1 KTBT / T - 36 KLİNİK BİLİMLER KLİNİK TIP BİLİMLERİ TESTİ AÇIKLAMALI CEVAPLAR 1. Yetmiş sekiz yaşında erkek hasta nefes darlığı, kuru oksürük ve bacaklarda şişme şikayetleri ile başvuruyor. Son 1 aydan beri şikayetlerinde artış olan hasta düz yattığında nefes darlığının belirgin olarak arttığını söylüyor. Yapılan fizik muayenesi sonucunda her iki akciğer alt zonlarinda ince krepitan raller duyuluyor. Pulse oksimetre ile oksijen saturasyonu %84 ölçülüyor. Geçirilmiş miyokard enfarktüsü olan hastanin BNP değeri 1900 pg/ml (normal: < 100 pg/ml) olarak tespit ediliyor. Ekokardiografi sonucunda sol ventrikul ejeksiyon fraksiyonu %20 ölçülüyor. 2-A Kanda olusan asidoz tablosunda hidrojen iyonu konsantrasyonu artar ve hücre yüzeyinde bulunan H/K antiport sistemi aktive olur. Her hidrojene karşılık potasyum iyonu kana verilir. Buna bağlı olarak hastalarda hiperkalemi görülür. Tipik bulgularından bir tanesi sivri t dalgalarıdır. QRS ve PR uzaması eşlik edebilir. QT uzaması hipokalsemi ST depresyonu ve T inversiyonu iskemik kalp hastalıklarında U dalgası ise hipokalemi tablosunda beklenmektedir. Bu hastada aşağıda tedavi yöntemlerinden hangisinin mortaliteyi azaltması beklenmez? 3. Supraventrikuler tasikardi etyolojisi arastirilan bir hastaya kalp hizini kontrol altina almak icin intravenoz diltiazem tedavisi veriliyor. İnfüzyon esnasında hastanın kalp hızında progresif artış, QRS mesafesinde uzama ve nefes darlığı gelişiyor. Bu hastanın tedavi öncesi en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Nesiritide B) Bisoprolol C) Ramipril D) Spiranolakton E) Hidralazin + Nitrat 1-A Tarif edilen vakada dekompanze kalp yetmezliği tablosu mevcut olup daha önce gecirdiği MI etyolojide rol almaktadır. Dekompanze kalp yetmezliği bulunan hastalarda araya giren enfeksiyon, diyet uyumunun bozulması, miyokard enfarktüsü, ani gelişen anemi, aritmi gibi nedenlerle kompanzasyon mekanizmaları bozularak hem sol ventrikül yetmezliğine bağlı pulmoner konjesyon ve sistemik hipoperfüzyon semptom ve bulguları, hem de sağ yetmezliğe bağlı sistemik konjestif bulgular ortaya çikmaktadir. BNP degeri ise nefes darlığı etyolojisinin kardiyak olduğunu göstermekte oldukça sensitif bir marker olmakla beraber spesifitesi düşüktür, atrial gerilim yapan her nedenle yükselebilir ( pnomoni, pulmoner tromboemboli vb). A) Gezici atrial ritm B) Takotsubo kardiyomiyopatisi C) Wolf parkinson white sendromu D) Brugada sendromu E) Multifokal artial taşikardi 3-C Wolf-Parkinson-White sendromu preeksitasyon sendromlarindan en çok bilineni olup atrium ve ventrikül arasında AV nod haricinde aksesuar bir yol bulunmaktadır. Tipik olarak EKGde 1. Kısa PR mesafesi 2. Delta dalgası gorülür. Bu hastalarda AV nod iletimini yavaşlatan bir ilaç verildiğinde (kalsiyum kanal blokerleri, digoksin, beta blokerler) aksesuar yolak daha fazla aktive olur ve VT/VF ile sonlanan aritmiler gelisebilir. Tedavisi yolağın bulunup radyofrekans ablasyon yöntemi ile tahrip edilmesidir. VT gelişti ise prokainamide ve amiodarone verilebilir. Takotsubo kardiyomiyopatisi: Aşırı duygusal strese bağlı olarak sol ventrikülün dışarı balonlaşmasına denilir. Nedeni bilinmemektedir. Hastalarda şiddetli göğüs ağrısı ve kalp yetmezliği kliniği bulunur. Brugada sendromu: Sodyum kanallarındaki genetik mutasyona bağlı olarak gelişen arittmi sendromudur. Sağ dal bloğu ve v1-v3 arasında ST elevasyonu görülür. Kalp yetmezliği tedavisinde mortaliteyi azaltan ajanlar beta blokerler ( karvedilol, bisoprolol ve metoprolol), ACE inhibitörleri ve Anjiotensin reseptör blokerleri, aldosteron antogonistleri ve hidralazin+nitrat kombinasyonudur. Ayrıca ICD (implantable cardioverter defibrillator) ve biventriküler pacemaker da mortaliteyi belli gruplarda azaltmaktadır. Bu tarz sorularda yanlış cevap genellikle digoksin, warfarin ve ya nesiritide olmaktadır. Nesiritide kardiak kökenli pulmoner ödem tablosunda semptomatik rahatlama sağlamak için kullanılan BNP analoğudur. Mortalite üzerine etkisi gösterilememiştir. 2. Altmış beş yaşında erkek hasta periferik arter hastalığı nedeniyle kabul ediliyor. Solunum sıkıntısı nedeniyle gönderilen kan gazı sonucunda arterial ph: 7.27 ve serum laktat düzeyi yükselmiş olarak tespit ediliyor. Troponin seviyeleri normal bulunuyor. 4. Bu hastanın çekilen EKG’sinde hangi bulgunun görülmesi en olasıdır? A) Sivri T dalgaları B) QT uzaması C) ST depresyonu D) T inversiyonu A) Troponin I B) CK-MB C) Miyoglobin D) Troponin T E) LDH E) U dalgaları www.tusem.com.tr Aşağıdakilerden hangisi ilk miyokard enfarktüsünden 3 gün sonra yeniden şiddetli göğüs ağrısı olan hastada re-enfarktüs tanısı koymakta en yararlı laboratuvar göstergesi aşağıdakilerden hangisidir? 32 www.tusem.com.tr KLİNİK BİLİMLER 1 KTBT / T - 36 4-B Miyokard enfarktüsü tanısında kullanılan en sensitif ve spesifik marker kardiyak troponin I ölçümüdür. Fakat troponinlerin yarı ömrü 7-10 gün olduğu için ilk bir hafta içerisinde yeni enfarktı gösterebilme olasılığı düşüktür. Klasik olarak bu durumda kullanılan marker yarı ömrü 24-48 saat olan CK-MB`dir. Bu tarz sorularda LDH asla doğru cevap olamaz. LDH’nın en önemli özelliği en son yükselen ve düşen marker olmasıdır. Miyoglobin yarı ömrü 12 saat olmasına rağmen spesifitesi düşüktür. Bu nedenle kullanılmaz. 5. 7. A) Glukoz ve klor düşüklüğü 8. D) Pulmoner arter kama basıncı 18 mmHg < 5-B Tüberküloz menenjitte BOS’da glukoz ve klor oranı düşüktür (Tatsız tuzsuz menenjit). BOS basıncı artmış, protein oranı yüksektir. BOS’da adenozin deaminaz düzeyi yüksektir (nörobruselloz ve lenfomaya bağlı santral sinir sistemi tutulumunda da yüksek saptanır) Tüberküloz menejitte BOS’da hücre sayısı genellikle 250-500 arasında olup, lenfosit hakimiyeti görülür. Bu nedenle B seçeneği yanlıştır. Akut bakteriyel (pürülan) menenjitlerde BOS’da hücre sayısı 1000/ mm3 üzerinde ve nötrofil lökosit hakimiyeti görülür. Akut bakteriyel, viral ve tüberküloz menenjitlerde BOS bulguları Tablo’da gösterilmiştir. Akut bakteriyel, viral ve tüberküloz menenjitlerde BOS bulguları Tüberküloz menenjit Berrak Ksantokromik (saman sarısı renginde) Pandy testi ++++ +, ++ ++++ Protein (mg/dl) 100-400 45-100 100-500 Lökosit sayısı 1000 ve üzeri 100-500 250-500 Lökosit tipi Nötrofil lökosit Lenfosit Lenfosit Glukoz < 1/3 Açlık kan şekeri (AKŞ) Normal < 1/3 AKŞ Klor - - Düşük 6. E) Hipoksemide temel patofizyolojik mekanizmanın şant olması 8 -D ARDS’yi sol kalp yetmezliğine seconder oluşan pulmoner ödemden ayıran temel özellik pulmoner arter kama basıncının normal (18 mmHg >) olmasıdır 9. Hipergliseminin insülin dirancine bağlı olarak ortaya çıkmadığı hastalık aşağıdakilerden hangisidir? A) Lepreşenizm B) Rabson-Mendenhall Sendromu C) Lipoatrofi D) Tip 2 Diyabet E) MODY 9-E MODY de beta hücre disfonksiyonu ve ona bağlı insülin sekresyon bozukluğu sonucunda hiperglisemi gelişirken diğer seçeneklerde bulunan hastalıklarda insülin direncine ve reseptör defektine sekonder hiperglisemi gelişir. 10. Leontiasis Ossea hangi hastalıkta görülen bir bulgudur? Aşağıdaki durumlardan hangisi oksijen – hemoglobin disosiyasyon eğrisini sağa kaydırır? A) Hipertermi Aşağıdakilerden hangisi akut respiratuvar distress sendromunda görülmez? C) Pa02 / FiO2 < 200 mmHg E) BOS’da oda ısısında fibrin ağı oluşumu Viral D) Gebelik B) Yaygin, bilateral akciğer infiltrasyonu D) BOS’da adenozin deaminaz düzeyinde artış Bulanık C) Septisemi A) Solunum sayısının artması C) BOS basıncı ve protein düzeyinde artış Akut bakteriyel B) Obezite 7-B Ağır anemi ve septisemide taşipne ve respiratuvar alkaloz saptanır. Progesterone solunum merkezini direct olarak uyarır; taşipne ve respiratuvar alkaloza neden olur. Pulmoner embolide oluşan hipoksi, kompansatuvar taşipne ve dolayısı ile respiratuvar alkaloz ile sonuçlanır. B) BOS hücre sayısı 1000/mm3 üzeri ve nötrofil lökosit sayısında artış (%50’nin üzeri ) Görünüm A) Ağır anemi E) Pulmoner emboli Aşağıdakilerden hangisi tüberküloz menenjiti destekleyen BOS bulgularından değildir? BOS Bulgusu Aşağıdakilerden hangisi respiratuvar alkaloza neden olmaz? B) Alkaloz A) Paget hastalığı B) Psödohipoparatiroidi C) Lepra D) Akromegali E) Mc Cune Albriht Sendromu C) 2,3 difosfogliserat azlığı D) Hipokapni 10 - A Kemiğin Paget hastalığı osteoklast ve osteoblastlarda hücresel aktivitenin artmasına bağlı kemik dönüşümünün lokalize artmasıyla nitelenen, kemik hipertrofisi ve semptomatik hastalarda ağrı ve kemik deformitesine yol açan fokal bir kemik bozukluğu- E) Karboksihemoglobin artışı 6-A Hipertermi, asidoz, 2,3 difosfogliserat artışı, hiperkapni; oksijen - hemoglobin disosiyasyon eğrisini saga kaydırır 33 www.tusem.com.tr 1 KTBT / T - 36 KLİNİK BİLİMLER 13 - A Tetanoz ve hepatitB aşısı gebelik döneminde güvenle yapılabilen aşılardır. Gebelerde ve immunsüpresif hastalarda canlı bakteriyel aşılar (BCG aşısı) ve canlı viral aşılar [ (kızamık, kızamıkçık, kabakulak( 3K), çiçek, suçiçeği (2Ç), Sabin (Canlı Polio aşısı), Rotavirüs, Adenovirüs ve Sarı humma (PI-R-A-SA) ] kontrendikedir. Gebelerde inaktive (ölü) viral aşılardan influenza aşısı yumurta alerjisi olmayan gebelere yapılabilir. dur. Tek bir kemik etkilendiğinde monostotik, iki veya daha fazla kemik aynı anda etkilendiğinde poliostotik Paget hastalığından bahsedilir. Monostotik Paget hastalığı sıklık sırasına göre daha çok tibia, ilium, femur, kafatası ve vertebra kemiklerini tutar. Aksine, poliostotik hastalıkta en sık omurga tutulurken (%70), bunu pelvis (%65) ve sırasıyla femur, sakrum ve tibia izler.Paget hastalığında yüz kemikleri nadiren tutulur.Yüz kemikleri içerisinde en sık tutulan maksilladır.Paget nin maksillar tutulumu sonucunda oluşan yüz deformitesine “leontiassis osea” denir. 14. İnce barsakta villüs atrofisi ile seyreden malabsorbsiyon nedenlerinden hangisinde enterokinaz aktivitesi bozulmamıştır? 11. Ellİ beş yaşında erkek hasta acil servise bulantı kusma iştahsızlık yakınması ile getiriliyor.Bilinen bir hastalığı ve ilaç kullanımı olmayan hastanın yapılan fizik muaynesinde ödem saptanmıyor tansiyon 130-80mmHg olarak ölçülüyor .Biokimyasal tetkiklerinde Na:120, üre ve kreatinin, TSH,kortizol normal ve idrar osmolaritesi yüksek saptanıyor. A) Thorax BT C) Tüm vücut sintigrafi D) Plazma aldosteron renin oranı 11 - A Hatsada uygunsuz ADH sendromu tanımlanmaktadır.Uygunsuz ADH Sendromunun en sık nedenleri arasında tüberküloz, Pnömoni,Küçük hücreli akciğer kanseri olduğundan Thorax BT ile araştırılması gerekmektedir. B) Vitamin D C) Vitamin K D) Vitamin A 15 - A Vitamin A,D,E,K’nın intestinal emilimi için safra asitleri mutlak gereklidir. Kolestatik hastalarda yeterli destek sağlanmazsa 4-12 ay içinde biyokimyasal ve klinik olarak vitamin eksiklikleri ortaya çıkar. Kolestatik süreçte en sık rastlanan vitamin E eksikliğidir (%50-75). Bunu %60 sıklıkla vitamin D, %35-60 oranında vitamin A ve en düşük oranda da (%25) vitamin K eksiklikleri izler. Vitamin E, en hidrofobik ve en fazla safra asit gereksinimi olan vitamindir.Kolestazda suda erir özellikteki vitaminlerin eksikliğine nadir rastlanır. A) Meformin,DPP-IV inhibitörü B) İnkretin,Meglitinidler C) Metformin,İnkretinler D) Süfanilüre,Glitazonlar E) İnkretinler,Sülfanilüre 16. Otuz yaşında erkek hasta retrosternal bölgede ekşime yanma regürjitasyon yakınması ile doktora başvuruyor. Öyküsünde yakınmalarının son 3 yıldır olduğu bu süre içerisinde iki defa özefagusta yediği etinin takılması nedeni ile birkez glukagon uygulanarak birkezde endoskoik işlemle müdahale edildiği öğreniliyor.Hastanın yapılan endoskopisinde özefagus mukozasında trakeaya benzer ince konsantrik halkalanmalar ve mukozada yıkanmakla çıkmayan sarı beyaz plaklar saptanıyor. 12 - C Inkretİnler Exanatide ve Liraglutide kilo alımı yapmayan insülin salgılatıcı ilaçlardır.Bu ilaçlar glukoz bağımlı insülin sekrasyon artırıcı olduklarından tedavi sırasında hipoglisemi yapmazlar.Metformin insülin direncine etkili antidiyabetiktir kilo aldırıcı etkisi yoktur.DPP-IV İnhibitörleri kilo açısından nötr etkiye sahiptir.Diğer ilaçlarla tedavi sırasında kilo artışı beklenir. 13. Gebe bir kadında aşağıdaki aşılardan hangisi yapılabilir? Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Eozinofilik özefajit B) Kandida özefajiti C) Gastro özefajiyal reflü D) Akalazya E) Skleroderma E) Sarı humma aşısı www.tusem.com.tr A) Vitamin E E) Vitamin B12 12. Tip 2 diyabet tedavisinde kullanılan ilaçlardan hangilerinde tedavi sırasında kilo kaybı beklenir? D) Kabakulak (Mumps) aşısı D) Tropikal supru 15. Kronik kolestaz sonucunda ilk eksilen vitamin aşağıdakilerden hangisidir? E) 24 saatlik idrarda VMA C) Rubella aşısı C) Çölyak hastalığı 14 - C Enterokinaz aktivitesi ince barsak mukozasından salınan enterokinazın pankreatik tripsinojeni tripsine çevirmesi ve oluşan tripsinin diğer pankreatik zimojen enzimleri aktif formlarına dönüştürmesi demektir. Villüs atrofisine neden olan ince bağırsak kaynaklı malabsorbsiyonlardan çölyak hastalığında total villüs atrofisi görülmesine rağmen enterokinaz aktivitesi bozulmaz. B) Renal dopler USG B) Varicella zoster aşısı B) Kolajenöz enterit E) Mikrovillüs inklüzyon hastalığı Hastaya bu aşamadan sonra en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? A) Tetanoz aşısı A) İnek sütü alerjisi 34 KLİNİK BİLİMLER 1 KTBT / T - 36 16 - A Eozinofilik özefajit (EÖ ) erişkinlerde en sık 30’lu ve 40’lı yaşlarda görülür. Erkek/kadın oranı 3/1’dir. Erişkinlerde görülen klinik özellikler görülme sıklığına göre, katı gıdalara karşı kronik, ilerleyici olmayan (intermitant) disfaji, tekrarlayan gıda takılması hissi (food impaction), GÖRH benzer belirtiler ve proton pompa inhibitörlerine (PPİ) cevapsızlıktır. EÖ özofagus mukozasında eozinofilik infiltrasyonla ve özofagusa ait semptomlarla karakterize bir hastalıktır. Tek başına veya eozinofilik gastroenteritle birlikte bulunabilir. Hastaların çoğunda alerjik rinit, astma, egzama, anormal deri testleri ve periferik kanda eozinofili saptanabilir. Endoskopik olarak özofagus normal olabilir veya bazı değişiklikler bulunabilir. EÖ de görülebilecek tipik endoskopik bulgular ince konsanrik (trakea benzeri özefagus) darlıklar, mukozada vertikal kırışıklıklar, mukoza yüzeyinde oluşan inci beyazı renginde yıkanmakla çıkmayan plaklar ve mukozal frajilitedir. Hastalığın kesin teşhisi özofagusun skuamöz epitelinde eozinofilik infiltrasyonunun gösterilmesi ile koyulur. EÖ teşhisi için özofagusun epitelinde her büyük büyütme alanında en az 15 veya daha fazla sayıda eozinofil görülmesi gerekir. EÖ li hastaların özofagus mukozasında triptaz pozitif mast hücre yoğunluğu GÖRH na göre belirgin olarak artmıştır ve bu durum EÖ ile eozinoflik infiltrasyonun belirgin olduğu GÖRH nın ayırıcı tanısında yardımcıdır. 