EGETAR Organik Tarım Sertifikasyon Başvuru Formu

EGETAR Kontrol ve Sertifikasyon Hizmetleri Ltd. Şti.
Organik Tarım Sertifikasyon Başvuru Formu
Application for Organic Certification
Müşteri adı:
Tarih:
Sayfa:
Name of the client
Date
Page
1/5
Lütfen tamamını doldurun, bu başvuru formu fiyat teklifinde esas alınacaktır.
Bu bir SÖZLEŞME değildir.
Please fill out completely, this application form as a basis for the calculation of your offer. It is NOT A CONTRACT
1. MÜTEŞEBBİS BİLGİLERİ Company information
MÜTEŞEBBİS ADRESİ (Sözleşmeyi imzalayan) / EGETAR’IN Sertifikayı göndereceği adres
Address of the Company (Contract Holder) / Address where EGETAR will send the Certificate?
Şirket adı: Company Name
Adres/ Posta Kodu:
Address/ Post Cod
Vergi No/ VAT number
Vergi Dairesi: Tax Office
İletişim kurulacak Müteşebbis Contact owner
Adı Name:
Cep Telefonu: mobile Phone
Telefon Phone:
Faks Fax:
e-posta e-mail:
1-KONTROL EDİLEN BİRİMİN ADRESİ (şirketten Farklı ise) / EGETAR’IN Sertifikayı göndereceği adres
Address of inspected site (if not the company) / Address where EGETAR will send the Certificate?
Şirket adı: Company Name
Adres: Address
Posta Kodu: Post Cod
İL / İlçe: City /Town
İletişim kurulacak sorumlu kişi (Müteşebbisten farlı ise) Contact responsible person (if not the Owner)
Adı Name:
Cep Telefonu: mobile Phone
Telefon Phone:
Faks Fax:
e-posta e-mail:
2-KONTROL EDİLEN BİRİMİN ADRESİ (şirketten Farklı ise) / EGETAR’IN Sertifikayı göndereceği adres
Address of inspected site (if not the company) / Address where EGETAR will send the Certificate?
Şirket adı: Company Name
Adres: Address
Posta Kodu: Post Cod
İL / İlçe: City /Town
İletişim kurulacak sorumlu kişi (Müteşebbisten farlı ise) Contact responsible person (if not the Owner)
Adı Name:
Cep Telefonu: mobile Phone
Telefon Phone:
Faks Fax:
E-posta E-mail:
3-KONTROL EDİLEN BİRİMİN ADRESİ (şirketten Farklı ise) / EGETAR’IN Sertifikayı göndereceği adres
Address of inspected site (if not the company) / Address where EGETAR will send the Certificate?
Şirket adı: Company Name
Adres: Address
Posta Kodu: Post Cod
İL / İlçe: City /Town
İletişim kurulacak sorumlu kişi (Müteşebbisten farlı ise) Contact responsible person (if not the Owner)
Adı Name:
Cep Telefonu: mobile Phone
Telefon Phone:
Faks Fax:
E-posta E-mail:
4-KONTROL EDİLEN BİRİMİN ADRESİ (şirketten Farklı ise) / EGETAR’IN Sertifikayı göndereceği adres
Address of inspected site (if not the company) / Address where EGETAR will send the Certificate?
Şirket adı: Company Name
Adres: Address
Posta Kodu: Post Cod
İL / İlçe: City /Town
İletişim kurulacak sorumlu kişi (Müteşebbisten farlı ise) Contact responsible person (if not the Owner)
Adı Name:
Cep Telefonu: mobile Phone
Telefon Phone:
Faks Fax:
E-posta E-mail:
Not: başvuruyu yapan tüm tesislerin (alt birimlerin) yasal sahibi değilse, lütfen “Alt birimler listesi” eki hazırlayın
Note: If applicant is not legal owner of all facilities (sub-units), please prepare Annex “List of sub-units”.
Dok No ORG-F01 /Versiyon 02/Tarih:30.05.2014
EGETAR 17065 KALİTE EL KİTABI
Sayfa 1 / 5
EGETAR Kontrol ve Sertifikasyon Hizmetleri Ltd. Şti.
Organik Tarım Sertifikasyon Başvuru Formu
Application for Organic Certification
Müşteri adı:
Tarih:
Sayfa:
Name of the client
Date
Page
2/5
2. ORGANİK SERTİFİKASYON KAPSAMI Scope of Organic Certification
TR Yönetmeliği
AB Yönetmeliği
ABD Yönetmeliği
JAPON Yönetmeliği
TR(Turkish Market)
EU (EU Market)
NOP (US Market)
JAS (Japanese Market)
Not: Türk standardı dışındaki standartlar için başvuru formu ayrıca doldurulacaktır.
