KLÝNÝK ÇALIÞMA Günübirlik Cerrahi Ünitemizde Ýlk Sekiz Aylýk Uygulamalarýmýz Ambulatory Surgery During First Eight Month Applications In Our Clinic Öðr.Gör. Dr. Rauf GÜL, Doç.Dr. Sýtký GÖKSU, Yrd.Doç.Dr. Ayþe MIZRAK Yrd.Doç.Dr. Senem KORUK, Prof.Dr. Ünsal ÖNER Gaziantep Üniversitesi Týp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Özet Günübirlik cerrahi, ülkemizde giderek daha fazla yaygýnlaþmaktadýr. Gün hastanemizde 8 aylýk süre içinde yapýlan uygulamalarýmýzý ve sonuçlarýný tartýþmayý amaçladýk. Çalýþmamýzda, 4 Ocak-31 Aðustos 2007 tarihleri arasýnda, gün hastanesi ameliyathanelerinde ameliyat olan tüm hastalarýn, preoperatif, peroperatif ve postoperatif kayýtlarý retrospektif olarak incelendi. Hastalarýn demografik verileri, ASA sýnýflamasý, yandaþ hastalýklarý, ameliyathanemizde yapýlan ameliyat türleri, ameliyat süreleri, ameliyat yapan bölümler, uygulanan anestezi yöntemleri ve ilaç uygulamalarý, intraoperatif ve postoperatif komplikasyonlar, postoperatif derlenme süreleri ve eve taburcu oranlarý ve süreleri deðerlendirildi. Kliniðimizde 4 Ocak 2007 yýlýndan beri 1542 hasta opere edildi. Bu hastalarýn %67.83ü ASA I iken, %21.27 si ASAII, % 10.24ü ASA III idi. En sýk yapýlan operasyonlar; kitle eksizyon ve biopsi uygulamalarý idi. Uygulanan anestezi yöntemleri en sýk lokal anestezi ve genel anestezidir. Rejyonal tekniklerden en sýk uyguladýðýmýz ise spinal anestezi idi. Ortalama postoperatif derlenme süresi 27.07±13.98 dakika idi. Cerrahi ve anestezideki geliþmeler sayesinde doðru hasta seçimi, doðru anestezi teknikleri ile günübirlik kliniklerde birçok anestezi tekniði güvenle uygulanabilmektedir. Anahtar Kelimeler: Günübirlik cerrahi uygulamalar, Anestezi, Komplikasyon. Abstract Ambulatory surgery has been increasingly performing in our country. We had discussed our results in our ambulatory surgery clinic during eight months period. All patients underwent ambulatory surgery in our clinic from 4th January 2007 to 31th August 2007 enrolled in this study. Preoperative, peroperative and postoperative results were reviewed retrospectively for all patients. Patients demographic data, departments performed surgery, operations, duration of surgery, ASA classification, anesthesia methods and applied medicines, intra- and postoperative complications, postoperative recovery time from anesthesia, discharge ratio and times were all evaluated.In our outpatient surgery clinic,.since 4th January 2007, 1542 patients had been operated. While %67.83 of all patients were ASA I, %21.27 of all patients were ASA II and %10.24 of all patients were ASA III. The most common operations were excision of mass and biopsy applications. The most frequently used type of anaesthesia was local anesthesia. The most common regional technic was spinal anesthesia. Postoperative mean recovery time from anesthesia was 27.07±13.98minutes. Thanks to advances in surgery and anesthesiology, a lot of anesthesia techniques could be performed safely with proper patient and anesthesiologic techniques selection in ambulatory clinics. Key Words: Ambulatory surgery procedure, Anesthesia, Complication. Gaziantep