19. Aşağıdaki hastalıklardan hangisinin renal transplant sonrası diğerlerine göre daha yüksek oranda nüksetmesi beklenir? A) Fokal segmental glomerülonefrit B) IgA nefropati C) Diyabetik nefropati D) Lupus nefriti E) Membranöz nefropati 19 - A Renal transplantasyon günümüzde üzerinde çok sayıda araştırma yapılan ve dikkat çekilen bir konudur. Fokal segmental glomerülonefrit nakil sonrasında en yüksek oranda nüksetmesi beklenen patolojidir. İkinci sırada ise diyabetik nefropati yer almaktadır. Renal transplant sonrasında deri kanseri ve lenfoma riski artar. 20. Altmış beş yaşında erkek hasta, sol koltuk altında şişlik nedeniyle başvurdu. Ek şikayeti olmayan hastanın fizik incelemesinde sol aksillada 3 cm’lik LAP saptandı. CBC, PY normal, lenf nodu biyopsisinde kappa hafif zincir, CD 19, 20, 22 ve yüzey Ig pozitif lenfoid hücreler izlenerek, foliküler lenfoma tanısı konulmuştur. 17. Helikobakter pylori pozitif duadenal ülserli bir hastaya H.pylori eredikasyon tedavisi yapılıyor.Bu hastanın eredikasyon tedavisi yapılmayan H.pylori pozitif duadenal ülserli bir hastaya göre klinik en büyük kazancı aşağıdakilerden hangisidir? Bu hastalığını patogenezi için aşağıdakilerden hangisi doğrudur? A) t(14;18), bcl-2 ekspresyonunda artış B) t(9;22), bcr/abl oluşumu C) t(8;14), c-myc ekspresyonunda artış D) t(14;18), bcl-2 ekspresyonunda artış A) Ülser iyileşmesinin daha hızlı olması E) t(14;18), bcl-2 ekspresyonunda artış B) Ağrı ve dispeptik yakınmaların daha hızlı düzelmesi C) Nüks ülser oranının azalması 20 - A D) Perforasyon kanama gibi komplikasyonların azalması Lenfoid malignitelerde önemli sitogenetik bozukluklar E) Daha güçlü ve uzun asid süpresyonu elde etmesi Hastalık Onkogen 17 - C HP pozitif hastalarda eredikasyon tedavisi yapılmasının en büyük karı nüks ülser üzerinedir.HP eredikasyonu yapılmayan yalnızca antiülser tedavi verilen hastalarda ülser iyileşme hızı eredikasyon yapılan gurupla hemen hemen aynıdır.HP eredikasyonu yapılmayan duadenal ülserlerde bir yıl içerisinde nüks %85 iken eredikasyon yapılan gurupta nüks % 3’tür. Sitogenetik bozukluk Diffüz büyük hücreli lenfoma Çok sayıda BCL-6 p53 Foliküler lenfoma t(14;18) BCL-2 KLL/küçük lenfositik lenfoma t(14;15) — Mantle hücreli lenfoma t(11;14) BCL-1 (cyclin D1) MALT lenfoma t(11;18) API2/MALT, BCL-10 18. Aşağıdaki antihipertansiflerden hangisi kronik böbrek yetmezliğine bağlı anemi nedeniyle eritropoetin anoloğu kullanan hastalarda tedavi direncine neden olabilir? Burkitt lenfoma/lösemi t(8;-) C-MYC CD30+ Anaplastik büyük hücreli lenfoma t(2;5) ALK Lenfoplasmositoid lenfoma t(9;14) PAX5 A) Karvedilol B) Ramipril C) Spiranolakton D) İzosorbid dinitrat 21. Yetmiş yaşında erkek hasta, kaşıntılı cilt lezyonları ve lenfadenopatiler nedeniyle araştırılırken, periferik kanda serebriform lenfositler izleniyor. E) Amlodipin 18 - B ACE inhibitörleri bilinmeyen bir mekanizma ile kemik iliğinde bulunan progenitor hematopoetik kök hücrelerde eritropoetin direncine neden olur. KBY nedeniyle anemisi olan hastalara ACE inhibitörü başlandıktan sonra anemide derinleşme olabilir. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Burkitt lenfoma B) Foliküler lenfoma C) MALToma D) AML E) Sezary sendromu 35 www.tusem.com.tr 1 KTBT / T - 36 KLİNİK BİLİMLER 21 - E Mikozis fungoides (MF) ve Sezary sendromu: Cildin en sık rastlanan primer lenfomasıdır. Sezary sendromu MF’in lösemik formu olarak kabul edilir. Biyopside CD4 T lenfositler (serebriform hücreler) ve Pautrier mikoabseleri vardır. Eritem, plak ve tümör evresi olmak üzere 3 evresi vardır. Tümöral evrede tüm organ ve dokuları tutulabilir. En sık lenf bezleri tutulumu vardır. Sezary sendromu ise lösemik formu olup periferik kanda da tipik serebriform hücreler olur. Biyokimyada LDH ve indirekt bilirubin artar. Kemik iliğinde her üç seride birden megaloblastik değişiklikler (dev bant, metamyelosit, megakaryosit ve normoblastlar), eritroid hiperplazi vardır. Tanı için rutin KİA yapılması gerekmez. Etyolojik tanı için ilk yapılacak test serum B12 ve folat ölçümüdür. Hangisinin eksikliği varsa onun etyolojisine yönelik hastalıklar uygun yöntemlerle araştırılır. 25. Febril nötropenide hastanın başlangıç değerlendirmesinde kullanılan MASCC skorlama sisteminde, aşağıdaki kriterlerden hangisi kliniğin ağır olduğunu göstermez? 22. Aşağıdaki hemostaz elemanlarından hangisi vitamin K’ya bağımlı sentezlenmez? A) Hipotansiyon olması B) KOAH olması A) Faktör 5 B) Faktör 7 C) Hastanede değilken gelişmiş olan febril nötropeni C) Faktör 9 D) Protein C D) Hematolojik maligniteli hasta olması E) Protein S E) Yaş>60 olması 22 - A F2, F7, F9, F10; protein C ve protein S, karaciğerde vitamin K‘ya bağlı olarak sentezlenen faktörlerdir. 25 - C FEN tanısı konulduktan sonra tedavi seçimi, oral vs parenteral tedavi ve hospitalizasyon ihtiyacı hastanın risk grubuna göre planlanır. Düşük riskli hastalar: Tahmini nötropeni süresi <7 gün olan ve komorbidite veya ciddi hepatik, renal bozukluğu olmayan hastalardır. Genellikle solid tümör nedeniyle KT almış hastalar ve bazı lenfoma hastaları bu gruba girer. Yüksek riskli hastalar: Tahmini nötropeni süresi >7 gün olan hastalardır. Ayrıca komorbidite (hemodinamik instabilite, bilinç değişikliği, ciddi mukozit gibi) veya ciddi hepatik, renal bozukluğu olan hastalar da, nötropeni süresine bakılmaksızın bu gruba dahil edilir. Bir grup hastada ise “derin ve uzamış nötropeni” olur (mutlak nötrofil sayısı <100 ve tahmini nötropeni süresi >7 gün), bunlar allojenik KİT pre-engrafment fazı veya AML indüksiyon kemoterapisi almış hastalardır. MASCC sınıflamasına (Multinational Association for Supportive Care in Cancer) göre de risk tahmini yapılabilir. MASCC skoru ≥21 ise düşük riskli, <21 ise yüksek riskli olarak tanımlanır. Bu sistem validasyonu yapılmış bir sistemdir, fakat nötropeni süresini kriter olarak almayışı ve klinik durum değerlendirmesinin subjektif oluşu dezavantajlarıdır. 23. Demir eksikliği anemisi (aşikar evre) laboratuvar bulguları ile uyumlu seçenek aşağıdakilerden hangisidir? Serum demiri Demir bağlama kapasitesi Transferin satürasyonu ↓ ↓ ↓ N N ↑ ↓ ↑ ↑ ↓ ↓ ↑ ↑ ↓ ↑ A) B) C) D) E) 23 - A DEA’nde ilk olarak kemik iliği demiri boşalır. Bunun göstergesi serum ferritin düzeyinin azalmasıdır (< 20). İzleyen dönemde serum demiri düşer, serum total demir bağlama kapasitesi (=transferrin) artar; dolayısıyla transferrin satürasyonu (SD / total SDBK x 100) düşer (< %15 olur, normali % 35’tir). Daha sonra ise Hb/Hct, MCV, MCH, MCHC düşer; periferik yaymada, hipokromi, mikrositoz, anizositoz ve poikilositoz görülür (ilk bulgu anizositoz’dur). Sekonder hafif trombositoz sıktır. Serum transferrin reseptör düzeyi artmıştır. MASCC skorlama sistemi Hastalığın klinik şiddeti Hafif semptomlar (5 puan) Orta düzeyde semptomlar (3 puan) Ağır semptomlar (0 puan) 24. Megaloblastik anemi ile uyumlu olmayan laboratuvar bulgusu aşağıdakilerden hangisidir? A) Serum LDH artışı B) İndirekt bilirübin artışı C) Retikülositoz D) MCV artışı Komorbidite Hipotansiyon yok (>90 mmHg) (5 puan) KOAH yok (4 puan) Solid tümör veya fungal enfeksiyon öyküsü olmayan hematolojik malignite (4 puan) Parenteral sıvı gerektiren dehidratasyon yok (3 puan) E) Serum homosistein artışı Status Hastanede değilken FEN gelişmiş (3 puan) 24 - C Megaloblastik anemide CBC ve PY’de anemi, MCV artışı, retikülositopeni, nötropeni, trombositopeni (hafif pansitopeni olabilir), nötrofil hipersegmentasyonu görülür (en sık ve en erken PY bulgusu). Howell-Jolly cisimcikleri olabilir. www.tusem.com.tr Yaş <60 yaş (2 puan) ≥60 yaş (0 puan) Toplam skor ≥21 ise düşük riskli, <21 ise yüksek riskli hasta olarak tanımlanır. 36 KLİNİK BİLİMLER 1 KTBT / T - 36 26. Aşağıdakilerden hangisi romatoid artrit için yanlıştır? 28 - D Boceprevir ve telaprevir kronik hepatit C tedavisinde genotip 1c hastalarda kullanıma giren NS3/4 serin proteaz inhibitörü antiviral ilaç olup direkt etkili ve direnç bariyeri yüksek bir antiviral ilaçtır. Kronik hepatit C GGenotip 1c hastalarda Pegile interferon+ ribavirin üçlü kombine tedavisi şeklinde kullanıldığında tedavi başarısını arttırır (%70-80 oranında yanıt) . Seçeneklerde yer alan tenofovir, telbuvidin, kronik hepatit B tedavisinde kullanılan antiviral ilaçlardır. Ribavirin kronik hepatit C tedavisinde pegile interferon-alfa 2a veya 2b ile kombine olarak kullanılır. A) Radyolojik bulgu olarak eklem çevresinde osteoskleroz ve eklem aralığında daralma saptanır. B) Romatoid faktör, anti-siklik sitrüllin peptide göre tanıda daha duyarlıdır. C) Romatoid artritte artmış ateroskleroz ve koroner arter hastalığı riski vardır. D) Kadınlarda erkeklere gore daha sık görülür ve hastalığın sıklığı yaş ile artar. E) Eklem dışı bulgularda vaskulit görülebilinir Ribavirin, guanin analoğu sentez inhibitörü (viral genomda hipermutasyona neden olur) olup Influenza A ve B virüsu, Solunum sinsityal virüsü (RSV), HCV, Kırım kongo, SARS virüsüne karşı etkilidir. Viral RNA polimerazı inhibe eder. En önemli yan etkisi hemolitik anemiye neden olmasıdır. 26 - A Romatoid artrit; en sık inflamatuvar hastalıktır. Kadınlarda erkeklere gore 3 kat daha sıktır. Hastalığın sıklığı yaş ile artar. RA’nın eklem dışı bulgularının çoğu RF + olan ve uzun süreli erozif eklem hastalığı olanlarda görülür. Radyolojik olarak eklem çevresinde osteopeni, eklem aralığında daralma, eklem komşuluğunda erozyon, ulnar stiloidlerde erozyonlar saptanabilinir. Romatoid faktör; IgG’nin Fc kısmına gelişen IgM antikorlarıdır, %70-80 oranında pozitif saptanır, genellikle eklem dışı tutulumu olanlarda görülür, yüksek titreler; şiddetli romatoid artrit etkinliği ve noduler hastalık ile bağlantılıdır. Hastalık için duyarlı ancak özgül değildir. 29. Aşağıdaki afazi tiplerinden hangisinde tekrarlama bozuk değildir? A) Tabes dorsalis B) Anterior spinal kord arter sendromu B) Radyolojik olarak kemiklerin kenarında erozyonlar, parmakların distal uçlarında tipik kalem - hokka içinde divit görünümü, periosteal kemik oluşumu saptanır. C) Subakut kombine dejenerasyon D) İntrameduller spinal kord tümörü E) Siringomiyeli C) Psöriatik deri hastalığı olanların %15-20 sinde görülür D) Tedavide; kortikosteroidler, periferik artrit için metotreksat, sulfasalazine ve TNF alfa inhibitörleri kullanılır. 30 – C Subakut kombine dejenerasyon (B12 vit. Eks.) demans, arka kolon tutulumu, periferik nöropati ve spastik paraparazi ile seyreder. E) Seronegatif spondiloartropatiler grubunda yer alır. 27 - D Psöriatik artritli hastaların çoğunda önceden psoriasis vardır, ancak psöriatik deri hastalığı olanların %15-20 sinde görülür. Tedavide mümkünse kortikosteroidlerden kaçınılır çünkü dozun azaltılması deri tutulumunun alevlenmesine neden olur. 31. Sağ bacakta akut gelişen güçsüzlükle başvuran 60 yaşındaki erkek hastanın nörolojik muayenesinde sağ kol proksimalinde de güçsüzlük saptanıyor. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Ansefalit 28. Kronik hepatit C tedavisinde kullanılan proteaz inhibitörü antiviral ilaç aşağıdakilerden hangisidir? D) Boceprevir D) Transkortikal 30. Pozisyon/vibrasyon duyu kaybı ve spastik paraparezi ile seyreden hastalık hangisidir? A) Periferik artrit, daktilit ve entezit saptanır C) Pegile interferon-alfa C) Kondüksiyon (ileti) 29 – D Transkortikal afazi tekrar yeteneğinde kaybın olmaması ile diğerlerinden ayrıdır. 27. Aşağıdakilerden hangisi psoriatic artrit için yanlıştır? B) Telbuvidin B) Wernicke E) Disartri Anti - CCP; %47-76 oranında saptanır, romatoid factor antikorlarından daha özgüldür, fakat daha az duyarlıdır. Hastalığın eklem dışı tutulumlarına örnek olarak vaskülit, interstisiyel akciğer hastalığı, serözit (plörit, perikardit), göz tutulumu (episklerit, sklerit, üveit, keratit), amiloidoz, hızlanmış ateroskleroz, koroner arter hastalığı ifade edilebilinir A) Tenofovir A) Broca B) Multipl skleroz C) Parasagital menengiom D) Talamostriat arter enfanktı E) Anterior serebral arter enfarktı E) Ribavirin 37 www.tusem.com.tr 1 KTBT / T - 36 KLİNİK BİLİMLER 31 – E Anterior serebral arter enfarktında KL bacak felci olur, üst ekstremite proksimali de etkilenebilir. 35. Hangisine depresyon en sık eşlik eder? A) Epilepsi B) Parkinson C) Beyin tümörü D) Hantinton E) Alzhaimer 32. Bazal ganglionların hasar görmesi, aşağıdaki bulgulardan hangisine neden olmaz? A) Ballismus B) Postural instabilite C) Ataksi D) Kore 35 – B Parkinsona depresyon sıklıkla eşlik eder. 36. Orta yaşlı bir adamın kafası sürekli sağlığı ile ilgilidir. Düzensiz barsak hareketleri olduğu kanser olduğunu uzun yıllardır düşünmektedir. Şimdi de düzensiz kalp atımları nedeni ile gittiği doktorunun ekstra kalp atımlarının normal olduğunu ve durumun normal olduğunu söylemesine rağmen kendisinde ciddi bir kalp rahatsızlığı olduğunu düşünmektedir. E) Tremor 32 – C Ataksi, serebeller bulgudur. 33. Otuz yaşında bir kadın hasta; ani başlangıçlı şiddetli baş ağrısı, bulantı ve kusma şikayeti ile başvuruyor. Bunun hayatında yaşadığı en şiddetli baş ağrısı olduğunu ifade ediyor. Ağrı başlangıcından 6 saat sonra yapılan muayenesi ve çekilen beyin BT’si normal olarak bulunuyor. