetresonanztomographie (MRT) inklusive einer dreidimensionalen Rekonstruktion als postmortale virtuelle Autopsie eine mГ¶gliche Alternative zur Obduktion dar. Die Autoren einer groГџen universitГ¤ren, multidisziplinГ¤ren Klinik fГјr Intensivmedizin aus Hamburg untersuchten in einer prospektiven Studie den Stellenwert einer virtuellen Autopsie mittels MDCT im Vergleich zur Ob- ical autopsy. Of 196 clinical diagnoses made before death, 173 (88%) were identified by virtual autopsy and 183 (93%) by medical autopsy. Fourteen new major and 88 new minor diagnoses were detected by any autopsy method. The main diagnoses missed by virtual autopsy were cardiovascular events (9 of 72) and cancer (12 of 30). In contrast, medical autopsy missed 13 traumatic fractures and 2 pneumothoraces. Among 115 additional patients in whom only virtual autopsy was performed, 11 new major diagnoses were made. LIMITATION: Virtual autopsy was performed in only 57% of patients (n = 162); among this group, consent for traditional medical autopsy was obtained for only one third. CONCLUSION: Virtual autopsy may be useful for identifying diagnoses that traditionally have been identified by medical autopsy. This may also hold true, at least in part, for the educational aspect of medical autopsy (confirming antemortem clinical diagnoses). Further studies are required to confirm these preliminary results. duktion bei verstorbenen Intensivpatienten Гјber einen Zeitraum von sechs Monaten (Wichmann W; Ann Intern Med 2012; 156:123). Neue Diagnosen als Ergebnis der MDCT oder einer Obduktion wurden entsprechend der Klassifikation von Goldman (Goldman L; N Engl J Med 1983; 308:1000) und Dimopoulos (Dimopoulos D; Intensive Care Med 2004; 30:2080) eingeteilt. Als relevante (вЂћmajorвЂњ) durch die Autopsie entdeckte Diagnosen gelten solche, die bei Kenntnis ante mortem zu einer VerГ¤nderung der Therapie, zu einem klinischen Benefit fГјr den Patienten gefГјhrt oder substantiell die Prognose beeinflusst hГ¤tten. Unbedeutende (вЂћminorвЂњ) Diagnosen sind solche, die zwar mit der finalen Erkrankung im Zusammenhang stehen, aber nicht substantiell zum Tod des Patienten beigetragen hГ¤tten. Auf Nr. 3, 2, 2012 neun Intensivstationen mit insgesamt 109 Betten verstarben im Beobachtungszeitraum 285 Patienten. In 47 FГ¤llen erteilten die AngehГ¶rigen die Einwilligung sowohl fГјr die virtuelle als auch klassische Autopsie, bei weiteren 115 verstorbenen Patienten erfolgte die Einwilligung nur fГјr eine virtuelle Autopsie. Die virtuellen Autopsien wurden im Institut fГјr Rechtsmedizin mit einem Mehrschichtcomputertomographen MX 8000 Quad 4 (Philips Healthcare) durchgefГјhrt. Kopf, Hals, Brust und Abdomen wurden mit dem MDCT untersucht und von einem erfahrenen Radiologen in Kenntnis der klinischen Diagnosen und Todesursache befundet. Die Ergebnisse der nachfolgenden klassischen Autopsie waren dem Radiologen nicht bekannt. Assistenten des Instituts fГјr Rechtsmedizin sowie Virtuelle Autopsie Tabelle: Neue relevante Diagnosen, die im Rahmen einer virtuellen und klassischen Autopsie gestellt wurden. M = Mann; F = Frau, ZVK = zentraler Venenkatheter; BC = Bronchialkarzinom Pathologie fГјhrten die klassische Autopsie unter Supervision durch einen erfahrenen Pathologen durch. Klinische Diagnosen und Todesursachen waren bekannt, nicht jedoch das Ergebnis der virtuellen Autopsie. Bei den 47 Patienten, bei denen sowohl eine virtuelle als auch klassische Autopsie durchgefГјhrt wurde, konnten 298 Diagnosen durch die ZusammenfГјhrung der klinischen Befunde ante mortem und der Autopsieergebnisse gestellt werden. 196 Diagnosen wurden vor dem Tod gestellt. Die virtuelle Autopsie bestГ¤tigte 173 (88%) der klinischen Diagnosen, es fanden sich weitere 10 relevante und 53 unbedeutende Diagnosen. Die klassische Obduktion zeigte in 183 (93%) der FГ¤lle eine Гњbereinstimmung mit der klinischen Diagnose, es wurden weitere 14 relevante und 61 unbedeutende Diagnosen gefunden (Tabelle). Insgesamt wurden mit beiden Verfahren 4,7% relevante neue Diagnosen und 29,8% unbedeutende zusГ¤tzliche Diagnosen gestellt. Die virtuelle Autopsie konnte in 62 FГ¤llen (20,8%) im Vergleich zur klinischen EinschГ¤tzung bzw. klassischen Autopsie die Diagnose nicht stellen. HauptsГ¤chlich wurden hierbei folgende Diagnosen Гјbersehen: Myokardinfarkt (n = 4), Karzinom (n = 12), Lungenembolie (n = 3) und tiefe Beinvenenthrombose (n = 9). Die klassische Autopsie verpasste in 40 FГ¤llen (13,4%) eine relevante Diagnose, wobei es sich in der Regel um traumatische Frakturen handelte. Bei 115 virtuellen Autopsien (AngehГ¶rige hatten die Zustimmung zur klassischen Autopsie abgelehnt) wurden 11 relevante und 36 unbedeutende Diagnosen zusГ¤tzlich gestellt. Bei allen 162 Patienten, bei denen eine virtuelle Autopsie durchgefГјhrt wurde, konnten in 6 FГ¤llen (4%) Komplikationen erfasst werden, die durch invasive Prozeduren verursacht wurden (Abb.). Man kann den Autoren zur konsequenten und exzellenten DurchfГјhrung dieser Studie gratulieren, hier wird eine вЂћneueвЂњ bildgebende Methode erstmalig auf das spezielle Kollektiv von Intensivpatienten angewendet. Neben den beeindruckenden Darstellungen muss auf die Vor-, aber auch Nr. 3, 2, 2012 Nachteile hingewiesen werden. Sicherlich verfГјgt die MDCT gerade bei Traumapatienten Гјber einen eindeutigen Vorteil. Hier kГ¶nnen freie Luft, FremdkГ¶rper (Frakturen, Katheter, Drainagen aber auch Projektile) zuverlГ¤ssig erfasst werden. Zwei Drittel der Frakturen wurden durch die klassische Autopsie Гјbersehen, durch die virtuelle Autopsie jedoch dargestellt. Auch die Fehllage von Kathetern und anderen Objekten ist sicher nachweisbar. Die Akzeptanz der AngehГ¶rigen verstorbener Patienten ist nachweislich hГ¶her. Durch diese Technik lieГџe sich der Anteil postmortaler Untersuchungen sicherlich steigern. Die Autoren und auch das begleitende Editorial (Burton EC; Ann Intern Med 2012; 156:158) verweisen aber auch auf mГ¶gliche Nachteile der postmortalen Schnittbildgebung. Myokardinfarkte, die koronare Herzkrankheit, aber auch Neoplasien werden durch die MDCT, aber auch die MRT nur unzureichend nachgewiesen. Lungenembolien, die klinisch ante mortem hГ¤ufig nicht diagnostiziert werden, sind methodenbedingt auf Grund des fehlenden Blut- Virtuelle Autopsie flusses nicht sicher abzubilden. Durch postmortale Angiographien mit Luft oder hochviskГ¶sem Kontrastmittel kГ¶nnten vaskulГ¤re Obstruktionen mГ¶glicherweise besser dargestellt werden ( Jackowski C; J Forensic Sci 2004; 49:1339, Jackowski C; J Forensic Sci 2008; 53:465). Durch zusГ¤tzlich CT-gesteuerte Biopsien kann die Aussagekraft der MDCT weiter erhГ¶ht werden. Auch wenn die Kosten einer virtuellen Autopsie in einer Studie deutlich unter den Kosten einer konventionellen Autopsie lagen (Weustink AC; Radiology 2009; 250:897), bleibt dieser wichtige Punkt derzeit unklar. Um die Akzeptanz und Verbreitung der Methode zu verbessern, sind Г¶konomische, auf unser Gesundheitssystem bezogene Berechnungen unerlГ¤sslich. Unzweifelhaft ist die postmortale Bildgebung in der forensischen Medizin von zusГ¤tzlichem Nutzen. Doch ist sie zum jetzigen Zeitpunkt als Alternative zur klassischen Autopsie verlГ¤sslich zu empfehlen? Dies sicherlich nicht. Die speziellen Gegebenheiten an einer groГџen UniversitГ¤tsklinik sind nicht auf das breite klinische Umfeld bundesweit zu Гјbertragen. Welches Haus verfГјgt Гјber die apparativen KapazitГ¤ten zur DurchfГјhrung einer postmortalen Bildgebung? Auch der Hinweis der Autoren auf die mГ¶gliche teleradiologische Begutachtung von postmortalen CT-Untersuchungen durch externe Befunder kann die derzeit fehlenden strukturellen Voraussetzungen nicht kompensieren, kГ¶nnte aber zukГјnftig von Bedeutung sein. UnabhГ¤ngig von der fehlenden Finanzierung solcher Untersuchungen stellt sich auch die Frage nach der Ausbildung radiologischer Kollegen in der Analyse postmortaler CToder MRT-Untersuchungen. HierfГјr ist eine spezielle Expertise unerlГ¤sslich, die derzeit (noch) nicht vorhanden ist. Somit erscheinen prospektive Untersuchungen, die den Stellenwert der virtuellen Autopsie weiter ausleuchten und untermauern unerlГ¤sslich, um im Weiteren die Argumente fГјr eine flГ¤chendeckende Versorgung mit diesen Methoden zu liefern. вЂћWas hilft alle Erkenntnis, wenn die Kraft fehlt?вЂњ Theodor Storm, (1817 - 1888), eigentlich Hans Theodor Woldsen, deutscher Jurist, Dichter und Novellist Interessenskonflikte: Keine Prof. Dr. Uwe Janssens Medizinische Klinik St.-Antonius-Hospital, Eschweiler [email protected] Nr. 3, 2, 2012 Reicht eine ZottenernГ¤hrung? вЂћJenseits von EDENвЂњ: Was bedeutet вЂћvolleвЂњ enterale ErnГ¤hrung? Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: The EDEN randomized trial. National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network, Rice TW, Wheeler AP, et al. JAMA 2012; 307:795-803 CONTEXT: The amount of enteral nutrition patients with acute lung injury need is unknown. OBJECTIVE: To determine if initial lower-volume trophic enteral feeding would increase ventilator-free days and decrease gastrointestinal intolerances compared with initial full enteral feeding. DESIGN, SETTING AND PARTICIPANTS: The EDEN study, a randomized, open-label, multicenter trial conducted from January 2, 2008, through April 12, 2011. Participants were 1000 adults within 48 hours of developing acute lung injury requiring mechanical ventilation whose physicians intended to start enteral nutrition at 44 hospitals in the National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network. INTERVENTIONS: Participants were randomized to receive either trophic or full enteral feeding for the first 6 days. After day 6, the care of all patients who were still receiving mechanical ventilation was managed according to the full feeding protocol. MAIN OUTCOME MEASURES: Ventilator-free days to study day 28. RESULTS: Baseline characteristics were similar between the trophic-feeding (n = 508) and full-feeding (n = 492) groups. The fullfeeding group received more enteral calories for the first 6 days, Die ideale Zufuhrrate einer enteralen Sondenkost in der frГјhen Behandlungsphase von Intensivpatienten ist schwierig zu bestimmen und bleibt ein kontrovers gefГјhrtes Thema. Nach Rice TW und Mitarbeitern ist eine komplette enterale ErnГ¤hrung bei Intensivpatienten mit negativen Effekten verbunden und einer der Hauptfaktoren fГјr die pulmonale Aspiration sowie der fГјhrende Grund fГјr die Entwicklung einer nosokomialen Pneumonie auf der Intensivstation (Rice TW; Crit about 1300 kcal/d compared with 400 kcal/d (P < .001). Initial trophic feeding did not increase the number of ventilator-free days (14.9 [95% CI, 13.9 to 15.8] vs 15.0 [95% CI, 14.1 to 15.9]; difference, -0.1 [95% CI, -1.4 to 1.2]; P = .89) or reduce 60-day mortality (23.2% [95% CI, 19.6% to 26.9%] vs 22.2% [95% CI, 18.5% to 25.8%]; difference, 1.0% [95% CI, -4.1% to 6.3%]; P = .77) compared with full feeding. There were no differences in infectious complications between the groups. Despite receiving more prokinetic agents, the full-feeding group experienced more vomiting (2.2% vs 1.7% of patient feeding days; P = .05), elevated gastric residual volumes (4.9% vs 2.2% of feeding days; P < .001), and constipation (3.1% vs 2.1% of feeding days; P = .003). Mean plasma glucose values and average hourly insulin administration were both higher in the full-feeding group over the first 6 days. CONCLUSION: In patients with acute lung injury, compared with full enteral feeding, a strategy of initial trophic enteral feeding for up to 6 days did not improve ventilator-free days, 60-day mortality, or infectious complications but was associated with less gastrointestinal intolerance. Care Med 2011; 39:967). Anderseits fГјhrt eine nicht ausreichende Substratzufuhr bei Intensivpatienten Гјber einen lГ¤ngeren Zeitraum zur Entwicklung einer MangelernГ¤hrung, welche ihrerseits auch mit einem schlechteren Outcome assoziiert ist (Villet S; Clin Nutr 2005; 24:502). Schon eine geringe enterale Kalorienzufuhr im Sinne einer sog. вЂћZotten-ErnГ¤hrungвЂњ, einer trophischen ErnГ¤hrung oder auch trickle-feed (10-20 ml/h) kann mit positiven Aspekten fГјr die DarmNr. 