Týp Dergisi 2008, 14:23-27. GÝRÝÞ Günübirlik cerrahi, hastalarýn ameliyat olduklarý gün taburcu edilmeleri esasýna dayanan bir uygulamadýr. Dünyada yaklaþýk kýrk yýldan beri günübirlik cerrahi uygulamalarý yapýlmaktadýr ve son 20 yýlda da büyük geliþme göstermiþtir (1,2). Günümüzde, Avrupa ülkelerinde elektif cerrahinin %65i, Amerika birleþik devletlerinde ise %70i günübirlik cerrahi olarak yapýldýðý bildirilmiþtir (3). Ülkemizde ise günübirlik cerrahiye ilgi gün geçtikçe artmakta ve birçok merkezde günübirlik cerrahi üniteleri kurulmaktadýr. Yazýþma Adresi: Öðr. Gör. Dr. Rauf GÜL Gaziantep Üniversitesi Týp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD. Adres: Gaziantep Üniversitesi Týp Fakültesi Gün Hastanesi 27310 Gaziantep Tel: 0532 595 84 65 E-mail:[email protected] Gaziantep Týp Dergisi 2008, 14:23-27. Çalýþmamýzda sekiz aylýk sürede günübirlik cerrahi ve anestezi uygulanan hastalarýmýzýn kayýtlarýnýn incelenmesi ile intraoperatif ve postoperatif komplikasyonlarýn deðerlendirilmesi amaçlanmýþtýr. GEREÇ VE YÖNTEMLER Çalýþmamýzda, 4 Ocak-31 Aðustos 2007 tarihleri arasýnda, Gaziantep Üniversitesi Gün Hastanesi ameliyathanelerinde ameliyat olan tüm hastalarýn, preoperatif peroperatif ve postoperatif kayýtlarý retrospektif olarak incelendi. Hastalarýn demografik verileri, ASA sýnýflamasý, yandaþ hastalýklarý, ameliyathanemizde yapýlan ameliyat türleri, ameliyat süreleri, ameliyat yapan bölümler, uygulanan anestezi yöntemleri ve ilaç uygulamalarý, intraoperatif ve postoperatif komplikasyonlar (aðrý, ajitasyon, bulantý-kusma, kardiovasküler ve solunum komplikasyonlarý), postoperatif derlenme süreleri ve eve taburcu oranlarý ve süreleri deðerlendirildi. Veriler ortalama ± SD yada sayý % olarak kaydedildi. 23 GÜL ve ark. BULGULAR Tablo 3. Vakalarýn Cerrahi Bölümlere göre daðýlým. Gün hastanesi ameliyathanelerimizde, 4 Ocak 2007 ve 31 Aðustos 2007 arasýnda 1542 vaka yapýlmýþ olup, Günlük ortalamamýz 8.96 vaka olarak tespit edilmiþtir. Hastalarýn demografik verileri Tablo 1de gösterilmiþtir. Tablo 1. Demografik veriler (Ortalama ± SD). Aðýrlýk (Kg): 64.22 ± 20.74 Yaþ (Yýl): Cinsiyet daðýlýmý K(%): E (%): ASA daðýlým I (%): II (%): III (%): 34.3 ± 16,8 652 (%42.28) 890 (%57.71) 1046 (% 67.83) 338 (% 21.27) 158 (% 10.24) ASA: American Society of Anesthesiology sýnýflamasý. ASA II hastalarda en sýk gördüðümüz yandaþ hastalýklar; hipertansiyon, koroner darlýk, diyabet, astým ve obstrüktif akciðer hastalýðýdýr. ASA III grubu hastalar, genelde böbrek yetersizliði nedeniyle arteriovenöz fistül açýlan hastalar olup diðer küçük bir kýsmý ise kronik obstrüktif akciðer hastalýðý, orta-ileri düzey kalp hastalarý oluþturmaktadýr ve bir çoðu lokal anestezi veya sedo-analjezi altýnda opere edilmiþtir. En yaþlý hastamýz 78 yaþýnda, en küçük hastamýz ise 15 günlük olarak belirlenmiþtir. On beþ yaþ altý hastalar, tüm hastalarýmýzýn %16.53ünü oluþturmakta iken, geriatrik hastalarýmýz (65 yaþ ve üzeri), tüm hastalarýmýzýn %4ünü oluþmaktadýr. Gün hastanemizde en sýk yapýlan operasyonlar; kitle eksizyonlarý ve biyopsi (Lenfadenopati,memede kitle,nevüs,bazal hücreli