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Ağrı bozukluğu B) Hipokondriazis C) Paranoid bozukluk D) Konversiyon bozukluğu E) Somatizasyon bozukluğu 36 – B Soruda hipokondriazis tanımlanmıştır. Bu hastada bu aşamadan sonra en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? A) Lomber ponksiyon 37. Aşağıdakilerden hangisi şizofrenide iyi prognoz göstergesidir? B) Beyin MR görüntüleme C) Konvansiyonel anjiyografi D) Ağrı kesici yapıp cevabını beklemek E) Bir gün sonra beyin BT kontrolü B) Nörojenik bulgular D) Negatif belirtiler E) Akut başlangıç 33 – A Tanımlanan SAK da BBT de kan görülmüyor ise mikroskopik kanama, LP ile araştırılmalıdır. 37 – E Sinsi başlangıç ta prognoz kötüdür. Bırakın şizofreni akut başlasın! 38. Elli bin nüfuslu bir bölgede bir yıllık sürede 1000 canlı doğum, 15 ölü doğum, 500 ölüm olmuştur. Ölenlerin 20 si bir yaşından küçük, 200 ü de 60 yaşından büyüktür. 34. Bilinç bozukluklarında görülenen iyi ve en kötü prognozlu solunum tipleri hangi seçenekte doğru olarak verilmiştir? 1. Cheyne-Stokes solunumu Bu bölgedeki sağlık düzeyi ölçütleri ile ilgili olarak aşağıdaki ifadelerden hangisi söylenemez? A) Bebek ölüm hızı 20/1000 2. Santral nörojenik hiperventilasyon B) Kaba ölüm hızı 500/50.000 3. Apnöstik solunum C) 60 yaş üzeri ölüm hızı 40/1000 4. Küme solunumu D) Kaba doğum hızı 1000/50.000 5. Ataksik solunum A) 1,2 B) 1,5 C) 2,3 D) 2,4 E) Nüfus artış hızı 500/50.000 38 – C Hızlar şöyle hesaplanmalıdır. E) 3,5 KÖH: 500/50.000 34 – B Cheyne-Stokes solunumu bilateral kortikal lezyonu KDH: 1000/ 50.000 NAH: 1000-500/ 50.000 Santral nörojenik hiperventilasyon pons lezyonunu BÖH: 20/1000 (ölü doğum hesaba katılmaz) Küme solunumu pons-medulla arası lezyonu 60 yaş üzeri ölüm hızı: 200/ 6o yaş üzeri nüfus olması gerekir iken soruda 60 yaş üzeri nüfus verilmediğinden bu hesaplanamaz. Ataksik solunum medulla oblangata lezyonunu gösterir www.tusem.com.tr A) Aile öyküsü C) Genç başlangıç 38 KLİNİK BİLİMLER 1 KTBT / T - 36 39. Günlük kahve tüketimi ile pankreas kanseri gelişimi arasında nedensel ilişkinin incelendiği bir araştırmada, pankreas kanseri olan 50 hastanın % 80 inin, pankreas kanseri olmayan 100 kişiden ise % 40 ının günde 3 fincan ve üzerinde kahve tükettiği saptanmıştır. 42. Spinal anestezi sırasında görülen hipotansiyonun en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) Parasempatik blok B) Motor blok C) Sempatik blok D) Duyusal blok E) Derin reflekslerin bloğu Bu bilgilere göre, bu araştırmanın tipi, elde edilen ölçütü ve bu ölçüt için bulunan değer aşağıdakilerin hangisinde birlikte verilmiştir? 42 – C Sempatik blokaj hipotansiyon geliştirir. A) Vaka-kontrol, tahmini rölatif risk, 6 B) Vaka-kontrol, rölatif risk, 6 43. Aşağıdaki durumlardan hangisi makrositik anemiye yol açmaz? C) Kohort, rölatif risk, 2 D) Kohort, tahmini rölatif risk, 2 A) Kronik hemoliz B) Kronik böbrek hastalığı E) Vaka-kontrol, tahmini rölatif risk, C) Hipotiroidizm D) Fenitoin kullanımı E) Kronik karaciğer hastalığı 39 – A 43 – B Vaka kontrol çalışmaları sonuçtan nedene giden çalışmalardır. Araştırmanın başında bir vaka (pankreas kanserliler) grubu ve bir kontrol grubu yapılmıştır. • Kronik hemolitik anemilerde artmış folik asit ihtiyacına bağlı folik asit eksikliği dolayısıyla makrositer anemi görülebilir. Fenitoin folik asit antagonisti olduğundan folik asit eksikliğine bağlı makrositik anemiye yol açar. Her gurupta ods hesaplanır ve vaka grubunun ods’u kontrol grubunun ods’una oranlarak tahmini rölatif risk (osd oranı) elde edilir. • Enfeksiyon, inflamasyon veya doku yıkımının eşlik ettiği kronik piyojenik enfeksiyonlar (Bronşektazi, osteomiyelit), kronik inflamatuar süreçler (Romatoid artrit, SLE, ülseratif kolit, maligniteler), ileri böbrek hastalığı (EPO üreten hücrelerin harabiyeti) gibi çeşitli kronik sistemik hastalıklarda kronik hastalık anemisi görülür. RES aktivasyonuna bağlı KK yaşam süresi kısalır. Fakat rölatif kemik iliği yanıtının yetersizliği hemolizden daha önemlidir. Aneminin derecesine göre hem kemik iliğinde hipoaktivite hem de EPO üretiminde yetersizlik vardır. Demir metabolizması normal değildir, dokudan plazmaya demir salınımı defektifdir. Serum demiri düşüktür, ancak doku makrofajları demirle yüklüdür; ayrıca barsaklardan demir emilimi azdır. Bu bozukluklardan TNF, IL-1 ve IL-6 gibi inflamatuar sitokinlerin salınımı sorumlu tutulmaktadır. 80 / 20: 6 40 / 60 40. 1000 kişilik bir grupta yapılan diabetes mellitus taraması sonucunda test, 120 kişiyi diyabetik olarak değerlendirmiştir. Gerçekleme testi sonuçlarına göre ise 1000 kişiden 100 üne diyabet tanısı konmuştur. Tarama testinin diyabetik bulduğu 120 kişinin 80 i gerçekleme muayenesinde diyabetik olarak saptanmıştır. Bu bilgilere göre, tarama testinin duyarlılığı aşağıdakilerin hangisine eşittir? A) 80/100 B) 80/120 C) 80/1000 D) 100/900 • Bazı kronik hastalıklarda ise kronik hastalık anemisi değil makrositer anemi görülür. Bunun iki tipik örneği hipotiroidi ve kronik karaciğer hastalığıdır. E) 100/100 40 – A Gerçekte hasta olan kaç kişiye yeni yöntem hasta diyebildiyse bu; duyarlılık (sensitivite) dir. 44. Kanama diyatezi nedeniyle getirilen ve kanama zamanı uzamış olarak bulunan bir çocukta aşağıdakilerden hangisi düşünülmemelidir? 41. Ağızda bül görülmesi en sık aşağıdakilerden hangisindedir? A) Pemfigus vulgaris B) Pemfigus vejetans C) Pemfigus foliaseus D) Paraneoplastik pemfigus A) Trombositopeni B) Trombosit fonksiyon bozukluğu E) İlaca bağlı pemfigu C) Von Willebrand faktör eksikliği 41 – A D) Faktör VII eksikliği P. vulgaris ağızda %70 bül görünebilen hastalıktır. E) Damar duvarı patolojisi 39 www.tusem.com.tr 1 KTBT / T - 36 KLİNİK BİLİMLER 44 – D • Kanama zamanını uzatan durumlar trombositopeni ve trombosit fonksiyon bozukluklarıdır. • Von Willebrand faktör (VWF) eksikliği VWF’ün trombositlerin vasküler endotele yapışmasındaki adezyon görevinden dolayı kanama zamanını uzatır. 2. Fibrosarkom: infantlarda (< 1yaş) en sık görülen yumuşak doku sarkomudur. 3. Hemanjioperisitoma: Hipoglisemi ve hipofosfatemik riketse neden olabilir. 4. Leiyomiyosarkom: İmmunsuprese insanlarda EBV ilişkili sarkomdur. • Aynı şekilde damar duvarı patolojileri adezyonu bozduğundan trombosit fonksiyon bozukluğuna dolayısıyla kanama zamanının uzamasına neden olurlar. 47. Aşağıdaki kalp hastalıkların hangisinde ikinci kalp sesi (S2) inspiryumda tek, ekspiryumda çift duyulur? • Faktör 7 bir koagülasyon proteinidir ve ekstrensek yolda rol alır. Eksikliğinde protrombin zamanı uzar ancak kanama zamanı normaldir. B) Mitral yetmezlik D) Sağ dal bloku E) Atrial septal defekt 45. Hangi akut lenfoblastik lösemi tipinde birinci remisyondan sonra kemik iliği transplantasyonu planlanır? 47 – C • Normalde sol ventrikül daha önce depolarize olduğu için aort kapağı pulmoner kapaktan önce kapanır. Normalde inspiriyumda intratorasik basınç düşüp, sağ kalbe gelen kan miktarı arttığından, sağ ventrikülün boşalımı gecikir ve pulmoner kapak geç kapandığı için P2 ile A2’nin arası açılır. Ekspiriyumda ise A2 ve P2 birbirine yaklaşır ve tek ses olarak duyulur, buna fizyolojik çiftleşme denir. • Aort kapağının kapanmasını geciktiren durumlarda inspiriyumda A2, geç kapanan P2’ye yetişir ve S2 tek olarak duyulurken, ekspiriyumda A2, P2den daha geç kapanır ve S2 çift duyulur, buna paradoksal çiftleşme denir. • Paradoksal çiftleşme nedenleri: 1. Ciddi Aort stenozu 2. Aort koarktasyonu 3. Sol dal bloku 4. Wolf-Parkinson-White sendromu 5. Sistemik hipertansiyon A) t (4;11) olan ALL B) CALLA negatif ALL C) Erkek cinsiyet D) Başlangıçta lökosit sayısı 100 bin/mm3’den fazla olan ALL E) t (9;22) olan ALL 45 – E • ALL’de primer tedavi kemoterapidir. Kemoterapi başlanmadan önce yüksek risk faktörleri belirlenir. t(4;11) olan ALL, CALLA negatif ALL, erkek cinsiyet, başlangıçta lökosit sayısı 100 bin/mm3’den fazla olan ALL ve t (9;22) olan ALL yüksek riskli ve kötü prognostiktir. • ALL’de KİT zamanı 2. remisyon olmakla birlikte Filedelfiya -t(9;22)- kormozomu pozitif olanlar ve ciddi hipodiploidili vakalar gibi kötü prognoz özelliği taşıyanlar ve yüksek rölaps riskinden dolayı ilk remisyonda KİT yapılabilir. Sonuçta her kötü prognostik faktör 1. Remisyondan sonra KİT endikasyonu değildir. 48. Aşağıdaki mikroorganizmalardan hangisi pediatrik enfektif endokardit nedenleri arasında yer almaz? 46. Çocukluk çağında hipoglisemi ve hipofosfotemik riketse yol açan alt ekstremiteden kaynaklanan yumuşak doku tümörü aşağıdakilerden hangisidir? A) Coxakie A virüs B) Neisseria gonore C) Brucella D) Coxiella burnetii E) Stafilococcus aureus 48 – A • En sık olarak Viridans (alfa hemolitik) streptokok ve Stafilokokkus aureus sorumludur. Altta yatan kalp hastalığı yoksa en yaygın etken Staf. aureus’tur. • Dental sorunlardan sonra Viridans streptokoklar, Genitoüriner /Alt GİS girişimi sonrası Grup D streptokoklar (S.bovis, S.feacalis), İV ilaç kullananlarda P.aeruginosa ve Serratia marcescens, Santral venöz kateteri takiben Koagülaz negatif Stafilokok (S. Epidermidis) ve açık kalp ameliyatı sonrası Fungal enfeksiyonlar sık görülür. • Neisseria gonore, Brucella ve Coxiella burnetii nadirde olsa çocuklarda enfektif endokardite neden olabilir. • Coxakie A virüs pediatrik enfektif endokardit nedenleri arasında yer almaz. A) Fibrosarkom B) Rabdomiyosarkom C) Leiyomiyosarkom D) Sinovyal sarkom E) Hemanjioperisitoma 46 – E • Çocuklarda en sık görülen yumuşak doku tümörü olan rhabdomyosarkoma (RMS) çocukluk kanserlerinin yaklaşık % 3.5’inden sorumludur. • Diğer yumuşak doku sarkomları: 1. Sinovyal sarkom: RMS’dan sonra en sık görülen ikinci sarkomdur. www.tusem.com.tr A) Pulmoner stenoz C) Aort stenozu 40 KLİNİK BİLİMLER 1 KTBT / T - 36 49. Aşağıdakilerden hangisi yenidoğan bebekte jeneralize ödem sebeplerinden biri değildir? 51. Aşağıdakilerden hangisi yenidoğan bir bebekte hayatın ilk günü ortaya çıkan sarılığın en az olası nedenidir? A) Prematürite A) Crigler-Najjar sendromu B) Eritroblastozis fetalis B) Eritroblatozis fetalis C) Konjenital toksoplazma enfeksiyonu C) Gizli hemoraji D) Hurler sendromu D) Sepsis E) Turner sendromu E) Konjenital enfeksiyonlar 49 – E • Yenidoğanlarda jeneralize ödem prematürite (fizyolojik) ve hipoproteinemi (eritroblastosis fetalis, non-immün hidrops, konjenital nefroz veya Hurler sendromu) sonucu görülebilir. 51 – A CRİGLER-NAJJAR sendromunda glukuronil transferaz(GT) eksikliği söz konusudur. OR tip I’de enzimin total eksikliği sonucu yaşamın ilk üç gününde ortaya çıkan şiddetli sarılığa bağlı nörolojik zedelenme oluşur. Fenobarbital tedavisi etkisizdir, karaciğer transplantasyonundan yarar görür. OD tip II (Arias sendromu)‘de ise bilirubinin % 50 si konjuge edilebilir. Nörolojik zedelenme nadirdir. Fenobarbitale cevap verir. • Lokalize ödem yenidoğanlarda göz kapaklarında, yüz, elayak sırtında ve tibiada olabilir. Birkaç gün içinde kaybolur. Ekstremitelere lokalize ödem lenfatik drenajın bozukluğuna bağlı Milroy sendromunda, Noonan ve Turner sendromunda olabilir. Yenidoğan sarılıkları ayırıcı tanısı 50. Aşağıdaki ifadelerden hangisi hiposik iskemik ensefalopati (HİE) için doğru yanlıştır? A) Terapötik hipotermi en iyi tedavi yöntemidir. İlk 24 saatte 2-3. günlerde 4-7. günlerde 1. haftadan sonra Eritroblastosis fetalis Gizli kanama Sepsis, TORCH Fizyolojik CriglerNajjar send. Erken anne sütü sarılığı Sepsis İdrar yolu enfeksiyonu Konj. Enfeksiyon (To-C-Syf) Geç anne sütü sarılığı Polistemi Geç aane sütü sarılığı Sepsis Konjenital Hemolitik Anemi -Herediter sferositoz -G6PD eksikliği -Piruvar kinaz eksikliği Hipotiroidi Kolestaz (Kistik fibroz,bilyer atrezi, Galaktozemi, hepatit) B) Konvülsiyon tedavisinde ilk seçenek fenobarbitaldir. C) EEG’nin patolojik olması kötü prognozu gösterir. D) BOS’ta aspartat, glutamat ve NO azalır. E) Spontan aktivitenin olmaması yüksek mortalite riskini gösterir. 50 – D • Hipoksik-iskemik ensefalopati (HİE) santal sinir sistemi hücrelerine kalıcı hasar yaparak neonatal ölümle sonuçlanan (%20-30) veya daha sonra serebral palsi veya mental retardasyon gelişimine neden olabilen (%33-50) önemli bir durumdur. • Difüzyon-ağırlıklı MRI erken tanıda sensitif ve spesifik bir araç olarak tercih edilir. • BOS’ta aspartat, glutamat ve NO artar. • Amplitude integreted EEG (aEEG) olarak tanımlanan yöntemle elde edilen EEG beyin hasarının derecesi ve prognozla ilgili çok değerli bilgiler verir. • Prognoz komplikasyonların tedavi edilebilir olup olmamasına, gebelik yaşına (infant pretermse sonuç en kötü) ve HİE’nin şiddetine (evre III kötü prognoz) bağlıdır. 20. dakikada düşük APGAR, spontan solunum olmayışı ve 2. haftada anormal nörolojik belirtiler ile ölüm veya ağır MMR öngörülebilir. 52. Aşağıdakilerden hangisi sekiz yaşındaki bir çocukta uzun boy nedeni değildir? A) Püberte prekoks B) Marfan sendromu • Son yıllarda akut dönemde(özellikle ilk 6 saat) sistemik ya da serebral hipotermi uygulanması tedaviye girmiştir. Bunun dışında tedavi etkilenen sistemlere yönelik ve semptomatiktir. Konvülsiyon tedavisinde ilk tercih ilaç fenobarbitaldir. C) Klinefelter sendromu D) Sotos sendromu E) Akondroplazi 41 www.tusem.com.tr 1 KTBT / T - 36 KLİNİK BİLİMLER • Hipoparatiroidizm (%90, 3 yaşından sonra) genellikle Addison hastalığından (%90, 6 yaşından sonra) önce görülür. Değişik zamanlarda ortaya çıkan diğer bozukluklar alopesi areata veya totalis, malabsorpsiyon bozukluğu, pernisiyöz anemi, gonad yetmazliği, kronik aktif hepatit, vitiligo ve tip 1 diyabeti içerir. Bunların bazıları erişkin hayata kadar ortaya çıkmayabilir. Otoimmün tiroid hastalığı nadiren eşlik eder. Bu bozukluğun geni AİRE (otoimmün regülatör) 21q22’ye yerleşlir. 