Note: Turkish standard except for the standard application form can also be filled separately.
3. SERTİFİKALANDIRILACAK PROJE HAKKINDA BİLGİ Information about the Certification Project
Agriculture/Individual Farmer
Hasat sonrası
işleme
Tarım / Üretici Grubu
Hayvan yemi
Agriculture/ Group Farmer
Feeds
Hayvancılık
Arıcılık
Animal husbandry
Beekeeping
Tarım / Bireysel Üretici
Post-harvest
Ürün işleme
Pazarlama/ ihracat/ İthalat
Processing
Marketing/Export/ Import
Organik girdiler
Organic inputs
Doğadan Ürün
Toplama
Depolama Storage
Su ürünleri Aquaculture
Wild collection
Aynı tesiste hem konvansiyonel ürün ve hem de organik ürünler üretiliyor mu?
Do you produce conventional and organic products in same facility?
a) ORGANİK BİTKİSEL ÜRETİM/ Organic Plant Production
Sadece Tarım / Only for Agriculture
Konvansiyonel alan dâhil toplam üretim alanı (ha)
Total area of farm production including conventional area (ha)
Toplam organik üretim alanı (ha) Total area of organic farm production
(ha)
Sadece Grup (ör. Üretici grupları, vb.) Only for Group(s)
Evet Yes
Hayır No
İlgili değil not relevant
İlgili değil not relevant
İlgili değil not relevant
Grup üyelerinin toplam sayısı Total number of group members?
Yasal olarak organize olmuş mu (ör. Kooperatif)? Legally organised
Evet Yes
Hayır No
Toplam birim sayısı? Total number of facilities?
Güncel ÇKS dokümanı mevcut mu? Do you have updated ÇKS document? Evet Yes
Hayır No
Arazi
Tahmini
Arazi
Tahmini
Alanı
miktar(t)
Alanı
miktar(t)
Ürün
Ürün
Field
Expected
Field
Expected
Product
Product
area
amount (t)
area
amount (t)
(Ha)
(Ha)
1
6
2
7
3
8
4
9
5
10
b) DOĞADAN ORGANİK ÜRÜN TOPLAMA/ Organic Wild Collection
2
Toplama alanlarının toplam sayısı ve büyüklüğü (ha, km )
2
Total number of the collection areas and size (ha, km )
Toplam depolama/teslim alma noktalarının sayısı
Total number of storage/takeover points
Toplama alanında Son 3 yılda havadan ve yerden kimyasal
kullanılmadığına dair Orman İşletme Müdürlüğü resmi yazısı
Evet
mevcut mu? Bu belgeler bölgeyi/alanı açıkça tanımlamalıdır.
Yes
Is there an official declaration from the forest management in which
states no plant protection product used from air or ground last 3 years?
Resmi Makamlarca verilen Doğadan Ürün Toplama İzin belgesi
mevcut mu? Is there an official permission of wild collection from
official channels?
Dok No ORG-F01 /Versiyon 02/Tarih:30.05.2014
EGETAR 17065 KALİTE EL KİTABI
Evet
Yes
İlgili değil not relevant
Hayır
No
Hayır
No
Ek
no.
Attac
hment
No.
Sayfa 2 / 5
EGETAR Kontrol ve Sertifikasyon Hizmetleri Ltd. Şti.
Organik Tarım Sertifikasyon Başvuru Formu
Application for Organic Certification
Müşteri adı:
Tarih:
Sayfa:
Name of the client
Date
Page
Doğal ürünlerin yaygın ismi ve
Bilimsel ismi veya resmi ticari adı
Doğal Toplama
Bölgesi Adı
Common name and Scientific name or
official trade name of wild
crop(s)/specie(s)
Wild Collection
Location Name
Firmanız Tarafından
toplanabilecek
Maksimum Miktar
Toplama alanındaki
mevcut miktar Quantity
of collection area (Ha)
3/5
Max. quantities that can be
collected by your company
1
2
3
4
Ayrılan alan yetmediyse lütfen tam bir liste ekleyin
Please attach a complete list - if space is not sufficient.
Ek no.
Attachment No.
c) ORGANİK ARICILIK / Organic Beekeeping
Bireysel Arıcılık / Only for Individual beekeeping
Toplam arı kovanı sayısı Total number of bee hives
İlgili değil not relevant
İlgili değil not relevant
Arı kovanlarının yerleşim yerlerinin toplam sayısı Total number of locations of bee hives
Grup (ör. Arıcılık grupları, vb.) Group (e.g. beekeeper group, etc.)
İlgili değil not relevant
Grup üyelerinin toplam sayısı Total number of group members?
