close

Enter

Log in using OpenID

1284 - Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi

embedDownload
T.C
EGE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON
ANABİLİM DALI
DİŞ HEKİMLİĞİNDE YÜKSEK RİSKLİ HASTALARDAKİ LOKAL
ANESTEZİ VE VAZOKONSTRİKTÖR KULLANIMI
Stj.Diş Hekimi SERCAN BİLAL
DOÇ. DR. İLKBEN GÜNÜŞEN
TEZ DANIŞMANI
İZMİR- 2014
İÇİNDEKİLER
A. GİRİŞ ve TARİHÇE................................................................................. 1
B. LOKAL ANESTEZİK MADDELER........................................................... 2
1. Kimyasal YapIıarı ................................................................................ 2
2. Sınıflandırılması ............................ .................................................... 3
3. Özellikleri ............................................................................................ 5
1. Kokain ............................................................................................ 5
2. Prokain........................................................................................... 6
3. Tetrakain ........................................................................................ 6
4. Lidocaine ....................................................................................... 7
5. Prilocaine ...................................................................................... 8
6. Carticaine ............................................................................ ......... 8
7. Mepivacaine .................................................................................. 9
8. Bupivacaine ..................................................................................10
9. Butanitikain ...................................................................................10
4. Biotransformasyon ve Eliminasyonu ................................................. 11
C.1. LOKAL ANESTEZİK MADDELERE BAĞLI SİSTEMİK REAKSİYONLAR
12
C.2. LOKAL ANESTEZİK MADDELERE KARŞI GELİŞEN REAKSİYONLAR
20
A. SSS Üzerine Etkiler .......................................................................... 20
a) SSS Stimülasyonu........................................................................ 20
b) SSS Depresyonu .......................................................................... 22
c) Psikomotor Bozukluk .................................................................... 22
B. Kardiyovasküler Sistem Üzerine Etkiler ........................................... 23
C. Methemoglobinemi .......................................................................... 26
D. Allerjik Reaksiyonlar......................................................................... 26
a) Anaflaktik Reaksiyonlar .................................................................... 27
b) Gecikmiş Doku Duyarlılığı ................................................................ 27
E. Diyabetli Hastalar Üzerine Etkisi……………………………………….27
F. Hipertroidide Kullanımı..................................................................... 28
G. Hamilelik Üzerine Etkileri ................................................................ 28
D.1. LOKAL ANESTEZİKLERE EKLENEN VAZOKONSTRİKTÖR MADDELER
A)Vazokonstriktör Maddelerin Genel Özellikleri ve Türleri
29
a) Adrenalin ...................................... ................................................. 30
b) Noradrenalin .................................................................................... 31
c) Fenilefrin .......................................................................................... 31
d) Corbasil............................................................................................ 31
e) Vasopressin ..................................................................................... 32
f) Oktapressin ...................................................................................... 32
D.2 VAZOKONSTRİKTÖRLERİN SİSTEMİK KOMPLİKASYONLARI .......32
A. Kalp Hastalarında Kullanım ............................................................. 32
B. Diabetlilerde Kullanım...................................................................... 33
C. Hipertroidili Hastalarda Kullanımı .................................................... 33
A. GiRiŞ ve TARiHÇE
Lokal anestezi, vücudun belli bir bölümünde sinir uçlarındaki depresyon ve
periferik sinirlerde iletimin baskılanmasına bağlı olarak ortaya çıkan duyu kaybıdır.
Ağrıyı engellemeye yönelik girişimler, M.Ö. 1200 yıllarına dayanmaktadır. Zamanla
anestezi tekniklerinde ve kullanılan materyallerde pek çok değişiklik olmuştur (1).
Lokal anestezi yöntemlerinden en eskisi fiziksel yöntemdir. Önceleri bu amaca
uygun kimyasal maddeler bilinmiyordu. Hekimler ekstremiteleri bağlayarak ağrı ve
kanamayı azaltmayı planlıyorlardı. Ancak sinir ve damarların sıkıştırılmasıyla
dokularda oluşan büyük zararlar göz önünde bulundurulmuyordu (2).
Daha
sonraki
yıllarda
analjezi
amacıyla
soğuk
tatbiki
uygulanmaya
başlanmıştır. Bunu kar ve buz kullanarak ilk uygulayanlar 1664'te Severino ve
1667'de Bartolinus'tur (2).
Modern lokal anestezinin esas gelişmesinde, kokainin anestetik etkisinin
ortaya konması çok önemli bir yer tutar. Bu konudaki en bilimsel uygulama 1884
yılında William S. Halsted tarafından %4'Iük kokain ile mandibular sinir uyuşturularak
elde edilmiştir (1,2).
Bu tarihten sonra, bilimsel çalışmalar hızlanmış, kokainin başka türleri, ethyl
chloride, novokain ve vazokonstriktörlerin anestezik solüsyonlara ilavesi, yeni
anestezi teknikleri, hipodermik ve yüksek basınç şırıngalarının, jet enjektörlerin
geliştirilmesi gibi pek çok yenilik ortaya konulmuştur (1).
Günümüzde, ester ve amid yapısında çok sayıda lokal anestezik vardır.
Formüllerinde yapılan küçük değişikliklerle daha az toksik özelliğe sahip yeni
maddeler elde edilmiştir (3).
B. LOKAL ANESTEZiK MADDELER
1. KİMYASAL YAPILARI
Lokal anestezikleri elde edilişlerine göre ikiye ayırmak mümkündür:
1- Doğal kaynaklı lokal anestezikler: Kokain ve tropokokain
2- Sentetik lokal anestezikler : Bunlar organik kimyanın tıbba kazandırdığı
maddelerdir. Günümüzde kullanılan lokal anesteziklerin hemen hepsi
sentetiktir (4).
Lokal anestezik molekülü, üç komponentten meydana gelmiştir. Hidrofilik
amino grubu, lipofilik aromatik grup ve aromatik ve amino grubu arasında mevcut
olan bir intermedier gruptur (5). Her bölümün önemli anestezik potansiyeli vardır.
Aromatik grup yağda, amino grup ise suda çözülmeyi sağlar. Yağda çözülme (lipofili)
ilacın enjekte edildiği alandan doku engellerini aşarak etki edeceği bölgeye
ulaşmasına, suda çözülme (hidrofili) ise ilacın dokular arası sıvıda toplanmayıp
dağılmasına yardımcı olur. Ara zincir ise, lipofilik ve hidrofilik grupları birbirinden ayrı
tutmaya ve hidrokarbon zincirinin özelliği ile ilgili olarak anestezikleri sınıflandırmaya
yarar (1). Bu grupların kimyasal özelliği nedeniyle lokal anestezikler üç gruba ayrılır
(4).
1 -Esterler:
Lipofilik grupla hidrofilik grubu bağlayan ara zincir ester yapıdadır. Bu gruptaki
öncü madde prokaindir.
2-Amidler:
Lipofilik grupla hidrofilik grubu birleştiren ara zincir amid yapıdadır. Bu grupta
öncü madde lignokaindir.
2
3-Hidroksil grubu:
Sadece benzen halkası içerirler. Suda erimezler. Pomad veya toz halinde
olup, deri veya mukoza üzerine sürülerek topikal anestezide kullanılırlar. Bu gruba
benzoik asit esterleri gibi maddeler dahil edilir (4).
2. LOKAL ANESTEZİKLERİN SINIFLANDIRILMASI
Ester ve ester olmayan lokal anestezikler kimyasal gruplarına gore (1);
1. Ester grubu:
A) Benzoik asit esterleri
a-Piperokain (Metycaine)
b-Meprilkain (Oracaine)
c-İzobukain (Kincaine)
d-Hexylcain (Cyclaine)
B) Para-aminobenzoik asit esterleri
a-Prokain (Novokain)
b-Tetrakain (Pantokain)
c-Butetamin {Monocaine)
d-Propoksikain (Ravocaine)
e-Kloroprokain {Nesacaine)
f-Prokain ve butetamin (Duocaine)
g-Kokain
C) Meta-aminobenzoik asit esterleri
a-Metabutetamin (Unacaine)
b-Primakaine {Primacaine)
3
D) Paraetoksibenzoik asit esterleri
Paratoksikain (Intracaine)
2-Ester olmayan grup:
A) Anilid (Amid grubu)
a-Lidokain (Xylocaine)
b-Mepivacaine (Carbocaine)
c-Pyrocain (Dynacaine)
d-Prilokain (Citanest)
e-Bupivakain (Marcaine)
f-Butanilikain (Hostacaine)
g-Kartikain (Ultracaine)
Lokal anestezikleri alt gruplara ayırıp incelemek, biyotransformasyonları ve allerjen
olup olmadıklarını bilmek açısından önemlidir. Bir maddeye allerjisi olan hasta aynı gruptaki
veya kimyasal yapısı yakın bir gruptaki maddeye de allerjiktir (1).
3. LOKAL ANESTEZİKLERİN ÖZELLİKLERİ
İdeal bir lokal anesteziğin aşağıdaki özelliklere sahip olması gerekir;
1. Potent olmalı
2. Sinir yapısında hiçbir zaman kalıca hasar yapmamalıdır. (reversible olmalı)
3. Sistemik toksisitesi düşük olmalıdır.
4. Etkili olduğu konsantrasyon düşük olmalıdır.
5. Güven aralığı geniş olmalıdır.
4
6. Dokulara veya
müköz membranlara
lokal
veya
enjeksiyon
yoluyla
uygulandığında aynı etkiyi göstermelidir.
7. Anestezinin başlaması kısa sürede olmalıdır.
8. Etki süresi, yapılan işlemin tamamlanmasına yetecek kadar olmalıdır. Bu
özelliği, özellikle kronik ağrıların giderilmesinde önem taşır.
9. Sterilizasyonu kolay olabilmelidir.
10. Lokal anesteziklerin istenen fiziki özelliklere sahip olması gerekir. Bu
özellikleri kisaca sıralarsak:
a) Suda kolaylıkla eriyebilmeli.
b) Solusyon halinde dayanıklı olabilmeli.
c) Steril edildiklerinde anestezik etkilerini kaybetmemelidir (5).
Kullanılan lokal anestezik maddelerin özelliklerini sırasıyla inceleyecek
olursak;
1-KOKAİN:
Metil benzoil ekgonin kimyasal adıyla bilinen kokain (6), 19. yy'ın ortalarında
kullanılan ilk doğal lokal anestezik maddedir (1). Suda çok kolay erir ve
vazokonstrüksiyon etkisine sahiptir. Bu nedenle de toksisite riski fazladır (1).
Son derece kuvvetli bir lokal anesteziktir, kullanılan alanda şiddetli
vazokonstruksiyon yapar, iskemiye neden olur, derinin rengi soluklaşır. En önemli
kontrendikasyonu beyin ve kalp üzerinedir. Beyin korteksi üzerinde stimulan etki
yapar. Küçük dozlarda bile kalp üzerine etkilidir. Bradikardi veya taşikardiye yol açar
(6).