52 – E Uzun boy ve aşırı gelişme sendromlarında ayırıcı tanı Fetal aşırı büyüme Maternal diabetes mellitus Serebral jigantizm (Sotos sendromu) Weaver sendromu Beckwith-Wiedemann sendromu Diğer IGF-II fazlalığı sendromları Postnatal aşırı büyüme Çocuklukta uzun boy Erişkinlikte uzun boy Familyal (konstitüsyonel) boy uzunluğu Serebral jigantizm Beckwith-Wiedemann sendromu Eksojen obezite Aşırı GH salgılanması (hipofizer gigantizm) McCune-Albright, MEN-II ilişkili aşırı GH sekresyonu Püberte prekoks Marfan sendromu Klinefelter sendromu SHOX fazlalığı sendromları Weaver sendromu Frajil X sendromu Homosistinüri XYY sendromu Hipertiroidi Familyal (konstitüsyonel) boy uzunluğu Androjen veya östrojen eksikliği sendromu Östrojen direnci (erkeklerde) Testiküler feminizasyon ACTH/kortizol eksikliği sendromu Aşırı GH salgılanması (hipofizer gigantizm) Marfan sendromu Klinefelter sendromu (XXY) XYY sendromu 54. Trimetilaminürinin tek bulgusu aşağıdakilerden hangisidir? A) Koyu renkli idrar B) Kötü vücut kokusu C) Üriner sistemde taş D) Gut benzeri eklem şikayetleri E) Durdurulamayan nöbetler 54 – B Trimetilaminüri glisin metabolizma bozukluğudur. Trimetil aminoksidaz enzim eksikliğidir. Tek klinik bulgusu kokmuş balık kokusuna neden olmasıdır. • Püberte prekoks çocukluk döneminde uzun boya neden olur. Epifizler erken kapandığından adolesan dönemde ve erişkinlikte kısa boy nedenidir. 55. Kas tutulumu aşağıdaki glikojen depo hastalığı tiplerinin hangisinde beklenen bir bulgudur? • Akondroplazi çocuğun vücudunun üstünün altına oranı fazla asimetrik bir boy kısalığı nedenidir. 53. Halsizlik, giderek artan pigmentasyon ve tırnaklarında şekil bozukluğu olan 12 yaşındaki bir kız çocukta ciddi mukokutanöz kandidiazis ve hipoglisemik ataklar saptanıyor. Öyküsünden 9 yaşından beri hipotiroidi nedeni ile tedavi almakta olduğu öğreniliyor. A) Tip 0 B) Tip Ia C) Tip Ib D) Tip III E) Tip VI 55 – D • KAS GLİKOJENOZLARI Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? 1.grup: Progresif kas güçsüzlüğü, atrofi veya kardiyomiyopati (tipII) A) İnsülinoma 2.grup: Kas ağrısı, egzersiz intoleransı, myoglobinüri (tip V, tip VII) B) Humoral immün yetmezlik • KARACİĞER GLİKOJENOZLARI C) Otoimmün poliendokrinopati tip I Tip I, Tip III, Tip IV, Tip VI, Tip IX, Glikojen sentetaz eksikliği (tip 0) ve glukoz transporter-2 (GLUT-2) defekti karaciğeri etkiler. Bu grup bozukluklar tipik olarak açlık hipoglisemisi ve hepatomegaliye neden olur. Tip III, IV ve IX’a siroz,Tip I’e renal disfonksiyon Tip III ve IV’e miyopati eşlik edebilir. • PROGRESİF BEYİN HASTALIĞI (GDH VIII) D) AIDS E) DiGeorge sendromu 53 – C • Otoimmun hipoparatiroidizm paratiroid antikorlarından kaynaklanır. Çoğu kez Addison ve kronik mukokütanöz kandidiyazis eşlik eder. Bu birliktelik otoimmün polidlandüler hastalık tip 1 (APECED: autoimmune poliendokrinopati/candidiasis/ektodermal displazi) olarak bilinir. Otozomal resesif kalıtılır. Hastaların 1/3’ünde her 3 komponent, 2/3’ünde sadece 2 komponent vardır. Kandidiyazis hemen her zaman diğer bozukluklardan önce ortaya çıkar; olguların %70’inde 5 yaşından önce başlar. www.tusem.com.tr Hepatomegali, nistagmus, ataksi, turunkal tremor, başlangıçta hipotoni, sonradan spastisite görülür. Zamanla çevre ile iletişimleri kopar, yatalak hale gelirler. Yutma güçlüğü sonucu aspirasyon pnömonisinden ölüm meydana gelir. Enzim eksikliği gösterilememiştir. 42 KLİNİK BİLİMLER 1 KTBT / T - 36 56. Aşağıdakilerden hangisi çocuklarda tekrarlayan akciğer enfeksiyonu nedeni değildir? 58. Aşağıdaki oküler alerjilerin hangisine atopik dermatit hemen her zaman eşlik eder? A) Orak hücre anemisi A) Alerjik konjunktivit B) Hiperimmunglobulin E sendromu B) Vernal konjunktivit C) Lökosit adezyon defekti C) Atopik keratokonjunktivit D) Aort koarktasyonu D) Dev papiller konjunktivit E) Pulmoner sekestrasyon E) Kontakt alerji 58 – C • Allerjik konjunktivit: Atopik çocukların %30’unda görülen en sık göz alerjisidir. Kaşıntı, sulanmai kemozis ile ortaya çıkar. Genellikle mevsimsel, nadiren yıl boyudur. Mevsimsel olan tipik olarak allerjik rinit ile ilişkilidir ve en çok polenler tarafından tetiklenir. • Vernal keratokonjunktivit: IgE aracılı olmasada sıklıkla mevsimsel alerjisi, astımı veya atopik dermatiti olan çocuklarda görülür. Kornea tutulursa körlük ortaya çıkabilir. Erkeklerde kızlara göre 2 kat daha sık görülür. Kaşıntı, fotofobi, yabancı cisim hissi ve yaşarma ile ortaya çıkar. Üst tarsal yüzeyde papillaların devleşmesine bağlı ‘kaldırım taşı’ görünümü, geçici sarı-beyaz noktalanma limbusta (Trantas noktaları) veya konjonktivada (Horner noktaları), korneal ülserler ve Dennie çizgileri görülür. vardır. • Atopik keratokonjunktivit: Alt tarsal konjonktivayı tutar. Korneayı tutarak körlüğe yol açabilir. Tüm hastalarda atopik dermatit vardır, önemli bir kısımıda astımdır. Geç adolesan dönemde bilateral kaşıntı, yanma , fotofobi, yıl boyu devam eden mukoid sekresyonun eşlik ettiği gözyaşarması ile karakterizedir. Kemozis, katarakt ve sekonder stafilokoksik blefarit görülebilir. • Dev papiller konjunktivit: Kontakt lens, oküler protezler ve sütüre maruziyet sonucu ortaya çıkar. Sensitizasyon gerekli değildir. Vernal konjonktivit semptom ve bulguları görülür. • Kontakt konjunktivit: Topikal ilaçlara, kontakt lens solüsyonlarına ve koruyuculara bağlı göz kapaklarına eş olarak konjonktivanın da tutulmasıdır. 56 – D Rekürren pnömoni tek yıl içinde 2 veya daha fazla, herhangi bir zamanda 3 veya daha fazla epizod ve episodlar arasında radyolojik iyileşmenin olması ile tanımlanır. Rekürren pnömoni ayırıcı tanısı Herediter hastalıklar Silia hastalıkları Kistik fibroz İmmotil silia sendromu Orak hücre anemisi Kartagener sendromu İmmun yetmezlikler Anatomik hastalıklar Pulmoner sekestrasyon AIDS/HIV Lober amfizem Bruton agamaglobulinemi Selektif IgG alt grup eksikliği Gastroözefageal reflü Sık görülen değişken immün Yabancı cisim yetmezlik TÖF (H tipi) Ağır kombine immün Bronşektazi yetmezlik Aspirasyon (orofarengeal Kronik granulomatöz hastalık inkoordinasyon) Hiper IgE sendromu Lökosit adhezyon defekti 57. Bronşiolitis obliteransın en sık enfeksiyöz nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) Respiratuvar sinsistyal virüs (RSV) B) Adenovirüs C) Boğmaca D) Mycoplazma E) İnfluenza 59. 57 – B • Bronşiolitis obliteransın en sık neden adenovirüs enfeksiyonudur. İnfeksiyöz diğer etkenler mycoplazma, kızamık, influenza ve boğmacadır. RSV B.obliteransa yol açmaz. • Non-enfeksiyöz olarak JRA, SLE, skleroderma, StevensJohson sendromu, toksik gaz inhalasyonu ve transplantasyon sonrası görülebilir. • Bronkodilatöre yanıt vermeyen wheezingi olan repiratuvar distresli çocuklarda akla gelmelidir. Kırmızı idrar yapma nedeniyle başvuran 8 yaşındaki kız hastanın tam idrar tahlilinde eritrosit (+++) ve protein (+) saptanıyor. İdrar mikroskopisi yukarıdaki şekildeki gibi saptanıyor. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Akut poststreptokoksik glomerülonefrit • AC biopsisinde endobronşial granülasyon dokusu ve peribronşialar fibrozis görülmesi ile tanı konur. B) Membranoproliferatif glomerülonefrit • Spesifik tedavisi yoktur. Steroidler kliniği yavaşlatabilir. D) Sistit C) IgA nefropatisi E) Lupus nefriti 43 www.tusem.com.tr 1 KTBT / T - 36 KLİNİK BİLİMLER 59 – D • Üst üriner sistem kaynaklı hematüri nefrondan (glomerül, tubulus, intertisyum), alt üriner sistemden kaynaklananlar ise pelvikalisiel sistem, üreter, mesane,üretra kökenlidir. • Glomerüler hematüride idrar sıklıkla kahverengi çay renginde, eritrositler deforme-fragmentedir ve proteinüri 100 mg/dlyi aşar. Non-glomerüler, alt üriner kaynaklı hematüri gros hematüriyle birliktedir, terminal hematüri mevcuttur, kan pıhtılıdır ve üriner RBC morfolojisi normal, proteinüri azdır. • Hematüriyle birlikte ağır proteinüri varsa (+++) genellikle glomerüler parenkimal hastalık söz konusudur (hafif proteinüri non-glomerüler nedenlerde de olabilir) • Yukarıdaki hastanın idrar mikroskopisinde eritrosit morfolojisi normal ve proteinüri az olduğundan non-glomerüler nedenler düşünülmelidir. Non-glomerüler hematürinin en sık nedeni sistittir. Diğer şıklardaki hastalıklar glomerüler hematüriye ve daha fazla proteinüriye neden olurlar. 4.Unilateral > 1.5 cm LAP 5.El ve ayakta kızarıklık ve ödem; 2-3 hf sonra soyulma 3. Benzer klinik bulgulu hastalıkların dışlanması • Diğer klinik bulgular: KVS bulguları: KKY, myokardit, perikardit, kapak yetmezliği, koroner arter anomalileri, non-koroner orta çaplı arter anevrizmaları ,Raynaud f., periferik gangren Solunum: intertisyel infiltrasyon, plörezi İskelet-kas: Artrit, artralji GİS: Diare, kusma, karın ağrısı, safra kesesi hidropsu, hepatit MSS: İrritabilite, Aseptik menenjit,sağırlık GÜS: Üretrit, meatit Diğer: Otit,tonsillit , anterior üveit, kasıkta dekuamasyonlu döküntü, BCG yerinde eritem ve endürasyon • Kawasaki hastalığında safra kesesinde taş görülmez. Safra kesesi hidropsu görülebilir. 60. Aşağıdakilerden hangisi idiopatik hiperkalsüri tedavisinde kullanılmaz? 62. Aşağıdaki bulgulardan hangisi idyopatik kronik konstipasyon (fonksiyonel kabızlık) tanısını destekler? A) Sodyum kısıtlaması B) Kalsiyum kısıtlaması A) Mekonyumun ilk 24 saatten sonra çıkarılması C) Tiazid diüretikler D) Potasyum sitrat B) Enkoprezis varlığı E) Sıvı alımının artırılması C) Rektumda palpe edilebilen dışkının olmaması D) Doğumdan hemen sonra başlamış olması 60 – B • İdiopatik Hiperkalsiüri taş formasyonu yokluğunda rekürren gros hematüri, persistan mikroskobik hematüri, dizüri, karın ağrısı yapabilen OD kalıtılabilen antitedir. • 24 saatlik idrarda artmış Ca (>4mg/kg) ekskresyonu ve spot idrarda Ca/Cr>0,20 dir. <7 ay infantlarda oran 0.8’e kadar normal kabul edilir. • Tedavi edilmezse nefrolitiazisle sonuçlanır. Sıvı alımı artırılır. Tiazid diüretikler verilebilir. Na kısıtlaması, Potasyum sitrat kullanılabilir. Diyette Ca kısıtlaması önerilmez. E) Malnütrisyon varlığı 62 – B Hirschsprung hastalığı ve fonksiyonel kabızlık ayırıcı tanısı Fonksiyonel Hirschsprung hastalığı Kabızlık başlama zamanı > 2 yaş Doğumda Enkomprezis Yaygın Nadir Gelişmede yetersizlik Nadir Olabilir Enterokolit Yok Olabilir Barsak eğitiminin güçleşmesi Genellikle Yok Abdominal distansiyon Nadir Yaygın Azalmış kilo alımı Çok nadir Nadir Rektum Gaita ile dolu Boş D) Üretrit Rektal muayene Gaita ampullada Boş, patlayıcı gaita çıkışı E) Safra kesesi taşı Malnütrisyon Yok Olabilir Anorektal manometri internal anal sfinkter gevşer internal anal sfinkter gevşemesimde yetersizlik Rektal biopsi Normal Gangliyon hc yok, artmış asetilkolinesteraz boyanması Baryum lavman Masif gaita kitlesi, geçiş zonu yok Geçiş zonu var, boşaltımda gecikme (> 24 saat) ÖYKÜ 61. Aşağıdakilerden hangisi Kawasaki hastalığında görülebilen klinik bulgulardan birisi değildir? MUAYENE A) Raynaud fenomeni B) Anterior üveit C) BCG skarının belirginleşmesi LABORATUVAR 61 – E • Klasik klinik tanı kriterleri: 1. En az 5 gün devam eden ateş 2. Aşağıdakilerden ≥ 4 tanesi 1.Polimorfik egzantem 2.Bilateral non-pürülan konjunktivit 3.Ağız mukozası bulguları (dudaklarda kuruluk ve çatlak, çilek dili görünümü, ağız ve farinks mukozasındaki yaygın kızarıklık) www.tusem.com.tr 44 KLİNİK BİLİMLER 1 KTBT / T - 36 63. Aşağıdaki malabsorbsiyon nedenlerinden hangi ciddi steatore, ala nasi aplazisi, scalp defektleri ve hipotiroidizmle karakterizedir? yan etkisi görülmez. Özellikle tekrarlayan basit febril konvülsiyon beyin hasarı yapmaz. Febril konvülsiyonlar bir çok ailede otozomal dominant olarak kalıtılır. • Febril konvülsiyon %30 tekrarlar, %2-7’sinde çeşitli tiplerde epilepsi gelişir. A) Kistik fibroz B) Scwachman-Diamond sendromu C) Pearson sendromu 65. Aşağıdakilerden hangisi benign intrakranial hipertansiyon nedenlerinden biri değildir? D) Blizzard-johanson sendromu E) Enterokinaz eksikliği A) Tetrasiklin grubu ilaçlar B) Demir eksikliği anemisi 63 – D • Ekzokrin pankreas yetmezlikleri malnütrisyona neden olurlar. • Kistik fibroz en sık konjenital ekzokrin pankreas yetmezliği nedenidir. • Nadir olmasına rağmen ikinci sıklıkta Schwanmann-Diamond (aplastik anemi-Nötropeni) gelir. • Diğer nadir nedenler Blizzard-Johanson sendromu( steatore, ala nasi aplazisi, sağırlık, hipotiroidi, scalp defektleri), Pearson sendromu (sideroblastik anemi, nötropeni, trombositopeni) ve izole pankreas enzim eksiklikleri (lipaz, kolipaz, tripsinojen, amilaz) dır. C) Çinko eksikliği D) Hiperparatiroidizm E) Hipoparatiroidizm 65 – D Psödotümör serebri (benign intrakranial hipertansiyon) kafa içinde yer kaplayıcı lezyon olmadan KİBAS bulgularının olmasıdır. En sık yakınma baş ağrısıdır. Çeşitli etyolojik nedenle suçlanmıştır. • Metabolik nedenler: Galaktozemi, hipoparatiroidi, psödohipoparatiroidi, hipofosfotazya, uzun süreli kortikosteroid tedavisi veya tedavinin ani kesilmesi, büyüme hormonu tedavisi, A vitamini eksikliği veya fazlalığı, Adisson hastalığı, obezite ve menarş, çinko eksikliği • Enfeksiyöz nedenler: Roseala infantum, GuillaiBarre sendromu, kronik otit ve mastoidit. • Hematolojik hastalıklar: Anemi (demir eksikliği, hemolitik), polistemi, Wiskott-Aldrich sendromu • Venöz tromboz: Lateral sinüs ve posterior sagittal sinüs trombozu, kafa travması, vena cava superior obstrüksiyonu • İlaçlar: Nalidiksik aist, tetrasiklin, nitrofurantoin, izoretionin 64. Febril konvülsiyonla ilişkili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? A) Altı ayla altmış ay arasında görülürler. B) Ailede ateşli febril konvülsiyon öyküsü olabilir. C) Düşük derecede ateşte görülebilir, kısa süreli ateşte görülmez. D) Rekürren basit febril konvülsiyonlar beyin hasarı yapmaz. E) Kompleks febril konvülsiyon mütakip 2 yılda mortalite riskini artırır. 66. İki yaşındaki erkek hasta pnömoni nedeniyle yatırılıyor. Fizik muayenesinde akciğerde ral, küçük tonsiller, postnazal akıntı ve ciltte yaygın verrüko vulgaris tespit ediliyor. Laboratuvarda grafide bilateral pamuk atığı manzarası, Kan sayımında nötropeni dışında bulguya rastlanmıyor. Hastanın çok sık orta kulak iltihabı ve tonsillit geçirdiği öğreniliyor. 