3, 2, 2012 integritГ¤t und das Immunsystem einhergehen. Rice und Mitarbeiter fГјhrten eine multizentrische Untersuchung bei ARDSPatienten mit der Hypothese durch, dass eine initiale ZottenernГ¤hrung, verglichen mit einer vollen enteralen ErnГ¤hrung, die Anzahl der beatmungsfreien Tage auf der Intensivstation bis zum Tag 28 erhГ¶hen wГјrde, indem sie die HГ¤ufigkeit von gastrointestinalen UnvertrГ¤glichkeiten vermindern wГјrde. Reicht eine ZottenernГ¤hrung? Diese EDEN-Studie war ein Teil der 2x2 faktoriellen durchgefГјhrten OMEGA- und EDEN-Studie. Von 2008 bis 2011 wurden in 44 Zentren des National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network insgesamt ca. 8000 Patienten fГјr einen Einschluss in die Studie evaluiert. 1000 Patienten mit akutem respiratorischem Versagen wurden innerhalb von 48-72 h ohne Verblindung randomisiert, um entweder eine enterale Zotten-ErnГ¤hrung (10-20 ml/h) oder nach einem festgelegten ErnГ¤hrungsprotokoll mГ¶glichst rasch eine volle enterale ErnГ¤hrung zu erhalten. Bei niedrigen gastralen Residualvolumina (GRV <400mL) wurde alle 6 Stunden die Zufuhr der Sondenkost um 25 ml/h erhГ¶ht, um die nach dem idealen KГ¶rpergewicht berechnete Zielzufuhr mit 25-30 kcal/kg KG Energie (non-protein-calories) und 1,2-1,6 g/kg KG Protein zu erhalten. Nach 6 Tagen wurde die Therapie in beiden Gruppen identisch weitergefГјhrt. Daneben wurde bei den ersten 272 Patienten nach dem OMEGA-Protokoll eine Randomisierung zu einem oralen Supplement, das mit П‰-3-FettsГ¤uren, gamma-LinolensГ¤ure und Antioxidantien angereichert ist, bzw. einer Kontrollgruppe durchgefГјhrt (siehe Mayer K; IntensivNews Heft 2/2012). Bei gleichen Charakteristika zwischen den beiden Studiengruppen zu Beginn gab es keine signifikanten Unterschiede in den primГ¤ren und sekundГ¤ren Endpunkten der Studie. Am Ende der 6-tГ¤gigen Untersuchungsperiode waren Гјber 50% der Patienten extubiert. Beide Gruppen wiesen im Median 15 beatmungsfreie Tage und eine 60-TageSterblichkeit von 22 bzw. 23% auf. Patienten in der Gruppe der ZottenErnГ¤hrung erhielten ca. 400 kcal/d im Vergleich zur вЂћvollвЂњ enteral ernГ¤hrten Gruppe, denen ca. 1300 kcal/d zugefГјhrt wurde. In der letztgenannten Gruppe war der ErnГ¤hrungsaufbau bei 90% der Patienten innerhalb von 1,3 Arrabi Rice Caesar Kontrollgruppe Studiengruppe Heidegger Singer Goal 0 500 1.000 1.500 2.000 2.500 3.000 Abb.: Energiezufuhr in Studien mit unterschiedlichen ErnГ¤hrungsregimen. ErnГ¤hrungsziel = Goal (modifiziert nach Singer P; Akt ErnГ¤hrungsmed 2012; 37:31) Tagen mГ¶glich. Einige Parameter einer gastrointestinalen Intoleranz waren allerdings hГ¤ufiger in der вЂћvollвЂњ enteral ernГ¤hrten Gruppe. Die Autoren schlieГџen, dass eine initiale enterale Zotten-ErnГ¤hrung, verglichen mit einer vollen enteralen ErnГ¤hrung bei beatmeten Intensivpatienten mit akutem respiratorischem Versagen in den ersten 6 Tagen nicht zu mehr beatmungsfreien Tagen oder zu einer geringeren Sterblichkeit fГјhrt, aber mit einer geringeren Rate an gastrointestinalen Nebenwirkungen verbunden ist. Wie sind nun die Ergebnisse dieser Studie zu bewerten? Es ist den Autoren hoch anzurechnen, dass sie sich mit den kombinierten EDEN/OMEGA-Studien bei der hohen Anzahl von 1000 untersuchten Patienten mit akutem respiratorischem Versagen mit sehr relevanten klinischen Fragestellungen der ErnГ¤hrungstherapie beschГ¤ftigten und damit den Wert der ErnГ¤hrungstherapie von Intensivpatienten in den Vordergrund der wissenschaftlichen Betrachtung rГјcken. Trotzdem gibt es etliche Details in der Studie, die kritisch diskutiert werden mГјssen: Der grГ¶Гџte Kritikpunkt an diesen Studien ist darin zu sehen, dass die Autoren nach ihren Aussagen eine volle enterale ErnГ¤hrung mit einer Zotten-ErNr. 3, 2, 2012 nГ¤hrung oder trophischen ErnГ¤hrung verglichen. Dies war jedoch de facto nicht der Fall. Wie die Ergebnisse in der Energiezufuhr zeigen (400 kcal/d versus 1300 kcal/d), wurde hier eine hypokalorische ErnГ¤hrung mit einer sehr hypokalorischen ErnГ¤hrung verglichen. Bereits bei der Interpretation der Daten in ihrer Pilotstudie zum gleichen Thema suggerierten die gleichen Autoren einen fehlenden positiven Effekt einer solchen вЂћvollstГ¤ndigenвЂњ enteralen ErnГ¤hrung gegenГјber einer ZottenernГ¤hrung bei einer hГ¶heren Rate an gastrointestinaler UnvertrГ¤glichkeit (Rice TW; Crit Care Med 2011; 39:967). Schon in dieser Pilotstudie wurde das Ziel einer vollstГ¤ndigen enteralen Zufuhr mit weniger als 1400 kcal/Tag aufgrund des verwendeten Protokolls nicht erreicht. Der Unterschied in der Energie- bzw. Proteinzufuhr zwischen beiden Gruppen war damit nicht sehr groГџ. Der Effekt einer ErnГ¤hrungstherapie ist jedoch abhГ¤ngig von der zugefГјhrten Menge an Energie und Proteinen. So konnten Alberda et al. in einer groГџen Observationsstudie zeigen, dass eine zusГ¤tzliche Gabe von 500 kcal/d an Energie oder von 30 g/d an Protein bei noch nicht vollstГ¤ndiger ErnГ¤hrungstherapie zu einer signifikanten Reduktion der MortalitГ¤t fГјhrt (Alberda C; Intens Care Med 2009; 35:1728). Reicht eine ZottenernГ¤hrung? Bei der Zufuhr von ca. 1300 kcal und einem mittleren Body-Mass-Index von 30 kg/m2 in der EDEN-Studie waren viele Patienten nicht ausreichend ernГ¤hrt. Pierre Singer et al. haben in einer kГјrzlich erschienenen Analyse (Singer P; Akt ErnГ¤hrungsmed 2012; 37:31) eine mГ¶gliche Ursache diskutiert, warum bei der Untersuchung zweier unterschiedlicher ErnГ¤hrungsregimes nicht notwendigerweise die Schlussfolgerung gezogen werden konnte, die man vorausgesagt hatte (Abbildung). WГ¤hrend z. B. in der EPANIC-Studie eine hyperalimentierte mit einer hypoalimentierten Gruppe verglichen wurde (Caesar M; N Engl J Med 2011; 356: 506), wurden von Rice et al. in der vorliegenden Arbeit, Г¤hnlich wie in der Studie von Arabi (Arabi YM; Am J Clin Nutr 2011; 93: 569) zwei ErnГ¤hrungsregime mit Hypoalimentation in beiden Gruppen miteinander verglichen. In den genannten Studien war kein Vorteil der вЂћvollstГ¤ndigenвЂњ gegenГјber der hypoalimentierten Gruppe nachweisbar. Betrachtet man jedoch Studien, in denen das ErnГ¤hrungsziel (вЂћgoalвЂњ; Abbildung) tatsГ¤chlich erreicht wurde, war der positive Einfluss einer vollstГ¤ndigen ErnГ¤hrungstherapie gegenГјber einer hypokalorischen Kontrollgruppe auf das Outcome durchaus darstellbar (Singer P; Intensive Care Med 2011; 37: 601; Heidegger CP; Clin Nutr Suppl 2011; 1:2). Von daher bleibt uns die Schlussfolgerung, dass die Energie- und Proteinzufuhr bei der вЂћvollвЂњ enteral ernГ¤hrten Gruppe der EDEN-Studie im Vergleich zur trophisch enteral ernГ¤hrten Gruppe zu hypokalorisch und der Proteingehalt wahrscheinlich zu gering war. Immerhin 50% der Patienten in der EDEN-Studie waren nach 6 Tagen extubiert, was darauf hindeutet, dass zumindest etliche der eingeschlossenen Patienten nicht zu den Schwerstkranken auf der Intensivstation gehГ¶ren. Neben dieser EinschrГ¤nkung im Studienprotokoll von Rice und Mitarbeitern wurden schwer mangelernГ¤hrte Patienten und solche mit COPD und Lebererkrankung, welche ebenso sehr hГ¤ufig mangelernГ¤hrt sind oder ein Risiko fГјr die Entwicklung einer MangelernГ¤hrung aufweisen, von der Studienteilnahme Гјberhaupt ausgeschlossen. Gerade diese Patienten-Subpopulationen hГ¤tten nach unserer Auffassung am ehesten von einer ErnГ¤hrungstherapie profitiert. Bei den analysierten Patienten mit einem mittleren BMI von 30 kg/m2 und damit guten physiologischen Substratreserven war ein unterschiedliches Studienprotokoll fГјr nur 6 Tage ohnehin kaum in der Lage, einen positiven Effekt einer ErnГ¤hrungstherapie zu demonstrieren. Aus unserer Sicht zeigt die Studie dennoch ein interessantes Ergebnis, welches aber von den Autoren nicht ausreichend diskutiert wird. Sie zeigt, dass bei Patienten, die sich mit akutem respiratorischem Versagen zum Teil definitionsgemГ¤Гџ im Schock befanden 40% der Patienten waren in beiden Gruppen katecholaminpflichtig - eine von den Autoren gezeigte relativ rasche Steigerung der ErnГ¤hrungstherapie in der вЂћvollвЂњ ernГ¤hrten Gruppe nicht mit wesentlich mehr klinisch relevanten Problemen assoziiert ist. Dies ist insofern interessant, da man nach Auffassung der DGEM bei Patienten im Schock nur langsam die enterale ErnГ¤hrung steigern wГјrde, z. B. um 10 ml/h Nr. 3, 2, 2012 alle 24 h (Weimann A; Akt ErnГ¤hrungsmed 2003; 28 Suppl 1:51). Eine zu rasche Steigerung der Sondenkost bei inadГ¤quat selektionierten Patienten war bereits von Ibrahim et al. mit einer ErhГ¶hung einer gastrointestinalen Komplikationsrate assoziiert (Ibrahim RN; JPEN 2002; 26:174). Allerdings kГ¶nnen die Ergebnisse von Rice et al. an internistischen Patienten mit a priori funktionierendem Gastro-Intestinaltrakt sicher nicht ohne Weiteres auf abdominalchirurgische Patienten oder Patienten mit gastrointestinalem Versagen Гјbertragen werden. Letztlich wird eine potentielle Interferenz zwischen der Omega- und der EDEN-Studie, bei der in der Kontrollgruppe etwa 30 g mehr an Protein verabreicht wurde, von den Autoren nicht diskutiert, kann aber unseres Erachtens nicht ausgeschlossen werden. Dieser Aspekt wird an anderer Stelle in den Intensiv-News ausfГјhrlicher diskutiert (siehe Mayer K, IntensivNews Heft 2/2012). Interessenskonflikte: T. Felbinger erhielt in den letzten 3 Jahren Honorare fГјr produktneutrale Fortbildungen und Beratungen von Abbott, Baxter, BBraun, Fresenius Kabi und Nutricia. K. Mayer erhielt in den letzten 3 Jahren Honorare fГјr produktneutrale Fortbildungen und Beratungen von Abbott, Baxter, BBraun, Fresenius Kabi und Nestle. PD Dr. Thomas W. Felbinger Klinik fГјr AnГ¤sthesiologie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie Klinikum Neuperlach StГ¤dtisches Klinikum MГјnchen thomas.felbinger@ klinikum-muenchen.de Prof. Dr. Konstantin Mayer Medizinische Klinik II Pneumologie/Intensivmedizin UniversitГ¤tsklinikum GieГџen und Marburg, Standort GieГџen Das Mitochondrion bei Sepsis вЂћDas Fremde in mirвЂњ: Neue Erkenntnisse zur Herkunft und Funktion von Mitochondrien вЂћHalte jemandes Hand und fГјhle ihre WГ¤rme. вЂ¦ Ich bin warm, weil im Inneren jeder meiner KГ¶rperzellen Dutzende, Hunderte oder sogar Tausende von Mitochondrien die von mir verzehrte Nahrung verbrennen.