STE | CME Türk Aile Hek Derg 2010; 14(2): 53-63 doi:10.2399/tahd.10.053 www.turkailehekderg.org Acil koflullarda a¤r› yönetimi ve analjezi uygulamalar› Özgür Karc›o¤lu1 Özet Summary A¤r› tüm sa¤l›k sisteminde en s›k acil baflvuru nedenidir. Makalemizde literatür bilgilerinden ve deneyimlerimizden hareketle acil koflullarda önerilen analjezi uygulama prati¤i tart›fl›lmaktad›r. A¤r› subjektif, güç ve s›kl›kla tan›mlanmas› ve yorumlanmas› zor bir durumdur. Beklentiler ve deneyimlerden etkilenen bir davran›fl biçimidir. A¤r› vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanan, doku hasar›na veya potansiyel doku hasar› ile birlikte olan ya da böyle bir hasar sürecinde tan›mlanan duyusal ve emosyonel deneyim olarak tan›mlanm›flt›r. Akut a¤r› patofizyolojisi oldukça iyi anlafl›lm›flt›r, tan›s› zor de¤ildir ve tedavi etkindir. Buna karfl›n birçok araflt›rmada hekim ve hemflirelerin hem acil durumlarda veya akut a¤r›da, hem de kronik a¤r› karfl›s›nda yeterince duyarl› davranmad›klar› bildirilmifltir. Acil servislerde s›kl›kla analjezi için bekletilme sürelerinin gereksiz uzad›¤› ve yetersiz dozda analjezik uyguland›¤› gösterilmifltir (oligoanaljezi). Acil hekim ve hemflireleri a¤r›n›n olup olmad›¤›n› tahmin etmeye çal›flmak yerine mutlaka hastaya sormal›d›rlar. Hastan›n kendi ifadesi a¤r› için en güvenilir göstergedir. Acil serviste a¤r› yönetiminde ilk öncelik a¤r›y› geçirmek olmal›d›r. A¤r› yönetimi hastan›n giriflinde bafllamal› ve uygun zamanda do¤ru analjezik ilac›n uygulanmas›n› içermelidir. Pain constitutes the vast majority of all referrals in the emergency setting per se. The present review is designed to discuss and enlighten the practice of analgesia, based on literature findings and our experiences. Pain is often viewed as an ill-defined, elusive and subjective condition to describe and interpret. It is also a behavioral pattern strongly affected by expectations and experiences. Pain is defined as a sensory and emotional experience deriving from any part of the body, in response to tissue injury or a related process. Nonetheless, the pathophysiology of acute pain is more clear-cut, easy to diagnose, and efficiently treated. However, many studies demonstrate that healthcare workers do not respond sensitively enough facing acute (emergency) or chronic pain. It is reported in many instances that waiting times for analgesia are unnecessarily longer than reasonable and most patients are treated with inadequate dosages (oligoanalgesia). The presence and severity of pain should be distinctly questioned by physicians and nurses, instead of trying to make estimations about it. There is no better instrument than the patients’ self report to gauge the pain. The priority is to relieve the pain in the emergency management of pain in the emergency setting. The management of pain should be instituted in the very beginning of the patients’ admission and should include expedient and proper treatment with right choice of analgesics. Anahtar sözcükler: A¤r›, akut a¤r›, a¤r› yönetimi, analjezi. Key words: Pain, acute pain, pain management, analgesia. Y afl ve cinsiyetten, meslekten, ö¤renim düzeyinden Son iki dekatta birçok konuda sa¤l›k kurumlar›n›n ak- ba¤›ms›z olarak acil servislere en s›k baflvuru ne- reditasyon ilkelerini ortaya koyan Joint Commission on deni a¤r›d›r.1-3 Çok merkezli bir Frans›z çal›flma- s›nda acil servise baflvuran hastalar›n %86.4’ünün flikaye- Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) ta- tinin a¤r› oldu¤u gösterilmifltir.4 Makalemizde literatür raf›ndan uygun a¤r› de¤erlendirmesi ve a¤r› yönetimi ge- bilgilerinden ve deneyimlerimizden hareketle acil koflul- rekli bulunmufl ve tüm dünyada acil servislerde standart larda önerilen analjezi uygulama prati¤i irdelenecektir. bak›m kurallar› yerlefltirilmeye bafllanm›flt›r.5 1) Sürekli T›p E¤itimi Management of pain and practice of analgesia in the emergency setting Ac›badem Üniversitesi T›p Fakültesi Acil T›p Anabilim Dal›, Doç. Dr., ‹stanbul 2010 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli¤i Uzmanl›k Derne¤i (TAHUD)'a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Medikal Yay›nc›l›k taraf›ndan yay›mlanmaktad›r. Copyright © 2010 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, Istanbul. 53 Sürekli T›p E¤itimi A¤r› karfl›l›¤› kas kontraksiyonu, doku iskemisi, travmatik do- A¤r› subjektif, güç ve s›kl›kla tan›mlanmas› ve yorum- ku y›k›m› gibi mekanizmalard›r. Akut a¤r› patofizyolojisi lanmas› zor bir durumdur. A¤r› yaln›zca fiziksel incinme- oldukça iyi anlafl›lm›flt›r, tan›s› zor de¤ildir ve tedavi et- ye karfl› gösterilen basit bir yan›t de¤ildir; anksiyete, dep- kindir. Tedavi sonucunda, hastal›k veya yaralanman›n resyon, beklentiler ve di¤er psikolojik de¤iflikliklerden, kendini s›n›rlamas›yla a¤r› ve ilgili durumlar genellikle mevcut ve geçmifl deneyimlerden etkilenen bir davran›fl günler veya haftalar içinde kaybolur.10,11 Uygun olmayan biçimidir. Bu nedenle Uluslararas› A¤r› Araflt›rmalar› tedavi akut a¤r›n›n dirençli hale gelmesine ve kronik a¤- Örgütü (International Association for the Study of Pain r› haline dönüflmesine neden olabilir.9,12 IASP) a¤r›y› vücudun herhangi bir yerinden kaynakla- A¤r› alg›s› ve a¤r›ya yan›t kifliden kifliye çok de¤iflir; nan, doku hasar›na veya potansiyel doku hasar› ile birlik- alg›lanan a¤r› fliddeti, gözlenen doku hasar› derecesi ile te olan ya da böyle bir hasar sürecinde tan›mlanan duyu- do¤rudan ba¤lant›l› de¤ildir.13 fiekil 1’de yayg›n kullan›- sal ve emosyonel deneyim olarak tan›mlam›flt›r.6,7 lan a¤r› s›n›flamas› gösterilmifltir.10 A¤r› iletiminde görevli periferal sinir aksonlar› A alfa, A beta, A delta, A gamma, B, C lifleri olarak s›n›fland›r›lm›flt›r.8 Günümüzde a¤r›ya iliflkin temel al›nan teori ‘kap› kontrol teorisi’ ad›yla