Kokain hidroklorünün %1-4'lük solüsyonları sadece yüzeyel anestezi için
boğaz ve burun mukozasında kullanılır. Toksisitesinin fazlalığı ve suistimal olasılığı
5
nedeniyle bugün için kullanımı kısıtlanmıştır. Letal dozu 1-2 gram olmakla beraber 20
mg'nin üzerindeki dozlarda ölüm olabilmektedir (1).
2 - PROKAİN:
Prokain, 2-diemetil amino etil-p, amino benzoat kimyasal yapısında, PABA'nın
dietil amino etanol ile yaptığı bir esterdir (4). Sentez edilen ilk lokal anesteziktir.
Vücutta plazma kolinesterazları tarafından PABA ve dietil amino-etanole
hidrolize edilir. PABA, sulfonamidlerin antibakteriyel etkisini azalttığından sulfonamid
sağaltımı uygulanan hastalarda prokain kullanılmamalıdır (6).
Prokainin %0, 25-1'lik solüsyonu (adrenalin katılarak ) infiltrasyon anestezisi
için kullanılır. Spinal ve epidural anestezide de kullanılır (6). Başka bir kullanım alanı
da myokardiyal depolarizasyonu depresse edebildiğinden dolayı
kalpte cerrahi
girişim anında ağrı ve kasılma olgularında kullanılabilir (4).
Etki gücü fazla olmadığından ve etkisi geç başladığından yeni çıkan amid
türevi lokal anestezikler prokainin yerini almıştır. Bu nedenle günümüzde çok
kullanılmamaktadır (1).Amid grubu lokal anesteziklere allerji gelişme olasılığı zayıftır.
Karaciğer fonksiyonu bozuk olan hastalarda da prokain kullanılabilir (3)
Prokain vücutta çabuk parçalanır. Çok yavaş absorbe olur, karaciğerde
detoksifiye edilir. Allerjik kişilerde cilt döküntüleri ve nadiren de anaflaktik şoka neden
olabilir (6).
3-TETRAKAİN:
P-butil amino benzoil-dimetil-amino etanolün yaygın adıdır. Tetrakain HCI tuzu
olarak prokaine yakın, ancak ondan daha etkili ve toksik bir lokal anesteziktir (4).
Prokainden yaklaşık on kez daha güçlüdür. Böyle etkili olmasının sebebi dokuda ve
karaciğerde daha yavaş metabolize edilmesidir. Suda kolay çözünür (1).
6
Submüköz anestezisi için %1,5'lik solüsyonlar halinde mevcuttur. Yüzeyel
anestezi için %1-2'lik konsantrasyonlarda kullanılır. Solunum yollarına % 2'den büyük
konsantrasyonlarda püskürtülmemelidir. Yüzeysel veya lokal anestezik olarak
oftalmoloji ve kulak-burun-boğaz kliniklerinde uygulanmaktadır. Yüzeysel olarak
uygulandığında çok çabuk absorbe edilir. Bu şekilde kullanımı sonucu pek çok ölüm
vakası görülmüştür (6).
4-LİDOKAİN:
N-Dietil amino-2, 6 ksilidin-hidroklorür kimyasal formülünde amid yapılı bir
lokal anesteziktir (6). 1943'te Löfgren tarafından sentezlenen ilk amid grubu lokal
anestezik olan lidokaine günümüzde halâ sıklıkla kullanılır (3).
Yüzeyel anestezide %2-4'lük solüsyonu, infiltrasyon anestezisi için % 5'lik ve
%2'lik solüsyonları kullanılır. %4'lük solüsyonu bronkoskopide ağız ve boğaz
mukozasının yüzeysel anestezisi için kullanılır. Sinir bloğu için %1-2'lik solusyonları
ve spinal anestezisi için %5'lik solüsyonları kullanılır (4). Vazokonstrüktör içeren ve
içermeyen solüsyon ve jel,
SIVI
ve sprey şeklindeki prepatları ile bugün diş
hekimliğinde en fazla kullanılan ajandır (1).
Önerilen dozlarda kullanıldığında kardiyopulmoner sistem üzerine ciddi yan
etkileri olmadığı görülmüştür. Zaten lidokaine aynı zamanda antiaritmik ilaç olarak da
kullanılır. Bu nedenle kardiyak aritmisi olan hastalarda rahatlıkla kullanılabilmektedir
(7). Lidokaine, yüksek dozda absorbe edildiğinden sedatif etki gösterir ve uyku hali
oluşturabilir. Tedavi indeksi diğer lokal anesteziklere göre daha iyidir. Yüksek
dozlarda kullanılınca toksisiteye bağlı olarak konvülzyonlara ve solunum felcine
neden olur. Lidokaine zehirlenmesinde, eksitasyondan çok, santral sinir sistemi
depresyonu belirtileri vardır. Daha sonraki dönemlerde konvülzyonlar oluşturur (6).
7
5- PRİLOKAİN:
Kimyasal adi XN-propil aminopropion-otoluidid'dir (6). Prilokain, lidokain kadar
potent ve amid grubundaki en az toksik lokal anesteziktir (3). Vazodilatasyon etkisi
lidokainden azdır. Anestezisi hızlı başlar, derin ve uzun süreli bir anestezi sağlar.
Difüzyon
hızı
fazladır.Lokal
anestezik
olarak
diş
hekimliğinde
%2'lik
konsantrasyonları kullanılmaktadır. Vazokonstrüktör içermeyen saf preparatları da
bulunur. Santral sinir sistemi üzerinde lidokaine göre daha az toksik etkilidir.
Prokaine göre ise toksisitesi bir, anestezik etkinliği dörttür.
Emniyet sınırı oldukça geniştir. Maksimum kullanma dozu saf olarak 400 mg,
vazokostrüktör
madde
ile
birlikte
kullanıldığında
dozu
600
mg
‘a
kadar
çıkarılabilmektedir (6).Lidokain ile karşılaştırıldığında etki gücü açısından ona
benzese de normal dozlarda bile methemoglobinemi yapar (1). Diş hekimliğinde
kullanıIan dozlar genelde sorun oluşturmaz. Plasentadan geçişi lidokaine gore daha
fazladır. Bu nedenle hamilelerde kullanılmamalıdır. Prilokain ile pulpa anemisi daha
az oluşur. Ancak yumuşak doku anestezisi daha uzun sürer (1).
6- KARTİKAİN:
Yapıca prilokaine benzeyen kartikain infiltrasyon, epidural, spinal ve topikal
anestezi için kullanılır. Dokuya penetrasyonu iyi, anestezi gücü yüksektir (1).
Mandibular molar dişlerde bile supraperiostal enjeksiyonda %65 oranında pulpa
anestezisinin başarılı olduğu iddia edilmiştir (3). Anestezi süresi 45 dakika ile 1,5
saat arasındadır. Erişkin de maksimal doz 7 mg/kg'ı geçmemelidir. Diş hekimliğinde
kullanılan iki tipi vardır. Ultracain Dental 1 cc'de 40 mg Articain hidroklorid ve 0,006
mg epinefrinhidroklorid içerir. Ultracain D-S forte ise 40 mg Articain hidroklorid ile
0,012 mg epinefrinhidroklorid içerir (1).
İdiopatik ya da konjenital methemoglobinemili hastalarda, anemi, kalp,
8
solunum sistemi sorunu olan hastalarda kontrendikedir. Sülfür içeren ilaçlara karşı
allerjisi olanlarda kesinlikle kullanılmamalıdır. Articaine karşı allerjik reaksiyonlar
saptanmıştır. Lidokain ile articain anestezi etkinliği ve anestezinin başlama süresi
açısından karşılaştırmalı olarak araştırılmıştır. Araştırma sonrasında hastalara da
çeşitli sorular yöneltilmiş ve çoğunluğu anestezinin başlama süresinin kısalığı ve
anestezi etkisinin uzun sürmesi nedeniyle articaini tercih etmişlerdir. Bu yüzden
articain sağlıklı hastalarda daha uygun bir seçenek gibi görünmektedir (7).
7-MEPİVAKAİN:
Amid grubu içeren bir lokal anesteziktir. Mepivakain uzun anestezik etkili ve
etkinin başlama süresi çok kısa olan bir lokal anesteziktir. Vazokonstrüktörsüz olarak
yeterli anestezi sağlamasına rağmen vazopressörlerle de kullanılabilir.
Beyaz kristal toz halindedir. Hidroklorit tuzu şeklinde kullanılabilir. Kaynatma
yoluyla veya otoklavda sterilize edilir (6).
Enjeksiyonla yapılan uygulamalarda maksimum doz 7 mg/kg (max. 400 mg),
eğer adrenalinli solüsyon uygulanırsa o zaman da 550 mg'dır (1). Çocuk hastalarda
dudak uyuşukluğunun kısa dönemde kaybolması isteniyorsa ya da erişkinlerde
herhangi bir nedenle vazokonstriktör kullanımı kontrendike ise vazokontrüktörsüz
%3'lük mepivacaine kullanılabilir (3).
Yan etkileri diğer türn lokal anesteziklere göre daha azdır. Karaciğerde
detoksifiye edilir. Hızlı metabolize olur. İdrarla değişmeden atılır (4).
Mepivacaine diş hekimliğinde kullanılan lokal anestezikler içinde önemli bir yer tutar.
Bunun nedenleri;
-Sağladığı anestezinin süresi lidokain ve prokainden daha uzundur.
-Yan etkileri yok denecek kadar azdır.
-Enjeksiyon sahasındaki lokal irritasyon yok denecek kadar azdır.
9
-Prokain tipi lokal anesteziklere duyarlı olan hastalar mepivakaine çapraz
duyarlılık göstermezler.
-%3'lük mepivakain tek başına kısa süreli diş ameliyatlarında, vazokostrüktör
eklenmesi ile de bütün diş ameliyatları için yeterli anestezi süresi sağlanabilir (8).
8-BUPİVAKAİN:
Uzun süreli ve etkili anestezi sağlar (1). Uygulanacak olan cerrahi işlem
postoperatif dönemde uzun süreli analjezi gerektiriyorsa (6 saate kadar) bupivakain
iyi bir seçim olacaktır. Bupivakain kullanımının postoperatif dönemde analjezik
kullanımını azalttığı gösterilmiştir (3).
Diş hekimliğinde tek başına veya vazokonstrüktör ilavesiyle kullanılır. Topikal
kullanımı yoktur. Çocuklarda ve mental retardasyonlu hastalarda işlemden sonra da
anestezinin etkinliği uzun sürebileceği için kullanımında dikkatli olunmalıdır (1).