Yasal olarak organize olmuş mu (ör. Kooperatif)?
Evet
Hayır
Legally organised (e.g. Cooperative)?
Yes
No
Toplam birim sayısı? Total number of facilities?
AKS’den alınan onaylı belge mevcut mu?
Evet
Hayır
Ek no.
Is there an official permission from AKS?
Attachment No.
Yes
No
d) ORGANİK HAYVANSAL ÜRETİM/ Organic Animal
İlgili değil not relevant
Production
Hayvan Cinsi
Kind of Animal
Toplam
Üretici Sayısı
Total
Producer
Toplam
Hayvan sayısı
Total Animal
Number
Paralel Üretim Var mı?
Is there Parallel Organic
Production?
Üretim yeri
Production
Place
Besi sığırı Beef cattle
Süt sığırı Milk cattle
Keçi Goat
Koyun Sheep
Tavuk Chickens
BalıkçılıkAquaculture
Büyükbaş hayvancılık işletmeleri için Türkvet’den
alınan onaylı işletme Tescil Belgesi, küçükbaş
hayvancılık işletmeleri için KKKS’den alınan onaylı
belge mevcut mu? Is there a certificate of registration
Ek no.
Evet
Hayır
Yes
No
approved by Türkvet for bovine production and is there
an approved document from KKKS for small cattle?
Su ürünleri yetiştiriciliği için su ürünleri
yetiştiricilik belgesi ve/veya Su Ürünleri
kuluçkahane belgesi mevcut mu? Is there an
aquaculture permission or hatchery registration for
aquaculture products?
Evet
Hayır
Yes
No
İlgili
değil
Attachment
No.
Not
relevant
İlgili
değil
Ek no.
Attachment
No.
Not
relevant
Hayvancılık ve/veya Su Ürünleri ile ilgili açıklamalar Comments on animal husbandry and/or aquaculture
Dok No ORG-F01 /Versiyon 02/Tarih:30.05.2014
EGETAR 17065 KALİTE EL KİTABI
Sayfa 3 / 5
EGETAR Kontrol ve Sertifikasyon Hizmetleri Ltd. Şti.
Organik Tarım Sertifikasyon Başvuru Formu
Application for Organic Certification
Müşteri adı:
Tarih:
Sayfa:
Name of the client
Date
Page
e)
4/5
SERTİFİKASYON GEÇMİŞİ/Story of certification
Bu ilk organik teftiş mi? This is the first organic inspection?
Hayır No
Evet Yes
Önceden sertifikalandırılmış ise, hangi tarihten bu yana sertifikalı (ay/yıl):
If certified before, since when (month/year)
Önceden kim tarafından sertifikalandırıldı? Previously certified organic by
Hangi standartlara göre? According to which Standard(s)?
Varsa Sertifikasyon ile ilgili uygunsuzlukların bildirimlerinin veya sertifikasyonun
iptaline ilişkin bildirimlerin kopyaları da dâhil olmak üzere sertifikasyon sonucu:
Outcome of certification, including, if appropriate, copies of any notifications of non-compliance or
denial of certification
Lütfen uygulanan tüm düzeltici faaliyetlerin kanıtlarını (Sertifikasyon kuruluşundan gönderilen mektupların
kopyaları, vb.) ve açıklamasını sunun.Please provide a description and evidence (copies of letters from the certification
body, etc.) of all corrective measures implemented.
f)
ORGANİK ÜRÜN İŞLEME-DEPOLAMA-İHRACAT(İTHALAT)
Process-Storage-Export (Import) of Organic Products
Organik Hammadde
Adı
Organic Raw
Material
Name
Organik Son Ürün
Organic Final
Product
Name
Depolanacak
Organik Ürün
Storage Organic
Product Name
İlgili değil not relevant
KAPASİTE
(Ton/Yıl)
Capacity
Organik İhracat Ürünü
Organic Export Product
Name
İlgili değil
g) ORGANİK GİRDİ FAALİYETLERİ Organic Inputs Activities
not relevant
ORGANİK GİRDİ İŞLEME-DEPOLAMA-PAKETLEME-ETİKETLEME-PAZARLAMA
Process-Storage-Packaging-Labeling-Marketing of Organic Inputs
Organik Girdi İşleme
Organic Input Production
Organik Girdi Paketleme
Organik Girdi Etiketleme
Organic Input Packaging
Organic Input Labeling
Organik Girdi Depolama
Organik Girdi Pazarlama
Organic Input Storage
Organic Input Marketing
Organik Girdinin Kullanımı organic input usage
Organik tarımda Kullanılacak
Gübre Manure that will used for
Toprak
İyileştirici
Besin
Maddesi
Bitki Koruma
Maddesi
Organic Agriculture
Soil conditioner
Nutrient
Plant Protection Material
Ürünün, TC Gıda Tarım ve hayvancılık Bakanlığı
tarafından verilmiş resmi lisans tescil mevcut mu? Does
the product registered by the government?