karsinom, skuamöz hücreli karsinom vs.) tonsillektomi, adenoidektomi, arterio-venöz fistül ameliyatlarýdýr. Sýk yapýlan operasyon listesi Tablo 2de özetlenmiþtir. Tablo 2. En sýk yapýlan operasyonlar. Olgular (n =1542) Kitle eksizyon Biyopsi Tonsillektomi Adenoidektomi Arteriovenöz fistül açýlmasý Yara -Yanýk revizyonu Herni onarýmý Pilonoidal sinüs eksizyonu Rinoplasti Kateter uygulamalarý 254 (%16.47) 152 (%9.85) 130 (%8.43) 125 (%8.1) 115 (%7.45) 78 (%5.05) 62 (%4.02) 62 (%4.02) 53 (%3.43) 53 (%3.43) Hastalarýn cerrahi bölümlere göre daðýlýmý Tablo 3te verilmiþtir. 24 Bölümler Olgu Sayýlarý Genel cerrahi Plastik cerrahi Kulak Burun Boðaz cerrahisi Kardiyovasküler cerrahi Çocuk cerrahisi Ortopedi ve Travmatoloji Göz hastalýklarý ve cerrahisi Göðüs cerrahisi Kadýn-Doðum Üroloji Nöroþirurji Pediatri 434 (%28.14) 274 (%17.76) 246 (%15.95) 137 (%8.88) 106 (%6.87) 86 (%5.57) 55 (%3.56) 55 (%3.56) 52 (%3.37) 52 (%3.37) 39 (%2.52) 6 (%0.38) Günübirlik ameliyatlar için ameliyat süresi ortalama 46.22±18.28 dk bulundu. Gün hastanemizde hastalara uygulanan anestezi yöntemleri; genel anestezi, santral bloklar (spinal, epidural), rejyonal intravenöz anestezi (RÝVA), aksiller blok, monitörize anestezik bakým (MAB) ve lokal anestezi dir. Monitörize anestezik bakým veya diðer bir ifade ile sedoanaljezi, özellikle lokal anestezi ile opere olacak hastalarda, ek analjezi ve sedasyon ve amnezi saðlanmasý amacýyla yapýlmaktadýr. Hastalarýmýza uygulanan anestezi yöntemlerimiz Tablo 4de belirtilmiþtir. Tablo 4. Hastalara uygulanan anestezi yöntemleri ve %leri Anestezi Yöntemi Sayý (%si) Lokal anestezi Genel anestezi MAB Spinal anestezi RÝVA Aksiller blok Epidural anestezi 505 430 306 267 18 12 4 (%32.74) (%27.8) (%19.84) (%17.31) (%1.16) (%0.7) (%0.25) RÝVA : Rejyonal intravenöz anestezi. MAB: Monitörize anestezik bakým. Gün Hastanesi ameliyathanelerimizde; sedasyon için midazolam, MAB için volatil anestezikler, ketamin, midazolam, propofol, fentanil citrate ve remifentanil kullanmaktadýr. Genel anestezi indüksiyonu için eriþkin hastalarýmýzda propofol (propofol, Fresenius Kabi), çocuklarda ise volatil ajan olan sevofluran, anestezi idamesi için, düþük kan gaz partisyon katsayýlarý ve erken derlenme özellikleri olan sevofluran ve desfluran sýklýkla kullanýlmaktadýr. En sýk tercih ettiðimiz kas gevþetici ajanlar rokuronium ve süksinil kolin, opioid analjezik ise remifentanildir. Ayrýca, spinal anestezide en sýk 25-27G spinal iðneler tercih edilmektedir. Rejyonal uygulamalarda en sýk tercih ettiðimiz lokal anestezik ajanlar ise lidokain ve bupivacaindir. Postoperatif analjezide genellikle, intravenöz (ÝV) veya intramüsküler (ÝM) olarak metamizol, tenoksicam, tramadol ve petidine HCL kullanýlmaktadýr. Gaziantep Týp Dergisi 2008, 14:23-27. GÜL ve ark. ÝNTRAOPERATÝF KOMPLÝKASYONLAR POSTOPERATÝF SERVÝS VERÝLERÝ Genel anestezi uygulanan 5 olguda (%0.32) indüksiyon aþamasýnda öksürük ve bronkospazm, 4 olguda (%0.25) ekstübasyon aþamasýnda bronkospazm tespit edildi. Yine genel anestezi uygulana 3 olguda (%0.19) indüksiyon aþamasýnda þiddetli bulantý, öðürme, bir hasta ise kusma görüldü. Üç