Bupivakaine ile ropivakainin karşılaştırıldığı bir araştırma sonucuna göre
1:200,000 epinefrin ilavesiyle iki anestezik maddenin farmakolojik etkileri açısından
aynıdır. Ama epinefrinli kullanıldığında kardiyak ve SSS toksisitesi daha az
olduğundan ropivakain tercih edilir. Saf haldeyken ise bupivakainin etkisi daha
fazladır (9).
9-BUTANİLİKAİN:
Etkisi çabuk başlayan ancak kısa süren bir lokal anesteziktir. Etki süresini
uzatmak için, preparatların içine prokain fosfat ve adrenalin (1/50.000 oranında)
veya noradrenalin eklenmiştir. %2 veya 3'Iük solüsyonu diş hekimliğinde blok
anestezisi veya infiltrasyon anestezisi için kullanılır. Prokaine göre daha güçlü lokal
anestezik etkinlik gösterir. Prilokain gibi, methemoglobinemi yapan otolouidin içerir
(1).
10
4. BİYOTRANSFORMASYON ve ELİMİNASYONU
Vücuda verilen lokal anestezik maddelerin absorbsiyonları çabuk ve düzgün
olur. Prokain dışındaki lokal anestezikler mukozadan absorbe olurlar. Absorbsiyon
hızı şu koşullara bağlıdır;
1. İlacın farmakolojik yapısı ve konsantrasyonuna,
2. Lokal anesteziğin enjekte edildiği dokunun vaskülarizasyonuna,
3. Anestezik ilaca herhangi bir vazokonstrüktörün katılıp katılmamasına.
Bu koşullar lokal anestezik maddenin emilim süresini değiştirir ama emilim
mekanizması aynı şekilde kalır (10).
Ester tipi lokal anestezikler plazmada pseudokolinesteraz enzimi ile hidrolize
edilirler. Hidroliz hızı çeşitli esterler için farklıdır. Kloroprokain en kısa sürede
hidrolize uğrar ve toksisitesi en az olandır. Tetrakain için ise, süre uzundur ve
toksisite en fazladır. Prokain paraaminobenzoik asite (PABA) hidrolize olur ve
değişikliğe uğramadan idrarla atılır ya da dietilamino alkole hidroliz olur, bu da
atılmadan önce yeniden biyotransformasyona uğrar. Ester tipi lokal anestezikler ile
ilgili allerjik reaksiyonların sorumlusu prokaine degil PABA'dır. PABA bütün ester tipi
lokal anesteziklerin ana metabolik ürünüdür (1).
Amid tipi lokal anesteziklerin öncelikli biyotransformasyon yeri karaciğerdir.
Prilokain diğerlerine göre daha çabuk transformasyona uğrar. Bireyin karaciğer
fonksiyonları biyolojik değişim hızını doğrudan etkiler. Fonksiyon bozukluğunda
biyotransformasyon hızı yavaşlayacağından kanda lokal anestezik miktarı yüksek
kalır ve toksisite ortaya çıkar, bu nedenle karaciğerdeki ciddi fonksiyon bozuklukları
amid tipi lokal anestezik ajanların kullanımı için kontrendikasyon oluşturur (1).
Lokal anestezikler ve metabolitleri vücuttan böbrekle atılır. Esterler büyük bir
oranda plazmada hidrolize edildiklerinden idrarla çok az miktarda atılırlar, amidler ise
11
daha kompleks biyotransformasyon mekanizmalarının sonucu olarak ana madde
olarak idrarda daha çok bulunur. Böbrek yetmezliği olan kişiler bu ana anestezik
ajanı (örneğin; lidokain) veya metabolitlerini vücuttan atmakta zorlanırlar. Sonuç,
kanda maddenin yükselmesi ve toksik reaksiyonlardır. Bu nedenle diyaliz, kronik
glomerulonefrit ve piyelonefrit gibi yetmezlikler lokal anesteziklerin kullanımını kısıtlar
(1).
C.1.
LOKAL
ANESTEZİK
MADDELERE
BAĞLI
GELİŞEN
SİSTEMİK
REAKSİYONLAR
Lokal anestezik ilaçlar enjekte edildikleri bölgede lokal etki göstermeleri
nedeniyle birçok ilaçtan farklıdır. Ancak uygulandıkları bölgeden emildikleri ve kan
düzeyleri yükseldiği zaman sistemik etkileri ortaya çıkar (11). Lokal anestezik ilaçlara
karşı gelişen bu reaksiyonların sıklığı ile ilgili olarak doğru bir istatistik vermek güçtür.
Çünkü bu reaksiyonlarin çoğu yayınlanmadığı gibi, hafif reaksiyonlar sıklıkla gözden
kaçar veya önemsiz kabul edilir. Oysa hafif reaksiyonlar hastanın hayatını tehdit
edebilecek ciddi reaksiyonlar için uyarıcı sinyaller olarak düşünülmelidir.
Uygulanan lokal anestezik ilacın tümü kan dolaşımına geçerek detoksifiye ve
elimine edilir. Emilim yavaş ise kan düzeyi düşük kalır ve sistemik reaksiyon
görülmez. Lokal anestezik ilacın kan düzeyi, emilim hızının dispozisyon hızına oranı
ile ilişkilidir. Dispozisyonu etkileyen faktörler vücut sıvılarına dağılım, bağlanma ile
inaktivasyon, metabolik yıkılım ve eliminasyondur.
Lokal anestezik ilaçlara karşı gelişen sistemik reaksiyonlar intoksikasyon
olarak kabul edilmelidir. Istenmeyen reaksiyonları idiyosenkrazi veya hipersensitivite
olarak değerlendirmek yanlıştır. Gerçekte reaksiyonların %1'inden daha azı allerjik
12
ya da idiyosenkratiktir (12).
Kritik Kan Düzeyi:
Lokal anestezik ilaçların kan düzeyi, kritik bir noktaya ulaştığında toksik
reaksiyonlar ortaya çıkar. Kan düzeyi, uygulandığı bölgenin kanlanması ile yakından
ilişkilidir. Bu açıdan interkostal, kaudal ve epidural uygulamalar brakiyal pleksus,
siyatik ve femoral sinir blokajı ve subkutan uygulamalardan daha risklidir (11,13).
Proteine Bağlanma:
Lokal anestezik ilaçların dokulardaki ve plazmadaki proteinlere bağlanması,
lokal anestezik ilacın gücünü ve toksisitesini etkiler. Plasma proteinlerine bağlanma
esas olarak alfa globulinlerle ilgilidir. Ama bupivakain bir miktar albumine de bağlanır.
Lokal anestezik ilacın bir kısmı da eritrosit membranına ve sinir lifi membranındaki
özel bölgelere bağlanır. Bununla birlikte lokal anestezik ilacın önemli bir kısmı için
non spesifik bağlanma söz konusudur. Lokal anestezik ilaç sinir liflerinin
aksoplazmasına girer ve non spesifik bağlanma sinir membran, epinöral bariyer ve
interstisyel sıvı proteinleri gibi diğer bölgelerde gerçekleşir (14).
Anilid tipi lokal anestezik ilaçların proteine bağlanması oldukça fazladır. Bu
bağlanma sırası bupivakain> mepivakain> lidokain şeklindedir. Bupivakainin %90'ı,
lidokainin %60'ı bağlı halde bulunur. Plazma konsantrasyonu arttıkça bağlı olan
kısım azalırken, serbest kısım artar. Proteine sıkı bağlanan ilaçlar, zayıf bağlanan
ilaçlara göre daha yavaş serbestleşirler. Bu nedenle proteine bağlanma şekli, lokal
anestezik ilacın toksisitesini etkileyen önemli bir faktördür.
Vasküler Etkiler:
Damar düz kası üzerinde kokain dışındaki bütün lokal anestezikler bifazik
etkilidir
(15).
Lokal
anestezik
ilaçların
bu
bifazik
etkileri
düz
kas
Ca ++
konsantrasyonunda oluşturduğu değişikliklerden kaynaklanır. Damar düz kasında
13
lokal anestezikler ve Ca++ iyonu arasında kompetitif bir antagonizma söz konusudur
(16). Lokal anestezik ilaçlar, çok düşük konsantrasyonlarda damar düz kas
aktivitesini
arttırarak
vazokonstriksiyona
neden
olurlar.
Bölgesel
anestezide
kullanılan dozlarda ise lokal anestezik ilaçlar vazodilatatör etkilidirler. Bu nedenle
ajanın kan dolaşımına geçişi hızlanır, plazma düzeyi ve toksisite riski artar.
Toksisiteyi Etkileyen Teknik Faktörler:
İlaç Tipi:
Değişik lokal anestezik ilaçların etkinliği ve toksisitesi birbirinden farklıdır.
Etkinlik ve toksisite genellikle birbiriyle yakın bir paralellik gösterir. Etkinlik arttıkça
toksisite de artar. Karşılaştırma amacıyla prokain standart referans olarak alınır ve
toksisitesi bir olarak kabul edilir. Teorik olarak lokal anestezik solüsyonların
karıştırılması etki başlangıcını kısaltmak, etki süresini uzatmak ve toksisitesi önlemek
amacıyla uygun bir yöntem gibi görünmektedir. Ancak pratikte optimal pH
sağlanamaması
nedeniyle
ulaşılamamaktadır (16).
ilacın
Aynca
etkinliği
azalmakta
solüsyonların
ve
beklenen
karıştırılması
daima
sonuca
bakteriyel
kontaminasyon ve yanlış solüsyon karıştırılması riskini de beraberinde taşır (11).
Konsantrasyon:
Genellikle lokal anestezik ilacın plazma düzeyi, ajanın total dozuyla ilişkilidir.
Lokal anestezik ilacın toksisitesi, konsantrasyonunun artmasına paralel olarak artar.
Konsantrasyon arttıkça, solunum ve dolaşım arresti daha hızlı gelişir. Toksisite ve
konsantrasyon basit aritmetik ilişkili olarak değil, geometrik ilişki ile artmaktadır.
Orneğin %1'lik prokainin 120 ml'si bir sıçanı 20 dakika içinde öldürürken, %2'lik
solüsyonun
yalnızca
40
ml'si
öldürücü
etkilidir
(14).
Topikal
anestezide
konsantrasyon önemli bir role sahip gibi görünmemektedir. Aynı miktarda topikal
anestezik farklı konsantrasyonda uygulandığında benzer kan düzeyleri elde
14
edilmiştir. Bunun nedeni total doz aynı kaldığı sürece, solusyonun aynı büyüklükte
alana uygulanması ve absorbsiyon yüzeyinin değişmemesidir (14).
Önerilen Total Doz:
Konsantrasyon ve anestezik işlemin amacı ne olursa olsun, işlemi yapan kişi
mutlaka, ortalama total dozun emniyetli olup olmadığını göz onüne almak
zorundadır. Her lokal anestezik ilaç için belirlenmiş olan total doz aşılmamalıdır.