вЂњ Dieses Zitat aus dem Jahr 2006 vom weltberГјhmten, Г¶sterreichischen Biochemiker und Mitochondrien-Forscher Gottfried Schatz erinnert uns doch stark an die Zeiten harter BГ¤nke in den HГ¶rsГ¤len der UniversitГ¤ten in der frГјhen Phase des Medizinstudiums, als wir genГ¶tigt wurden, die Bestandteile der menschlichen Zelle systematisch zu lernen. Neben dem endoplasmatischen Retikulum, Golgi-Apparat und vielen anderen Zellorganellen gab es da noch die Mitochondrien вЂ“ war gar nicht so schwer zu merken, hatten sie doch eine ziemlich eindeutige Funktion als inneres Kraftwerk und metabolischer AlleskГ¶nner. Wesentlich weniger bekannt sind die weit mehr als 100 inzwischen beschriebenen, angeborenen Erkrankungen von Mitochondrien, die sich klinisch meistens durch eine StГ¶rung kardialer und/oder neuronaler Funktionen bei den betroffenen Kindern Г¤uГџern, also primГ¤r in den Organbereichen, die sich durch einen Гјberdurchschnittlichen Energiebedarf im KГ¶rper auszeichnen. Aus diesem вЂћVersagen des KraftwerkesвЂњ (Westly E; Nature Med 2010; 16: 625) haben wir bereits viel gelernt, was Ursprung und Funktion der Mitochondrien angeht. So wissen wir, dass Mitochondrien in ihrer inneren Matrix eine eigene Doppelstrang-DNA haben (mtDNA), dafГјr aber keinen вЂћKernвЂњ brauchen, wie es definitionsgemГ¤Гџ fГјr Eukaryoten beschrieben ist, sondern oft Plasmidstrukturen nutzen, wie sie wiederum fГјr die Prokaryoten typisch sind. Besonders interessant wird es, wenn man sich den Vererbungsprozess dieser Krankheiten anschaut: Abgesehen von spontanen Punktmutationen stammen die Krank- heiten immer von der Mutter (Giles RE; PNAS 1980; 77:6715), und auch auf zellulГ¤rer Ebene konnte inzwischen nachgewiesen werden, dass die mtDNA in der Matrix allein aus der maternalen Eizelle und nicht etwa aus einer Mischung mit der vГ¤terlichen DNA des Spermiums stammt. Nun, warum sollen diese Erkenntnisse fГјr den Intensivmediziner von Interesse sein? SpГ¤testens seit Juni 2010, als kein anderes Journal als das New England Journal of Medicine mit einem Special Article erschien, in dem es auf einen wenige Wochen vorher in Nature publizierten Artikel verwies, werden die ZusammenhГ¤nge und Konsequenzen zunehmend klarer: Bereits im Titel вЂћThe Mitochondrion вЂ“ A Trojan Horse That Kicks Off Inflammation?вЂњ (Manfredi AA ; N Engl JMed 2010; 362:2132) wird der Begriff des вЂћTrojanischen PferdesвЂњ zum Sinnbild der Teleologie, und der generelle Verweis auf EntzГјndungsprozesse Г¶ffnet die Vision der enormen Bedeutung neuerer Forschung auf diesem Feld. Schaut man sich also noch einmal die Grundstruktur eines Mitochondrions an (Abb.) und Гјbersetzt das, was im Absatz zuvor noch mit den Termini Eukaryoten und Prokaryoten vernebelt wurde, in die klare Sprache moderner Evolutionslehre, so kann man den Kerninhalt des Artikels von Manfredi wie folgt darstellen: Wir mГјssen heutzutage davon ausgehen, dass Mitochondrien ursprГјnglich Bakterien sind, die vor Millionen Jahren in Vorformen tierischer Zellen eingedrungen sind und sich dort in der Folge im Sinne einer symbiotischen Allianz eingenistet haben. Die Kernbestandteile wie Matrix mit der mtDNA, innere Membran und Cristae (Abb.) sind klar einem bakteriellen Ursprung zuzuordnen, wГ¤hrend die Г¤uГџere Membran eher eukaryotischen Zellen Г¤hnelt, ebenso wie der intermembranГ¶se Raum, der dem Zytosol der вЂћMutterzelleвЂњ fast gleich ist (Abb.). Zwar ist der UrNr. 3, 2, 2012 sprung bis heute nicht ganz geklГ¤rt, aber die momentane Theorie geht von alphaProteobakterien als Ausgangsart aus (Nunnari J; Cell 2012; 148:1145). Sinnvoll scheint diese Symbiose allemal zu sein, wenn man sich die eingangs erwГ¤hnten Konsequenzen einer mitochondrialen FunktionsstГ¶rung anschaut. LГ¤ngst hat sich auch die einfache Sicht des intrazellulГ¤ren Kraftwerks geГ¤ndert bzw. spezifiziert. So wissen wir, dass Mitochondrien vielfache Funktionen im Zellstoffwechsel und in der Regulation des Zellzyklus ausГјben oder unterstГјtzen. Neuere Daten bescheinigen den Mitochondrien bei einigen Erkrankungen den Charakter einer вЂћschnellen EingreiftruppeвЂњ, etwa durch Transfer aus Knochenmarkszellen hin zu geschГ¤digten Alveolarzellen beim Lungenversagen (Islam MN ; Nature Med 2012; 18:759). Dort nisten sich die Knochenmarks-Mitochondrien in die Epithelzellen ein und sorgen fГјr eine bioenergetische Verbesserung mit Heilung des Gewebes. Beim Begriff des вЂћTrojanischen PferdesвЂњ denken wir aber doch an etwas anderes als an Geniestreiche der Natur. In der Tat verwies der erwГ¤hnte NEJM-Artikel auf die Kehrseite der Medaille, und das Begleit-Editorial von Calfee und Matthay in Nature wenige Wochen zuvor sprach von вЂћCulprits with evolutionary tiesвЂњ, also von TГ¤tern in evolutionГ¤ren Krawatten (Calfee CS; Nature 2010; 464:41) вЂ“ auch nicht gerade eine freundliche Nomenklatur. Hintergrund fГјr beide Begleit-Artikel waren die spektakulГ¤ren Entdeckungen von Zhang et al., die nachgewiesen hatten, dass Bestandteile von Mitochondrien bei einem Lungenversagen fГјr die Initiierung des EntzГјndungsprozesses maГџgeblich verantwortlich sind. Die pathogenetischen Wege bei einer klassischen, infektionsbedingten EntzГјndung beruhen auf der Reaktion kГ¶rpereigener Zellen Гјber Rezeptoren wie den Das Mitochondrion bei Sepsis Toll-like receptors (TLR) auf bakterielle Bestandteile wie Endotoxine, Exotoxine und/oder DNA-Fragmente, die man zusammenfassend als Pathogen-assoziierte, molekulare Bestandteile (engl.: pathogenassociated molecular patterns) oder PAMPs bezeichnet. Seit Jahren streiten sich die Immunologen, ob nun das вЂћFremdeвЂњ (вЂћstrangerвЂњ) oder die unmittelbare Gefahr (вЂћdangerвЂњ) AuslГ¶ser fГјr die Wirtsantwort ist, und als Folge dieser Diskussion hat man die genannten Bestandteile auch als вЂћdangerassociated molecular patternsвЂњ oder DAMPs bezeichnet. Zhang et al. konnten zeigen, dass es bei einer mechanischen (also nicht infektiГ¶sen!) LungenschГ¤digung zur MembranzerstГ¶rung der Lungenzellen kommt (вЂћdisruptionвЂњ), und dass dadurch die zelleigenen Mitochondrien nach auГџen treten. Hier lГ¶sen sie mit ihren molekularen Bestandteilen wie mtDNA oder Formylpeptiden, also durch mitochondriale DAMPs (MTD) genau dieselbe Wirtsantwort aus wie bei einer gramnegativen Infektion (Zhang Q; Nature Med 2010; 464:104). Diese Erkenntnisse erklГ¤ren, warum die inflammatorischen VerГ¤nderungen wie etwa das klassische SIRS eben nicht nur durch eine vorangegangene Infektion zu erklГ¤ren sind, sondern auch durch andere GewebsschГ¤digungen, etwa nach UnfГ¤llen, Operationen, hypoxischen SchГ¤den etc., ausgelГ¶st werden, und dass die kГ¶rpereigenen Mitochondrien hierbei vermutlich eine maГџgebliche Rolle spielen, indem sie aus der вЂћgeschГјtzten WerkstattвЂњ Zelle heraustreten und wieder den Charakter ihres Ursprungs als Bakterien und damit kГ¶rperfremdes Material annehmen. Die Konsequenzen dieser Entdeckung kГ¶nnen momentan noch gar nicht abgesehen werden: Einerseits sind damit neue Argumente in der Diskussion вЂћstrangerвЂњ versus вЂћdangerвЂњ, und damit in der fast philosophischen Betrachtung der Teleologie des Immunsystems offenkundig. Andererseits erГ¶ffnen sich fГјr uns Intensivmediziner vГ¶llig neue Erkenntniswege Гјber KrankheitsverlГ¤ufe, die uns bisher zwar bekannt, aber von der Pathophysiologie eher ein RГ¤tsel waren. Etwa der Anstieg von EntzГјndungsmarkern wie Abb.: Grundstruktur eines Mitochondrions, gezeigt am Beispiel eines Crista-Typs, daneben gibt es auch tubulГ¤re oder sakkulГ¤re Typen. Die 5 Bestandteile sind: 1) Die Г¤uГџere Membran (blau), dahinter 2) der intermembranГ¶se Raum (grau); beides ist den eukaryoten Zellbestandteilen bzw. dem Zytosol sehr Г¤hnlich und wird evolutionГ¤r somit eher der вЂћMutterzelleвЂњ zugeschrieben. 3) Die innere Membran (rot) mit 4) den Cristae als vielfache AusstГјlpungen (rot) sowie 5) die Matrix im Inneren sind dagegen bakteriellen Ursprungs. In der Matrix befindet sich auch die mitochondriale Doppelstrang-DNA (mtDNA), z. B. in Form von zirkulГ¤ren Plasmiden. CRP, Procalcitonin oder IL-6 nach schwerem Polytrauma oder groГџen herz- oder thoraxchirurgischen Eingriffen; das macht doch hГ¤ufig nervГ¶s, lГ¤sst Begleitinfektionen vermuten und fГјhrt zu entsprechenden diagnostischen und therapeutischen Interventionen. Ob sich die von Zhang et al. genannten PhГ¤nomene Гјberhaupt in die klinische Diagnostik einbeziehen lassen, ist vГ¶llig unklar. Und die therapeutischen Konsequenzen? Sollen zu diesem Zeitpunkt Konzepte geГ¤ndert werden? Braucht der schwerverletzte Patient also doch keine Antibiotika-Prophylaxe bzw. вЂ“Therapie, wenn doch seine Symptomatik nun erklГ¤rbar ist? Oder sind die neuen pathophysiologischen Wege umgekehrt Angriffspunkt innovativer adjunktiver Therapien, die eventuell viel weiter gehen als bei infektions-assoziierten Organversagen? Nur eines ist sicher: Wieder einmal haben aktuelle Erkenntnisse aus der experimentellen Forschung ihre Relevanz fГјr die praktische Medizin erwiesen, auch wenn Nr. 3, 2, 2012 die Konsequenzen noch nicht Гјberschaubar sind. Wieder einmal sind wir Kliniker von den Lehren der Evolutionsbiologie eingeholt worden, und wir sollten dies mit groГџer Aufmerksamkeit im Auge behalten. Und wieder einmal sollten wir einen Moment innehalten im Hinblick auf die Faszination der Natur, ein wenig Bescheidenheit Гјben, was unsere eigenen MГ¶glichkeiten einer Manipulation ihrer Regeln betrifft, doch dann mit Kraft und Engagement klinische und experimentelle Forschung auf dem Feld Infektion, Wirtsabwehr und Organversagen weiter fГ¶rdern вЂ“ dieses eine Beispiel hat gezeigt, dass sich das immer lohnt! Interessenskonflikte: Keine Prof. Dr. Herwig Gerlach Klinik fГјr AnГ¤sthesie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie Vivantes вЂ“ Klinikum NeukГ¶lln Berlin, Deutschland [email protected] Lagerung von Intensivpatienten Hochlagerung des OberkГ¶rpers bei Intensivpatienten: Wo liegt die Evidenz? An evidence-based recommendation on bed head elevation for mechanically ventilated patients. NiГ«l-Weise BS, Gastmeier P, Kola A, et al. Crit Care 2011; 15:R111 Leiden University Medical Center, Dutch Working Party Infection Prevention, C7-130, Postbus 9600, 2300 RC Leiden, Germany. INTRODUCTION: A semi-upright position in ventilated patients is recommended to prevent ventilator-associated pneumonia (VAP) and