Evet
Hayır
Yes
No
Ek no.
Attachment
No.
Ürünün ambalaj şekli
Ürünün ambalaj ağırlığı (Kg)
Package shape of product
Weight of product
ORGANİK GİRDİ İHRACAT-İTHALAT
Export/Import Of Organic Inputs
Girdinin İthal/ İhraç edildiği Firma Adı:
Imported/Exported Company Name
Girdinin Menşei
Origin Of Input
Ürün Daha önce Türkiye’de Organik olarak Sertifikalandırılmış mı?
Evet
Hayır
Does the Product have been certified as organic in Turkey before?
Yes
No
Dok No ORG-F01 /Versiyon 02/Tarih:30.05.2014
EGETAR 17065 KALİTE EL KİTABI
Sayfa 4 / 5
EGETAR Kontrol ve Sertifikasyon Hizmetleri Ltd. Şti.
Organik Tarım Sertifikasyon Başvuru Formu
Application for Organic Certification
Müşteri adı:
Tarih:
Sayfa:
Name of the client
Date
Page
Organik Girdi
Ticari Adı
Hammadde
Adı
Organic Input’s
Trade Name
Active
Ingredients
4.
Katkı
maddeleri
Son ürün Adı
Additives, resp
Inert substance
Final Product
Name
CAS No
CAS No
5/5
Ürünün kullanım
Amacı
The aim of
product usage
BİRİMİN YERİ / Location of the facility
En yakın ulusal (uluslararası) havaalanı: Next (inter-)national airport
Havaalanı ve ana proje arasındaki tahmini uzaklık ve seyahat süresi (km ve saat):
Estimated distances and travel times between airport and main project (km and hours)
Birimler/alt birimler arasındaki ulaşılabilirlik, uzaklık ve seyahat süresi:
Accessibility, distances and travel times between individual facilities / sub-units
5. TAAHHÜT / Declaration
Yukarıda belirtilen birimler için başvuru sahibi olarak ben, ürünlerin, bu başvuruda Madde 3’te belirtilen
sertifikasyon kapsamları doğrultusunda tarımsal üretim (ve varsa hasat sonrası işlemler, ihracat, vb.)
sertifikasyonu talebinde bulunmak için yasal olarak yetkili olduğumu deklare ederim. Yukarıda belirtilen
tüm bilgilerin operasyonu tamamıyla ve doğru olarak yansıttığını doğrularım. Yukarıda verdiğim bilgilerin
EGETAR tarafından gizlilikle ele alınacağını anlıyor ve kabul ediyorum.
I, the applicant for the above mentioned facility (ies), declare to be legally entitled to request certification for
agricultural production (and post-harvest treatment, resp. Export, if applicable) of products according to the scope of
certification as mentioned in item 3. of this application. I confirm that all above mentioned information fully and
accurately represents the operation. I understand and accept that my above stated information will be treated
confidentially by EGETAR.
Şirket Sahibinin / Sorumlu Kişinin İmzası
Signature of Owner / Responsible person
Yer / Tarih
Place / Date
name and Surname
TARİH / YER
İMZA
AD ve SOYAD /
Date/Place
Signature
Bu bölüm sadece EGETAR dâhili kullanımı içindir
This part is for EGETAR internal use only
Başvuru kontrol edildi ve onaylandı/Application checked and approved.
Evet
Hayır
Yes
No
1. Müteşebbis ile ilgili bilgiler tam ve detaylı olarak verilmiş mİ?
Evet
İs the operator info accurate and clear?
Yes
2. Sertifikasyon kapsamı net olarak belirlenmiş mi? /
Evet
İs the certification scope clearly defined?
Yes
Hayır
No
Hayır
No
3. Sertifikasyonu yapılacak proje kapsamında yer alan faaliyet hakkında bilgi yeterli
mi? Is there sufficient information about operations under project certification scope?
4. Projenin sertifikasyon geçmişi hakkında bilgiler yeterli mi?
Evet
İs the information of the project’s past sufficient?
Yes
5.Sertifikasyon yapılacak birim ve faaliyet ile ilgili bilgi ve belgeleri içeriyor mu?
İs there sufficient info and documents about the operation and units which will be
certificated?
Dok No ORG-F01 /Versiyon 02/Tarih:30.05.2014
EGETAR 17065 KALİTE EL KİTABI
Yes
Evet
Evet
Yes
Hayır
No
Hayır
No
Hayır
No
Sayfa 5 / 5

Download Report