Teknik Uygulama:
Kullanılan ilacın miktarı ve konsantrasyonu güvenli olmasına karşın, başka
faktörler de lokal anestezik toksisitesine neden olabilir. Bunlardan birisi işlemi yapan
kişinin
teknik
deneyimidir.
İğnenin
yerleştirilmesinden
sonra
aspirasyonun
uygulanmaması veya iğnenin yanlış yerleştirilmesi birçok probleme yol açabilir.
İlacın hızlı enjekte edilmesi emilimi ve kan düzeyini arttırır, hatta toksik doza
ulaşmasına neden olabilir. Toplam dozun %5-10'u başlangıç dozu olarak yavaş
enjekte edilmeli ve kısa bir süre etkileri gözlenmelidir (17,18). Toksisite belirtileri
yoksa, dozun tamamı yavaşça veya fraksiyonel şekilde verilmelidir. Enjeksiyonun
hızlı yapılması, solunum ve dolaşım arresti gibi ölümcül durumların hızla ortaya
çıkmasına yol açabilir. Ortam ve vücut ısısının artması ilacın emilim ve yayılımını
arttırır (14).
Toksisitevi Etkileven Klinik Faktörler:
Fiziksel Durum:
Hastanın fiziksel durumu toksisiteyi etkileyebilir. Debilite, şok, açlık, yaşlılık,
metabolizmanın yavaşlaması ve C vitamini eksikliği toksisite riskini arttırır.
İşlemin Tipi:
Değişik anestezik girişimler toksisiteyi farklı şekilde etkiler. Kanlanması
yüksek bölgelere uygulanan ilaçlar, hızla yüksek kan konsantrasyonuna ulaşması
15
nedeniyle daha fazla toksik reaksiyon riski taşırlar. Vazokonstriktörler bu durumda
faydalıdır, ancak kendileri de bazı istenmeyen etkilere neden olabilirler. Damar içine
enjeksiyondan kesinlikle kaçınılmalıdır. Lokal anestezik ilacın bölünmüş dozlarda
uygulanması kademeli ve daha yavaş yükselmelere neden olur.
Detoksifikasyon İşlemi:
Bir ilacın detoksifikasyon hızı, kişinin metabolizma hızına bağlıdır. Bir ilaç ne
kadar yavaş ve inkomplet yıkılıyorsa, o kadar fazla sistemik toksisite riski taşır.
Plazma kolinesteraz düzeyinin azalması, ester grubu lokal anestezik ilaçların
detoksifikasyonunun uzamasına neden olur. Karaciğerde enzimatik yıkılıma uğrayan
amid grubu lokal anestezikler, karaciğer enzim düzeyindeki değişikliklerden
etkilenmektedir. Özellikle karaciğer enzimlerinin düzeyinin azaldığı karaciğer
hastalıkları, ciddi anemi, malnütrisyon olguları ve tirotoksikoz gibi hastalıklarda amid
grubu lokal anesteziklerin atılımı yavaşlar (14).
Beslenme Düzeyi:
Plazma protein düzeyi ile lokal anestezik ilacın toksisitesi arasında bir ilişki
vardır. Hipoproteinemide daha düşük doz lokal anestezik ile toksik etkiler ortaya
çıkmaktadır. Vitamin C eksikliğinde ise lokal anestezik ilacın kullanılma yeteneği
azalmakta, toksisite riski artmaktadır (14).
İlaç Etkileşimleri:
Uygulanan lokal anestezikler diğer ilaçların aktivitelerini değiştirebileceği gibi
kendileri de diğer ilaçlardan etkilenirler. Hastanın kullandığı diğer ilaçlar, karaciğer
metabolizmasını degiştirerek veya proteine bağlanmayı etkileyerek lokal anestezik
ilacın detoksifikasyonunu etkileyebilirler (14).
1. Prokain ve lidokain kan düzeylerinin artması kas gevşetici etkinin
uzamasına neden olur.
16
2. Antibiyotiklerden
kloramfenikol,
lokal
anestezik
ilaca
bağlı
toksik
semptomların uzun sürmesine yol açar.
3. Fenobarbital lokal anesteziklerin kümülatif toksik etkilerini azaltır.
4. Prometazin ve meperidin, lokal anestezik ilacın potansiyel konvulsif
etkilerini arttırır.
5. Diazepam epidural anestezi sırasında lidokain veya bupivakainden önce
uygulanırsa bu ilaçların plasma yarı ömrü kısalır. İnsanlarda 200 dakika olan
bupivakain yarı ömrü 90 dakikaya, 150 dakika olan lidokain yarı ömrü ise 60
dakikaya inmektedir (14).
6. Bupivakainin proteine bağlanmasının azalması, daha fazla miktarda ilacın
serbest kalmasına ve karaciğere ulaşmasına yol açar. Bupivakainin plazma
proteinlerine bağlanması meperidin, diferil hidantoin, desipramin ve klinidin
tarafından azaltılır.
Topikal Anestezi:
Müköz membranların anestetize edilmesi bazı girişimlerin yapılmasını
sağlayabilir. Ancak topikal anestezide aşağıdaki kurallara uyulması gerekir;
1. İşlemi uygulayan kişi o girişimde en çok kullanılan ilacın özelliklerini
bilmelidir.
2. En düşük etkili doz uygulanmalıdır.
3. İlacın etkisinin başlaması mutlaka beklenmelidir.
4. Lokal anestezik ilacın uygulandığı bölgeye göre emilim hızının da
degişebileceği bilinmelidir.
5. Topikal anestezide de yüksek kan düzeyleri ile toksik reaksiyonlar
gelişebilir.
Aynı lokal anestezik ajan farklı bölgelere uygulandığında emilimi değişir.
17
Topikal anestezide kullanılan uygulama yolları kıyaslandığında en hızlı emilim,
farinks ve trakeaya olan uygulamalardır (14).
Yaş:
Yeni doğan plazmasında anne plazmasına kıyasla protein içeriği yarı yarıya
azdır. Bu nedenle lokal anesteziklerin bağlanması daha azdır, dokuya dağılan kısım
daha fazladır. Yeni doğanlarda aynı zamanda eliminasyon yarı ömrü de uzamıştır.
Bu nedenlerle lokal anestezik toksisitesi daha kolay gözlenir (19,20).
65 yaşın üstündeki insanlarda da eliminasyon yarı ömrü uzar. Bundan dağılım
volümünün artması kadar, yağ dokusunun artması ve lokal anesteziğin bu dokuda
birikmesi de sorumludur (14).
Asit-baz Dengesi:
Hiperkarbi ve metabolik asidoz, lokal anestezik ilaçlarin toksisitesini arttırır
(14,21). Asidozda lokal anesteziğin serbest şekli, dolayısıyla hücre dışı bölgeye
diffüze olan kısmı artar. Ayrıca plazma proteinlerine bağlanma da azalır. Bu nedenle
diffüzyona hazır ilaç miktarı artar. Lokal anestezik ilacın serbest katyonik şeklinin
artması, hücreler tarafından alınmasını yavaşlatır. Hidrojen iyon düzeyinin artması
veya PaCO2 düzeyi nin yükselmesi konvülsiyon eşiğini düşürür (22).
Potasyum Düzeyi:
Deneysel çalışmalar hiperkaleminin lidokain ve bupivakainin kardiyotoksisite
ve konvülsif aktivitesinin arttırdığını göstermiştir (14,23)
Normokalemik durumlarda kardiyotoksik doz, konvulsif dozun 4 katı olduğu
halde, hiperkalemide bu oran 2 katına düşmektedir (24).
Karaciğer Kan Akımı ve Karaciğer Hastalıklarının Etkisi:
Karaciğer
kan
akımı
ile
lokal
anestezik
ilacın
karaciğer
tarafından
parçalanması arasında doğrudan bir ilişki mevcuttur. Hipovolemi, hipotansiyon,
18
myokardial kontraktilitenin ve kalp debisinin azalması durumlarında karaciğer kan
akımı azalır, lokal anestezinin yıkılması yavaşlar, ilacın eliminasyon yarı ömrü uzar.
Anestezik olmayan ilaçlar, karaciğer kan akımını önemli şekilde etkilerler.
İzoproteronol karaciğer kan akımını arttırır, hepatik parçalanma artar ve lokal
anestezik ilacın kan düzeyi düşer. Propranolol, verapamil ve diltiazem kalp debisini
azaltır, klerenste düşmeye neden olur ve lidokainin kan düzeyi yükselir (25,26).
Kronik alkolizm veya siroz gibi karaciğer fonksiyon bozukluğuna neden olan
hastalıklarda plazma kolinesteraz düzeyi azalır. Bu hastalarda ester grubu lokal
anestezikler daha yavaş metabolize olurlar. Atipik plazma kolinesteraza sahip olan
bireylerde de ester grubu ilaçların eliminasyon yarı ömrü uzar. Karaciğer
hastalıklarının son dönemlerinde amid tipi lokal anestezik ilaçların oksidatif
metabolizmasında bozulma ve klirenste azalma meydana gelir (12). Hepatitte de
aynı şekilde amid tipi lokal anesteziklerin metabolizması bozulur ve bu grup ilaçların
kan düzeyleri yüksek kalır. Hepatit sonrası karaciğerin metabolik kapasitesinin
normale dönmesi, yaklaşık 4-6 ay sürer.
Böbrek Hastalığının Etkileri:
Böbrek yetmezliği genellikle hem ester hem de amid tipi lokal anestezik
ajanların farmakokinetiğini etkilemez. Böbrek yetmezliğinde, yıkım ürünleri ve varsa
aktif
metabolitlerin
eliminasyonunun
azalması
plazma
konsantrasyonunun
yükselmesine dolayısıyla da toksisiteye neden olabilir. Ancak bu etkiler pratikte ciddi
sonuçlara yol açmaz (14).
Gebelik:
Gebe kadınlarda kan volümünde ve plazma proteinlerinde meydana gelen
değişiklikler lokal anestezik ilaçların bağlanmasını ve dispozisyonunu etkiler. Gebe
hayvanlarda yapılan deneysel çalışmalarda periferik sinirlerin lokal anestezik ilaçlara
19
karşı daha duyarlı oldukları görülmüştür (27,28). Bu durum gebelik sırasında oluşan
hormonal
değişikliklerin
lokal
anesteziklerin
etkilerini
değiştirebileceğini
düşündürmektedir (29). Anneye uygulanan lokal anestezik ilaçlar, pasif difüzyon
yoluyla fetüse geçer ve bu ilaçların fetüsteki eliminasyonu beklenenden uzun
sürebilir. Bunun nedeninin fetal dolaşımdaki pH değişiklikleri olduğu düşünülmektedir
(30).