is one of the components in the Ventilator Bundle of the Institute for Health Care Improvement. This recommendation, however, is not an evidence-based one. METHODS: A systematic review on the benefits and disadvantages of semi-upright position in ventilated patients was done according to PRISMA guidelines. Then a European expert panel developed a recommendation based on the results of the systematic review and considerations beyond the scientific evidence in a three-round electronic Delphi procedure. RESULTS: Three trials (337 patients) were included in the review. The results showed that it was uncertain whether a 45В° bed head elevation was effective or harmful with regard to the occurrence of clinically suspected VAP, microbiologically confirmed VAP, decubitus and Die Hochlagerung des OberkГ¶rpers beim beatmeten Patienten in einem Winkel von 30-45В° (Abbildung 1) wird sowohl als Prophylaxe der ventilator-assoziierten Pneumonie (VAP) (Lorente L, Eur Resp J 2007; 30:1190) als auch als вЂћgrundsГ¤tzlicheвЂњ Lagerungsform des beatmeten Patienten in den S2-Leitlinien der DGAI zur Lagerungstherapie empfohlen (Bein T, AnГ¤sth Intensivmed 49, 2008; Suppl 1). OberkГ¶rperhochlagerung verbessert bei etwa zwei Drittel der Patienten mit ALI/ARDS den Gasaustausch, wahrscheinlich durch Rekrutierung basaler Atelektasen und einen Wegfall des abdominellen Druckes auf das Zwerchfell und damit einer Zunahme des end-exspiratorischen Lungenvolumens (Hoste mortality, and that it was unknown whether 45В° elevation for 24 hours a day increased the risk for thromboembolism or hemodynamic instability. A group of 22 experts recommended elevating the head of the bed of mechanically ventilated patients to a 20 to 45В° position and preferably to a в‰Ґ 30В° position as long as it does not pose risks or conflicts with other nursing tasks, medical interventions or patients' wishes. CONCLUSIONS: Although the review failed to prove clinical benefits of bed head elevation, experts prefer this position in ventilated patients. They made clear that the position of a ventilated patient in bed depended on many determinants. Therefore, given the scientific uncertainty about the benefits and harms of a semi-upright position, this position could only be recommended as the preferred position with the necessary restrictions. EAJ, J Intensive Care Med 2005; 20:43; Richard JCM, Intensive Care Med 2006, 32:1623). Weiters vermindert sich beim spontan atmenden Patienten die Atemarbeit (Brandi LS, Chest 1996; 109:630). Von besonderer Bedeutung ist die OberkГ¶rperhochlagerung bei morbid-adipГ¶sen Patienten, die durch akute Atelektasenbildung und Anstieg des pulmonalarteriellen Druckes in flacher RГјckenlage sogar in eine lebensbedrohliche Situation geraten kГ¶nnen (Paul DR, Anesthesiology 1976, 45:73). Eine konsequente OberkГ¶rperhochlagerung in Kombination mit einem adГ¤quat hohen PEEP fГјhrt hier zu einem deutlichen Anstieg sГ¤mtlicher Lungenvolumina (Valenza F, Anesthesiology 2007; 107:725). Nr. 3, 2, 2012 Die Hochlagerung des OberkГ¶rpers zur Prophylaxe der VAP wird in vielen Guidelines empfohlen, die Evidenz ist allerdings bei genauer Betrachtung fragwГјrdig. Drakulovic et al. konnten eine beeindruckende Verringerung der VAPRate in der Hochlagerungsgruppe (45В°) auf 8% im Vergleich zu 34% in der Kontrollgruppe (0В°) zeigen (Drakulovic MB, Lancet 1999; 354:1851). Die pathophysiologische Grundlage dieses Effektes bildet die Hintanhaltung der Mikroaspiration von Inhalten des Gastrointestinaltraktes am Tubuscuff vorbei (Torres A, Ann Intern Med 1992; 116:540). Zwei Nachfolgestudien kamen allerdings zu anderen Ergebnissen: Eine niederlГ¤ndische Gruppe konnte bei vergleich- Lagerung von Intensivpatienten barem Studiendesign trotz einer hohen Patientenzahl keinen signifikanten Unterschied in der Pneumonierate nachweisen (van Nieuwenhoven CA, Crit Care Med 2006; 34:396). Allerdings wurde in dieser Studie das Lagerungsziel 85% der Zeit nicht erreicht: Statt 45В° Hochlagerung wurden im Durchschnitt 26В° erreicht, in der Kontrollgruppe hingegen waren die Patienten nicht 0В° flach, sondern im Schnitt 12В° hoch gelagert. Die Schlussfolgerung der Autoren, die als Empfehlung in mehrere Guidelines zur VAP-Prophylaxe Eingang gefunden hat, dass eine Hochlagerung von weniger als 30В° ineffektiv ist und damit ein Lagerungsziel von >30В° angestrebt werden sollte, erscheint fragwГјrdig, da es einerseits keine Arbeit gibt, die die EffektivitГ¤t einer 30В° OberkГ¶rperhochlagerung untersucht, andererseits die Daten auch so interpretierbar wГ¤ren, dass eine 12В° Hochlagerung (wie in der Kontrollgruppe) eine ausreichende Aspirationsprophylaxe darstellen kГ¶nnte. Eine kleinere britische Arbeit aus dem Pflegebereich verglich eine 45В° OberkГ¶rperhochlagerung gegen eine 25В° Lagerung und fand keinen statistisch signifikanten Unterschied in Bezug auf die VAP-Inzidenz (Keeley L, Nurs Crit Care 2007; 12:287). In der nunmehr vorliegenden Metaanalyse von Barbara Niel-Weise werden die drei erwГ¤hnten Arbeiten zur VAP-Prophylaxe zusammengefasst. Das Ergebnis ist ein statistisch nicht signifikanter Trend zu verminderter VAP-Inzidenz bei 45В° OberkГ¶rperhochlagerung, wobei Abb. 1a: Lagerung 30В° Abb. 1b: Lagerung 45В° die QualitГ¤t der Studien kritisiert und die hohe statistische HeterogenitГ¤t beschrieben wird. Meiner Meinung nach sind die drei Studien nicht vergleichbar, werden doch drei unterschiedliche Settings beschrieben: 0 versus 45В°, 12 versus 26В° und 25 versus 45В°. Dementsprechend ist eine Metaanalyse ein in diesem Fall fragwГјrdiges Instrument. Viel wesentlicher erscheint allerdings der zweite Teil der Analyse von Niel-Weise: Es wurde eine Gruppe von internationalen Experten im Rahmen einer strukturierten Umfrage (вЂћDelphi-VerfahrenвЂњ) zum Thema OberkГ¶rperhochlagerung befragt und ein ConsensusStatement generiert. Das Ergebnis spiegelt die Unsicherheit in der Datenlage und die Schwierigkeiten in der klinischen Umsetzung der konsequenten OberkГ¶rperhochlagerung auf der Intensivstation wider. Eine Hochlagerung von vorzugsweise >30В° wird empfohlen, sofern praktikabel und leicht umsetzbar. Bezeichnend ist der letzte Absatz des Consensus-Statements: вЂћEuropean experts in intensive medicine CONCLUDE that the recommendation should not be compelling, because the prevention of VAP is uncertain and the balance between benefits and harms is unknown, and maintaining semi-upright position interferes with other nursing tasks or with medical interventions. The experts RECOMMEND to elevate the head of the bed of mechanically ventilated patients to a 20 to 45В° position and preferably in a в‰Ґ30В° position as long as it does not pose risks and conflicts with other nursing tasks, medical interventions or with patientsвЂ™ wishes.вЂќ Das bedeutet in anderen Worten, dass die OberkГ¶rperhochlagerung zwar empfehlenswert, aber die DurchfГјhrung aufgrund mangelnder Evidenz der klinischen PraktikabilitГ¤t angepasst werden sollte. Nicht vernachlГ¤ssigt werde sollte allerdings der positive Effekt auf Gasaustausch und Atemarbeit. Bei morbidadipГ¶sen Patienten (BMI > 40) ist die OberkГ¶rperhochlagerung nach wie vor als zwingend zu empfehlen. Vor allem wГјnschenswert wГ¤re zudem eine gut konzipierte, mit einer klaren Fragestellung gefГјhrte Studie zu diesem Thema. Interessenskonflikte: Keine Prof. Dr. Thomas Staudinger Abb. 2: Assoziation zwischen Lagerungs- und Kontrollgruppe bezГјglich des klinischen Verdachtes auf eine ventilator-assoziierte Pneumonie (VAP) (modifiziert nach Niel-Weise BS; Crit Care 2011; 15:R111). Beachten Sie: Die Evidenz fГјr die Lagerungstherapie bezГјglich des Auftretens einer VAP ist sehr niedrig! Nr. 3, 2, 2012 UniversitГ¤tsklinik f. Innere Medizin I Intensivstation 13i2 Medizinische UniversitГ¤t Wien AKH Wien [email protected] Kardiogener Schock und Inflammation Geraten Sie im kardiogenen Schock nicht in RAGE!* * In enger Anlehnung an das englische Editorial von K. Werdan in Crit Care Med. Role of receptor for advanced glycation end products in cardiogenic shock. Selejan SR, PГ¶ss J, Hewera L, Kazakov A, et al. Crit Care Med 2012; 40:1513-22 Klinik fГјr Innere Medizin III, UniversitГ¤tsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar, Germany. OBJECTIVE: Activation of the receptor for advanced glycation end products by its ligands promotes inflammatory processes and tissue injury. The available evidence suggests that soluble forms of receptor for advanced glycation end products circulating in the plasma may neutralize the ligand-mediated damage by acting as a decoy. Thus, it is hypothesized that receptor for advanced glycation end products expression might be deleterious, whereas soluble receptor for advanced glycation end products might be beneficial in cardiogenic shock. However, until now, no data exist regarding the role of soluble receptor for advanced glycation end products and receptor for advanced glycation end products in humans with cardiogenic shock complicating myocardial infarction. DESIGN: Prospective observational cohort study. SETTING: Intensive critical care unit of a university hospital. PATIENTS: Forty patients with cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction, 20 age-matched patients with acute uncomplicated myocardial infarction and, 20 age-matched healthy volunteers. INTERVENTIONS: None. MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: Monocytic receptor for advanced glycation end products expression assessed by flow cytometry was significantly increased in cardiogenic shock nonsurvivors (137.02 В± 7.48 mean fluorescence intensity; n = 13) compared to survivors (67.80 В± 8.33 mean fluorescence intensity; n = 17; p < .001). Wenn sich auf dem Boden eines akuten Herzinfarktes ein kardiogener Schock entwickelt, so ist die Prognose des betroffenen Patienten ernst. Zumindest initial ist die ausgeprГ¤gte PumpfunktionsstГ¶rung verantwortlich fГјr die EinschrГ¤nkung der Perfusion vitaler Organe mit der Folge des drohenden Multiorgan-Dysfunktionssyn- Conversely, nonsurvivors had significantly decreased plasma soluble receptor for advanced glycation end products levels (79.87 В± 10.62 arbitrary units; n = 13; p = .004) compared to survivors (127.65 В± 10.52 arbitrary units; n = 17) as assessed by Western blotting. Receptor for advanced glycation end products expression and soluble receptor for advanced glycation end products levels were determined as independent predictors for 28-day mortality in cardiogenic shock confirmed by receiver-operator characteristics and multivariate analysis (receptor for advanced glycation end products: area under the curve, 0.943 В± 0.05; p < .001; soluble receptor for advanced glycation end products: area under the curve, 0.815 В± 0.08; p < .01). Both receptor for advanced glycation end products >103.6 mean fluorescence intensity or soluble receptor for advanced glycation end products <76.88 arbitrary units independently predicted a 27.87-fold (p < .001) and a 3.97-fold (p = .019) increase in 28-day mortality in cardiogenic shock. CONCLUSIONS: Enhanced monocytic receptor for advanced glycation end products expression and decreased plasma soluble receptor for advanced glycation end products levels play a central role in patients with cardiogenic shock associated with proinflammatory and destroying pathways, resulting in an enhanced 28-day mortality-rate. Receptor for advanced glycation end products and soluble receptor for advanced glycation end products may be prognostic biomarkers for survival in cardiogenic shock and might represent a novel therapeutic target in cardiogenic shock. droms (MODS). Die sofortige Koronarrevaskularisation - Гјblicherweise mittels perkutaner Koronarintervention - kann diesen ungГјnstigen Verlauf aufhalten, zumindest bei einigen Patienten (Hochman JS; N Engl J Med 1999; 341:625; Hochman JS; JAMA 2006; 295:2511). Dennoch gelingt es bei einem erheblichen Teil der PatienNr. 