64 – C • Febril konvülsiyonlar 6 ay- 60 arasında görülen, daha önce afebril konvülsiyon öyküsü, SSS enfeksiyonu ve metabolik bozukluk olmaksızın, 38 C ve üzeri ateşte ortaya çıkan konvülziyonlardır. • Febril konvülsiyonlar düşük derecede ateşte de kısa süreli ateşte de görülebilir. • Basit febril konvülsiyon: Ateşle ilişkili primer generalize sıklıkla tonik-klonik, 15 dk’dan kısa süren ve 24 saat içinde tekrarlamayan konvülsiyonlardır. • Komplike febril konvülsiyon: Fokaldir, nöbet süresi 15 dakikanın üzerindedir, 24 saat içinde tekrarlayabilir. • Febril Status epileptikus: Febril konvülsiyon > 30 dk sürmesidir. • Çocukların %2-5’i en az bir, genellikle basit febril konvülsiyon geçirirler. Basit FK mortalite riskini artırmaz iken, kompleks FK altta yatan nedene bağlı olarak normal topluma göre mortalite riskini ortalama 2 kat artırır. Bir yada daha fazla basit febril konvülsiyonun uzun dönemde hiç Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Hiper IgM sendromu B) Hiper IgE sendromu C) Bruton agamaglobulinemisi D) Sık görülen değişken immun yetmezlik E) Selektif IgA eksikliği 66 – A Hiper IgM sendromu X’e bağlı veya otozomal resesif geçişlidir. B hc sayısı normaldir. Plazma IgM düzeyi armış; IgA , IgE ve IgG düzeyleri azalmıştır. T lenfosit sayısıda normaldir ama hücrelerin antijene yanıtları düşüktür. Hastaların tonsil ve lenf dokuları küçüktür. 45 www.tusem.com.tr 1 KTBT / T - 36 KLİNİK BİLİMLER • Hemoglobin /Htc: 9-12 ay arasında, daha sonra riskli hastalarda Klinik X geçişli agamaglobulinemiye çok benzer. Farkı B hücre sayısının normal olması, nötropeni görülmesidir. Ayrıca farklı olarak yaygın verruca vulgaris, kriptosporid gastroenteriti ve karaciğer hastalığı ortaya çıkar. Otoimmun hastalıklarla birlikte görülme sıklığı artmıştır. • İdrar: 5 yaşında • Kolesterol: 2 yaşından sonra riskli hastalara • Kan basıncı: 3yaş, 4 yaş, 6 yaş, 8 yaş, 10 yaş, >10 yaş yılda bir kez. 67. Aşağıdaki çocukluk çağı döküntülü hastalıklarından hangisinin seyri sırasında ensefalit gelişme olasılığı en yüksektir? A) Kızamık B) Suçiçeği C) Kızamıkçık D) Roseola infantum 70. Vitamin A eksikliğinin en erken gelişen göz bulgusu aşağıdakilerden hangisidir? A) Fotofobi B) Karanlığa adaptasyonda gecikme E) Eritema enfeksiyozum C) Bitot lekeleri 67 – A • Kızamık, kızamıkçık, Suçiçeği ve roseola infantumda ensefalit görülebilir. D) Keratomalazi E) Kseroftalmi 70 – B Vitamin A Eksikliği bulguları: Göz bozuklukları -Gece körlüğü (İLK BULGU!!) -Xerosis konjunktiva -Xerosis kornea -Keratomalazi -BİTOT Lekesi -Foliküler hiperkeratoz -Fotofobi Fiziksel ve mental gelişim geriliği Anemi ve HSM Epitelyum bozuklukları -Ciltte kuruluk -FOLİKÜLER HİPERKERATOZ -AKNE -CİLTTE ERKEN YAŞLILIK Üriner epitelyum metaplazisi, piyüri, hematüri Enfeksiyonlara direnç azalması KİBAS (PTC) Kemik ve diş mine yapımında yetersizlik • Ancak ensefalit gelişme olasılığı en sık döküntülü hastalık kızamıktır. 68. Aşağıdaki aşılardan hangisi, 4 aylık bir bebeğe yapılabilir? A) Kızamık aşısı B) Polisakkarit pnömokok aşısı C) İnfluenza virus aşısı D) İnaktif polio aşısı E) İnsan papilloma virus aşısı 68 – D AŞILARIN İLK DOZU İÇİN OLASI EN DÜŞÜK YAŞ Hepatit B Doğum MMR 12 ay (salgında 6 ay) DTaB 6 hafta Varisella 12 ay Hib 6 hafta Hepatit A 12 ay IPV 6 hafta İnfluenza 6 ay Konjüge Pnömokok 6 hafta Polisakkarit Pnömokok/meningokok 2 yaş 69. Koruyucu çocuk sağlığı önerileri doğrultusunda çocuklarda hematokrit ilk olarak ne zaman bakılmalıdır? A) Yenidoğan dönemi B) 2.ay C) 4.ay D) 6.ay 71. Resüsitasyonda kullanılan adrenalin hangi yolla verilmemelidir? E) 9.ay 69 – E Koruyucu çocuk sağlığı ile ilgili öneriler: B) Periferik damar yolu D) Kemik içi yol E) Endotrakeal • İşitme (objektif st testle): YD, 4yaş, 5yaş, 8 yaş, 10 yaş, 12 yaş, 15 yaş, 18 yaş 71 – A İntrakardiak yolla adrenalin verilmesinin hastanın yaşam şansını artırmadığı gibi gelişen komplikasyonlardan dolayı azalttığı gösterilmiştir. Özellikle damar yolu açılamayan hastalara endotrakeal veya intraosseöz yol denenmelidir. • Görme(objektif st testle): 3 yaş, 4yaş, 5yaş, 8 yaş, 10 yaş, 12 yaş, 15 yaş, 18 yaş • Kalıtsal metabolik hastalık taraması: 0-1 ay arasında www.tusem.com.tr A) İntrakardiak C) Santral venöz yol 46 KLİNİK BİLİMLER 1 KTBT / T - 36 72. Organik fosfat zehirlenmesini düşündüren bulgular aşağıdakilerin hangisinde birlikte verilmiştir? 75. Aşağıdaki alternatif solüsyonlardan hangisi cerebral perfüzyon artışı ile birlikte kafa içi basınç azalmasına sebep olur? A) Taşikardi, kuru kırmızı cilt, midriazis, bilinç değişikliği B) Bilinç değişikliği, koreoatetoik hareketler, takipne C) Asidoz, konvülsiyon, hipotansiyon, miyozis B) Hipertonik NaCl C) Gelatin D) Albumin E) Dextran D) Bradikardi, bradipne, midriazis, bilinç değişikliği 75 – B Alternatif replasman sıvıları ve özellikleri: Hipertonik NaCl: Cerebral perfüzyon artışı, intrakraniel basınç azalması, kanama artışı Kolloidler: Kapiller geçirgenlik artışı Albumin: Allerjik reaksiyon Böbrek yetmezliği ve pulmoner yetmezlikte dikkatli kullanılmalı Dextran: Kan vizkozitesini azaltır Hetastarch: Kanama bozukluğu Gelatin: Kanama bozukluğu E) Miyozis, hipersalivasyon, bradikardi, bilinç değişikliği 72 – E Organofosfat entoksikasyonu bulguları: Diyare-defekasyon Urinasyon Miyozis Bronkore Bradikardi Eksitasyon-emezis Lakrimasyon Salivasyon 76. Bir hafta önce laparoskopik kolesistektomi ameliyatı geçiren hasta Na:126, Glu:260, CVP normal olan hastada plasma osmotik basıncı 290mOsm olarak hesaplanıyor. 73. Plazma osmotik basınç hesaplanırken aşağıdakilerden hangisi kullanılmaz? Bu hastada hiponatreminin en olası sebebi aşağıdakilerden hangisidir? A) Plazma sodyum düzeyi B) Plazma Potasyum düzeyi A) Hipervolemik hiponatremi D) Kan Glukoz Miktarı C) Plazma klor Düzeyi A) Kolloidler B) Hiperaldesteronizm E) BUN C) Hiperglisemi 73 – C D) Uygunsuz ADH salınımı Plazma ozmolaritesi (mOsm/kg)= 2x(Plazma Na +K) + (Glukoz/18) + (BUN/2.8) E) Cushing Sendromu 76 –C Hiponatremi: 74. Aşağıdakilerden hangisinin potasyum içeriği diğerlerinden fazladır? A) Kolon C) Mide Hiponatremi (Na < 130 mEq/lt) B) Safra Hipervolemik Normovolemik Hipovolemik D) Pankreas İyatrojenik Postoperatif katabolizma Sepsis Hiperglisemi/mannitol Yatersiz Na alımı Postoperatif ADH * Plazma lipid ve proteinlerinde (psödohiponatremi) GİS kayıpları Antipsikotikler TCA ACE inh. SIADH Renal Diüretikler Primer Böbrek Hastalıkları E) İnce Barsak 74 –A Gastrintestinal sıvıların içerikleri: En çok potasyum tükürük ve mide sekresyonunda, en çok klor mide sıvısında, en çok bikarbonat ise pankreas sekresyonunda bulunur . Mide sıvısı kayıplarında hipokalemik, hipokloremik metabolik alkaloz, pankreas sıvısı kayıplarında ise metabolik asidoz gelişir. Aşırı kolonik sıvı kayıplarında (örneğin; kolorektal villöz adenomlar) hipokalemi gelişebilir. Günlük miktar Na K Tükürük 500-2000 10 20-30 10 Cl Mide 1000-2000 60-90 10-30 100-130 - İnce barsaklar 2000-9000 120-140 5-10 Kolon - 60 Pankreas 600-2000 Safra 50-800 Hiperglisemide hipoozmalite olmaz. Hiperglisemi gelişince hücre dışı bölmede ozmotik basınç artar; hücre içi bölmeden hücre dışına su geçer. Böylece sodyum dilüe olur. Ozmotik denge tekrar sağlandığında glukozun varlığı nedeniyle plazma ozmolalitesi yüksek ancak plazma sodyumu düşük bulunur. HCO3 30 • Normal volüm + hiponatremi varsa SIADH araştırılmalı 90-120 30-40 30 40 - 140 5-10 70-90 95-115 • Hipervolemik ve SIADH bağlı hiponatremilerde hipoozmolalite olur 140 5-10 90-110 30-40 • Hiperglisemide hiponatremi olur ama hipoozmolalite olmaz 47 www.tusem.com.tr 1 KTBT / T - 36 KLİNİK BİLİMLER 77. Divertikülozise bağlı alt GIS kanaması geçiren hastada aşağıdaki hormonlardan hangisinde artış olmaz? 79 – B Enteral beslemenin kontrendikasyonları: A) Kortizol B) Tiroid hormonları 1. İntestinal obstrüksiyon varlığı C) Katekolaminler D) ADH 2. Hemodinamik instabilite 3. Barsak ödemi E) ACTH 4. Radyasyon enteriti, inflamatuvar barsak hastalıklarının akut atakları 77 – B Travmada azalan hormonlar: İnsülin (erken dönemde en çok azalan), T3, TSH, seks steroidleri, FSH/LH, IGF-1 5. Barsak iskemisi 6. Asit 7. Proksimal, yüksek debili gastrointestinal fistüller 80. Ateşli silah yaralanmasına bağlı femoral arter yaralanmasına bağlı 28 yaşındaki hasta hemorojik şok tablosu ile acil servise geliyor. Hastanın kanama kontrolü yapılırken, hastaya sıvı ve kan transfüzyonu yapılıyor. Aşağıdakilerden hangisi uygulanan sıvı resüsitasyonunun etkinliği değerlendirmede kullanılan doku spesifik parametrelerden değildir? 78. Aşağıdakilerden hangisi apoptozisi hızlandırır? A) TNF alfa B) IL-1 C) IL-2 D) IL-6 E) IL-10 78 – E İnflamatuar hücre ölümünün regülasyonu: Nekroz ile gerçekleşen hücre ölümü temelde hücre membran hasarı ve hücre içeriğinin ortama salınması, inflamasyon, iskemi, hipoksi, infeksiyon ve travmaya cevap gibi değişik şekillerde olabilmektedir. A) Baz açığı B) Gastrik tonometri C) Doku pH Apoptozis, nekrozdan farklı bir diğer hücre ölümü modudur ve hücrenin resorbsiyonu, kromatin yoğunlaşması, apoptotik cisim formasyonu ve internukleozomal DNA kırılması şeklinde olmaktadır. Apoptozis fizyolojik ve patolojik birçok duruma adaptasyonu sağlayan kotrollü hücre ölümüdür. D) Oksijen Karbondioksit Düzeyi E) İnfrared spektroskopi 80 – A Hipovolemik şok resüsitasyonunda hedefler Normal konakta ve normal koşullarda makrofaj ve nötrofiller apoptozis ile ölür, böylece pro-inflamatuvar etki oluşmadan disfonksiyone makrofaj veya PMN’lerin ortadan kaldırılır. İnflamatuar ortam normal apoptozisi bozar ve inflamatuvar cevap uzar. TNF, IL-1, IL-3, IL-6, GM-CSF ve INF-g gibi proinflamatuar sitokinler ve endotoksin makrofaj ve nötrofil apoptozisini geciktirir. Apoptozisin engellenmesi sonucu İnflamatuar immunositler travma ve infeksiyonda inflamatuar cevabı devam ettirir ve güçlendirir. Bu şekilde ciddi travmalı ve kritik hastalarda mutiorgan yetmezliği ve mortalite artar. Sistemik /global: Vital Bulgular Baz açığı Laktat Düzeyi Kardiak Output Oksijen dağılımı ve tüketimi Doku Spesifik Parametreler: Anti-inflamatuar sitokinler olan IL-4 ve IL-10 ise aktive makrofaj ve nötrofillerde apoptozisi hızlandırır. Gastrik Tonometri Doku pH Oksijen Karbondioksit düzeyi İnfrared spektroskopi Hücresel: 79. Aşağıdakilerden hangisi enteral nutrisyon için kontrendikasyon oluşturur? Membran potansiyeli Adenosin Trifosfat A) Ciddi karaciğer travması B) Bilinç bulanıklığı 81. Aşağıdakilerden hangisi SIRS kriterlerinden değildir? C) Meme kanser cerrahisi A) Vücut ısısı >38 C B) Taşikardi D) Yüksek debili enterokütan fistül C) Hipotansiyon D) Takipne E) Mental retardasyon E) Lökositoz www.tusem.com.tr 48 KLİNİK BİLİMLER 1 KTBT / T - 36 81 –C SIRS (Sistemik inflamatuvar cevap sendromu): Vücut ısısı >380C yada <360C Kalp hızı > 90/dk SS > 20/dk yada PCO2 < 32 mmHg BK >12.000 yada <4000; çomak >%10 83 – B 82. Aşağıdakilerden hangisi temiz yaraya örnektir? A) Tiroid kanseri nedeni ile yapılan total tiroidektomi 84. Differensiye Tiroid kanserlerinden hangisinde hematojen yayılım daha belirgindir? B) Laparoskopik kolesistektomi C) Pylor obstrüksiyonu için yapılan gastroenterostomi D) Divertikülit için yapılan kolon rezeksiyonu E) Mesane tümörünedeni ile yapılan mesane rezeksiyonu GİS, GÜS ve solunum yolları açılmaz Temiz kontamine yaralar: %10à%3-4 GİS, GÜS yada solunum yollarının kontrollü olarak açıldığı, minimal kontamine olan ameliyatlar Kontamine yaralar: %15-20 à %5-10 Açık, travmatik yaralar Cerrahi teknikte majör bozulma C) Hurtle Hücreli Ca D) Medüller Ca 84 – B Folikülerkarsinom Tiroidin papiller karsinomundan sonra ikinci sıklıkta görülen kanseridir. En sık 50 yaş civarında görülür. Kadın / Erkek oranı 3/1’dir. İyot eksikliği olan bölgelerde daha sık görülür. Hematojen yayılım beklenir. Bu yüzden uzak metastaz daha sıktır (%50). İİAB ile foliküler adenom ve kanser ayrımını yapmak oldukça zordur, damar veya kapsül invazyonu değerlendirilemez. Aynı zorluk Hurtle hücreli neoplaziler için de geçerlidir. Temiz yaralar: %1-2 B) Foliküler Ca E) Anaplastik Ca 82 – A Cerrahi yaraların sınıflandırılması: A) Papiller Ca 85. Aşağıdakilerden hangisi Differensiye Tiroid kanserleinde prognostik faktör olarak kullanılamaz? Kirli yaralar: %40-50 Perforasyon, intraabdominal apse A) Yaş TEMİZ KONTAMİNE ve KONTAMİNE YARALARDA ANTİBİYOTİK PROFİKALSİSİ YAPILIR B) Tümörün Büyüklüğü C) Lenf Nodu Tutulumu D) Ailede Tiroid Kanseri öyküsü olması E) Tümörün Tiroid kapsül dışına yayılması 83. İki saat önce karın sağ üst tarafından bıçakla yaralnamış genç erkek hasta acil servise getiriliyor. Hastanın genel durumu iyi, bilinci açık, hafif taşikardi dışında tüm vital bulguları stabil. Fizik muayenede karın sağ üst tarafta yaklaşık 6cm’lik kesi var. Sağ tarafta hassasiyet mevcut ancak rebound yok. 85 – D Prognostik skorlama sistemleri AGES: Age (yaş erkekte>40, kadında>50), Grade, Extend (tiroid dışı yayılım), Size (çap) AMES: Age, Metastaz, Extend, Size MACIS: Metastaz, Age, Complete resection (tam rezeksiyon), Invazyon, Size Bu hastanın takibinde aşağıdakilerden hangisi daha uygun olacaktır? A) Peritoneal lavaj ile değerlendirilmelidir. B) Lokal anestezi ile yara eksplorasyonu yapmak gerekir. C) Sadece vital bulgular ile takip edilir D) Hemen laparotomi yapılmalıdır E) Eritrosit sintigrafisi yapılmalıdır 49 DÜŞÜK RİSK YÜKSEK RİSK Yaş <40 >40 Cinsiyet Kadın Erkek Yaygınlık İntratiroidal, kapsüler invazyon yok Extratiroidal yayılım, kapsüler invazyon var Metastaz Yok Regional veya uzak Çap <4 cm >4 cm Grade İyi diferansiye Kötü diferansiye www.tusem.com.tr 1 KTBT / T - 36 KLİNİK BİLİMLER 88 – D 86. Klinik bulgu vermeyen ancak Parathormon yüksekliği tesbit edilen hastalarda aşağıdakilerden hangisi cerrahi endikasyon oluşturmaz? 