hastada zor entübasyon mevcut idi. Hastalarýn eve taburcu süresi, lokal anestezi uygulanan vakalarda ortalama 1±0.15 saat , spinal anestezi uygulanan hastalarýmýzda 5±0.24 saat, genel anestezi uygulanan hastalarýmýzda ise 4±0.3 saat olarak tespit edildi. Hastalarýmýzýn %94.1i gün hastanesinden evlerine taburcu edilirken %5.9u yandaþ ilgili serviste takip edildi. Spinal anestezi uygulanan 48 hastada (spinal anestezi uygulanan vakalarýn %17.97 si) hipotansiyon geliþti ve efedrin ve volüm replasmaný sonrasý hastalarýn durumu düzeldi. Bir hastada da iþlem sýrasýnda refleks bradikardi geliþti. Spinal anestezi uygulanan 2 hastada ise yeterli anestezi düzeyi saðlanamadý, bir hastada da cerrahi sürenin uzamasý nedeniyle ve ketamin ve propofol ile MAB uygulandý. Günübirlik anestezi servisimizde postoperatif en sýk karþýlaþtýðýmýz sorunlar, postoperatif aðrý, baþ dönmesi, idrar retansiyonu idi. MAB uygulanan 4 hastada solunum depresyonu oluþmasý nedeniyle laringeal maske ile ventile edildi. Aksiller blok yapýlan bir hastada bloðun tutmamasý nedeniyle ek lokal anestezi ve sedasyona ihtiyaç duyuldu.lokal anestezi planlanan 25 hastaya aðrý, ajitasyon ve hipertansiyon nedeniyle ek sedasyon ve analjezi uygulandý.sedoanaljezi sonrasý hastalarýn þikayetleri düzeldi. Genel anestezi uygulamasý sýrasýnda1 hastada, MAB altýnda opere olan 3 hastada, lokal anestezi ile opere olan 3 hastada dirençli hipertansiyon ile karþýlaþýldý. POSTOPERATÝF KOMPLÝKASYONLAR Postoperatif dönemde, hipertansiyon, hipotansiyon gibi kardiovasküler komplikasyonlar, bulantý, kusma, aðrý ve özellikle pediatrik hastalarýmýzda ajitasyon görüldü. Bir hastamýzda metamizol (Novalgin, Aventis) alerjisi geliþti. Postoperatif komplikasyon verileri Tablo 5da verilmiþtir. TARTIÞMA Günübirlik cerrahi, operasyon süresinin kýsa olduðu, operasyon esnasýnda kanama ve sývý kaybý beklentisinin olmadýðý, ayrýca intraoperatif veya postoperatif özellikli bakým teknikleri ve cihaz gereksiniminin olmadýðý ve hastalarýn cerrahi sonrasý ayný gün evlerine gönderilebildiði cerrahi uygulamadýr (4-6). Günübirlik anestezi ve cerrahi uygulamalarýnýn, hasta ve kurum açýsýndan birçok faydayý beraberinde getirmektedir. Hastalar için, evlerinden daha az süre ayrý kalýyor olmalarýnýn yaný sýra hastanelerde uzun süre yatmanýn getirdiði nozokomial enfeksiyon, tromboemboli vb. gibi risklere de daha az oranda maruz kalmaktadýrlar (5,6). Bu nedenle dünyada ve ülkemizde günübirlik cerrahi uygulamasý giderek yaygýnlaþmaktadýr. Geliþmiþ ülkelerde operasyonlarýn yaklaþýk %70i günübirlik cerrahi olarak yapýlmakta iken, üniversite hastanemizde vakalarýn sadece %20si günübirlik temelde yapýlabilmektedir. Önceleri sadece ASA I grubu hastalara uygulanan günübirlik cerrahi uygulamalarý týptaki geliþmelere paralel olarak ASA II, ve III hatta bazý merkezlerde ASA IV hastalara dahi uygulanmaktadýr (7). Ansell ve Montogmery (8) 1790 hasta üzerinde yaptýklarý çalýþmada ASA III hastalarýn postoperatif ilk 24 saat içerisinde postoperatif komplikasyonlar ve plansýz hastane yatýþlarý açýsýndan ASA I ve II grubu hastalardan farklý olmadýðýný bildirmiþlerdir. Tablo 5. Postoperatif derlenme komplikasyonlar. Komplikasyon Sayý N=714 Genel N=243 Rejyonal anestezi N=42 Lokal N=247 MAB N=182 36 239 174 Aðrý* 679 (% 44.03) 230 Ajitasyon 326 (% 21.14) 201** 2 87 36 Bulantý-Kusma 147 (% 9.53) 62 37 37 11 Alerjik reaksiyon 1 1 - - - Solunum komplikasyon - - - - - 34.69 ±16.96 38.8 ± 7.4 Operasyon Süre (Dk) Gaziantep Týp Dergisi 2008, 14:23-27. 