3, 2, 2012 ten mit kardiogenem Schock trotz erfolgreicher und zeitgerechter Revaskularisierung nicht, die Entwicklung des irreversiblen Multiorganversagens zu verhindern (Hochman JS; Circulation 2003; 107:2998; Kohsaka S; Arch Intern Med 2005; 165:1643). Warum es trotz kausaler Behandlung der Ursache - nГ¤mlich der Wiederher- Kardiogener Schock und Inflammation stellung der Koronarperfusion, was meist auch zu einer Verbesserung der myokardialen Pumpfunktion fГјhrt hГ¤ufig nicht mГ¶glich ist, den fatalen Verlauf von Schock und MODS zu verhindern, liegt nicht auf der Hand. Eine zunehmende Anzahl von Studien deutet darauf hin, dass die Entwicklung eines systemischen Inflammations-Response-Syndroms (SIRS) eine SchlГјsselrolle im Krankheitsprozess des kardiogenen Schocks spielt (Kohsaka S; Arch Intern Med 2005; 165:1643; Prondzinsky R; Crit Care Med 2010; 38:152). Interleukin 6-Serum-Spiegel sind bei Patienten mit letalem infarktbedingten kardiogenen Schock signifikant hГ¶her als bei Гјberlebenden Patienten (Geppert A: Crit Care Med 2002; 30:1987; Prondzinsky R: Crit Care Med 2010; 38:152) und Versterbende haben einen signifikant hГ¶heren APACHE-II-Score als Ausdruck des manifesten MODS (Prondzinsky R; Crit Care Med 2010; 38: 152). Diese aktuellen Ergebnisse von Selejan et al. untermauern die Hypothese, dass der einmal angestoГџene und sich dann geradezu verselbstГ¤ndigende Inflammations-Prozess fГјr die deletГ¤ren Folgen des kardiogenen Schocks (mit-) verantwortlich ist (Selejan SR: Crit Care Med 2012; 40:1513). Die Autoren belegen, dass der zellgebundene Rezeptor fГјr fortgeschrittene Glykierungsendprodukte (вЂћreceptor for advanced glycation end productsвЂњ, RAGE) in Monozyten der versterbenden Patienten mit kardiogenem Schock signifikant stГ¤rker exprimiert ist als bei Гјberlebenden, wohingegen die PlasmaSpiegel des lГ¶slichen RAGE, der in funktioneller Hinsicht durch die Elimination von zirkulierenden Liganden eine antagonistische Wirkung entfaltet, der versterbenden Schockpatienten niedriger sind. Die Autoren folgern aus ihren Untersuchungen, dass die gesteigerte Mono- Tabelle: Aussagekraft prognostischer Biomarker bei Patienten mit infarktbedingtem kardiogenem Schock Biomarker AUC RAGE Expression auf Monozyten sRAGE* SAPS-II-Score APACHE-II-Score Cardiac Power Index Herzindex Interleukin 6* NT-pro-BNP* BNP* CRP* 0.943, p <.001 (1) 0.815, p = .004 (1) 0.873, p < .001 (1) 0.850, p < .001 (2) 0.742, p = .025 (1) 0,771, p = .008 (2) 0.747, p = .025 (1)/ 0.769, p = .011 (2) 0.674, p = .149 (1) 0.502, p = .987 (2) 0.505, p = .963 (1) Die prognostische Relevanz in Bezug auf LetalitГ¤t wurde als FlГ¤che unter der Kurve (вЂћarea under the curveвЂњ, AUC) von вЂћReceiver Operating Characteristic CurvesвЂњ (ROC) den Publikationen von Selejan et al. (Crit Care Med 2012; 40:1513) (1) und Prondzinsky et al. (Crit Care Med 2010; 38:152) (2) entnommen. RAGE, Rezeptor fГјr fortgeschrittene Glykierungsendprodukte (вЂћAdvanced Glycation End ProductsвЂќ); sRAGE, lГ¶sliches (вЂћsolubleвЂњ) RAGE. *Serum-/Plasma-Spiegel. zyten-RAGE-Expression und die verminderten sRAGE-Plasma-Spiegel eine wichtige pathophysiologische Rolle beim kardiogenen Schock spielen und prognostisch relevante Biomarker im Schock darstellen kГ¶nnten. Des Weiteren wГ¤re es denkbar, RAGE und sRAGE als neue Therapieziele in der Behandlung des kardiogenen Schocks in ErwГ¤gung zu ziehen вЂ“ wenngleich dieser Therapieansatz sicher gegenwГ¤rtig noch als sehr hypothetisch anzusehen ist. Bei der LektГјre des Beitrages von Selejan et al. tauchen einige Fragen auf. Zum einen ist das auf peripheren mononukleГ¤ren Blut- und auf Endothelzellen exprimierte RAGE ein Multiliganden-bindender Rezeptor, der sowohl fortgeschrittene Glykierungsendprodukte (AGEs) als auch inflammatorische Transkriptionsfaktoren (вЂћHigh-mobility group box-1-ProteinвЂњ etc.) binden kann. Dieser Bindungsprozess fГјhrt zur anhaltenden Aktivierung von EntzГјnNr. 3, 2, 2012 dungsprozessen und zur GewebeschГ¤digung. Er ist nicht auf den kardiogenen Schock beschrГ¤nkt, sondern auch bei einer Vielzahl anderer Erkrankungen anzutreffen, z. B. bei schwerer Sepsis, Diabetes, rheumatoider Arthritis. Das sRAGE im Plasma und Gewebe wird Гјberwiegend durch proteolytische Spaltung des zellgebundenen Rezeptors gebildet. In physiologischer Hinsicht entfernt sRAGE freie RAGE-Liganden und hemmt damit die Aktivierung zellstГ¤ndiger RAGE-Rezeptoren. Offenbar spielt die Aktivierung des RAGE/sRAGE-Systems eine zentrale Rolle bei der MyokardischГ¤mie und вЂ“Reperfusion im kardiogenen Schock. Allerdings ist bislang noch vГ¶llig unklar, welche der Гјblicherweise durch RAGE-Aktivierung getriggerten Mechanismen beim kardiogenen Schock letztendlich schГ¤dlich sind: Die Stimulation der Apoptose, die Verminderung der VerfГјgbarkeit von Stickoxid (wobei im prolongierten kardiogenen Schock eher ein Zuviel von NO anzunehmen ist), die gesteigerte Expression von Ad- Kardiogener Schock und Inflammation hГ¤sionsmolekГјlen und proinflammatorischen und chemoattraktiven Mediatoren und/oder die verstГ¤rkte AktivitГ¤t von EntzГјndungszellen, wie eben der zirkulierenden Monozyten. Und einmal mehr wird eine weitere Frage durch diesen Beitrag aufgeworfen: Was sind tatsГ¤chlich die aussagekrГ¤ftigsten prognostischen Marker beim kardiogenen Schock? Gut gesichert sind in dieser Hinsicht eine Reihe hГ¤modynamischer Kenndaten wie der systolische Blutdruck, die erforderliche Vasopressor-Dosis, die Serumspiegel der natriuretischen Peptide und vor allem der Cardiac Power Index (Fincke R; J Am Coll Cardiol 2004; 44:340; Prondzinsky R; Crit Care Med 2010; 38: 152). Beim Versuch der quantitativen Betrachtung (siehe Tabelle) fГ¤llt allerdings auf, dass nicht die вЂћHerzinsuffizienzвЂњBiomarker die beste prognostische Aussagekraft zu haben scheinen, sondern Scores wie der SAPS-II- und der APACHE-II-Score, welche nicht allein auf die FunktionsstГ¶rung des Herzens abzielen, sondern den Schweregrad des MODS anzeigen. Und weiterhin ist erstaunlich, dass Biomarker der EntzГјndung und Gewebe- schГ¤digung (вЂћdamage associated molecular patternsвЂњ, DAMP), wie IL-6, RAGE und sRAGE offenbar eine stГ¤rkere prognostische Aussagekraft als die besten HГ¤modynamik-Parameter haben. In diesem Zusammenhang ist es bemerkenswert, dass die von Selejan et al. beschriebene RAGE-Expression auf Monozyten und die sRAGE-Plasmaspiegel mit die stГ¤rkste prognostische Information tragen (Tabelle): Sowohl das Monozyten-gebundene RAGE (> 103,6 MFI) als auch der sRAGESpiegel (< 76,88 Einheiten) waren unabhГ¤ngige PrГ¤diktoren der 28-TageLetalitГ¤t, und dies mit einer HazardRatio von 28 (p < 0,001) bzw. 4,0 (p = 0,019). Dementsprechend sind auch die korrespondierenden AUC-Werte von 0,94 В± 0,05 fГјr die MonozytenRAGE-Expression und von 0,815 В± 0,08 fГјr die Plasma-sRAGE-Spiegel geradezu вЂћatemberaubendвЂњ(siehe Tabelle). Es wГ¤re wГјnschenswert, wenn sich aus diesen Erkenntnissen tatsГ¤chlich neue TherapieansГ¤tze ableiten lieГџen. NГјchtern betrachtet ist im kardiogenen Schock nach Herzinfarkt die unverzГјgliche WiedererГ¶ffnung der verschlossenen Koronararterie zur Zeit die einzige evidenzbasierte erfolgreiche BehandlungsmaГџnahme (Hochman JS: N Engl J Med 1999; 341:625; Hochman JS: JAMA 2006; 295:2511), wohingegen verschiedene andere AnsГ¤tze wie die Hemmung der ГјberschieГџenden Stickoxid-Bildung im Rahmen der Schockgetriggerten Inflammation mit dem nicht-selektiven Stickoxidsynthasehemmer Tilarginin trotz pathophysiologisch Гјberzeugender Konzepte bei der klinischen Anwendung gescheitert sind (TRIUMPH-Studie: JAMA 2007; 297: 1697). Letztendlich kann nur im Rahmen weiterer Studien die Frage geklГ¤rt werNr. 3, 2, 2012 den, ob die therapeutische Beeinflussung des RAGE/sRAGE-Systems einen Stellenwert in der Behandlung der Patienten mit infarktbedingtem kardiogenen Schock einnehmen kГ¶nnte. Theoretisch ist es durchaus denkbar, dass mittels monoklonaler AntikГ¶rper, rekombinanter lГ¶slicher Rezeptoren und/oder Rezeptorantagonisten eine Modulation des RAGE/sRAGE-Systems unternommen werden kГ¶nnte. Aber ohne gleich in eine Art therapeutischen Nihilismus verfallen zu wollen: Ganz dГјrfen in diesem Zusammenhang sicherlich auch nicht die enttГ¤uschenden Resultate vergangener Studien vergessen werden, die mit Г¤hnlichen вЂ“ aber offenbar leider zu simplen вЂ“ Konzepten bei der Behandlung des septischen Schocks in das komplexe Mediatornetzwerk eingreifen wollten und durch Pleiotropie und Redundanz der Mediatoren leider auf der Strecke geblieben sind. Zusammenfassend prГ¤sentiert uns diese sorgfГ¤ltig durchgefГјhrte monozentrische Studie von Selejan und Mitarbeitern mit all ihren von den Autoren selbst angesprochenen Limitationen interessante und stimulierende Ergebnisse der Pathophysiologie des kardiogenen Schocks. Sie identifiziert dabei neue Biomarker und erГ¶ffnet gleichzeitig die Chance auf einen potentiellen Therapieansatz. Das ist eine ganze Menge! Interessenskonflikte: Keine (beide Autoren) PD Dr. Henning Ebelt Prof. Dr. Karl Werdan UniversitГ¤tsklinik und Poliklinik fГјr Innere Medizin III UniversitГ¤tsklinikum Halle (Saale) Martin-Luther-UniversitГ¤t Halle-Wittenberg [email protected] Welt-Sepsis-Tag 2012 Welt-Sepsis-Tag (WST) 13. September 2012 Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen, wir wenden uns mit der Bitte an Sie, dass Ihre Abteilung und auch Ihr Krankenhaus offizieller UnterstГјtzer des WeltSepsis-Tages (WST) wird. Der Welt-Sepsis-Tag wird erstmalig am 13. September 2012 in vielen LГ¤ndern der Welt und auf allen Kontinenten stattfinden. Wir bitten Sie deshalb, zusammen mit der Leitung Ihrer Einrichtung zu ГјberprГјfen, ob Sie Teil einer internationalen Koalition von fГјhrenden KrankenhГ¤usern aus allen Teilen der Welt werden mГ¶chten, die sich verpflichtet haben, einen Beitrag zur Reduzierung der Sepsisbedingten medizinischen, gesundheitsГ¶konomischen