1) Kanser riskini arttırmayan lezyonlar Apokrin Değişiklikler (Kistik değişiklikler) A) Serum Ca düzeyi normal üst limitten 1 mg/dl ‘den fazla olanlar Duktal ektazi Yağ nekrozu B) Hiperkalsiüri 400 mg/gün üzerinde olanlar Fibroadenom C) Kreatin klirensinde yaş ve cinse uyan aralıktan % 30’dan fazla azalma Sklerozan adenozis İntraduktal papillom D) Kemik yoğunluğunda azalma (T değerinin -2.5’den az olması) 2) Riski hafif olarak arttıran lezyonlar (1.5-2 kat) Florid hiperplazi E) 50 yaşından ileri hastalar. Papillomatozis (papillom ise risk yok, multipl papillom’da risk artar) 86 – E Asemptomatik olgularda cerrahi tedavi endikasyonları 3) Riski orta dereceli arttıranlar (4-5 kat) 1. Serum Ca düzeyi normal üst limitten 1 mg/dl’den fazla olanlar. Atipik duktal hiperplazi 2 Hiperkalsiüri 400 mg/gün üzerinde olanlar. Atipik lobuler hiperplazi 3. Kreatin klirensinde yaş ve cinse uyan aralıktan % 30’dan fazla azalma 4) Yüksek dereceli arttıranlar (8-10 kat) Lobuler karsinoma insitu 4. Kemik yoğunluğunda azalma (T değerinin -2.5’den az olması) Duktal karsinoma insitu 5. 50 yaşından genç olgular. 6. Tıbbi gözlemin mümkün olamayacağı düşünülen olgular 87. Aşağıdakilerden hangisi meme başı akıntıları için yüksek risk sayılır? A) Genç hastalar B) Spontan akıntılar 89. Aşağıdakilerden hangisi karaciğer transplantasyonu için kontroendikasyon oluşturur? C) Eşilik eden konnektif doku hastalığı olanlar D) Nulliparite A) İnsülin İhtiyacı olan DM E) Bilatearal akıntılar B) Siroza bağlı karaciğer yetmezliği ve KC 3cmlik rezeke edilemiyen malign kitle (Metastaz yok) 87 – B Meme başı akıntılarında riski yüksek olgular: Kendiliğinden (spontan) akıntılar C) Akciğerde 3cm lik rezeke edilemiyen malign kitle (metastaz yok) Kanlı akıntılar D) Hipoalbuminemi Tek taraflı (unilateral) akıntılar E) HCV pozitifliği Kitle ile beraber olan akıntılar 89 – C Tek duktustan gelen akıntılar Karaciğer Transplantasyon Kontrendikasyonları Ciddi, dekompanse kardiyo pulmoner hastalık 88. Aşağıdaki meme lezyonlardan hangisinde malign potansiyel vardır? Dissemine kanser varlığı Çoklu organ yetmezliği sendromu A) Perimenapozal dönemde görülen fibroadenom Karaciğer dışında enfeksiyon, sepsis B) Duktal ektazi Aktif HIV enfeksiyonu C) Yağ nekrozu D) Atipik duktal hiperplazi Tıbbi tedaviye uyumsuzluk; aktif alkol ve uyuşturucu kullanımı E) Sklerozan adenozis Ciddi nörolojik veya psikiatrik bozukluk www.tusem.com.tr 50 KLİNİK BİLİMLER 1 KTBT / T - 36 90. Elli iki yaşında erkek hasta sternum hizasında ağrı ve özellikle sıvı gıdaları yutma zorluğu şikayetiyle başvuruyor. Çekilen baryumlu grafisinde ösefagusta helezonik görüntüsü olan hastanın yapılan manometrik ölçümlerde alt ösefageal sfinkterin normal, gövdede ise peristaltil olmayan yüksek basınçlı kasılmalar olduğu görülüyor. 92. Altmış yedi yaşında erkek hasta karın sol alt kadranda belirgin ağrı şikayetile başvuruyor. Fizik muayenede Vücut sıcaklığı 38.2 derece ölçülen hastanın karın sol alt kadranda hassasiyet ve defans alınıyor. Barsak sesleri azalmış olan hasta daha öncede ara ara aynı bölgede birkaç gün süren ağrıları olduğunu söylüyor. Yapılan Abdominal BT’de sigmoid kolon hizasında konglemerasyon olduğu ve bunun çevresinde sol parakolik bölgede sınırlı muhtemelen apse ile uyumlu kolleksiyon tarifleniyor. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Akalazya B) Diffüz Ösefageal spazm C) Fındıkkıran Ösefagusu D) Sklerodermaya bağlı ösefagus motilite bozukluğu Bu hastanın bu aşamadan sonra en uygun tedavisi aşağıdakilerden hangisidir? A) Nazogastrik ve rektal tüp takılarak klinik izlem E) Non spesifik değişiklikler B) Oral kesilip geniş spektrumlu antibiyotik ile en az bir hafta izlem 90 – B Diffüz veya Segmenter Ösefageal Spazm C) Oral kesilip antibiyotik + apsenin peruktan drenajı D) Acil cerrahi yapılıp kolostomi yapılamsı Diffüz ösefageal spazmda sternum arkasında ağrı ve disfaji en önemli semptomlardır. Ağrı daha önemli bir semptomdur, disfaji aralıklı olabilir ya da hiç olmayabilir. E) Acil cerrahi girişim ve kolon rezeksiyonu 92 – C Temelde ösefagus gövdesinin hastalığıdır. Peristalsizm kaybolmuştur. Anlatılan klinil Divertikülittir. Önce medikal tedavi denenir. • Sistemik bulgu yok ise: Diffüz spazmda göğüs ağrısı disfajiden daha ön plandadır. % 50 vakada radyolojik olarak basit bir daralma, segmenter spazm ve daha ileri dönemde de tirbüşon ösefagus ve psödodivertiküller görülebilir. Diffüz ösofageal spazm ile sıklıkla beraber olan hiatal herniler vardır. Az lifli gıda (akut dönem) Barsak istirahati Geniş spektrumlu AB Tanı • Sistemik bulgu var ise: (ateş, hassasiyet, lökositoz, DM, immün yetmezlik) Ösefagus motilite çalışmaları önemlidir. – Hastaneye yatırılır Lümende basınç yüksek(non peristaltik kasılmalar) – Oral kesilir AÖS’de relaksasyon genelde normaldir, – Sistemik AB – Kusma varsa NG 91. Aşağıdakilerden hangisi erken mide kanseri tanısı ile uyumlu değildir? – Girişimsel radyoloji – Düzelmezse cerrahi A) Tümörün serozayı infiltre etmiş olması • Perforasyon / Lokalize Abse B) Lenf nodu tutulumunun olması – Hastaneye yatır / antibiyotik / destek C) Uzak metastazın olması – Perkütan drenaj D) Mide korpusunda görülmesi – Tablo düzelirse 6-8 hf sonra cerrahi E) Prognozun daha iyi olması – Tablo gerilemezse acil cerrahi 91 – A Mide kanserleri mide duvarına invazyon derecesine göre de gruplanır: – Fistül gelişirse 6 –8 hf sonra elektif cerrahi – Perforasyon / Jeneralize Peritonit – Acil cerrahi Erken mide kanseri (EMK): Erken mide kanseri, patolojik lenf nodu tutulumuna bakılmaksızın mukozayı ve submukozayı tutan kanseri ifade eder. En sık korpusta görülür. Metastaz görülmesi tanıyı değiştirmez. Tüm mide kanserleri arasında kür olasılığı en yüksek olan erken mide kanserleridir. Cerrahi sonrası 5 yıllık sağkalım %99 düzeylerinde iken, submukozal olanlarda bu oran düşer ve en düşük sağkalım lenf bezi tutulumu olan EMK’dir. – Drenaj / Rezeksiyon – Primer anastomoz ?? 51 www.tusem.com.tr 1 KTBT / T - 36 KLİNİK BİLİMLER 93. Mukuslu gayta şikayeti ile kolonoskopi yapılam hastada rektosigmoid bileşkede yaklaşık 1.5 cm çaplı sapsız polip izleniyor. Polip kolonoskopi sırasında tam olarak eksize ediliyor. Patoloji sonucu muskularis mukozaya kadar ilerlemiş displazi (in-situ tümör ) olarak raporlanıyor. 95. Çocukluğunda yapılmış kan transfüzyonu sırasında HCV alan bir kişide daha sonra siroz gelişiyor. 20 yıldan fazla süredir takip edilen hasta şu anda 62 yaşında) Hastanın yapılan BT sinde karaciğer sağ lobda yaklaşık 7cm çaplı malign olduğu düşünülen kitle tesbit ediliyor. Sistemik başka metastazı olamayan hastada kitlenin rezektabilitesinin değerlendirilmesinde aşağıdakilerden hangisi dikkate alınmaz? Hastaya bu aşamadan sonra en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? A) Ek girişime gerek yok A) Ensefelopati varlığı B) Sadece Radyoterapi B) İntraktble asit varlığı C) O bölge kolonun segmenter rezeksiyonu C) İndosiyanin yeşili retansiyonu D) Total prokto-kolektomi D) Alfa Feto Protein düzeyi E) Uzun süreli infliximab tedavisi E) Albumin düzey. 93 – A Saplı veya sesil poliplerde in-situ tümörlerde polipektomi yapılır. 95 – D Primer karaciğer karsinomunun tedavisi cerrahi rezeksiyondur. Anatomik veya segmenter rezeksiyonlar yapılabilir. Ancak primer KC karsinomlarının çoğunluğunun sirotik zeminde gelişmesi nedeni ile geniş rezeksiyon yapılamaz Rezeksiyonun en önemli sınırlayıcı ise kalan karaciğer dokusunun yetersizliğidir. Kalan karaciğer dokusunu değerlendirmek için : İnvaziv kanserli saplı poliplerde kolonoskopik polipektomi yapılır, cerrahi sınırda tümör hücreleri yoksa polipektomi yeterli tedavi olarak kabul edilir. İnvazif kanser içeren sesil poliplerin hepsi Haggit sınıflamasına göre 4. düzeydir ve invazif kolon kanserleri gibi rezeksiyonla tedavi edilir. omi yapılır. İndosiyanin yeşili retansiyonu CT Karaciğer volüm ölçümleri Child-Pough sınıflaması (sadece Chil-A hastalara geniş rezeksiyon yapılabilir) dikkate alınır. 94. Elli dört yaşında erkek hasta litotomi pozisyona göre anüsün sol yanında saat 3hizasında üzeri eritemli, flukteasyon veren şişlik ile başvuruyor. Daha önceden de aynı yerden 2 kez apse boşaltıldığını söylüyor. Perianal apse olduğu karar verilen kolleksiyon anal kenara yakın yapılan 1cm’lik eliptik insizyon ile drene ediliyor. Hastaya analjezik verilerek çıkarılıyor. 3 hafta sonra görülen hastada apsesinin ve o bölgedeki endurasyonun kaybolduğu ancak insizyon yerinden günde 2 pansuman lekeleyecek şekilde akıntının devam ettiği görülüyor. Child-Pugh sınıflaması 2 None 1-2 3 3-4 Ascites None Slight Moderate Albumin (g/dL) >3.5 2.8-3.5 <2.8 Prothrombin time (sec) 1-4 4-6 >6 Bilirubin (mg/dL) 1-2 2-3 >3 96. Daha önce peptik ülser nedeni ile BTV + Antrektomi ve Bilroth II Gastrojejunostomi yapılmış hastada safra kesesinde taş esbit ediliyor. Sarılık ve akolik gayta gelişiyor. Bu hastanın durumuyla uyumlu tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Antibiyotik verilmediği için apse tam iyileşmemiştir B) Skuamöz Ca düşünülmelidir C) Fistül gelişmiş olabilir D) Hasta immün yetmezlik açısından değerlendirilmelidir E) Bu crohn hastalığının göstergesidir Bu hastanın tanısını koymak için öncelikli olarak aşağıdakilerden hangisi düşünülmez? A) Kan Biyokimyası B) USG C) ERCP D) PTK E) MRCP 94 – C Perianal Fistüller anorektal apselerin bir sekeli olarak görülür. Drenaj sonrası %50 apse iyileşir, %50 fistül gelişir. İnternal ve eksternal ağızlar vardır. Bu ağızlar arasında enflamatuar bir traktus bulunur. Nadiren fissüre, Crohn hastalığına, radyoterapi veya spesifik infeksiyonlara bağlı olabilir. Klinik olarak sık apse oluşumu ve pürülan drenaj şikayeti vardır. Perineal bölgede ıslaklık ve irritasyon olur. www.tusem.com.tr 1 Encephalopathy 96 – C ULTRASONOGRAFİ: Safra kesesi ve safra yolları hastalıklarında İL TETKİKTİR. Safra yolları hastalıklarında en sık kullanılan tanısal yöntem olup safra kesesi taşları (kolelitiazis) tanısında en güvenilir yöntemdir MRCP (MR kolanjiyopankreatikografi) noninvazif görüntüleme yöntemi olarak safra yollarının incelenmesinde kullanılabilir. 52 KLİNİK BİLİMLER 1 KTBT / T - 36 PERKÜTAN TRANSHEPAKTİK KOLANJİOGRAFİ (PTK): Mekanik biliyer kanal obstrüksiyonu ile hepatik kolestazis ayrımını sağlar. Tüm tıkanma sarılıklarında kullanılabilir ancak daha çok safra yollarının proksimalindeki patolojilerde kullanılır (örn: Klatskin tm). Safra yolları normalse PTK yapılmaz. Kanama diatezi olanlarda yapılamaz ERCP (ENDOSKOPİK RETROGRAD KOLANJYO-PANKREATİKOGRAFİ): Koledok alt uç ve periampüller bölge patolojileri için kullanılır. Koledok taşları, obstrüktif sarılık, kolanjit, biliyer pankreatitde tercih edilir. Safra yollarındaki lezyonların distalini gösterir. Kontrendikasyonları: Mide rezeksiyonlu (Bilroth 2)hastalar Soruda muhtemelen taşa bağlı bir sarılık anlatılıyor . Bu hasta grubunda öncelikle sarılığın parankimal hastalık mı tıkanma sarılığı mı olduğunu ayır etmek için kan biyokimyasına bakılır. Sonra USG yapılır. Koledok taşlarında ERCP öncelikli düşünülür ancak bu hastada olduğu gibi mide duedonum devamlılığı olmadığı durumlarda ERCP yapılamaz.Alternatif yöntemler denenir. Tip 2→ Fizis hattı boyunca ayrılmanın yanısıra, metafizden bir parça kopar. Tip 3→ Fizisten başlayıp ekleme uzanan kırık hattı Tip 4→ Tip II+III İntraartiküler Tip 5→ Kompresyon kırıklarıdır. Fizis hattı tam/kısmi kayıptır. 99. Osteosarkoma ile ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A) Kemiğin diyafiz kısmı en sık tutulan lokalizasyondur B) En sık hayatın ikinci dekadında görülür C) Metastazları genellikle hematojendir D) Osteosarkomlarda benign dev hücrelere sıklıkla rastlanabilir E) Paget hastalığının bir komplikasyonu olarak da gelişebilir 99 - A Osteosarkoma • Primer malign kemik tümörlerinlerin %20 sini oluşturur (en sık) (kemik malingliterinde sıklık 1. Metaztaz 2. Myelom 3. Osteosarkom) • Osteoid yapan atipik osteoblastlardan köken alan maling kemik tümörüdür. • Erkelerde ve en sık 2 dekadda görülür. • En sık tutulumu distal femur, proksimal tibia, proksimal fibula, proksimal humerus, proksimal femurdur. %70 diz çevresi uzun kemiklerin metafizleri tutulur. • En sık alt tipi konvansiyonel (İntramedüller) tiptir. • Radyolojik olarak; metafizer yerleşimli litik veya sklerotik kemik yıkım ve yapımının beraber olduğu kortikal destrüksiyonla beraber Codman üçgeni ve güneş ışığı manzarası şeklinde periostal reaksiyonlar. • Tedavi; Neoadjuvant kemoterapi+eksteremite koruyucu cerrahi. • En sık akciğer metastazı olur ve %15-45 arasında değişir. 97. Uzamış açlıkla kan şekerinin 50mg/dl’nin altına inecek kadar şiddetli hipoglisemi bulguları ortaya çıkan, Dextroz ile bulguları düzelen hastalarda öncelikle hangisi düşünülmelidir? A) Diabetus İnsipitus B) Hiperpotesemi C) İnsülinoma D) Glukagonoma E) Vipoma 97 – C İnsülinoma en sık görülen pankreas endokrin neoplazisidir. Çoğunlukla benigndir. Kliniğinde Whipple triadı olarak bilinen bulgular ortaya çıkar Whiple Triadı: Açlıkla ortaya çıkan hipoglisemi bulguları. Semptomlar sırasında kan şekeri <50 mg/dl. iv glukoz verilmesi ile semptomların gerilemesi 98. Aşağıdaki Salter Haris epifiz kırıklarından hangisinde hem intra-artikuler kırık hem de metafizer kırık vardır? A) Salter Harris Tip I B) Salter Harris Tip II C) Salter Harris Tip III D) Salter Harris Tip IV 100. Yarık damak ameliyatının amaçları arasında yer almayan aşağıdakilerden hangisidir? E) Salter Harris Tip V A) Velofarengeal kompetansın sağlanması 98 - D Epifiz Kırıkları (Salter-Harris Sınıflaması) B) İşitmenin korunması C) Emmenin etkin hale getirilmesi D) Yüz büyümesinin korunması E) Fonksiyonel oklüzyon 100 - C DUDAK - DAMAK YARIKLARI • En sık görülen majör anomalilerden biridir (Club foottan (pes ekinovarus) sonra en sık görülen doğumsal deformitedir). Tip 1→ Epifiz ile metafiz birbirinden ayrılmıştır. 