16.56 ± .71 29.35 ± 6.9 25 GÜL ve ark. Tablo 6. Postoperatif derlenme odasý kardiovasküler komplikasyonlar. Komplikasyon Sayý N=150 Genel N=50 Rejyonal anestezi N=40 Lokal N=21 MAB N=39 Hipertansiyon 97 (%6.2) 39 2 21 35*** Hipotansiyon 50 (%3.24) 12 34 - 4 Bradikardi 33 (%2.14) 11 21 - - Atrial erken atým 12 ( %0.77) 4 - 3 5 Bunun yanýnda, günübirlik cerrahi uygulamalarýnda anesteziye baðlý ölümlerin ve kalýcý sekellerin operasyon öncesi var olan yandaþ hastalýklar, ileri yaþ ve küçük bebeklerde geliþen hipoksiyle yakýndan iliþkili olduðu bildirilmiþtir. (911). Günübirlik cerrahide intraoperatif en sýk karþýlaþýlan komplikasyonlar hipertansiyon, hipotansiyon, bronkospazm, bulantý ve kusmadýr (10). Bizim uygulamalarýmýzda da zor entübasyon hipertansiyon, bronkospazm ve laringospazm, bulantý, kusma,yetersiz rejyonal blok seviyesi, spinal anestezi sonrasýnda geliþen hipotansiyon ve özellikle lokal ve sedasyon uygulanan hastalarda aðrý ile karþýlaþýlmýþtýr. Günübirlik cerrahide, cerrahi uygulamanýn türüne, süresine, müdahalenin yerine göre genel, rejyonal, lokal anestezi ve MAB teknikleri uygulanabilmektedir. Bir çok merkezde yapýlan cerrahi uygulamalarýn, bir çoðunu küçük cerrahi uygulamalar oluþturduðundan, lokal anestezi ve MAB uygulamasý en çok kullanýlan yöntemdir. Gün hastanemizde MAB uygulamasýnda en sýk tercih ettiðimiz ajanlar; propofol ,midazolam , ketamin, fentanil, remifentanil kullanýlmakla birlikte en sýk propofol+ketamin, Propofol+fentanil kombinasyonu yada tek baþýna midazolam sedasyonu uygulanmaktadýr. Rejyonal teknikler az maliyet gereksinimi, uygulama kolaylýðý ve daha etkin postoperatif aðrý kontrolü nedeniyle günübirlik merkezlerde sýkça tercih edilmektedir (12). Günübirlik merkezlerde santral blok (spinal, epidural), rejyonal intravenöz anestezi, periferik bloklarlar uygulanmaktadýr. Son yýllarda daha etkili lokal anestezik ajanlarýn ve daha ince uçlu, daha az baþaðrýsý insidansýna sahip spinal iðnelerinin piyasaya çýkmasýyla, spinal anestezi günübirlik cerrahi merkezlerinde daha sýk kullanýlmaya baþlamýþtýr. Gün hastanemizde spinal anestezi, en sýk uyguladýðýmýz rejyonal tekniktir. Ancak, sempatik blokaj yapmasý sebebiyle postural hipotansiyon, idrar retansiyonu, bulantý, kusma ve þiddetli baþ aðrýsý gibi istenmeyen yan etkilere yol açabilmekte ve derlenmenin uzamasýna neden olabilmektedir (13). Bu nedenle hastanýn derlenme süresi uzatmayacak, hastanýn kýsa sürede ayaða kalkmasýný saðlayacak kýsa etkili ve en düþük doz lokal anestezik ajanlarýn kullanýlmasý ve cerrahi müdahalenin yerine göre Saddle blok, tek taraflý spinal blok gibi tekniklerin uygulanmasý ile spinal anestezinin istenmeyen etkilerinden kaçýnýlabilmektedir (14). Gün hastanemizde, en sýk pilonodal sinüs, herni operasyonlarý, varikoselektomi ve varisektomi gibi operasyonlar için spinal anestezi uygulanmaktadýr. En sýk kullandýðýmýz ilaç, %0.5 bupivacain 10-20 mg, spinal iðne ise 25-27G pencil point iðnedir. 