und menschlichen Krankheitslast zu leisten. In der Welt-Sepsis-Deklaration, die Sie auf der Homepage (www.sepsis-gesellschaft.de) der Deutschen Sepsis-Gesellschaft finden, hat sich diese Koalition die folgenden Ziele gesetzt: 1. Reduzierung der SepsishГ¤ufigkeit durch PrГ¤vention 2. Verbesserung der Гњberlebensrate bei Erwachsenen und Kindern 3. Verbesserung der Wahrnehmung und des VerstГ¤ndnisses von Sepsis in der Г–ffentlichkeit und bei den BeschГ¤ftigten im Gesundheitswesen 4. Sicherstellung und Verbesserung der Versorgung von Sepsispatienten in der Post-Akut-Rehabilitationsphase 5. Schaffung eines Sepsisregisters zur Erfassung der SepsishГ¤ufigkeit und der SpГ¤tfolgen bei Гњberlebenden Wir erwarten von den unterstГјtzenden Einrichtungen keine finanzielle Beteiligung, sondern die Bereitschaft zu ГјberprГјfen, inwieweit ein Beitrag zu einem dieser fГјnf Ziele geleistet werden kann, sich in diesem Kontext Ziele zu setzen und die Voraussetzungen fГјr das Erreichen dieser Ziele zu schaffen. Zudem wГјrden wir es begrГјГџen, wenn die Einrichtungen am 13. September 2012 mit eigenstГ¤ndigen AktivitГ¤ten zum Erfolg des Welt-Sepsis-Tages beitragen wГјrden. Der WST ist eine Initiative aus Deutschland. Durch die Arbeit der 2001 gegrГјndeten Deutschen Sepsis-Gesellschaft, des vom BMBF gefГ¶rderten Kompetenznetzes SepNet, weiteren Г¶ffentlich gefГ¶rderten regionalen Forschungsprojekten zum Thema und nicht zuletzt durch die erfolgreiche Arbeit der Deutschen Sepsis-Hilfe stand Deutschland 2010 Pate fГјr die Bildung einer Globalen Sepsis Allianz (GSA). Die Global Sepsis Alliance und die internationale Koalition fГјr den World Sepsis Day wird inzwischen von mehr als 50 nationalen und internationalen medizinischen Fachgesellschaften und WeltverbГ¤nden unterstГјtzt. FГјr Deutschland hat die Deutsche Sepsis-Gesellschaft die Koordination der AktivitГ¤ten fГјr den WST Гјbernommen. In Deutschland wird der WST bereits von einer Reihe von weiteren wissenschaftlich-medizinischen Fachgesellschaften, dem Medizinischen FakultГ¤tentag und auch dem Bundesverband der Medizinstudenten unterstГјtzt. Wir haben diese Initiative ergriffen, weil Sepsis weltweit zu einer der hГ¤ufigsten und gleichzeitig von der Г–ffentlichkeit am wenigsten wahrgenommenen Erkrankungen zГ¤hlt. Die Welt-Sepsis-Deklaration wurde am 20.03.2012 in BrГјssel auf einer Pressekonferenz der internationalen Presse und den Teilnehmern des ISICEM-Kongresses vorgestellt. Ein kurzfristiges Ziel fГјr Deutschland ist es, bis zum 13. September 2012 mindestens 50% der deutschen KrankenhГ¤user fГјr die UnterstГјtzung der Ziele der Welt-Sepsis-Deklaration zu gewinnen. Mittelfristiges politisches Ziel auf globaler Ebene ist die offizielle UnterstГјtzung des World Sepsis Days durch die Mitgliedervollversammlung der WHO. Mitte Juni wird die offizielle Webseite des World Sepsis Days online geschaltet. Es wГ¤re zu begrГјГџen, wenn wir bereits zu diesem Zeitpunkt Ihr Krankenhaus - und falls dieses kurzfristig nicht mГ¶glich ist - zumindest Ihre Klinik/Abteilung als UnterstГјtzer des WST auf der Webseite nennen kГ¶nnten. Die DSG wird bis zum 13.09. allen UnterstГјtzern eine Mediathek (Powerpoint/Videos) fГјr interne Weiter- und FortbildungsmaГџnahmen zur VerfГјgung stellen, die Гјber diese Webseite kostenlos downloadbar ist. Bitte schicken Sie uns eine e-mail unter: [email protected] und teilen Sie uns mit, ob wir Sie als UnterstГјtzer auffГјhren dГјrfen. Es wГјrde uns sehr freuen, wenn Ihre Einrichtung zu den ErstunterstГјtzern des Welt-Sepsis-Tages gehГ¶ren wГјrde. Prof. Dr. T. Welte, Vorsitzender Deutsche Sepsis-Gesellschaft Prof. Dr. F. M. Brunkhorst, GeneralsekretГ¤r Deutsche Sepsis-Gesellschaft Prof. Dr. K. Reinhart, Chairman Global Sepsis Alliance World Sepsis Day | Head Ofп¬Ѓce | Global Sepsis Alliance | Center for Sepsis Control and Care Erlanger Allee 101 | 07747 Jena | Germany | T +49 3641 9323101 | F +49 3641 9323102 E [email protected] | www.world-sepsis-day.org Nr. 3, 2, 2012 RГ¤tsel / Impressum Intensivmedizinisches RГ¤tsel Waagerecht: 1 Regel in der Rechtsmedizin zur Feststellung der zeitlichen Reihenfolge von SchГ¤delfrakturen, wenn mehrere vorliegen (Eponym) 3 Zellen des JuxtaglomerulГ¤ren Apparates der Niere: ...kissenzellen 8 Mitochondriale Erkrankung mit im Vordergrund stehender Knochenmark- und Pankreasinsuffizienz (Syndrom; Eponym) 10 Kompetetiver Alpha-Glucosidase-Hemmer in der Behandlung des nicht-insulinpflichtigen Diabetes mellitus Typ II 12 Lat.: Breit, weit, gross 13 Paretisch (dtsch.) 15 Klassische Vitamin B Mangelerkrankung 19 Ulna 20 Retinol = Vitamin ... 21 Klinisches Zeichen eines in die linke Schulter ausstrahlenden Oberbauchschmerzes mit HyperГ¤sthesie als Symptom einer Milzruptur (Eponym) 22 Naevus 23 Metabolismus=...wechsel 25 Transkriptionsprodukt in der Zelle 26 Akut verlaufende Histiozytosis X im Kleinkindesalter: Abt-Letterer-...-Erkrankung 28 Sphingolipidose: Morbus ...-Pick 29 Abk. fГјr den Logarithmus naturalis Senkrecht: 2 In SГјdamerika vorkommende durch MГјcken Гјbertragene Infektionskrankheit mit Bartonella bacilliformis: ...warze 3 Hypophysenhormon, das bei neuroleptischer Therapie ansteigen kann 4 Lat.: Knochen (Plural) 5 Hochakute Verlaufsform des eosinophilen Lungeninfiltrats: ...-Kindberg-Syndrom 6 MolekГјl, auf dem die genetische Information gespeichert ist (Abk.) 7 StreichfГ¤hige Arzneimittelzubereitung 8 Lat.: Kniescheiben 9 Abk. fГјr Absolutus 11 Syndrom mit Lungensilikose und primГ¤r chronischer Arthritis (Eponym) 14 Spinnengliedrigkeit (Syndrom; Eponym) 16 Erbliche Mikrophthalmie in Kombination mit multiplen Fehlbildungen (Eponym, Syndrom) 17 In Westafrika vorkommendes Fieber infolge einer Arena-Virus-Infektion 18 Wenn der Nystagmus einer LagerungsprГјfung zur Seite zum unten liegenden Ohr schlГ¤gt, nennt man den Nystagmus ...trop 24 Galle (Lat.) 25 Chem. Elementsymbol fГјr ein radioaktives Edelgas 27 Abk. fГјr West-Nil-Virus (tropisches Flavivirus) Die Buchstaben in den Kreisen ergeben das LГ¶sungswort. Die AuflГ¶sung finden Sie auf Seite 19. IMPRESSUM Herausgeber: Offizielles Organ der FASIM вЂ“ Verband der intensivmedizinischen Gesellschaften Г–sterreichs Г–sterreichische Gesellschaft fГјr Internistische und Allgemeine Intensivmedizin und Notfallmedizin (Г–GIAIN) Deutsche Gesellschaft fГјr internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN) Deutsche Sepsis-Gesellschaft e.V. (DSG) - Г–sterreichische Sepsis-Gesellschaft Erscheinungsort: Wien; Verbreitung: Deutschland, Г–sterreich, Schweiz FГјr den Inhalt verantwortlich: Prof. Dr. Wilfred Druml, Prof. Dr. A. Valentin, Prof. Dr. Karl Werdan, DGKP Christian Vaculik Beirat: Prof. Dr. M. Buerke, Prof. Dr. H. Burgmann, Prof. Dr. Frank M. Brunkhorst, PD Dr. Martin DГјnser, Prof. Dr. R. Erbel, Prof. Dr. H. Gerlach, Prof. Dr. U. Janssens, Prof. Dr. M. Joannidis, Prof. Dr. H.P. Kierdorf, Prof. Dr. A. Laggner, Prof. Dr. K. Lenz, Prof. Dr. Christian Madl, Prof. Dr. K. Reinhart, Prof. Dr. B. R. Ruf, Prof. Dr. E. Schmutzhard, Prof. Dr. G.W. Sybrecht, Prof. Dr. H.J. Trappe, Prof. Dr. S. Weilemann, Prof. Dr. T. Welte, Prof. Dr. Ch. Wiedermann Der Inhalt namentlich gekennzeichneter BeitrГ¤ge spiegelt die Meinung der Verfasser wider und muss nicht mit jener der Г–GIAIN, DGIIN, DSG, Г–sterreichischen Sepsis-Gesellschaft bzw. der Redaktion und dem Verlag Гјbereinstimmen. Bei BeitrГ¤gen mit der Kennzeichnung Pharma- bzw. Med. Tech.-Forum haftet fГјr den Inhalt der Auftraggeber (Wirtschaft). Ziele der INTENSIV-News: Information und Diskussionsforum zu aktuellen Themen der Intensivmedizin und Notfallmedizin Kommentare und Zuschriften erbeten an: FГјr die Г–GIAIN: [email protected] und [email protected]; fГјr die DGIIN: [email protected]; fГјr die DSG: [email protected]; fГјr die Arbeitsgemeinschaft fГјr Intensivpflege: [email protected]; Internet: www.intensivmedizin.at Heftpreis: в‚¬10,-, Jahresabonnement: в‚¬60,Copyright & allgemeine Hinweise: Mit der Annahme eines Beitrags zur VerГ¶ffentlichung erwirbt der Verlag vom Autor alle Nutzungsrechte, insbesondere das Recht der weiteren VervielfГ¤ltigung und Verbreitung zu gewerblichen Zwecken mit Hilfe fotomechanischer oder anderer Verfahren sowie im Internet. Die Zeitschrift sowie alle in ihr enthaltenen einzelnen BeitrГ¤ge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschГјtzt. Jede Verwertung, die nicht ausdrГјcklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen schriftlichen Zustimmung des Verlags. Das gilt insbesondere fГјr VervielfГ¤ltigungen, Bearbeitungen, Гњbersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Angaben Гјber Dosierungsanweisungen und Applikationsformen sind anhand anderer Literaturstellen oder der Packungsbeilage auf ihre Richtigkeit zu ГјberprГјfen. Der Verlag Гјbernimmt keine GewГ¤hr. Verleger/Anzeigen: Medicom Verlags GmbH, Koloman-Wallisch-Platz 12, Postfach 1, A-8600 Bruck/Mur, Tel.: +43/3862/56 400-0, Fax: +43/3862/56 400-16 Medicom Schweiz Verlags GmbH, Baarerstrasse 86a, CH-6300 Zug E-Mail: [email protected], Intensiv-News-Archiv unter: www.medicom.cc Nr. 3, 2, 2012 Kongresse в– Kompaktkurs fГјr Internistische Intensivmedizin 7. - 9. September 2012 Saal St. Josef REGENSBURG, Deutschland Information: [email protected] www.kurs-internistische-intensivmedizin.de AKUT: Dt. Forum fГјr Notfallmedizin & Rettung 5. - 6. Oktober 2012 Messe Bremen BREMEN, Deutschland Information: [email protected] www.akut-bremen.de в– ESICM - 25rd Annual Congress European Society of Intensive Care Medicine 13. - 17. Oktober 2012 CCL-Lisbon LISBON, Portugal Information: [email protected] www.esicm.org в– Resuscitation 2012 вЂ“ Congress of the European Resuscitation Council вЂћWorking together to save livesвЂќ 18. - 20. Oktober 2012 Hofburg WIEN, Г–sterreich Information: www.erc.edu в– Refresher-Kurs 2012 der DGIIN Inter. Intensivmed. u. Vorbereitung zur вЂћFakultativen Weiterbildung in der Intern. IntensivmedizinвЂњ 5. - 9. November 2012 Leipziger KUBUS LEIPZIG, Deutschland Information: [email protected] www.aey-congress.de в– 12. DIVI-Kongress 2012 вЂћErfolg durch InterdisziplinaritГ¤tвЂњ 5. - 7. Dezember 2012 CCH - Congress Center Hamburg HAMBURG, Deutschland Information: www.divi2012.de Refresher-Kurs 2012 der DGIIN 10. - 14. September 2012 KWA57 bzw. MH-Hannover HANNOVER, Deutschland Information: [email protected] www.aey-congress.de в– Der Hauptstadtkongress - HAI 2012 вЂћZwischen Intuition & EvidenzвЂњ 13. - 15. September 2012 ICC Berlin вЂ“ Internationales Congress Centrum BERLIN, Deutschland Information: www.hai2012.de в– AIC 2012 - Jahrestagung der Г–sterreichischen Gesellschaft fГјr AnГ¤sthesiologie, Reanimation und Intensivmedizin вЂћAnГ¤sthesie und Analgesie: BEWUSST gegen den SchmerzвЂњ 13. - 15. September 2012 Alpen-Adria-UniversitГ¤t Klagenfurt KLAGENFURT, Г–sterreich Information: [email protected] в– в– ICU-Beginner-Kurs 2012 DGIIN-Intensivkurs fГјr Einsteiger 17. - 21. September 2012 DocLab UniversitГ¤tsklinikum TГјbingen TГњBINGEN, Deutschland Information: [email protected] www.aey-congress.de ICU-Beginner-Kurs 2012 DGIIN-Intensivkurs fГјr Einsteiger 17. - 21. September 2012 UniversitГ¤tsklinikum Regensburg REGENSBURG, Deutschland Information: [email protected] www.aey-congress.de AuflГ¶sung Intensivmedizinisches RГ¤tsel Waagerecht 1 PUPPE 3 POL 8 PEARSON 10 ACARBOSE 12 LATUS 13 LAHM 15 PELLAGRA 19 ELLE 20 A 21 KEHR 22 MAL 23 STOFF 25 RNA 26 SIWE 28 NIEMANN 29 LN в– 43. Jahrestagung der Г–sterreichischen Gesellschaft fГјr INNERE MEDIZIN вЂћEntzГјndung und ImmunitГ¤tвЂњ 20. - 22. September 2012 Grazer Stadthalle GRAZ, Г–sterreich Information: [email protected] Senkrecht 2 PERU 3 PROLAKTIN 4 OSSA 5 LOEHR 6 DNA 7 SALBE 8 PATELLAE 9 ABS 11 CAPLAN 14 MARFAN 16 LENZ 17 LASSA 18 GEO 24 FEL 25 RN 27 WN в– в– 25. ADNANI-Sitzung der Arbeitsgemeinschaft deutschsprachiger NeuroanГ¤sthesisten und Intensivmediziner вЂћNeurospecifics am Beginn des 21. JahrhundertsвЂњ 22. - 23. Juni 2012 Tagungszentrum der UniversitГ¤t Ulm Schloss Reisensburg GГњNZBURG, Deutschland Information: [email protected] Das LГ¶sungswort lautet вЂћMITOCHONDRIENвЂњ в– Nr. 3, 2, 2012 Kongresse вЂћHelfen berГјhrtвЂњ sucht Sachspenden fГјr den weiteren Ausbau der Intensivstationen in der Mongolei Kontakt: [email protected], [email protected] Unser Spendenkonto: Kto.