C.2. LOKAL ANESTEZiK MADDELERE KARŞI GELİŞEN REAKSİYONLAR
Lokal anesteziklerin temel farmakolojik etkisi, periferik sinir membranını
stabilize ederek sodyum iyonlarının membrandan geçişini engellemektir. Bu olay,
uyarım iletim işlemini engeller ve böylece sinir iletimi durur. Diğer uyarılabilir
membranlarda da (kalp, beyin, sinir-kas kavşağı vb) benzer etkiler ortaya çıkar.
A. SANTRAL SİNİR SİSTEMi ÜZERiNE ETKiLER
a-Santral Sinir Sistemi Stimülasvonu:
Lokal anesteziklerin hepsi kan-beyin bariyerini kolayca geçerler ve santral
sinir sisteminde eksitasyon şeklinde belirtilere neden olurlar. Lokal anestezik
verilmesini takiben amigdaloid kompleksin erken dönemde bloke olduğu, bunu da
beyin korteksinin inhibitör yollarının blokajının izlediği gösterilmiştir (14). İnhibitör
etkinin azalması nedeniyle fasilitör nöronlar üstünlük kazanır ve eksitasyon ile
konvülsiyonlar oluşur. Konvülsiyonlar grand mal nöbet şeklinde olabilir. Konvulsif
belirtilerin insidansı 1/1300 olarak bildirilmiştir (31). Hipoksi, asidoz ve hiperkalemi
lokal anesteziklerin santral sinir sistemindeki etkilerinin daha kolay ortaya çıkmasına
neden olur.
20
Klinik Belirti ve Bulgular:
Erken belirtiler eksitasyon şeklindedir. Prokain ve kokain ile öfori gelişebilir.
Lidokain gibi amid grubu ilaçlarla daha çok sedasyon ve amnezi görülmektedir
(14). Başlangıçta hafif subjektif şikayetler ortaya çıkar. Lokal anesteziklerin santral
sinir sistemindeki toksisitesini gösteren en erken belirti, sersemliktir. Bunu fokus
bozuklukları, diplopi gibi göz bulguları ile kulak çınlaması gibi işitmeye ait yakınmalar
izler. Diğer subjektif belirtiler dezoryantasyon ve fenalık hissidir. Doz arttıkça santral
sinir sistemi toksisitesinin objektif belirtileri ortaya çıkar. Bu belirtiler titreme ve kas
fasikülasyonları şeklindedir. Nadiren tonik-klonik tipte jeneralize konvülsiyonlar
görülebilir.
Santral sinir sistemi toksisitesi ve anestezik etkinlik arasında bir ilişki söz
konusudur (16). Genellikle santral sinir sistemi toksisitesi açısından lokal anestezikler
bupivakain>tetrakain>etidokain>prilokain>lidokain> mepivakain> prokain=klorprokain
şeklinde sıralanabilir.
Profilaksi:
Lokal anestezik ilaçların uygulandığı süre içinde yeterli oksijenasyonun
sağlanması ve karbondioksitin elimine edilmesi lokal anestezik reaksiyonlarının
gelişimini önlemede çok etkilidir.
Lokal anestezik öncesi barbitüratların uygulanması korteksin uyarılabilirliğini
azaltmaktadır (14). Yapılan çalışmalarda klordiazepoksit veya diazepam gibi
benzodiazepinlerin önceden uygulanmasının kokaine bağlı konvülsiyonları önlediği
veya süresini kısalttığı bulunmuştur (32,33). İnsanlarda da konvülsiyonları önlemekte
diazepam yararlıdır. Diazepam lokal anesteziğe bağlı konvülsiyon eşiğini 2-3 kat
arttırır. Konvülsiyonları önleyici diazepam dozu 0,1 mg/kg olarak önerilmektedir (14).
Ancak konvülsiyon geliştiğinde ise en az 0,25 mg/kg dozda kullanmak gerekir. Başka
21
bir çalışmada midazolam daha etkili bulunmuştur (33). Bunun nedeni yüksek erirliği
ve plazma proteinlerine az oranda başlanışıdır. Oksijenasyonun sağlanması ve
solunumun desteklenmesi de konvülsiyonların tedavisinde en önemli faktörlerdir.
Nitröz oksit ve volatil anesteziklerin, lidokainin konvülsiyon eşiğini arttırdığı
gösterilmiştir (34,35).
b-Santral Sinir Sistemi Depresyonu:
Bir çok hastada toksisitenin stimulatör belirtileri gözden kaçabilir ve santral
sinir sistemi depresyonu belirtileri hizla gelişir. Bu olay, kortikal fasilitör nöronların da
inhibitör nöronlarla birlikte bloke olmasına bağlıdır.
Klinik Belirti ve Bulgular:
Belirtiler sersemlik, analjezi, yanıtsızlık, bilinç kaybı ve kas gevşemesidir. Cilt,
soluk ve nemlidir. Bu tabloya hipotansiyon eşlik eder. Nabız zayıf ve hızlı, solunum
yüzeyel ve yavaştır. Ölüm nedeni, inatçı hipotansiyon ve solunum yetmezliğidir.
Bazen meduller merkezlerin depresyonu aniden gelişir ve bu durumda solunum hızla
yetersiz hale gelir. Kısa bir süre sonra da bu tabloyu santral vazomotor kollaps izler
ve hasta kaybedilir.
c-Psikomotor Bozukluk:
Psikomotor reaksiyon, lokal anesteziyle ilgili en sık görülen reaksiyondur.
Lokal anestezinin fiziksel enjeksiyonu işlemi, bu reaksiyonların en önemli nedenidir.
Bazı hastalar stres yaratan stimulusa kuvvetli vazovagal yanıt verirler. Refleks
bradikardi ve periferal vazodilatasyon oluşur. Eğer hasta yatar konumda değilse
serebral kan akımı azalır. Psikojenik bir stimulus sonucu oluşan nörojenik
hipotansiyon vazovagal senkobun en önemli belirleyicisidir. Derin hipotansiyon ve
bradikardiye bağlı olarak nabız periferden alınamaz (36).
Amid tipi lokal anestezik ilaçların dikkat, koordinasyon gerektiren işler ve
22
reaksiyon kapasitesi gibi işlevleri olumsuz etkilediği gosterilmiştir (14). Benzer
intramusküler dozda mepivakain ve prilokain bu fonksiyonları en az etkileyen lokal
anesteziklerdir (37). Ancak mepivakain ile aksiller blok yapılan bir çalışmada postural
dengenin bozulduğu gosterilmiştir (38).
B. KARDiYOVASKULER SiSTEM üZERiNE ETKiLER
Kalp rahatsızlığı olan hastaların tedavisinin kısa sürecek şekilde sabah
saatlerine denk getirmek, stres ve endişesiz ortamlar yaratmak ve vazokostrüktörlü
lokal anesteziklerin kullanımında doğru karar vermek gerekir. Genel anestezi
uygulanan risk grubundaki hastalarda invaziv teknikle monitörizasyon gerekebilir.
Rutin yaklaşım nabız ve kan basıncının mümkünse elektrodiyograf ile ölçümüdür.
Gerekirse bu ölçüm 5 dakikada bir tekrarlanır. Bu yöntem cerrahi stres yanıtı veren
hastalarda da yararlı olabilir (39).
Koroner arter hastalarında stres minimuma indirilmelidir. Stres lokal
anesteziklerin intravaskuler enjeksiyonundan kaçınarak ve rahatlama teknikleri
kullanılarak da azaltılabilir (40).
En fazla gözlemlenen, ciddi sonuçlar doğurabilecek ters reaksiyonlar
(hastaların sağlık durumlarıyla ilişkili epinefrine bakmaksızın) çoğunlukla kullanılan
lokal anesteziğin miktarı ve ilaç etkileşimleridir (41).
Yapılan bir çalışmada elde edilen sonuçlara göre digoksin tedavisi gören
hastaların lokal anestezi ile diş çekimi yapılacağı zaman yüksek risk altında oldukları
ve kardiyak bir monitör kullanımının uygun olacağı saptanmıştır (42). Bu çalışmada,
kullanılan lokal anestezikler epinefrin içermediği için hastalarda ortaya çıkan
komplikasyonların epinefrinden kaynaklandığı söylenemez. Digoksin kullanan
hastalarda, lokal anesteziklerle ilaç etkileşimi söz konusu olabilir (42).
23
Lokal anestezik ilacın plazma düzeyi arttığında, kalp kası ve periferik damar
düz kası üzerindeki etkiler ortaya çıkar. Kalpte doğrudan etki ile iletim sistemi inhibe
olabilir veya ventrikül kasının kasılma kapasitesi değişebilir. Genel olarak
kardiyovasküler sistemin lokal anesteziklerin etkilerine karşı santral sinir sisteminden
daha dirençli olduğu kabul edilir (43,44). Ancak lidokain ile yapılan bir çalışmada
santral sinir sistemi belirtileri ortaya çıkmadan önce miyokardiyal kontraktilitenin
azaldığı gösterilmiştir (45). Kalp fonksiyonunda, lokal anesteziklerin dolaylı bir etkisi
söz konusudur. Bu etki, kalbin otonomik sinir liflerinin blokaji nedeniyle ortaya çıkan
ritim bozukluklarıdır.
Lokal anesteziklerin tümü kardiyak depresan etkiye sahiptir. Kardiyak toksisite
iki şekilde görülebilir. Bunlardan biri elektrofizyolojik kardiyak toksisite (negatif
inotropi), diğeri ise kontraktilitenin azalmasıdır. Kardiyak depresyonun moleküler
mekanizması olarak, lokal anesteziklerin kalp kası membranındaki hızlı sodyum
kanallarındaki reseptör bölgeleri ile etkileşimi kabul edilmektedir (23,46). Lokal
anestezik ilaç reseptöre bağlanınca, sodyum akımında inhibisyon oluşmakta ve
eksitasyon mekanizması bloke olmaktadır.
Lokal anestezik ile depolarizasyon hızı ve aksiyon potansiyeli azalmaktadır.
Hem kalbin iletim sistemindeki hem de ventrikül kasındaki aksiyon potansiyelinin
süresi azalır, iletim zamanı uzar. Bu durum kalp hızının ve bazı durumlarda kalp
debisinin de azalmasına neden olur. Bupivakain ve lidokain her ikisi de his-purkinje
sistemine doğru olan otomatizmayı deprese ederler (47,48). Lokal anesteziklerin
antiaritmik etkileri kasılma gücü üzerindeki etkilerinden 4 kat daha belirgindir (14).
Yüksek kan düzeylerinde kardiyak kontraktilitenin de azalması nedeniyle diyastolik
volüm artar, intraventriküler basınç düşer ve kalp debisi azalır. Bupivakainin iletimi
bloke edici güçlü etkisi, sodyum kanalları yanında kalsiyum kanallarını da bloke
24
etmesinden kaynaklanmaktadır (49).