bilinmektedir.6 Klinikte A¤r› Do¤rudan a¤r› nedeniyle baflvuran hastalar d›fl›nda, hekimlik prati¤i içinde tan›sal veya sa¤alt›ma yönelik ifllemlerin de büyük bölümü a¤r›l› oldu¤undan, a¤r›n›n Akut A¤r› günlük pratikte en s›k karfl›lafl›lan sorunlardan oldu¤u Anormal kas veya organ fonksiyonu, derin somatik söylenebilir. Son y›llarda 5. vital bulgu olarak acil olgu yap›lar, organlar, deri hastal›¤› veya travmayla oluflan za- de¤erlendirme protokolunun içinde olmas› gerekti¤i dü- 9 rarl› uyaranlar taraf›ndan provoke edilir. Klinikte bunun fiekil 1. A¤r› s›n›flamas›.10 54 Karc›o¤lu Ö | Acil koflullarda a¤r› yönetimi ve analjezi uygulamalar› flünülmektedir. Buna karfl›n sa¤l›k personelinin konuya iliflkin alg›s› ve bilgi düzeyi bu kadar net ve aç›k de¤ildir. lan›lan popüler araçlar olmufllard›r. A¤r›, Nümerik De- Birçok araflt›rmada hekim ve hemflirelerin hem acil du- recelendirme Ölçe¤i (Numeric Rating Scale, NRS), rumlarda veya akut a¤r›da, hem de kronik a¤r› karfl›s›nda Görsel Analog Skala (Visual Analog scale, VAS) ve nitel 14-16 de¤erlendirme ölçe¤i (Adjective Rating Scale) gibi a¤r› yeterince duyarl› davranmad›klar› bildirilmifltir. ABD’de 12.860 acil servis baflvurusu üzerinde yap›lan çal›flmada hastan›n bildirdi¤i a¤r› fliddetinin bekleme süreleri üzerinde minimal bir etkisi oldu¤unu göstermifltir.1 de¤erlendirme skalalar›yla ölçülebilir (fiekil 2).4,13,23 VAS, kullan›m kolayl›¤› ve basit yap›s› nedeniyle acil t›ptaki araflt›rmalarda en yayg›n kullan›lan a¤r› ölçüm Acil Serviste A¤r› Yönetimi kullan›m› çok iyidir, istatistiksel de¤erlendirmeye izin A¤r›n›n De¤erlendirilmesi ve ‹zlemi verir.13,25 A¤r›n›n olup olmad›¤› acil hekim ve hemflireleri tara- Analjezi, sedasyon ve uyku hali olmaks›z›n kiflinin a¤r› duyusunun ortadan kalkmas›d›r. Tek bafl›na analjezi f›ndan mutlaka hastaya sorulmal›d›r. A¤r›, kolayl›kla ölçülebilen tek boyutlu bir parametre olmay›p kompleks ve çok boyutlu bir kavramd›r. S›kl›kla acil hekimleri a¤r› düzeyini veya a¤r›n›n hafiflemesini de¤erlendirmek için objektif ölçümler kullanmamaktad›r.13 Taflikardi, hipertansiyon gibi fizyolojik ipuçlar› entübe olan veya koopere olamayan hastalarda a¤r› de¤erlendirmesine yard›mc› olabilir.17 Kar›n ve gö¤üste a¤r›, azal- daha çok anksiyete ve ajitasyonun efllik etmedi¤i, tek bafl›na a¤r› oluflturan durumlarda uygulan›r (renal kolik, tonsillit, akut apandisit, mekanik bel a¤r›s› gibi). Acil serviste a¤r› yönetiminde ilk öncelik a¤r›y› geçirmek olmal›d›r. A¤r› yönetimi hastan›n ilk karfl›land›¤› yerde (genellikle triajda) bafllamal› ve uygun zamanda do¤ru analjezik ilac›n uygulanmas› ile sonlanmal›d›r. m›fl tidal volüm, vital kapasite ve alveoler hipoventilas- Literatürde bulunan birçok retrospektif ve prospektif yonla sonuçlanabilir.18 Gastrointestinal sistemde sekres- araflt›rmada sa¤l›kç›lar›n hem acil durumlarda veya akut yonlar ve düz kas sfinkter tonusu artar. Paralitik