-Nr. 21011125913, BLZ: 57000 (Hypo Tirol Bank AG) IBAN: AT90 5700 0210 1112 5913 SWIFT/BIC: HYPTAT22 Kennwort: вЂћAnГ¤sthesiehilfe fГјr die MongoleiвЂњ www.helfen-beruehrt.at Nr. 3, 2, 2012 Arbeitsgemeinschaft fГјr Intensivpflege Grenzen der Belastbarkeit Herr Werner P. ist 54 Jahre alt, geschieden. Er hat eine erwachsene Tochter. Von Beruf ist er Zahntechniker. Er hat die Interessen des Durchschnittwieners: FuГџball und Heurigenbesuche. Der Zigarettenkonsum belГ¤uft sich auf 100 StГјck pro Tag. Laut Aussage seiner Exgattin ist er ein вЂћLebemannвЂњ. Zu Weihnachten wird Herr P. in einem Wiener Schwerpunktkrankenhaus wegen einer LobГ¤rpneumonie mit hohem Fieber aufgenommen. WГ¤hrend des Aufenthalts tritt eine akute IschГ¤mie des linken Beines bei bekannter pAVK auf. Er wird ins Allgemeine Krankenhaus Wien transferiert, wo im JГ¤nner eine Unterschenkelamputation durchgefГјhrt wird. Postoperativ kommt es zu einer Funktionsverschlechterung der artherosklerotisch vorgeschГ¤digten Niere. Als Ursache bietet sich die wiederholte Kontrastmittelgabe bei den Angiographien und Computertomogrammen an. In weiterer Folge muss eine regelmГ¤Гџige Dialysetherapie durchgefГјhrt werden. Im Sputum wird ein Pseudomonas aeruginosa und ein Enterococcus faecalis nachgewiesen, im Blut ein erhГ¶hter AntikГ¶rpertiter gegen Mycobakterium tuberculosis. Die EntzГјndungsparameter sind erhГ¶ht, der Patient aber afebril. Das Thorax-CT zeigt eine abszedierende Pneumonie des rechten Unterlappens mit zunehmender ZerfallshГ¶he der Lunge. AuГџerdem manifestiert sich eine gastrointestinale Blutung, die aber konservativ therapiert werden kann. Acht Tage spГ¤ter wird beim Wechsel des Dialysekatheters ein Pneumothorax an der gesunden linken Lunge verursacht, der bald Spannungszeichen aufweist. Herr P. erhГ¤lt eine Thoraxdrai- nage und muss Гјber einige Stunden beatmet werden. Nach Extubation wird er am nГ¤chsten Tag auf die Normalbettenstation rГјcktransferiert. Nach neuerlich auftretenden Spannungszeichen kommt Herr P. wieder auf unsere Intensivstation, wo sich sein Zustand bald stabilisiert. Zur Punktion des Lungenabszesses im rechten Unterlappen wird Herr P. sediert, intubiert und beatmet. Er ist anurisch und wird regelmГ¤Гџig dialysiert. Der Stumpf des linken Beines zeigt Nekrosen und eitriges Sekret am Grund der WundhГ¶hle. Immer wieder kommt es zu respiratorischen EinbrГјchen, der Thoraxdrain im rechten Unterlappen fГ¶rdert viel, links treten immer wieder Spannungszeichen auf, die Drainage ist intermittierend unter Sog. Herr P. wird auf den Bauch gedreht, tiefer sediert und relaxiert. Nach massiven BlutdruckeinbrГјchen wird er wieder auf den RГјcken zurГјckgelagert und erhГ¤lt einen Pulmonaliskatheter. Es besteht der Verdacht einer Sepsis. Am 38. Aufenthaltstag wird Herr P. schlieГџlich im rechten Unterlappen lobektomiert. Postoperativ ist er stabil, die Sedierung wird beendet. Erstmals wird im Bronchialsekret ein MRSA (methicillinresistenter Staphylokokkus aureus) festgestellt. Therapie: Vancomycin. Der Patient atmet auf ASB, ist aber nicht kontaktierbar. Im cranialen Computertomogramm wird ein frischer Mediainsult mit einem HirnГ¶dem Гјber der gesamten linken HemisphГ¤re festgestellt. Es besteht eine schlaffe Hemiparese rechts. Nr. 3, 2, 2012 An den weiteren Tagen ist er hГ¤modynamisch und respiratorisch stabil, die Pleuradrains kГ¶nnen gezogen werden. Die EntzГјndungsparameter schwanken in relativ hohen Bereichen, die Temperatur bewegt sich zwischen 36.8В°C und 39В°C. Der Candida-Antigentiter im Serum ist hoch, es wird auГџerdem noch ein Staphylokokkus epidermidis an einer Cavaspitze gefunden. Herr P. ist weiterhin dialysepflichtig. Am Amputationsstumpf des linken Beines entsteht eine feuchte GangrГ¤n. Eine weitere Amputation wird diskutiert. Es gelingt den Stumpf mit lokaler Therapie trocken zu bekommen; von einer chirurgischen Intervention wird Abstand genommen. Am 10. postoperativen Tag Г¶ffnet Herr P. erstmals die Augen und ist bedingt kontaktierbar. Es tritt eine neuerliche Magenblutung auf, die wiederum konservativ behandelt wird. Eine Gastroskopie zeigt mehrere kleine Erosionen auf der Magenschleimhaut. In den nГ¤chsten Tagen ist Herr P. zwar somnolent, aber ansprechbar. Er wird tracheotomiert und mit einer PEG-Sonde versehen. Wir sind motiviert und auf Rehabilitationskurs Nach 120 Aufenthaltstagen: Herr P. liegt im Isolierzimmer. Die rechte Seite ist gelГ¤hmt, die rechte Schulter luxiert. Sie bereitet ihm starke Schmerzen - vor allem beim Drehen und Lagern. Der rechte FuГџ ist stark nach auГџen rotiert. Die linke Hand ist eine Fallhand, entstanden durch eine periphere Nerven- Arbeitsgemeinschaft fГјr Intensivpflege Abb.: Alle Personen sind mit OP-Haube, Gesichtsmaske, Mantel und Handschuhen vermummt. lГ¤sion unbekannter Genese. Er kann damit aber wenigstens winken. Das teilamputierte Bein kann er auch bewegen. Der Stumpf schmerzt stark. Herr P. sieht gern fern, sonst ist er kaum zu motivieren, irgendwelche AktivitГ¤ten zu setzen. Er will nicht seitengelagert werden, er will nicht in den Lehnstuhl вЂ“ nicht einmal nach Gabe von Analgetika. Alle Personen, die sein Zimmer betreten, sind mit OP-Haube, Gesichtsmaske, Mantel und Handschuhen vermummt. Er kann nicht einmal ein LГ¤cheln erkennen. Mehrmals die Woche wird er dialysiert. Sein MRSA im Bronchialsekret und der multiresistente Pseudomonas begleiten ihn auch weiterhin. Die EntwГ¶hnung von der Beatmungsmaschine gestaltet sich als besonders schwierig. Wir pendeln zwischen kontrollierter Beatmung und high-flow CPAP. Herr P. hat Angst, ohne die Maschine zu atmen. Er hat Angst zu ersticken вЂ“ ohne Alarm. Doch wir haben uns fest vorgenommen, ihn vom Respirator zu entwГ¶hnen. SchlieГџlich hat er einen Rehabilitations-Platz am вЂћWeiГџen HofвЂњ zugesagt bekommen. Das ist die Chance fГјr ihn вЂ“ den hemiplegischen, unterschenkelamputierten Herrn P. mit der peripheren NervenlГ¤hmung an der вЂћgesundenвЂњ Hand. Eigentlich ist es die Chance fГјr uns, ihn weiterreichen zu kГ¶nnen. Wir geben unser Bestes, wir motivieren uns gegenseitig, wir schaffen es aber kaum, Herrn P. zu motivieren. Es kommt immer wieder zu Komplikationen. Es tritt eine weitere gastrointestinale Blutung auf, der Stumpf wird rezidivierend gangrГ¤nГ¶s, mehrmals wird eine Stumpfrevision in Betracht gezogen. SГ¤mtliche venГ¶se ZugГ¤nge, die PEG-Sonde und der DK vereitern immer wieder. Die EntzГјndungsparameter sowie die KГ¶rpertemperatur undulieren. Гњberall finden sich MRSA und Pseudomonaden, die dann therapeutisch kurzfristig doch unter Kontrolle gebracht werden kГ¶nnen. Wider Erwarten schaffen wir es dann doch. Herr P. braucht keine AtemunterstГјtzung mehr. Das Tracheostoma wird verklebt. Herr. P. atmet befriedigend. Er hat maximal zwei Bronchospasmen pro Tag und wird jedesmal durch Medikamente, physikalische AtemunterstГјtzung und nicht zuletzt durch gutes Zureden an der RekanГјlierung vorbeigefГјhrt. Wir freuen uns вЂ“ doch Herr P. hat Angst zu ersticken. Wir wollen, dass er mit uns spricht вЂ“ er Nr. 3, 2, 2012 kann nicht sprechen. Der Insult wirkt sich auch als motorische Aphasie aus. AuГџer einem heiseren KrГ¤chzen, wenn er etwas Гјberhaupt nicht will, bringt er kein Wort heraus. Wir lassen uns nicht erschГјttern, wir glauben an den вЂћWeiГџen HofвЂњ und die LogopГ¤die. Herr P. glaubt an gar nichts mehr. Er will nicht einmal essen, obwohl der Schluckakt positiv ist. AuГџer einigen LГ¶ffeln Eis vom Italiener weigert er sich, auch nur irgendetwas zu sich zu nehmen. Es wГ¤re so wichtig fГјr ihn, denn die Sondenkost verursacht immer wieder starke DurchfГ¤lle. Die Haut am GesГ¤Гџ sieht dementsprechend aus. Seine Exgattin, seine Tochter und sein Bruder besuchen ihn regelmГ¤Гџig. Sie sind fassungslos. Es sollte einerseits mehr fГјr ihn getan werden, andererseits hГ¤tte das alles sowieso keinen Sinn. Er als Lebemann wГјrde diese Situation nie akzeptieren. Wir fГјhlen uns missverstanden Ein neuerlicher Anlauf. Wir fГјhren Herrn P. trotz MRSA (die Hygieneschwester mГ¶ge uns verzeihen) mit seinem Bett ins Freie. Die Sonne scheint. Herr P. lГ¤chelt. Er freut sich offensichtlich. Von nun an wollen wir jeden Tag mit ihm hinausfahren. Grenzen der Belastbarkeit Nach dem 4. Mal will Herr P. nicht mehr. Er will nicht mehr ins Freie, er will auch nicht mehr atmen. lange Zeit Гјbersehen. Wir wollten ihm das Gegenteil beweisen. Er hat sich durchgesetzt. Nach der RekanГјlierung atmet er auf ASB, spГ¤ter wird er kontrolliert beatmet. Das Fieber steigt, er wird somnolent. KrampfanfГ¤lle und Myoklonien treten auf. Es entsteht im Team eine endlose Diskussion Гјber eine eventuelle AND-Order. SchlieГџlich wird sie ihm zugestanden. Es war nicht leicht, wir hatten doch immer wieder die Situation in den Griff bekommen. Herr P. ertrug wГ¤hrend seines Aufenthalts im AKH die Punktionen von: Und jetzt geben wir auf? Auf Dialyse und antibiotische Therapie wurde verzichtet. Herr P. wurde stark analgesiert und starb Mitte Juni nach 159 Aufenthaltstagen, von 120 auf 60 kg abgemagert, im Beisein seiner Tochter und seiner Ex-Gattin. Es schien ihm unmГ¶glich, unter solchen Bedingungen weiterzuleben. Das haben wir в– 14 zentralen Venenkathetern в– 8 Arterienkathetern в– 1 Pulmonaliskatheter diziner, nicht die Operationswut der Chirurgen. Es ist die Hoffnung, die wir immer wieder von Neuem schГ¶pfen. Die Hoffnung auf einen Erfolg unseres Schaffens. Wir leben davon. Wir mГјssen jedoch immer darauf achten, nicht nur den Augenblick zu beurteilen, sondern unser Hauptaugenmerk auf die Gesamtsituation des Patienten zu