26 Bu süre içerisinde spinal anestezi ile ilgili ciddi bir komplikasyona rastlamadýk. Ünitemizde rejyonal intravenöz anestezi ve aksiller blok, spinal anesteziden sonra en sýk uygulanan rejyonal tekniktir. Ekstremite operasyonlarýnda periferik sinir bloklarý veya rejyonal intravenöz anestezi, günübirlik cerrahi uygulamalarda postoperatif bulantý, kusma, aðrý ve derlenme süresini önemli ölçüde azaltýrken, eve taburcu süresinde önemli bir deðiþiklik yapmadýðý bildirilmiþtir (15). Bizim uygulamalarýmýzda, aksiler blok uygulanan bir hastada anestezi seviyesinin yetersiz kalmasý dýþýnda bir sorunla karþýlaþýlmadý. Epidural anestezi uyguladýðýmýz hastalara, alt ekstremitede plak çýkarýlmasý, kitle eksizyonu ve yara tamiri operasyonu geçireçek ileri yaþtaki hastalara uygulanmýþtýr. Günübirlik cerrahi için genel anestezi uygulamalarýnda, hýzlý atýlabilen ve titre edilebilen ajanlar kullanýlmalýdýr. Genel kullanýmdaki ilaçlarýn birçoðu bu amaç için uygundur. Anestezi indüksiyonu için eriþkinde propofol, çocuklarda sevofluran en sýk kullanýlan ajanlar iken; anestezi idamesinde, isofluran, sevofluran, desfluran veya propofol infüzyonu kullanabilmektedir. Buradaki önemli nokta anestezi seviyesinin, cerrahi uyaranýn seviyesine uygun olarak titre edilmesidir (16). Günübirlik cerrahide ideal kas gevþetici ajan þu an için henüz mevcut deðildir. Günübirlik olgularda kullanýlan kas gevþeticilerde ideal olan, anestezik ajanlarda olduðu gibi kýsa etkili ve kolay titre edilebilen ajanlar olmasýdýr ve etkisi cerrahi süresince devam etmeli sonrasýnda tamamen ortadan kalkabilmelidir (17). Ünitemizde en sýk kullanýlan kas gevþeticiler, hýzlý etki baþlamasý nedeniyle rokuronyum ve süksinilkolindir. Opioid analjezikler, intraoperatif ve postoperatif analjezi amacýyla sýk kullanýlmaktadýr. Ancak bu ajanlardan birçoðu (ör: morfin ve fentanil, alfentanil, meperidine vb) postoperatif bulantý ve kusmayý indüklemektedir. Uzun etkili olan bazýlarý ise (ör: morfin sülfat) solunumu baskýlamakta ve derlenmeyi uzatmaktadýr. Bu nedenle günübirlik olgularda intraoperatif remifentanil gibi kýsa etkili narkotik ajanlarýn tercih edilmesi hastalarýn taburcu sürelerinin kýsalmasýnda önemli rol oynamaktadýr (18). Ünitemizde en sýk kullandýðýmýz opioid remifentanildir. Günübirlik anesteziden sonra taburcu edilmede hastanýn bilincinin açýk, solunumunun rahat, hemodinamisinin stabil, ekstremite hareketlerinin normal, aðrýsýnýn azalmýþ ve idrarýný rahat yapabiliyor olmasý istenmektedir (l9). Gaziantep Týp Dergisi 2008, 14:23-27. GÜL ve ark. Günübirlik cerrahi vakalarýnýn çoðu (%98-99u) 24 saatlik sürede evlerine taburcu edilebilmektedir. Bizim hastalarýmýzda bu oran %94.9dur. Taburcu edilemeyenler (%5.9) sosyal nedenler, yandaþ rahatsýzlýðý daha iyi kontrol altýna almak, kanamanýn devam etmesi ve dren takibi, beklenenden fazla aðrý olmasý gibi nedenlerle hastanemizde ilgili servislere yatýrýlmýþtýr. 