53 www.tusem.com.tr 1 KTBT / T - 36 KLİNİK BİLİMLER • Görülme sıklığı 700-1000 canlı doğumda biridir. Dudak damak yarıklarının % 21’i sadece dudak yarığı, % 46’sı hem dudak hem damak yarığı % 33’ü sadece damak yarığıdır. • Irklar arasında görülme sıklığı değişkendir. En sık asya kökenli olanlarda görülür. • Erkeklerde dudak yarığı daha sıktır (solda). Kızlarda izole damak yarığı daha sıktır. • En sık birlikte görüldüğü genitoüriner anomali hipospadiasdır. • Genç annelerin riski daha azdır. • En sık görülen damak yarığı popülasyonun % 2’sinde görülen bifid uvuladır. • Merkezi sinir sistemi malformasyonları, club foot (pes ekinovarus) ve kardiak anomaliler dudak damak yarığına en sık eşlik eden defektlerdir. • Gestasyonun 4-7. haftalarında gelişen yüzde nazofrontal ve lateral fasiyal çıkıntılar arasında mezenkimal penetrasyon olmaması ve füzyonun gerçekleşmemesi sonucu meydana gelir. İnsiziv foramen’in önündeki yapılarda defekt ortaya çıkar prepalatal alveol, maksilla, dudak, burun ve bazen lakrimal kese şeklindedir. • Tek taraflı veya iki taraflı olabilir. Defektin derecesi değişkendir. Komplet : Cilt, kas, mukoza, maksiller ve nazal kemikler, nazal kartilaj İnkomplet: Bir deri adası (simonart bandı) ile karşı tarafla ilişkili, minimal ayrışmış, sadece iz şeklindedir. Dudak - damak yarıklı bebeklerde görülen problemler: Beslenme problemi İşitme ve konuşma problemleri Sık sık gaz yutma Otitis media Burundan gıda gelmesi Aspirasyon pnömonileri Gelişme geriliği Psikolojik problemler (aile) Dudak-damak yarığında tedavi planı ve zamanlama Genel olarak “10”lar kuralına göre yapılır: Ağırlık 10 pound üzerinde (4500 gr) Hb 10 gr’ın üzerinde 10 hafta üzerinde Beyaz küre 10.000 altında ise ameliyat yapılabilir. Zamanlama 6 hafta -3 ay → Ortodontik tedavi 3 ay - 6 ay → Dudak onarımı 9 ay - 12ay → Damak onarımı 4 - 5 yaş → Culumella uzatılması 7 - 12 yaş → Alveolar kemik grefti 101. Timoma için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A) Anterior mediastende yer alır. B) Klınikte myastenia gravis ile birlikte bulunabilir. C) Kapsül invazyonu yapmamış lezyonlar stage I olarak tanımlanır. D) Myasteni ile birlikte görülen timomada cerrahi tedavi yapılamaz. E) Cerrahi düşünülen hastalarda sternotomi en uygun cerrahi yaklaşım şeklidir. 101 - D Timoma • Erişkinlerde tüm mediastinal kitlelerin % 20’sini oluşturur. Çocuklarda nadir, 30-50’li yaşlar arası sık görülür.Timomaların % 15-65’i benigndir. • Paraneoplastik sendromlardan sıklıkla mystenia gravis ile birlikte görülebilir (Timomalı hastaların % 30-50’sinde myastenia vardır). • Teadavi, Benign timomaların tedavisinde timektomi, operasyonu yapılır. Malign (invaziv) timomalarda; tümöral kitle ile birlikte invaze olan tüm ön mediastinal dokular (perikard, plevra, komşu akciğer dokuları) çıkarılır. Postoperatif ön mediastene radyoterapi uygulanır. Daha ileri safha hastalarda kemoterapide uygulanmalıdır. • Prognoz; hastalığın evresine bağlıdır. Myastenia gravis olup olmaması prognoza etken değildir. 102. Otoskleroz için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A) Otozomal dominant geçiş gösterir. B) Miks tip işitme kaybı ortaya çıkar. C) Schwartze belirtisi görülebilir. D) Görültülü ortamda daha iyi duyar E) Kohlear otosklerozda 4000 Hz de kemik yolunda düşme olur. 102 - E Otoskleroz • Olgun kortikal kemik yapısında spongioz kemiğe dönüşümünde sonuçlanan osteolitik bir lezyonla başlar (Spongioz evre), bunun onarımı için başlayan osteoblastik aktivite sonucunda oluşan ossifikasyon odakları ( Sklerotik evre) ve ortaya çıkan enzimler semptomlardan sorumludur. • Lezyon yeri genellikle oval pencerededir, bu nedenle stapes taban plağında fiksasyon meydana gelir. • Genellikle bilateraldir. • Otozomal dominant geçiş gösterir. • Gebelikte hızlı progresyon gösterir. www.tusem.com.tr 54 KLİNİK BİLİMLER 1 KTBT / T - 36 • İşitme kaybı adelosan dönemde başlar. Hastalarda ilk dönemde iletim tipi işitme kaybı vardır ilerleyen dönemde kemik yoluda etkilenerek miks tip işitme kaybı ortaya çıkar. • Erken evrede venöz konjesyon olur zar altında pembe renk görülür buna schwartze belirtisi denir(Kohlear tipte görülmez). • Bu hastalar görültülü ortamda daha iyi duyar (Willis parakuzisi) (stapedial tip) • Hasta kendi sesini kemik iletimi ile duyduğundan konuşmasının volümünü ayarlayamaz bu nedenle sessiz konuşurlar (otofoni) (stapedial tip) • Hastaların sesleri ayırt etmesi normaldir (Speech diskriminasyon bozulmaz). • Kohlear otosklerozda 2000 Hz de kemik yolunda düşme olur (Chartcot çentiği) • On- off belirtisi ( stapes refleksinin kaybolması) tipiktir. • Tedavide; medikal olarak NaF veriliyor. Cerrrahi olarak stapedektomi yapılarak piston konur (cerrahi endikasyonları rinne(-), weber hasta tarafa lokalize stapes refleksi (-) ve 30 dB fazla işitme kaybı varsa) A) Leyding B) Sertoli C) Gonadoblastoma III. Metastatik tümörler ( sıklık sırasına göre) A) Lenfoma/lösemi(En sık) B) Prostat( En sık metaztaz yapan solid tümör) C) Melanom D) AC Germinal tümörler (%95) A- Tek germ tabakasından köken alanlar (germinallerin %40) 1- Seminoma: • 15-40 yaş arasında görülür. • Over disgerminomasının homoloğudur • En sık (%40) germinal tümörüdür. • En sık bilateral primer testis tümörüdür. Hiçbir zaman infantta görülmez, 40 yaşlarında sıktır. 65 yaşın üstünde spermositik(prognozu daha iyidir) tipi en sık primer testiküler tümördür. • En sık görülen tipi klasik seminomdur. • En radyosensitif testis tümörüdür. • En iyi prognozlu testis tümörüdür Miks germinal hücreli tümörler (germinallerin %60’i) Teratokarsinoma: • Birden fazla germ hücre tabakasından gelişir→ Teratom + Embrionel CA En fazla görülen tümördür 103. Otuz yaşında erkek hasta ağrısız testis büyümesi ile doktora başvuruyor hastanın yapılan tetkiklerinde AFP ve B-HCG negatif bulunuyor ancak USG’de kitle ile uyumlu olduğu söyleniyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Orşit B) Testis torsiyonu C) Klasik seminom D) Anaplastik seminom E) Testisin miks hücreli tümörü 103 - C Hastanın tümör markırları negatif olduğundan seminom ve en sık görülen tipi olan klasiktir. Sınıflandırma I. Germ hücreli tümörler: A) Seminom 1. Klasik 2. Anaplastik 3. Spermatositik B) Embriyonel karsinom 1. adult 2. juvenil C) Teratokarsinom D) Teratom 1. matür 2. immatür E) Koryokarsinom II. Gonadostromal Tümörler Β- HCG Α-FP Seminom 7 0 Teratom 25 38 Teratokarsinom 57 64 Embriyonel karsinom 60 70 Koryokarsinom 100 0 104. On yaşında erkek çocuk gelişme geriliği ile başvuruyor. Hastanın yapılan tetkiklerinde kreatin :8,5 mg/dl ayrıca normokrom normositer anemisi muayenesinde de retinis pigmentoza saptanıyor. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Multikistik Böbrek B) Otozomal Resesif Polikistik Böbrek Hastalığı C) Otozomal Dominant Polikistik Böbrek Hastalığı D) Medüller Sünger Böbrek E) Familial jüvenil nefronofitizis 104 - E Medüller kistik hastalık (Familial jüvenil nefronofitizis) • OR geçiş gösterir. • En sık kalıtımsal böbrek hastalığıdır ve en sık ailesel böbrek yetmezliği nedenidir. Genellikle son dönem böbrek yetmezliği gelişene kadar tanı atlanır. 55 www.tusem.com.tr 1 KTBT / T - 36 KLİNİK BİLİMLER • Renal tuz kaybı, poliüri, polidipsi, enüresis ile gider. Çocuklarda büyüme ve gelişme geriliği olabilir. 2-Sempatomimetikler: Alfa adrenerjik etki ile aköz drenajını artırırlar ayrıca yapımı azaltma etkileride vardır. Adrenalin, dipivefrin, brimomonidin 3-Kolinerjikler (miyotikler): Aközün trabeküler yoldan dışa akımını artırırlar (midriatikler kontraendikedir). Pilokarpin, karbakol 4- Karbonik anhidraz inhibitörleri: Bu grupta sistemik ya da topikal olarak kullanılan asetazolamid bulunmaktadır. Sodyum tutulumunu artırıp potasyum atarak, korpus siliarede asit ortam oluşturur, bu da humör aköz yapımını azaltır ayrıca diürez yaparlar. Asetazolamid, metazolamid ve topikal formdaki dorzolamid ile brinzolamid 5- Prostoglandin analogları: Aköz hümorun dışa akımını artırırlar. İnflemasyonlara bağlı glokomlarda kontraendikedir. Latanoprost, travoprost ve unoproston 6-Alfa agonistler Humör aköz yapımını ve akımını azaltmaktadır. Aproklonidin (selektif lokal alfa 2 adrenerjik agonist) 7-Kalsiyum kanal blokerleri: Bu ilaçlar vasküler rezistansı azaltır, vasospazmı önlemeye yardımcıdır. Diltiazem, nifedipine ve verapamil 8-Hiperosmotik ajanlar Aköz hümorun kan osmalaritesindeki artış ile dışarı çıkmasını sağlarlar. Gliserol, mannitol 9- Cerrahi tedavi: Laser trabeküloplasti, trabekülotomi, trabekulektomi tüp implantasyonu, lasersklerostomi, skleroterapi yapılır. • Nornokrom-normositik aneminin eşlik etmesi karekteristikdir. Retinitis pigmentoza-hepatik fibrozis böbrek hastalığına eşlik edebilir 105. Aşağıdakilerden Faringokonjonktival Ateş için yanlıştır? A) Tip 3 ve 7 adenovirus etkendir B) Yüksek ateş, boğaz ağrısı ve bilateral konjonktivitle karakterizedir. C) Hassas preauriküler lenf nodları vardır. D) Minimal kornea tutulumu olabilir E) Yüzme havuzlarından bulaşır. 105 - C Adenoviral konjonktivitler a) Faringokonjonktival Ateş (PCF) • Tip 3 ve 7 adenovirus etkendir. Tek taraflı veya çift taraflı olabilir (Klasik triadı; yüksek ateş(38,5-40’C), boğaz ağrısı ve bilateral konjonktivittir). • Şiddetli farenjit ve ateş ve hassas olmayan preauriküler lenf nodları sıktır. Minimal kornea tutulumu olabilir(Keratit %30’unda gelişmektedir). • Oldukça bulaşıcıdır. b) Epidemik Keratokonjonktivit (EKC) • Tip 8 ve 19 adenovirus etkendir. Subepitelyal korneal infiltratlar sıktır (Keratit %80’inde gelişmektedir). Hassas preaurikülar lenf nodları görülebilir. • Oldukça bulaşıcıdır. • 2 haftada spontan düzelme olur. 106. Glokom tedavisinde aşağıdakilerden hangisinin yeri yoktur? 107. Aşağıdaki hastalıkların hangisine prenatal tanı konulamaz? A) Konjenital kistik adenomatoid malformasyonu A) Beta blokürler B) Konjenital diaframatik herni B) Sempatomimetikler C) Sakrokoksigeal teratom C) Karbonik anhidraz inhibitörleri D) Konjenital lober amfizem D) Antikolinerjikler E) Posterior üretral valv E) Alfa agonistler 107 - D Konjenital lober amfizem 106 - D Tedavi; • Prenatal tanı mümkün değildir, çünkü patoloji alveollere giren havanın alveollerde hapsolması sonrası giderek alveoler rüptürler sonucunda parenkimde amfizem gelişmesi sonucunda oluşur. Yani bebek havayı soluduktan itibaren progresif olarak patoloji gelişir ve klinik bulgu vermeye başlaması 2-3 ayı bulabilir. 1-Beta blokürler: Akköz humor yapımını azaltırlar. Timolol (nonselektif), betaksalol (selektif), levobunolol, karteolol, metipranolol www.tusem.com.tr 56 KLİNİK BİLİMLER 1 KTBT / T - 36 • Genelikle orta lobları tutar, çoğunlukla tek taraflıdır (En sık sol üst lobta görülür). • Tanı; akciğer grafisinde hiperaerasyon (amfizemli alanlar) ve atelektazik alanların görülmesi, antibiyotik tedavisi sonrası görüntünün ve klinik bulguların düzelmemesi ile konulur. • Tedavi; amfizemli lobun cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Genel olarak myomlarda en sık durum asemptomatik kliniktir. Semptom olursa menoraji en sık görülendir ve genelde submüköz myomlarda izlenir. Submüköz myomlara karşılık gelen FIGO Tip 0, 1, 2 ve 3’de menoraji görülebilir. Tip 7 myomlarda torsiyon ve akut batın görülebilir. Verilen şıklardan Tip 4 (pür intramural) myom asemptomatik olma ihtimali en fazla olandır. 108. Torakoabdominal aorta anevrizması cerrahisinin en önemli komplikasyonu aşağıdakilerden hangisidir? 110. Endometriotik peritoneal implantların saptanmasında duyarlılığı en yüksek olan yöntem aşağıdakilerden hangisidir? A) Parapleji B) Kalp yetmezliği C) Mezenterik iskemi D) Dissemine intravasküler koagülasyon A) Ultrasonografi B) Pelvik MRI C) Laparoskopi D) CA-125 takibi E) Histerosalpingografi E) Kanama 110 - C 108 - A Endometrioziste Tanı Yöntemleri Torasik ve torakoabdominal aorta anevrizmaları Muayene: Pelvik muayene normal olabileceği gibi uterosakral ligamentte ve cul de sac’ta nodülarite, rektovajinal muayenede şiddetli ağrı olması endometriozisi düşündürür. • Aortanın suprarenal bölümünü içeren anevrizmalar genel olarak torakoabdominal aorta anevrizmaları olarak nitelendirilirler. • Daha fazla semptoma neden olur. Başlıca semptomlar sırt ağrısı, ses kısıklığı, yutma güçlüğü ve hemoptizidir. • En güvenilir tanı metodu bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntülemedir. Tedavi; cerrahidir. Genel olarak ameliyat mortalitesi %4-15 olup, başlıca komplikasyonlar medulla spinalis iskemisine bağlı parapleji (en önemli), böbrek, akciğer, kalp yetmezliği, mezenterik iskemi, kanama, dissemine intravasküler koagülasyon ve geç dönemde greft enfeksiyonudur 109. Aşağıdaki leiomyom tiplerinden hangisinin semptomatik olma ihtimali en azdır? A) Tip 0 B) Tip 1 C) Tip 2 D) Tip 4 • USG : Peritoneal implantlar USG ile görülemez. Ancak overde endometrioma var ise buzlu cam görünümü tipiktir ama patognomik değildir. Over kanserinden ayrımda, rektovajinal ve peritoneal alanı değerlendirmede pelvik MRI kullanılabilir. • Ca 125: Tanı veya tarama yöntemi değildir. Ancak tanısı konulmuş vakanın tedavisi sonrası nüksün gösterilmesinde kullanılabilir. Ancak MPA tedavisi verilenlerde düşmediği görülmüştür. • HE4: Endometrioziste kesinlikle yükselmezken, over kanserlerinde yükselir, ayrımda kullanılır. • Laparoskopi: o Biyopsi ile tanı konur. Ancak medikal tedavi öncesi kesin tanıya gerek yoktur. Endometriozis 3 şekilde görülebilir: Yüzeyel implant, endometrioma ve pelvik nödül. o Sıklıkla over yüzeyinde ve diğer pelvik yapılarda çok farklı görülebilir(odağın aktivitesine göre; kırmızı, kahverengi, barut yanığı, beyaz, vb.). o Overde endometrioma olabilir. Bu kistin gerçek kapsülü yoktur (psödokapsül). Bu kiste içerisindeki birikmiş menstrüel kandan dolayı çikolata kisti denir. Tüpler genelde etkilenmemiştir (yani açıktır, HSG’de bulgu vermez) ancak peritubal adezyonlar bulunabilir ve bu da tüpün fonksiyonun bozup infertiliteye neden olur(tubal faktör). E) Tip 7 111. Adet sonrası başlayan kötü kokulu akıntı, kasık ağrısı ve yüksek ateş yakınmaları olan hastanın muayenesinde mukopürülan servisit ve alt batın bölgesinde hassasiyet saptanıyor. 