Kalpte iletimin ve kasılma gücünün deprese olma düzeyleri çeşitli lokal
anestezik ajanlar arasında farklılık gösterir. DeJong ve ark (50), çalışmalarında
bupivakainin subkonvülzan dozu ile oluşan kardiyak toksisitenin lidokainden daha
fazla olduğunu göstermiştir. Güçlü lokal anestezikler (bupivakain, etidokain ve
tetrakain) mepivakain ve lidokain gibi daha az potent ajanlardan daha düşük
dozlarda kardiyak depresyon oluştururlar (14).
Yapılan başka bir çalışmada, önerilen dozlarda kullanıldığında artikain ve
lidokainin kardiyopulmoner sistem üzerine şiddetli yan etkileri olmadığı görülmüştür.
Bu iki ilaç yüksek tansiyon hastalarında kullanılabilir. Kardiyak aritmisi olanlarda,
lidokain rahatlıkla kullanılabilir (7).
Profilaksi:
Diazepam lokal anesteziklere bağlı aritmilerin tedavisinde koruyucu bir ilaç
olarak düşünülmekle birlikte, yapılan çalışmalarda diazepamın koruyucu bir etkisi
olduğu
gösterilememiştir
(51).
İntravenöz
bupivakainden
önce
diazepamin
uygulandığı bir çalışmada ciddi aritmilerin sıklığının beklenenin aksine daha da arttığı
görülmüştür (52). Bu nedenle lokal anestezik ilaçların kardiyak toksisitesinin
kontrolünde benzodiazepinlerin kullanımı önerilmemektedir. Yapılan deneysel bir
çalışmada
potasyum
kanal
antagonisti
olan
lemakalimin,
bupivaine
bağlı
elektrofizyolojik değişiklikleri düzelttiği gösterilmiştir (53).
Lokal anestezik ilacın plazma dozu o ajan için eşik dozu aşınca ciddi aritmiler
indüklenebilir (54). Bupivakain, epidural ve sinir bloklarında en fazla kullanılan lokal
anestezik ilaçlardan biridir ve sıklıkla ciddi kardiyotoksik reaksiyonlara neden olduğu
bilinmektedir. Hayvan deneyleri bupivakainin kardiyotoksik etkileri çok belirgin olan
tek lokal anestezik olduğunu göstermiştir (55,56).
25
C. METHEMOGLOBiNEMi
Lokal anestezi sırasında yüksek doz prilokain ( >10 mg/kg ) verilen kişilerde
oksidan
özellikteki
o-Toluidin
metabolitinin
birikmesi
nedeniyle
hemoglobin
methemoglobine çevrilir. Kandaki methemoglobin miktarı 3-5 gr/100 ml'yi geçtiğinde
hasta siyanotik hale gelir, kan rengi koyulaşır (57). Sağlıklı bireylerde güvenli olan
methemoglobin düzeyi, kalp ve akciğer hastalığı nedeniyle oksijen taşıma kapasitesi
bozulmuş kişilerde veya eritrositlerinde methemoglobin reduktaz enzim eksikliği
bulunan bebeklerde hızla tedavi gerektirebilir (58,57). Metilen mavisi (1-5 mg/kg)
veya askorbik asit (2 mg/kg) gibi redüktan ajanların intravenöz olarak uygulanması
methemoglobinin hızla hemoglobine redüksiyonunu sağlar.
D. ALLERJiK REAKSiYONLAR
Lokal anestezik ajanlara karşı allerjik tipte reaksiyonlar oldukça nadirdir.
Çünkü bu ilaçlar genellikle protein yapısında değildir, dolayısıyla antijenik özelliği
yoktur ve antikor cevabını indüklemezler. Bu nedenle, bir çok lokal anestezik ilaca
karşı gerçek allerjik reaksiyon gelişmez. Bununla birlikte allerjiye benzeyen
reaksiyonlar ortaya çıkabilir. Çünkü lokal anestezikler kimyasal veya farmakolojik
olarak hipersensitivite veya aşırı yanıtlara yol açabilirler. İlaç veya metabolitlerin birisi
hapten gibi davranabilir ve bir protein ya da bir polisakkarit ile bağlanarak antikor
oluşumuna yol açan bir antijen haline dönüşebilirler (14).
Berizen halkasının parapozisyonunda serbest bir amino grubu (hidroksil
grubu) bulunduran kimyasal maddeler, sıklıkla sensitize edici özelliğe sahiptirler. Bu
tip yapıya sahip olan lokal anestezik ilaçlar benzokain, prokain, paraaminobenzoik
asit (PABA) dir. Lokal anesteziğe karşı istenmeyen reaksiyonlar gelişen hastalar
anamnezde bu durumu belirtirler ve "-kain allerjisi" olan hastalar olarak
isimlendirilirler.
26
Klinik Durumlar:
Lokal anesteziklere karşı immunolojik mekanizma ile gelişen iki tip reaksiyon
tanımlanabilir.
a) Ig E aracılığıyla oluşan "anaflaktik" reaksiyonlar
b) T-lenfositler ile oluşan gecikmiş hipersensitivite reaksiyonları
a.
Anaflaktik
Reaksiyonlar:
Bu
reaksiyonlar
ürtiker,
anjioödem,
bronkospazm, burun akıntısı ve ciddi olgularda şok ile karakterizedir. Belirtilen
allerjen ile karşılaşıldıktan kısa bir süre sonra ortaya çıkar. Uyarıcı bulgu
hipotansiyondur. Bazı olgularda diğer belirtiler olmaksızın şok görülebilir. Bu
durumda anaflaksiyi diğer şok nedenlerinden ayırdetmek güç olabilir. Anaflaksi
ayırıcı tanısında yardımcı bulgulardan biri, hemen daima sinus taşikardisinin tabloya
eşlik etmesidir (12). Vasovagal reaksiyonlar veya kardiyak nedenlere bağlı şokta ise
bradikardi ve ritim bozuklukları yaygındır.
b. Gecikmiş Doku Duyarlılığı: Bu doku reaksiyonları da ilacın bir proteinle
bağlanıp antijen gibi davranması sonucunda, genellikle bir veya daha fazla sayıda
uygulamaları takiben görülen reaksiyonlardır. Bu duyarlılık immun mekanizmalarla
oluşur. İlaca maruz kaldıktan sonra belli bir süre geçmişse, bireyin tekrar aynı ilaca
maruz kalması ile ilacın ilk uygulandığı bölgede nekrotizan tipte ciddi bir doku
reaksiyonu gelişebilir. Bu olaya Arthus fenomeni adı verilir. İlk enjeksiyonla
tekrarlayan uygulama arasında birkaç gün veya 1-2 haftalık süre gereklidir (12).
E. DİYABETLİ HASTALAR ÜZERiNE ETKİLERİ
Diyabetli hastalarda, anestezik madde kullanılmasının kontrendikasyonu yok
gibi
görünmektedir.
Fakat
diabetiklerde
damar
lezyonları
bulunduğu
için
vazokonstriktör içeren solüsyonların kullanılmaması uygun olur (46). Adrenalinsiz
preparatların tercih edilmesinin nedeni:
27
a. Adrenalin kan şekerini yükseltir.
b. Kronik diyabetli hastalarda kalp koroner damarlarında anjiopatiler gelişmiş
olacağından adrenalin bunlar üzerinde spazma neden olur.
c. Vazokonstriktörlü anestezikler lokal nekrozlara sebep olabilir (59).
Zayıf vazokonstriktör içeren anestezik maddeler kullanmak şartıyla bu
sakıncalar minimuma indirilse de en iyisi kullanmamaktır. Diyabetiklerde anestezi
kadar, belki de ondan daha önemlisi cerrahi müdahaledir. Hastaların kan şekeri
regüle edilmeli, sistematik olarak antibiyotik verilmelidir (46).
F. HİPERTİROİDİ DE KULLANIMI
Sıcağa duyarlılık, aşırı terleme, nemli ve sıcak deri, iştah artması, kilo kaybı,
taşikardi, tremor, diyare, ekzoftalmi şeklinde belirtileri olan hipertiroidi hastalarında
taşikardiye sebep olabileceği düşünülerek vazokonstriktörlü lokal anesteziklerin
kullanımından kaçınılmalıdır (59). Noradrenalinin bazal metabolizmayı arttırmadığı
savunulduğu için belki kullanılabilir. Novokain yerine xylocain tercih edilmelidir (46).
G. HAMİLELİK ÜZERİNE ETKİLERİ
Anestezi aspirasyon yaparak, ağrısız tedavi için yeterli olabilecek en az dozda
ve yavaş olarak uygulanmalıdır. Gerçi bir stres anında vücudun salgıladığı adrenalin
miktarı lokal anestezik maddedekinden yaklaşık on kez daha fazla olmakla beraber
yine de adrenalinsiz lokal anestezik kullanılmalıdır. Ağrı verebilecek müdahalelerden
kaçınılmalı ve gerekirse hastanın jinekoloğuna danışılarak tedavide 1 saat önce 5
mg lik valyum verilebilir (60).
28
D.1. LOKAL ANESTEZİKLERE EKLENEN VAZOKONSTRİKTÖR MADDELER
A)
Vazokonstriktör Maddelerin Genel Özellikleri ve Türleri:
Lokal anestezik ilaçların vazodilatasyon etkisi vardır. Enjeksiyondan sonra kan
damarlarında bir genişleme ve kan akımında artma olur, bu da anestezik ajanın hızlı
emilimi ve depo edildiği bölgeden uzaklaşması, overdoz riskinin artması, anestezik
maddenin sinirden çabuk atılımına bağlı olarak anestezi süresinin kısalması ve
bölgede kanama olması gibi istenmeyen durumlar yaratır. Bu problemleri ortadan
kaldırmak için lokal anesteziklere vazokonstriktörler ilave edilir. Vazokonstriktörler
kan damarlarını daraltan ve doku kanlanmasını kontrol eden ilaçlardır (1).
Vazokonstriktörler;
1-Kan damarlarını daraltarak enjeksiyon alanındaki akımı azaltmak,
2-Lokal anestezik maddenin absorbsiyonunu geciktirerek düşük kan düzeyi
saptamak,
3-Düşük kan düzeyi ile overdoz reaksiyon olasılığını azaltmak,
4-Lokal anestezik maddenin etki süresini uzatmak,
5-Kanamayı azaltarak daha rahat çalışma ortamı sağlamak amaçlarıyla
kullanılır (61).
Vazokonstriksiyon sağlayan ilaçlar kimyasal olarak üç gruba ayrılır:
1-Pyrocotechin türevleri: Epinefrin ve artenol bu gruba girerler.
2-Benaol türevleri: Corbasil bu gruba girer.
3-Phenol türevleri: Fenilefrin bu gruptadir (6).