12.Sungurtekin H, Sungurtekin U, Ergun E. Local Anesthesia and Midazolam versus Spinal Anesthesia in Ambulatory Pilonidal Surgery. Journal of Clin Anesth. 2003:15:201-205. SONUÇ 14.Urmey WF. Spinal anaesthesia for outpatient surgery. Best Pract Res Clin Anaesth. 2003;17:335346. Sonuç olarak, son yýllarda cerrahi ve anestezi tekniklerindeki geliþmeler, hastalarýn daha hýzlý derlenmesine ve günlük hayatlarýna daha çabuk dönmelerine olanak saðlamaktadýr. Gün hastanemizde de hastaya ve cerrahi müdahelenin türüne ve süresine göre farklý anestezi teknikleri uygulanmýþ ve ciddi bir komplikasyonla karþýlaþýlmamýþtýr. Her ne kadar bazý uygulamalar için yeterli vaka sayýmýz olmasa da, uygun hasta seçimi, doðru anestezi teknikleri, yeterli eðitim ve deneyim ile günübirlik olgularda farklý anestezi tekniklerinin güvenle uygulanabileceðini düþünüyoruz. KAYNAKLAR 1.Burden N. Outpatient Surgery: A View Through History, J Perianesth Nurs. 2005;20:435-437. 2.Paul F White. Past, present, future in Ambulatory Anesthesia And Surgery. Paul F White (Ed), Ambulatory Anesthesia and Surgery. WB Saunders, London, Great Britain. 1997;3-35. 3.Jarrett PEM. Day care surgery. EJA. 2001;18;3235. 4.Johnson JH. Ambulatory Surgery, JC Rothrock (ed), Perioperative nursing planning Mosby st. Louis, 1996;467484. 13.Faccenda KA, Finucane BT. Complications of regional anaesthesia. Incidence and prevention. Drug Saf. 2001;24:41342. 15.Liu SS, Strodtbeck WM, Richman JM, Wu CL. A Comparison of Regional Versus General Anesthesia for Ambulatory Anesthesia: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Anesth Analg. 2005;101:163442. 16.Gupta A, ,Stierer T, Zuckerman R, Sakima N, Parker SD, Fleisher LA. Comparison of Recovery Profile After Ambulatory Anesthesia with Propofol, Isoflurane, Sevoflurane and Desflurane: A Systematic Review. Anesth Analg. 2004;98:63241. 17.Gabriella Bettelli. Which muscle relaxants should be used in day surgery and when. Current Op Anaesth. 2006;19:600605. 18.Stevens JB, Wheatley LD. Tracheal Intubation in Ambulatory Surgery Patients: Using Remifentanil and Propofol Without Muscle Relaxants. Anesth Analg. 1998;86:45-9. 19.Munita Grover, Kevin Haire.Discharge after ambulatory surgery. Current Anaesth Crit Care. 2004:15;331335. 5.Litwack, Ambulatory surgery, Post anestehesia care, Second edition Mosby st Louis, 1995:352-374. 6.Kaye JB, Kaye BL. The economics of office surgical practice. Clin Plast Surg. 1983;10:257-68. 7.Friedman Z, Chung F, Wong DT. Ambulatory surgery adult patient selection criteria a survey of Canadian anesthesiologists. Can J Anesth. 2004;51:437443. 8.Ansell G L, Montgomery J E, Outcome of ASA III patients undergoing day case surgery. Br J of Anaesth. 2004;92:71-74. 9.Fysh P. Patient selection, D Hodge (ed) Day Surgery, A Nursing Approach. Churchill Livingstone. 1999:5-25. 10.Chung F, Mezei G. Adverse outcomes in ambulatory anesthesia; what can we improve? Ambulatory Surgery. 2000;8:7378. 11.Postuma R, Ferguson CC, Stanwick RS, Horne JM . Pediatric day-care surgery: a 30-year hospital experience. J Pediatr Surg. 1987;22:304-7. Gaziantep Týp Dergisi 2008, 14:23-27. 27