109 - D Myomlarda FIGO Sınıflaması: Myomlar yerleşim yerine göre submüköz, intramural ve subseröz olarak ayrılır. Bunlar da FIGO sınıflamasına göre 8 tiptir. Tip 0: Tamamen intrakaviter (Saplı submüköz myom) submüköz myomlar Tip 1: Myometrium içindeki kısmı < %50 olan submüköz myomlar Tip 2: Myometrium içindeki kısmı ≥ %50 olan submüköz myomlar Tip 3: Endometriuma temas eden intramural myomlar Tip 4: Endometriuma temas etmeyen tamamen intramural myomlar Tip 5: Myometrium içindeki kısmı ≥ %50 olan subseröz myomlar Tip 6: Myometrium içindeki kısmı < %50 olan subseröz myomlar Tip 7: Saplı subseröz myomlar Tip 8: Serviks ve lig. latuma yerleşen uterus myometriumuyla direk ilişkisi olmayan myomlar ve parazitik myomlar. Bu hastada en uygun kombinasyon tedavisi aşağıdakilerden hangisidir? A) Klaritromisin + vankomisin B) Metranidazol+ gentamisin C) Ampisilin+ Gentamisin D) Klindamisin+ Eritromisin E) Seftriakson+ Doksisiklin 57 www.tusem.com.tr 1 KTBT / T - 36 KLİNİK BİLİMLER 111 - E Pelvik inflamatuar hastalık (PİH): İntrapelvik organlar sterildir. Dolayısı ile bu bölgenin enfeksiyonu son derece tehlikelidir. PİH, üst genital traktusun enfeksiyonudur(endometrit, salpenjit(en sık), peritonit). En sık enfeksiyon ajanlarının asendan yayılımı ile gelişir. Asendan transfer en çok, servikal mukus koruyuculuğunun çok azaldığı premenstrual birkaç gün ve menstrual dönemde olur. Akut başlar ve sıklıkla tekrar eder. Tedavisiz olgular spontan iyileşebileceği gibi genellikle çift taraflı olan tubo-ovaryan apselere (TOA) ve pyosalpenkse ilerler. 113. Sol overden kaynaklanan ve sadece paraaortik lenf nodlarına metastaz yapmış seröz over kanserinin evresi aşağıdakilerden hangisinde verilmiştir? A) I C B) II A C) II B D) IIIA1 E) IIIA2 113 - D Over kanseri evrelemesi 2014 yılında revize edilmiştir. Buna göre retroperitoneal lenf nodlarına yayılmış ya da pelvis dışına çıkmışsa Evre III olarak gruplandırılır. Sadece retroperitoneal lenf nodu pozitifliği Evre IIIA1’dir. Eski Evreleme Ia: Tümör bir overe sınırlı, negatif sitoloji, dış yüzeyde tümör yok; kapsül intakt Ib: Tümör iki overe sınırlı, negatif sitoloji, dış yüzeyde tümör yok; kapsül intakt Ic: Ia veya Ib de tümör ve beraberinde; pozitif sitoloji, dış yüzeyde tümör var; kapsül rüptüre Enfeksiyon sıklıkla klamidya veya gonore ile başlar, fakat kısa sürede tabloya aerob-anaerob birçok bakteri iştirak eder (vajen florası) ve polimikrobial yapıya ulaşır. Pelvik inflamatuar hastalıkta tanı: Tanı klinik olarak konur ve laboratuar ile desteklenir. Tanı için aşağıdakiler yapılabilir; Semptom: Olması şart değildir. Ancak en sık alt abdominal ağrı olur. Ic-1: Cerrahi sırasında kapsül rüptürü olması Ic-2: Cerrahi öncesi kapsül rüptürü veya over yüzeyinde tümör olması. Ic-3: Asit sıvısında veya periton yıkamada malign hücre pozitifliği. Evre II: Tümör bir veya iki overde, beraberinde pelvik yayılım var veya primer periton tümörü IIa: Uterus ve/veya Tubalara IIa: Uterus ve/veya Tubalara yayılım yayılım ve/veya metastaz; ve/veya metastaz; negatif sitoloji negatif sitoloji IIb: Uterus ve tüp dışı pelvik IIb: Uterus ve tüp dışı pelvik dokulara dokulara yayılım var; negatif yayılım var; negatif sitoloji sitoloji IIc: IIa veya IIb’ye ek olarak IIc: Bu evre kaldırıldı. peritoneal sitolojide malign hücre var Evre III: Tümör tek veya her iki overi tutmuş ek olarak pelvis dışında peritoneal implantlar veya pozitif retroperitoneal veya inguinal lenf nodları var IIIa: Pelvis dışındaki IIIA: (Retroperitoneal lenf nodu peritoneal alanlarda pozitifliği veya pelvis dışı peritonda mikroskopik implantlar var. mikroskobik yayılım var) IIIA1 Sadece pozitif retroperitoneal lenf nodu IIIA1(I) Metastatik lenf nodu çapı ≤ 10 mm IIIA1(II) Metastatik lenf nodu çapı > 10 mm IIIA2: Extrapelvik peritoneal alanda mikroskobik tutulum ve/veya pozitif retroperitoneal lenf nodu. IIIb: Pelvis dışında ne büyük IIIB: Pelvis dışında ne büyük çapı ≤ 2 çapı 2 cm altında makroskopik cm ve altında makroskopik metastaz metastazlar varsa ve/veya pozitif retroperitoneal lenf nodu. Karaciğer ve dalak kapsül yayılımını da içerir. IIIc: Pelvis dışında > 2 cm ‘den IIIc: Pelvis dışında > 2 cm ‘den büyük büyük makroskopik metastazlar makroskopik metastazlar var. Karaciğer veya retroperitoneal veya inguinal ve dalak kapsül yayılımını da içerir. lenf nodlarına yayılım varsa Evre IV: Uzak organ metastazı var. Uzak metastaz; plevral effüzyonda IVA: Plevral effüzyonda malign hücre sitoloji pozitif olmalıdır. Ayrıca pozitifliği karaciğer parankim metastazı evre IV’dür. IVB: Karaciğer ve/veya dalak parankim tutulumu, extraabdominal organ tutulumu( ingüinal ve abdominal dışı alanlarda lenfatik tutulum olması) Bulgu: Pelvik adneksial hassasiyet, lökore ve endoservisit(mukopürülan) Tanı için şart olmayan ancak tanının kesinliğini artıran bulgular • • • Endometrial biyopside endometritin görülmesi Sedimentasyon ve CRP nin yükselmesi Ateş • • Lökositoz Gonore ve klamidyanın gösterilmesi Tedavi PIH tanısı alan hastaya geniş spektrumlu, amprik antibiyotik tedavisi verilir. Tedavi ayaktan veya yatırılarak verilebilir. Bunlara eş tedavisi de eklenmelidir. Ayaktan hasta tedavisi: • Cefoksitin veya seftriaksona ek doksisiklin veya azitromisin Yatan hasta tedavisi: • • A rejimi: Sefoksitin veya sefotetana ek doksisiklin B rejimi: Klindamisine ek ya gentamisin ya da seftriakson 112. Trofoblastik hastalıkların tedavisinde kullanılan metotreksat ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? A) Folik asit analoğudur. B) DNA sentezinde artış olur. C) Dehidrofolat redüktaz enzimini inhibe eder. D) Kemik iliği aplazisi yapabilir. E) Yan etkilerini azaltmak için Leukovorin kullanılabilir. 112 - B Metotreksat: • • • Folik asit analoğudur, folat antagonistidir. Metotreksat, folik asitin tetrahidrofolata dönüşümünü sağlayan dihidrofolat redüktaz enzimini inhibe ederek purin ve thymidylat sentezini baskılar. DNA sentezini azaltır. • Yan etkiyi azaltmak amacı ile metotreksat rescue (kurtarmA) tedavisi yapılır. Bunun için folik asitin aktif metaboliti olan folinik asit (tetrahidrofolat=Leukovorin) verilir. Mtx verildikten 24 saat sonra verilir, 40 saatten sonra etkisizdir. www.tusem.com.tr Yeni Evreleme (2014) Ia: Tümör bir overe sınırlı, negatif sitoloji, dış yüzeyde tümör yok; kapsül intakt Ib: Tümör iki overe sınırlı, negatif sitoloji, dış yüzeyde tümör yok; kapsül intakt Ic: Tümör bir veya iki overde. 58 KLİNİK BİLİMLER 1 KTBT / T - 36 114. Erken gebelik döneminde serviko-isthmik bölgedeki yumuşama belirtisi aşağıdakilerden hangisidir? A) Culin belirtisi B) Hegar belirtisi C) Chadwick belirtisi D) Friedman belirtisi 116 - A GDM ve gebelik üzerine etkileri: Fetal veya kromozomal anomali riskinde artış yoktur. Ancak diyet veya tedaviye uyulmaz ise riski artanlar; Fetal E) Braxton-hicks belirtisi Maternal • Makrozomi • Hipertansiyon • Artmış intrauterin ölüm (özellikle son trimesterde) • Sezaryen 114 - B Gebelikte uterus gebelik haftasının ilerlemesi ile büyümeye başlayacaktır. Bu sırada ise serviko-isthmik bölge yumuşar ve uterus öne doğru daha fazla fleksiyona gelebilir. Bu duruma hegar belirtisi denir. 117. Aşağıdaki over tümörlerinden hangisi gradelebilir? A) Disgeminom B) Endodermal sinüs tümörü Gebelikte genital organlardaki bazı özel bulgular C) Embriyonel karsinom Hegar belirtisi: İstmusun yumuşaması Goodell belirtisi: Serviksin yumuşaması Chadwick belirtisi: Artan damarlanmadan dolayı vajenin koyu-mor renk alması Montgomery tüberkülleri: Meme areolasındaki hipertrofik sebase glandlar D) İmmatür teratom E) Nongestasyonel koryokarsinom 117 - D İmmatür Teratom: • 115. Normal gebelikte hangi koagülasyon faktörünün aktivitesi azalmıştır? • • A) Faktör V B) VII C) VIII D) Plazmin E) Fibrinojen • 115 - D • Gebelikte plazminojen aktivatör inhibitörlerinin düzeyi artar. Plazminojen artsa da plazmin oluşumu azalmıştır. Bu nedenle sonuçta fibrinolitik sistemin aktivitesi azalmıştır. Soruda verilen diğer parametreler gebelikte artış gösterir. Hematolojik Ve İmmün Sistemde Görülen Değişimler Artanlar Azalanlar Ciddi değişim göstermeyenler Lökosit sayısı Hb-Htc Lenfosit-Monosit Eritrosit kitlesi Hum. ve hücresel immün sistem APTT Faktör I, VII, VIII, IX ve X Faktör XI ve XIII Trombin zamanı Sedimentasyon Trombosit sayısı Antitrombin III tPİ tPA Protein C Plasminojen Plasmin Protein Z Fibrinolitik aktivite İkinci en sık malign germ hücreli tümördür. Teratomların malign formudur. En sık ve en fazla bulundurduğu doku ektodermal ( nöral doku) kökenlidir. Gradelenebilen tek germ hücreli tümördür. İmmatür teratomlarda grade en önemli prognostik faktördür. Grade ise tümörün içerdiği immatür hücrelerin miktarına göredir. İmmatür sinir dokusu arttıkça grade artar ve prognoz kötüleşir. Gliomatosis peritonei: İmmatür teratomlarda nöral dokunun maturasyonunun en üst seviyede olmasıdır. artması ise iyi prognoz göstergesidir. Tedavi: Premenopozal; ooforektomi ve evreleme, postmenopozal; TAH+BSO yapılır. Her iki durumda da postoperatif dönemde adjuvan kemoterapi rejimleri(BEP-VAC-VBP) verilmektedir. 118. Aşağıdakilerden hangisi hipogonadotropik hipogonadizm nedeni değildir? A) Prader-Labhart-Willi sendromu B) Laurence-Moon-Bardet-Biedl sendromu C) Müllerian disgenezi D) Kraniofaringioma E) Primer hipotiroidizm CRP Alfa 2 antiplasmin 118 - C Kompleman faktörleri Protein S Fibrinopeptit A Fibrin yıkım ürünleri Trombosit faktör 4 Lökosit kemotaksisiadherensi Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser ( Müllerian agenezi-Hipoplazi) sendromu: • Müllerian sistemin agenezisi vardır. Overler ve vajenin alt kısmı olmasına rağmen uterus, tüpler ve vajen üst kısmı yani müllerian kanaldan gelişen yapılar genellikle yoktur. Çok nadir hipoplazik uterus ve tüp bulunabilir ancak bunlar kesinlikle alt vajen ile ilişkide değildir. 116. Gestasyonel diabet tanısı koyulan olgularda aşağıdaki durumların hangisinde artış beklenmez? A) Abortus B) Hipertansiyon C) Makrozomi D) Fetal ölüm • Overlerin olması nedeni ile estrojen seviyesi normaldir ve sekonder seks karekter gelişimi söz konusudur. Normogonadotropik amenoredir. E) Sezaryen doğum 59 www.tusem.com.tr 1 KTBT / T - 36 KLİNİK BİLİMLER • Hastaların geliş şikayetleri primer amenoredir. Yapılan muayenede alt 1/3’lük bir vajen olduğu saptanır. 120. İnfertilite tedavisi için gonadotropinlerle ovulasyon indüksiyonu uygulanan hastalarda aşağıdakilerden hangisinin varlığında ovaryan hiperstimülasyon sendromu gelişme riski artmaz? • Pelvik ultrasonografi ile overler izlenir, ancak uterus izlenemez, şüpheli durumlarda MRI ile tanı kesinleştirilir. Hiçbir zaman adet göremezler ve bebek sahibi olamazlar. A) Genç yaş • Anormal galaktoz metabolizması ve iskelet sistemine ait patolojilerde eşlik edebilir. B) Obezite • Ayrıca hastaların 1/3’ünde beraberinde üriner sistem anomalisi vardır. IVP çekilerek araştırılmalıdır. En sık karşılaşılan ürogenital anomali çift üriner toplama kanal (en sık) varlığıdır. D) Polikistik over sendromu C) Gebelik varlığı E) Yüksek doz gonadotropin kullanımı 120 - B OHSS: Daha çok gonadotropinlerle ovulasyon indüksiyonu yapılan hastalarda görülür. OHSS’nin şiddetli formunda overler multipl follikül kistleri sebebi ile dev boyutlara ulaşırlar. Overin büyümesinden dolayı şiddetli ağrı duyulabilir. Büyüyen overlerin frajil olması nedeni ile pelvik ve abdominal muayene OHSS’de kontrendikedir. Her durumda OHSS’de cerrahiden kaçınılmalıdır. Yüksek düzeydeki estrojen VEGF (vasküler endotelyal growth factor) düzeyini artırır. Bunun sonucunda vasküler geçirgenliği artar ve over yüzeyinden eksudasyon olur. Sonuç olarak asit, hidrotoraks, dehidratasyon, hemokonsantrasyon, hiperviskosite ve akut böbrek yetmezliği bulguları gelişebilir. Önemli olan OHSS gelişmesini önlemektir. İndüksiyon sırasında OHSS gelişimi için bilinen ve takipte kullanılan belirteç kan estrojen düzeyidir. • Tanı sonrası cinsel hayatın olması için bu vakalara vajinoplasti uygulanmaktadır. Normogonadotropik Amenore Nedenleri Müller agenezi İmperfore himen 5 alfa redüktaz eksikliği Asherman sendromu Transvers septum vajinal 119. Postmenopozal dönemde raloksifen kullanımı ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur? A) Osteoporoz gelişmiş kadınlarda öncelikli olarak tercih edilir B) Kullanıcılarda endometrial hiperplazi riski artar C) Uzun süreli kullanımda meme kanseri riskinde artışa neden olur OHSS için risk faktörleri D) Kullanıcılarda vazomotor semptomlar artabilir E) Lipid profilini olumsuz etkileyerek koroner hastalık riskini arttırır 119 - D • Raloksifen: Kemik ve lipidler üzerinde olumlu etki gösterirken endometrium üzerinde proliferatif etki göstermez. Kemik kaybının önlenmesinde bifosfanatlar kadar etkili değillerdir. Kalça ve el kırığını azaltmaz, sadece vertebral osteoporozu azaltır. Vertebral osteoprozu önlemede önerilir. Gelişmiş osteoporoz tedavisinde etkinliği kanıtlanmamıştır, kullanımı uygun değildir. Raloksifenin diğer etkileri: • IVF siklusu için E2 düzeyinin> • 3000 pg/ml • Ovulasyon indüksiyonu için E2 seviyesi>1500-2000 pg/ml • Gebeliğin oluşması • • Kemik ve lipid profili üzerinde olumlu etkisi vardır. • KVS hastalıklara karşı koruyucu etkisi yoktur. • Meme kanseri gelişim riskini azaltır. • Santral sinir sistemi üzerinde agonistik etkisi yoktur. Bu nedenle bazı hastalarda sıcak basması şikayetlerini arttırır. • Kullanımı sırasında DVT riski 3 katı artar. • Günümüzde HRT kullanmak istemeyen hastalarda osteoporoza karşı ve meme kanseri gelişim riskini azaltmak amacı ile kullanılabilir. www.tusem.com.tr PKOS Düşük vücut ağırlığı Genç yaş • • Endometrium üzerinde proliferatif etkisi yoktur. 60 • • • • • Yüksek doz gonadotropin kullanımı Önceden OHSS geçirilmesi Hızla artan E 2 düzeyi olması Toplam folikül sayısının 20-25 geçmesi Luteal faz desteği için HCG verilmesi
© Copyright 2024 Paperzz