Şimdi bu vazokonstriktör maddeteri taker teker inceleyelim:
29
a. ADRENALİN:
Epinefrin, supranol, suprenin gibi isimlerde de kullanılır. Böbrek üstü
medullasından saf olarak elde edilir. Adrenalinin kendi bezi tarafından fazla salınımı,
hipertansiyon nedenlerindendir. Doğal veya sentez yoluyla elde edilen adrenalin,
güçlü bir vazokonstriktör ve kalp kuvvetlendiricidir.
Adrenalinin etkileri iki grupta toplanabilir:
1. Kardiyovasküler sistem üzerine etkileri;
a-Kalbin atım hacmini ve sayısını arttırır.
b-Koroner damarları genişletir.
c-Mukoza, deri arteriollerini daraltır bunların aksine kas kapillerlerini genişletir.
2. Metabolizma üzerine etkileri;
a. Bazal metabolizmayı yükseltir.
b. Şeker depolarını harekete geçirir. Hyperglisemi oluşturur.
Adrenalin alfa ve beta reseptörlerini uyarırır. Damarlar üzerine, beta
stimulasyon vazokonstriksiyona, alfa stimulasyon vazodilatasyona neden olur.
Adrenalin lokal anestezikler içinde genelde lokal olarak uygulandığı alanda alfa
stimulan etkilidir. Adrenalinin tek kullanımdaki maksimum dozu 1mgr, günlük 5
mgr'dir. Lokal anesteziklerle beraber genelde 1/50.000, 1/100.000, 1/200.000
konsantrasyonunda kullanılır.
Normal miktarlarda toksik etkisi yoktur. Bazen
duyarlı kişilerde
ve
hipertiroidilerde tedavi edici dozlarda bile taşikardi, hipertansiyon, renk solması,
palpitasyon, huzursuzluk hissi, titremeler nadiren de senkop görülebilir. Ancak bu
etkiler adrenalinsiz lokal anestezikleri kullandıktan sonra da görülebilir (6).
30
b. NORADRENALİN:
Levarterenol, norepinefrin gibi eş adları vardır. Adrenalinde sentez yoluyla
elde edilen noradrenalinin adrenalinden farkı, amin grubunun metilsiz oluşudur.
Koronerler hariç butün damarlarda vazokonstriksiyon yapar. Bu yüzden akım
hacmi yükselmeden kan basıncını yükseltir. Noradrenalin daha çok reseptörleri
etkileyen bir ilaçtır. Etki süresi adrenalinden daha kısadır. Doku enzimleri tarafından
süratle tahrip edilir. Hiperglisemi yapma etkisi daha zayıftır.
Noradrenalin çeşitli lokal anesteziklere katılarak onların etkisini arttırmak için
kullanılır. Bu amaçla genellikle 1/30,000, 1/100,000'lik konsantrasyonlarda
kullanılır.
Vücuda çok yavaş verilmek suretiyle şok tedavisinde ve kanamalarda
kullanılırlar. Bu gibi hallerde, organizmanın kendisini korumak için, böbrek üstü
bezinden adrenalin yerine noradrenalin salgıladıgı sanılmaktadır (6).
c. FENİLEFRİN:
Eş isimleri metosynephrine, adrionoldur. Etkisi epinefrinle aynıdır. Ancak
kimyasal formülü epinefrinden bir hidroksi grubu eksiktir. Sadece alfa reseptörlerini
etkileyen sempatomimetik ilaçtır. Lokal anesteziklere eklendiğinde minumum
düzeyde
sistemik
etkiler
oluştururlar.
Genellikle
1/10.000,
1/20.000'lik
konsantrasyonlarda kullanılırlar (6).
d. CORBASİL:
Nordefrin, cobefrin eş adlarıdır. Beyaz kristaller halinde bulunur. Alkolle suda
eritilir. Hidroklorit tuzu kullanılır. Toksisitesi epinefrinden azdır. Kalbi stimüle eder.
Etki süresi adrenalinden uzundur. Lokal anestezikler içersinde 1/10.000, 1/20.000
konsantrasyonlarında kullanılır (6).
31
e. VAZOPRESSİN:
İlk defa 1963'te Klingestram ve Westermark tarafından vazokonstriktör özelliği
araştırılmış bir hipofiz arka lob hormonudur. Sempatomimetiklere göre dolaşımı çok
az etkileyerek, yeterli bir vazokonstriksiyon oluşturur. Lokal anestezikler içine katılan
dozlarda, kan basıncında ve kalp hızında bir değişiklik oluşturmaz (57).
f. OKTAPRESSİN:
Hipofiz arka lobu tarafından salgılanan polipeptide benzer yapıda bir sentetik
polipeptidtir. Diğer sempatomimetiklere oranla koroner dolaşımı çok az etkiler. Kalp
atım hızını değiştirmez. Dokular üzerinde, enjekte edildiği alanda anoksiye neden
olamadan iyileşme sağlar. Oktapressin, citanest içinde mlt. başına
0, 03 ’lü miktarında bulunur (57).
D.2. VAZOKONSTRİKTÖRLERİN SiSTEMiK KOMPLiKASYONLARI
A. KALP HASTALARINDA KULLANIMI
Epinefrin içeren lidokainin sistolik ve diastolik fonksiyonlarda belirgin artış ve
bir olguda ventriküler aritmi yapmış olması, bu solüsyonun kardiyovasküler sistem
hastalığı olanlarda önemli komplikasyonlara yol açabileceği, felypressin içeren
prilokainin ise basal değerlere göre minimal diastolik ve geç dönemde sistolik
değişiklik göstermesi ile ciddi kardiyovasküler sistem hastalığı dışında güvenle
kullanılabileceği görülmektedir. Yapılan çalışmalarda, epinefrin içeren lidokain
solüsyonunun anesteziden hemen sonra kalp hızında istatistiksel açıdan anlamlı fark
göstermemesi operasyon stresinin endojen kateşolamin deşarjına neden olması ile
açıklanabilir (62).
Epinefrin, lokal dolaşımı bozulmuş veya terminal arterlerle beslenen
bölgelerde kontrendikedir. Aynı şekilde kalp hastalığı anamnezi olan ve trisiklik
32
antidepresan kullanan kişilerde kullanımı önerilmez (11).
Yine pacemaker olan
hastalarda, defibrillator kullanımında da inatçı aritmiye neden olma olasılığından
dolayı epinefrin sakıncalıdır (40).
Epinefrinle ilgili yapılan bir çalışmada tedavide kullanılan lokal anesteziklerin
içinde 1/100.000 oranında epinefrin bulunmasına rağmen anestezi sırasında kan
basınçlarında, kalp hızında, ventriküIer ve atrial ektopik aktivite miktarında
değişiklikler, ST-T degişikligi ve göğüs ağrısı saptanmamıştır. Bu bulgu daha önceki
çalışma sonuçlarıyla da paralellik göstermektedir (63).
Bir başka çalışma da epinefrinsiz lokal anesteziklerle yürütülmüş ve aynı
komplikasyonların meydana geldiği görülmüştür. Bu komplikasyonların çalışma
grubundaki digoksin kullanan hastalarda meydana gelmesi ilaç etkileşimini
düşündürmüştür (42).
B. DiABETLi HASTALARDA KULLANIMI
Yapılan bir çalışmada lokal anesteziklere eklenen adrenalinin, ameliyat stresi
altında olanlarla, gönüllü enjeksiyon yaptıranlarda glisemi düzeyi üzerindeki etkileri
araştırılmıştır. Adrenalinli solüsyonların enjeksiyonundan sonra hem hasta hem de
kontrol grubunda glisemi artmaktadır. Ancak operasyon stresi altında organizmada
glisemi düzeyi, adrenalin içermeyen lokal anesteziklerle de yükselebilmektedir (64).
C. HİPERTİROİDİLİ HASTALARDA KULLANIMI
Hipertiroidili hastalar genellikle oldukça sinirli ve tedavi sırasında kooperasyon
kurulamayan kişiledir. Böyle bireylerde vazokonstriktörlerin kullanımı toksik krizi
davet edebilir. Aktif tirotoksikozis olan kişide eğer lokal anestezi gerekiyorsa hasta
premedike edilmeli ve karaciğer fonksiyonları bozulabileceğinden barbituratların
kullanımından kaçınılmalıdır (1).
33
KAYNAKLAR
1.
Türker M, Yücetaş Ş. Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi. Atlas
Kitapçılık Tic. Ltd. Şti Ankara 1999, S:87-96
2.
Köylüoğlu A. Yerel anestezi tarihine kısa bir bakış. İstanbul Dişhekimliği
Fakültesi Dergisi 1974, 8, S:229-34
3.
Uçkan S. Lokal Anestezi. Konya Diş Hekimleri Odasi Dergisi 1997,
5, S:33-5
4.
Konukman S. Diş Hekimliğinde Anestezi. Ahmet Saat Matbaası,
1975, S:22-27
5.
Uran N. Lokal anestezi Komplikasyon ve Tedavileri . Hacettepe
Dişhekimliği Fakültesi Dergisi 1978, 1, S:93-103
6.
Pennington WG. Diş Hekimliği Yönünden Farmakoloji, Çeviren Dr R. K.
Türker ve Dr. S. O. Kayaalp, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayınları 1968, 2,
S:44-52
7.
Saysel M, Şener C, Taşar F, Ertuğ E, Başal N. Comparison of
cardiovascular and anaesthetic effectiveness of lidocaine and articaine in impacted
mandibular third molar surgery. Journal of Marmara University Dental Faculty 1998,
3, S:87-99
8.
Özer A. Mepivakainin metabolizması, kimyasal ve klinik özellikleri.
Hacettepe Dişhekimliği Dergisi 1979, 3, S:104-108
9.
Kennedy M., Reader A., Beck M., Weaver J. Anaesthetic efficacy of
ropivacaine in maxillary anterior infiltration. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral
Pathology, Oral Radiology, Endodonty 2001, 91, S:406-12
10.
Malamed SF. Hanbook of Local Anaesthesia . The C. V. Mosby
Company St Louis 1986, 17, S:243-68
34
11.
Rubin AP. Hazards of local and regional anaesthesia. ln:Taylor TH, Major
E. Hazards and complications of anaesthesia. Singapore :Longman Singapore
Publishers Ltd, 1993, S:591-612
12.
Glinert RJ, Zachary CB. Local anaesthetic allergy. J Dermatol Surg
Oncol 1991,17,S:491-6
13.
Tucker GT, Mather LE. Clinical pharmacokinetics of local anaesthetics.
Clin Pharmacokinet 1979, 4, S:241-78
14.
Collins VJ. Principles of Anaesthesiology Philadelphia:Lea & Febiger,
1993, S:1302-16
15.
Johns RA, DiFazio CA, Longnecner DE. Lidocaine constricts or dilates
rat arterioles in a dose dependent manner. Anesthesiology 1985, 62, S:141-5
16.