ileus ve a¤r›da, hem de kronik a¤r› karfl›s›nda hasta konfor ve gü- barsak nekrozu görülebilir. Artm›fl sistemik vasküler di- venli¤ini sa¤layacak düzeyde analjeziyi uygulamad›klar›, renç ve sempatik tonusta de¤ifliklikler hipovolemiyi mas- bu konuda yeterince duyarl› davranmad›klar› ortaya kon- keleyebilir. mufltur.26,27 Acil servislerde s›kl›kla analjezi için bekletil- Yafl, cinsiyet, etnik yap›, efllik eden psikiyatrik problemler ve ekonomik nedenler hastan›n a¤r›y› anlat›fl biçimini etkiler. Bu yüzden a¤r› her bir hasta için özeldir. Araflt›rmalarda kad›nlar›n a¤r› fliddetini erkeklerden daha yüksek alg›lay›p ifade ettikleri ve bu yüzden daha iyi te- Sürekli T›p E¤itimi araçlar›ndan biridir.24 Ard›fl›k a¤r› de¤erlendirmesinde me sürelerinin gereksiz uzad›¤› ve yetersiz dozda analjezik uyguland›¤› gösterilmifltir. Hekimler sistemik analjezikleri ve sedatifleri, özellikle ileri derece sedasyon gibi komplikasyonlara yol açarak zarar verebilece¤i korkusu ile kullanmaktan kaç›n›rlar. davi edildikleri gözlenmifltir.19,20 Objektif olarak a¤r› ölçümünde kullan›labilen kesin Oligoanaljezi Kavram› fizyolojik veya klinik bulgular yoktur. ABD’de Ulusal A¤r› ile s›k karfl›lafl›lmas›na ra¤men, acil hekimlerinin Sa¤l›k Kurumu’na (NIH) göre hastan›n kendi ifadesi a¤- a¤r›y› tedavi etmekte s›kl›kla baflar›s›z oldu¤u gösteril- 4,13,21,22 mifltir. T›bbi uygulamada oldukça s›k karfl›lafl›lan bir du- ‹deal a¤r› ölçüm araçlar› tedavi etkinli¤i veya zamanla rumdur. Bu nedenle “oligoanaljezi” kavram› ortaya at›l- a¤r› izleminin yan› s›ra a¤r› varl›¤›n›n saptanmas›n› içer- m›fl ve bu terim ilk kez 1989 y›l›nda Wilson ve Pendle- melidir. Ayr›ca bireyin psikolojik, emosyonel, kültürel vs. ton taraf›ndan kullan›lm›flt›r.28 Oligoanaljezi a¤r› nede- alt yap›s› ne olursa olsun herkese uygulanabilmelidir. Bu niyle baflvuran hastalara yetersiz analjezi uygulamas›n› düflünceyle tek boyutlu a¤r› ölçekleri gelifltirilmifltir. tan›mlamaktad›r. Pratikte gecikmifl uygulama da bu kav- Kullan›m kolayl›¤› nedeniyle a¤r› fliddetini ölçmede kul- ram›n içine al›nmal›d›r. r› fliddeti ve varl›¤›n›n en güvenilir göstergesidir. Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 14 | Say› 2 | 2010 55 Sürekli T›p E¤itimi fiekil 2. Tek boyutlu a¤r› ölçüm araçlar› (a) Görsel Analog Skala (Visual Analog Scale); (b) Nümerik Derecelendirme Ölçe¤i (Numeric Rating Scale) (NRS); (c) Nitel De¤erlendirme Ölçe¤i (Adjective Rating Scale) (ARS).57 Her ne kadar kullan›lacak olan tedavi dozlar› hasta- Acil servis çal›flanlar›n›n bu yaklafl›m›n›n çeflitli neden- dan hastaya de¤iflse de komplikasyon korkusu tedaviden leri saptanm›flt›r. Akut bat›n gibi akut a¤r›l› olgularda kaçmak için bir neden de¤ildir. Titre edilen dozlarda analjezik kullan›m› nedeniyle muayene bulgular›n›n bek- kullan›lan analjezikler komplikasyon riskini art›rmazlar. lenenden az oldu¤unu destekleyen birkaç veri vard›r.32 