legen. weiters в– 3 Pleurapunktionen в– 3 Gastroskopien в– 2 Bronchoskopien в– 1 Sternalpunktion und die Anlage von в– 1 PEG-Sonde und в– 1 Tracheostoma Solche Schicksale erregen die GemГјter. Trotzdem passieren sie immer wieder, an fast allen Intensivstationen. Es ist nicht die Allmacht der Intensivme- Christian Vaculik, DGKP UniversitГ¤tsklinik fГјr Innere Medizin III/Gastroenterologie Intensivstation 13H1 Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien [email protected] Arbeitsgemeinschaft fГјr Intensivpflege Schlafentzug: Wenn die Nacht zum Tag wird Intensivpflegepersonen sind wГ¤hrend ihrer Arbeit hГ¶chsten psychischen und physischen Belastungen ausgesetzt. CharakterstГ¤rke, fundiertes Fachwissen, schnelles und kompetentes ReaktionsvermГ¶gen in Notfall- bzw. Ausnahmesituationen, empathische AngehГ¶rigenbetreuung, sicheres und konzentriertes Arbeiten auch unter Stress, sind nur einige Anforderungen an das Pflegepersonal in einer Intensivstation. Ein permanenter Druck, dem es immer wieder gilt standzuhalten, erfordert konsequente berufliche Disziplin. Dies kann aber auch physische und psychische Spuren hinterlassen. In Nachtdiensten verstГ¤rken sich fГјr manche Pflegepersonen diese Belastungen zusГ¤tzlich. Oft ist es eine groГџe Herausforderung, die Konzentration und Aufmerksamkeit vor allem in der Zeit zwischen 4:00 und 7:00 Uhr trotz aufkommender MГјdigkeit aufrecht zu erhalten. Wer tagsГјber schlafen und nachts arbeiten muss, kГ¤mpft immer gegen die вЂћinnere UhrвЂњ seines KГ¶rpers an. Deswegen belasten Nachtschichten den KГ¶rper ganz besonders und sind hГ¤ufig Ursache fГјr gesundheitliche Probleme. Wenige Stunden nach Mitternacht hat unser KГ¶rper eigentlich nur einen Wunsch: Er mГ¶chte schlafen. Der menschliche Organismus ist an einen 24-stГјndigen Tag-Nacht-Rhythmus gebunden, in dessen Verlauf das absolute Leistungstief zwischen zwei und fГјnf Uhr nachts erreicht ist. вЂћIn dieser Phase ist der gesamte Organismus auf Ruhe eingestellt und das gleiche Arbeitspensum kostet jetzt viel mehr Kraft als am TageвЂњ, erklГ¤rt Matthias Wilhelm von der Berufsgenossenschaft fГјr Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege. Nachtschichten sind aber nicht nur an- Abb.: Es ist in den Morgenstunden eine groГџe Herausforderung, die Konzentration und Aufmerksamkeit aufrecht zu erhalten. strengend, sie kГ¶nnen auf Dauer auch gesundheitsschГ¤dlich sein und das soziale Leben negativ beeinflussen. Magen-Darmbeschwerden, Reizbarkeit, erhГ¶htes Brust- und Darmkrebsrisiko sowie Depressionen. Desynchronisation der inneren Uhr Ausreichend Schlaf ist das Mittel der Wahl, um TragГ¶dien vorzubeugen. Der Schlafforscher W. Dement kreierte das Wort вЂћSchlafschuldвЂњ. Er benutzte diesen Terminus, weil akkumulierter Schlafverlust wie eine Geldschuld ist: Sie muss zurГјckbezahlt werden. Schlafentzug und kumulative Schlafschuld bringen auf Dauer ernsthafte gesundheitliche SchГ¤den mit sich вЂ“ SchГ¤den, wie SchwГ¤chung des Immunsystems, vorzeitige Alterung der Haut oder vegetative Entgleisungen unseres Organsystems. Nachtarbeiter leben gleichzeitig in mehreren Zeitzonen (вЂћShiftlagвЂњ). Sie kГ¶nnen sich chronobiologisch nie ganz anpassen, da ihre innere Uhr immer wieder verstellt wird. Freie Zeit wird meistens tagaktiv verbracht, um am normalen Leben teilzunehmen und der sozialen Isolation durch die Nachtarbeit entgegenzusteuern. Auf der anderen Seite steht die sich stГ¤ndig wiederholende Nachtarbeit. Die am meisten bei Nachtarbeitern auftretenden Gesundheitsrisken (Shiftlag Symptome) sind SchlafstГ¶rungen, MГјdigkeit, Herz-Kreislauferkrankungen, Nr. 3, 2, 2012 Intensivpflegepersonen sind wГ¤hrend der AusГјbung ihrer Nachtdienste einer groГџen Anzahl von Reizen ausgesetzt. Schlafentzug Diese kГ¶nnen das vegetative Befinden des Intensivpersonals stark beeinflussen. Eine MГ¶glichkeit zur Gesunderhaltung des vegetativen Nervensystems liegt in der Kunst, gГ¤nzlich abschalten zu kГ¶nnen. Funktioniert dieser Regenerationsmechanismus, dann ist es Intensivpflegepersonen mГ¶glich, Reize wie ein Blitzableiter unbeschadet erden zu kГ¶nnen. Tabelle: Hilfreiches Verhalten bei SchlafstГ¶rungen в– в– в– в– в– в– в– Blutdruck und Kreislauf в– Die Arbeit auf einer Intensivstation verlangt, dass der Kreislauf einer Intensivpflegeperson im Notfall von Null auf Hundert funktionieren muss. Der Blutdruck reagiert langfristig ganz empfindlich auf beruflichen Stress. Im Nachtdienst kГ¶nnen durch NotfГ¤lle starke AdrenalinstГ¶Гџe den eigentlich auf вЂћNachtrhythmusвЂњ eingestellten niedrigen Blutdruck und auch die Herzfrequenz extrem stark ansteigen lassen. So kann es passieren, dass in einer Notfallsituation ein MissverhГ¤ltnis der Organperfusion mit den dazugehГ¶rigen Symptomen entsteht. Dauerstress in Kombination mit Genussmittelkonsum Auf einer Intensivstation ist Stress bei der Arbeit ein stГ¤ndiges, schon vorprogrammiertes Faktum. Latent ist er fast immer vorhanden, da sich das Intensivpflegepersonal stГ¤ndig in erhГ¶hter Bereitschaft halten muss. Unter diesem Leistungsdruck kann sich das Verhalten des Einzelnen verГ¤ndern und in Gereiztheit oder Г„ngstlichkeit umschlagen. Unter diesen Arbeitsbedingungen erhГ¶ht sich die Arbeitsgeschwindigkeit und der Erwartungsdruck steigt. Fehler sind nicht erlaubt, da sie durchaus lebensbedrohliche Folgen fГјr den Patienten haben kГ¶nnen. Halten Stresssituationen вЂ“ ohne Stressabbau вЂ“ Гјber einen lГ¤ngeren Zeitraum an, kann es zu ernsthaften psychischen в– в– в– в– в– Das Schlafzimmer vor LГ¤rm und Helligkeit schГјtzen. Auf вЂћEinschlafhilfenвЂњ wie Medikamente oder Alkohol verzichten. Eine tГ¤gliche Schlafzeit von 7,5- 8 Stunden einhalten. Vor allem am Ende und nach der Nachtschicht keine anregenden GetrГ¤nke zu sich nehmen. Gesunde und leichte ErnГ¤hrung, auch Гјber die Nacht verteilt. Feste Essenszeiten auch am Tag einplanen. MГ¶glichst an gemeinsamen Mahlzeiten mit der Familie teilnehmen. Soziale Isolation vermeiden. Nicht mehr als vier Nachtdienste hintereinander arbeiten. Nach einer Nachtschichtphase mindestens 24, besser 48 Stunden Ruhe einhalten. Geblockte ganze freie Tage sind gГјnstiger als einzelne freie Tage. Ausreichende Beleuchtung in den ArbeitsrГ¤umen. Freiwilligkeit bei der Schichtwahl ist vorteilhaft, da derjenige, der die Schicht selbst bestimmt, diese auch besser вЂћvertrГ¤gtвЂњ. Schichteinteilung planbar und vorhersehbar gestalten. und psychosomatischen Erkrankungen kommen. Oft greifen Intensivpflegepersonen in solch angespannten Situationen zu den ungesunden вЂћBewГ¤ltigungshelfernвЂњ, wie z. B. Schokolade, Kaffee und erhГ¶htem Nikotinkonsum, und nach dem Dienst oft auch zu Alkohol. Neben Alkohol sind die absoluten вЂћdon`tsвЂњ Kaffee im ГњbermaГџ und natГјrlich Nikotin. Dass Kaffee munter macht, ist allgemein bekannt, aber nur wenn er leicht gezuckert ist. Zuviel Koffein kann sich aber auch ungГјnstig auswirken. Er lГ¶st in groГџen Mengen eingenommen KonzentrationsschwГ¤chen und NervositГ¤t aus. Nikotin lГ¶st eine wohlige GefГјhlskaskade im Belohnungszentrum des Gehirns bei Rauchern aus. Aber letzten Endes stresst das Rauchen. Viele Raucher behaupten, dass sie durch das Rauchen einer Zigarette Stress abbauen kГ¶nnen. Aber genau das Gegenteil ist der Fall: Der scheinbar entspannende Effekt des Rauchens kommt nur dadurch zustande, dass durch den Griff zur Zigarette die Entspannung, die durch das Sinken des Nikotinlevels entNr. 3, 2, 2012 standen ist, wieder aufgehoben wird. Ein starker Raucher braucht also bald eine weitere Zigarette, um den Entzug zu bekГ¤mpfen. NikotinabhГ¤ngigkeit ist eine direkte Ursache von Stress. Somit erleiden Raucher durch das wiederholte Empfinden negativer Stimmungen zwischen den Zigaretten noch zusГ¤tzlichen Stress. Ein Teufelskreis entsteht. ZusГ¤tzlich birgt das Rauchen die allgemein bekannten Risiken wie HerzKreislauferkrankungen, COPD, Asthma Bronchiale und viele mehr. SchlafstГ¶rungen Nicht nur der KГ¶rper, sondern auch die Psyche spГјrt die Belastungen der Nachtschicht. Typische Symptome kГ¶nnen MГјdigkeit, NervositГ¤t oder Anspannung sein. Manchen Pflegepersonen fГ¤llt es schwer, sich nach dem Dienst zu entspannen oder einfach abzuschalten. Im schlimmsten Falle greift Intensivpersonal nach einem belastenden Dienst zu Alkohol oder Pharmaka, um sich endlich entspannen zu kГ¶nnen. GesГјndere Strategien kГ¶nnen AtemГјbungen, Autogenes Training, Auto- Arbeitsgemeinschaft fГјr Intensivpflege suggestion, Meditation und Г¤hnliche Praktiken sein. Ebenso ist natГјrlich auch auf kГ¶rperliche Fitness zu achten. Gesundheits- und Krankenpflege im Schichtdienst ist vergleichbar mit den Leistungen eines Sportlers. Richtige ErnГ¤hrung Speziell auf Intensivstationen wechseln die Anforderungen an eine Pflegeperson oft extrem schnell. Keine Zeit fГјr bewusste, ruhige Nahrungsaufnahme kombiniert mit falscher, oft schwerverdaulicher ErnГ¤hrung belasten den KГ¶rper zusГ¤tzlich. Durch die unter Stress vermehrte SГ¤ureproduktion im Magen und dem daraus resultierenden Basenmangel wird eine mГ¶gliche Gastritis begГјnstigt. Im schlimmsten Fall kann es zu ulcerativen VerГ¤nderungen mit all seinen Komplikationen kommen. Verdauungsprobleme, VГ¶llegefГјhl, Verstopfung und Reizdarmsyndrom sind die ersten Anzeichen bei ungesunder ErnГ¤hrung. Die Deutsche Gesellschaft fГјr ErnГ¤hrung empfiehlt bei Nachtarbeit zur Schonung des Verdauungstraktes leichte Speisen. Positiv seien вЂћAbendessenвЂњ zwischen 19.00 und 20.00 Uhr, eine warme Mahlzeit gegen Mitternacht und eine Zwischenmahlzeit rund zwei Stunden vor dem Dienstende. Essen nach einem Mahlzeitenplan wГ¤hrend der Nachtarbeit hilft gegen ein zu starkes Absinken des Blutzuckerspiegels. Die warme Mahlzeit sorgt fГјr den Erhalt einer adГ¤quaten KГ¶rpertemperatur, verleiht das GefГјhl, etwas Richtiges gegessen zu haben und wirkt belebend. Zusammenfassend ist festzustellen, dass Nachtdienste, egal in welchen Bereichen des Krankenhauses, den Biorhythmus des Menschen durcheinander bringen. Dadurch sind Nachtdienste sehr belastend speziell fГјr Herz-Kreislaufsystem, Magen und Darm. Genau diese Systeme gilt es im Besonderen zu schГјtzen. Weiters wirken Stressoren, wie stГ¤ndige Alarme, blitzschnelles Reagieren sowie hochkonzentriertes Arbeiten im Nachtdienst belastend auf den Organismus des Pflegepersonals. Aber es gibt gute MГ¶glichkeiten, um die Belastbarkeitsgrenze hochzuhalten. Verhindern von Schlafdefiziten, gesunde und nicht belastende Speisen im Nachtdienst, ausreichend trinken sind schon sehr gute Hilfsmittel und Wege, die kГ¶rperliche Belastung zu minimieren. Entspannung nach anstrengenden Dienstfolgen macht uns wieder ruhiger und stressresistent. Michael Holzer, DGKP Wien [email protected] ! t ej tz Willkommen in der Zukunft Ihr Fachmagazin als App und e-p@per Г„rztezeitung App M E D iC O M Koloman-Wallisch-Platz 12, Postfach 1, A-8600 Bruck/Mur, T: +43(3862) 56 400-0, ofп¬Ѓ[email protected], www.medicom.cc