Covino BG: General considerations, toxicity and complications of local
anaesthesia. ln:Nimmo WS, Smith G. Anaesthesia . London, Blackwell Scientific
Publications, 1989, S:1011-33
17.
Korman B, Riley RH. Convulsions induced by ropivacaine during
interscalene brachial pleksus block. Anesth Analg 1997, 85, S:1128-9
18.
Mulroy MF, Norris MC, Liu SS. Safety steps for epidural injection of local
anesthetics: Review of the literature and recommendation. Anesth Analg 1997, 85,
S:1346-56
19. Satas S, Johannessen SI, Hoem NO, Haaland K, Sorensen DR,
Thoresen M. Lidocaine pharmakokinetics and toxicity in newborn pigs. Anaesth
Analg 1997, 85, S:306-12
20.
Jonville AP, Barbier P, Blond MH. Accidental lidocaine overdosage in an
infant. Clin Toxicol 1990, 28, S:101-6
21.
Palazzo MGA, Kalso EA, Argiras E; Magdwick R, Sear JW. First pass
lung uptake of :Effect of acidosis in ana intact rabbit model. Br j Anaesth 1991,
35
67, S:759-63
22. Englesson S. The influence of acid, base changes on central nervous
system toxicty of local anaesthetic agents. Acta Anaesth Scand 1974, 18, S:79-87
23.
Komai H,, Russy BF. Effects of bupivacaine and lidocaine on a-v
conduction in the isolated rat heartmodification by hyperkalemia. Anesthesiology
1981, 55, S:281-5
24.
Avery P. The influence of serum potassium on the cerebral and cardiac
toxicity of bupivacaine and lidocaine. Anesthesiology 1984, 61, S:134-8.
25.
Finegan BA, Whiting RW, Tam YK, Clanachan AS. Enhancement of
bupivacaine toxicty by diltiazem in anaesthezied dogs. Br J Anaesth 1992, 69,
S:492-7
26. Eduard A, Froidevaux R, Berdeaux A, Ahmad R, Samii K, Noviant Y.
Bupivacaine accentuates the cardiovascular depressant effects of verapamil in
conscious dogs. Euro J Anaesth 1987, 4, S:249-59
27.
Thigpen JW, Kotelko DM, Schnider SM. bupivacaine cardiotoxicity in
hypoxic-acidotic sheep. Anesthesiology 1983, 59, S:204-211
28.
Datta s, Lambert DH, Gregus J, Gissen AJ, Covino BG. Differential
sensitivities of mammalian nerve fibers during pregnancy. Anaesth Analg. 1983, 62,
S:1070-2
29. Pihlajamaki K, Kanto J, Lindberg R, Karanko M, Kiilholma P.
Extraduraladministraton
of
bupivacaine:Pharmacokinetics
and
metabolism
in
pregnant and non-pregnant women. Br J Anaesth 1990, 64, S:556-62
30.
Carson RJ, Reynolds F. Elimination of bupivacaine and pethidine from
the rabbit feto-placental unit. Br J Anaesth 1992, 69, S:150-3
31.
Moore DC. Convulsions and venticular tachycardia from bupivacaine and
36
epinephrine:Successful resuscitation-congratulations. Anesth Analg 1985, 64, S:8445
32.
DeJong RH, Heavner JE . Diazepam prevents and aborts lidocaine
convulsions in monkeys. Anesthesiology 1974, 41, S:226-30
33. DeJong RH. Benzodiazepines protect mice from local anaesthetic
convulsions and death. Anesth and Analg 1981, 60, S:385-9
34.
DeJong RH, Hevner JE, de Oliveira LF. Nitrous oxide elevates local
anesthetic seizure threshold. Neurology 1972, 35, S:558-64
35. Fukuda H, Hirabayashi Y, Shimizu R, Satoh K, Mitsuhata H. Sevoflurane
is equivalent to isoflurane for attenuating bupivacaine-induced arrhytmias and
seizures in rats. Anaesth Analg 1996, 83, S:570-3
36. Kandemir Ş, Çalışkan M. K. Lokal anestezi komplikasyonu takiben ortaya
çıkan iatrojenik dental travma:olgu raporu. Ege Dişhekimligi Fakültesi Dergisi 1997,
18, S:37-40
37. Korttilla K. Lack of impairment in skills related to driving after
intramuscular administration of prilocaine or mepivacaine. Acta Anaesthesiol Scand
1977, 21, S:31-6
38. Kjaergard H., Larsen TK, Rasmussen PS, Brondum L. Impairment of
postural stability following perivascular axillary block with mepivacaine. Acta Anaesth
Scand 1984, 28, S:508-10
39. Campbell R. L., DDS, Langston W. G., DMD, and Ross G. A., DDS,
Richmond, Va A comparison of cardiac rate-pressure product and pressure-rate
quotient with Holter monitoring in patients with hypertension and cardiovascular
disease. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, Endodonty
1997, 84, S:125-8
40.
Mask AG Jr. Medical management of the patient with cardiovascular
37
disease. Periodontology 2000, 23, S:136-41
41. Campbell R. L., DDS, Langston W. G., DMD, and Ross G. A., DDS,
Richmond, Va A comparison of cardiac rate-pressure product and pressure-rate
quotient in healthy and medically compromised patients. Oral Surgery, Oral
Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, Endodonty 1995, 80, S:145-52
42. Blinder D., MD, DMD, Joseph S., MD, and Shlomo T, DMD.
Electrocardiographic changes in cardiac patients undergoing dental extractions
under local anesthesia. Oral Maxillofacial Surgery 1996, 54, S:162-165
43. Liu PL, Feldman HS, Giasi R, Patterson MK, Covino BG. Comparative
CNS toxicity of lidocaine, etidocaine, bupivacaine and tetracaine in awake dogs
following rapid intravenous administration. Anaesth Analg 1983, 62, S:375-9.
44. Malagodi MH, Munson ES, Embro MJ. Relation of etidocaine and
bupivacaine toxicity to rate of infusion in Rhesus monkeys. Br J Anaesth 1977, 49,
S:121-5
45. Huang yf, Upton RN, Rutten AJ, Runciman WB. i. v. bolus administration
of subconvulsive doses of lignocaine to conscious sheep:Effects on circulatory
function. Br J Anaesth 1992, 69, S:368-74
46. Konukman S. Diş hekimliğinde Anestezi. İstanbul 1982, 2, S:123-129
47. Moller R, Covino B. Cardiac electrophysiologic effects of lidocaine and
bupivacaine. Anesth Analg 1988, 67, S:107-14
48. Moller R, Covino B. Cardiac electrophysiologic properties of bupivacaine
and lidocaine compared with those of ropivacaine, a new amide local anesthetic.
Anesthesiology 1990, 72, S:322-9
49. Moller RA, Covino BG. Toxic cardiac electrophysiologic effects of
bupivacaine and lidocaine at high concentrations. 1985, 63, 23-27
50. DeJong RH, Ronfeld RA, De Rosa RA. Cardiovascular effects of
38
convulsant and subconvulsant doses of amide local anaesthetics. Anesth Analg
1982, 61, S:3-9
51. Thompson GA, Turner PA, Bridenbaugh PO, Stuebing RC, Denson DD.
The influence of diazepam on the pharmacokinetics of intravenous and epidural
bupivacaine in rhesus monkey. Anaesth Analg 1986, 65, S:151-5
52. Gregg RV, Turner PA, Denson DD. Does diazepam really reduce the
cardiotoxic effects of intravenous bupivacaine? Anaesth Analg 1988, 67, S:9-14
53. De La Coussaye JE, Eledjam JJ, Peray p, Bruelle P, Lefrant JY, Bassou
B, Desch G, Gagnol JP, Sassine A. Lemakalim, a potassium chanel agonist,
reverses electrophysiologic impairments induced by a large dose of bupivacaine in
anesthezied dogs. Br J Anaesth 1993, 71, S:534-9
54.
Kasten GW. High serum bupivacaine concentrations produce rhythm
disturbances similar to Torsades de Pointes in anesthezied dogs. Reg Anesth 1986,
11, S:20-6
55.
Kasten GW, Martin ST. Comparison of resuscitation of sheep and dogs
after bupivacaine-induced cardiovascular collapse. Anesth Analg 1986, 65, S:102932
56. Eledjam JJ, da La Coussaye JE, Brugada J, Bassoul B, Gagnol JP,
Fabregat JR, Masse C, Sassine A. In vitro study on mechanism of bupivacaine
induced depression of myocardial contractility. Anaesth Analg 1989, 69, S:732-5
57.
Savarese JJ, Covino BG. Basic and clinical pharmacology of local
anesthetic drugs. ln:Miller RD. Anesthesia, Vol 2, New York:Churchill Livingstone Inc,
1986, S:985-1013
58.
Nilsson A, Engberg G, Henneberg S, Danielson K, de Verdier CH .
inverse relationship between age-dependent erythrocyte activity of methaemoglobine
reductase and prilocaine-induced methaemoglobinemia during infancy. Br J Anaesth
39
1990, 64, S:72-6
59.
60.
Bildir E. Diş hekimliğinde riskli hastalıklar. Dentalya 1993, 3, S:29-31
Özbayrak S. Diş hekimliği yönünden hamileliğin önemi. Marmara
Dişhekimliği Fakültesi Dergisi 1986, 11, S:77-9
61.
Taşer F, Bayık S, Taşman U. Lokal anesteziye bağlı sistemik
komplikasyonlar (I). TDBD 1991, 14, S:12-9
62. Soydaş C, Erturk S, Günbay T, Payzin S, Akillt A . Doppler ekokardiografi
ile iki farklı vazokonstriktör ve lokal anestezik maddenin sol ventrikül sistolik ve
diastolik fonksiyonlar üzerine etkilerinin incelenmesi. Ege Dişhekimliği Fakültesi
Dergisi 1991, 12, S:274-9
63.
Ömürlü
H.
Diş
hastalıklarının
tedavisinde
hastalarda
görülen
kardiyovasküler degişiklikler. Gazi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi 1990, 2, S:65-70
64.
Özbayrak T., Kopak H, Karşıdağ K, Gürkan B, Özyuvacı H. Lokal
anesteziklere eklenen adrenalinin ameliyat stresi altında olanlarla gönüllü enjeksiyon
yaptıranlarda kan-glikoz düzeyi üzerine etkisi. Dişhekimliğinde Klinik 1996, 4, S:1-4
40
ÖZGEÇMİŞ
20 Nisan 1992 yılında Hatay‘ da doğdum. İlk öğrenimimi Turgut Reis İlköğretim
Okulu’ nda, lise öğrenimimi Osman Ötken Anadolu Lisesi’ nde tamamladım. 2009
yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’ ne girdim.
41
Author
Document
Category
Uncategorized
Views
0
File Size
270 KB
Tags
1/--pages
Report inappropriate content