Bu Aksine tedavi edilmeyen a¤r› morbiditeyi art›r›r. mitleflmifl kavrama yönelik son dönem çal›flmalarda opio- Oligoanaljezi farkl› hasta gruplar›nda de¤iflik flekil ve id kullan›m›n›n hastan›n a¤r›ya ba¤l› anksiyetesini azalta- s›kl›kta görülmektedir. Örne¤in bebek, küçük çocuk ve rak daha iyi kooperasyona izin verdi¤ini, böylece kar›n yafll› hastalar, erkekler, araflt›rman›n yap›ld›¤› ülkede de- muayenesinin daha etkin yap›labilece¤ini göstermifltir. zavantajl› konumda olan etnik az›nl›klar, t›rnak çekimi, Hastalar kendilerini daha iyi hissederken hassasiyet ve de- k›r›k redüksiyonu gibi a¤r›l› tedavi yöntemleri uygula- fans gibi bulgular genellikle analjeziden etkilenmez.33 Ba- nanlar ve acil servisten eve taburcu edilen hastalar bu ko- z› çal›flmalar kritik olgularda opiat uygulamas›n›n güvenli nuda yüksek risk tafl›maktad›r.27,29,30 Fransa’da ambulans oldu¤unu göstermifltir.34 Ayr›ca nalokson gibi antagonist ile transportu yap›lan hastalar›n %42’sinin akut a¤r› ne- ajanlarla opioidlerin zararl› etkileri kolayca ve h›zl›ca geri deniyle baflvurdu¤u, bunlar›n üçte ikisinin a¤r›lar›n› yo- döndürülebilir. Tan›s› konulan ve operasyon gibi kesin 31 ¤un ve fliddetli olarak de¤erlendirdikleri gösterilmifltir. 56 tedaviye giden hastalara analjezi vermek gereklidir. fiiddetli a¤r›ya ra¤men hastalar›n sadece %73’üne a¤r› Tan›s› konulmam›fl akut kar›n a¤r›s› ile baflvuran ol- kesici uygulanm›flt›r. Özellikle jinekolojik ve obstetrik gular›n yönetimine iliflkin Grundmann ve arkafllar›n›n bu acillerde az a¤r› kesici uyguland›¤› görülmüfltür. Hastala- y›l yay›nlad›¤› derlemede olgular›n klinik tan›s› ve dozaj r›n sadece yar›s›n›n a¤r›s› geçmifltir. göz önünde bulundurulmak kayd›yla analjezi uygulama- Karc›o¤lu Ö | Acil koflullarda a¤r› yönetimi ve analjezi uygulamalar› n›n güvenli oldu¤u bildirilmektedir.35 Ancak yazarlar bu- lardan daha az a¤r›l›d›r ve etkileri daha iyi görülür.44-46 ‹n- na karfl›n çocuk cerrahlar› ve çocuk acil t›p uzmanlar›n›n tramusküler (‹M) ve subkutan (SC) giriflimler karars›z ancak %50’den az›n›n pratikte bu koflullarda a¤r› kesici emilim ve a¤r› hafiflemesinde gecikmeye neden olabile- uygulad›¤›n› da belirtmifltir. ce¤inden fliddetli a¤r› tedavisinde ilk planda önerilmez. ‹sviçre’de yap›l›p geçen y›l yay›nlanan araflt›rmada Örne¤in genifl yan›klar gibi cilt ve doku perfüzyonunun acil servise nonspesifik kar›n a¤r›s› ile baflvuran olgular azald›¤› durumlarda ‹V uygulama zorunludur. Di¤er yol- aras›nda a¤r› tedavisi yönünden farkl›l›klar araflt›r›lm›fl- lardan uygulamada ilaçlar hastan›n gereksinimine göre t›r. Genç hastalara daha az ve daha zay›f analjezik uygulama e¤ilimi görülmüfltür. Suudi Arabistan’da bu y›l yap›lan bir çal›flmada akut a¤r›l› episod nedeniyle gerçekle- titre edilemezler. Bazen ‹V yolun olmay›fl› ‹M veya SC tedavi kullan›m›n› gerektirebilir. ‹V, ‹M ve SC verilifl yollar›n›n karfl›laflt›r›lmas› Tablo 1’de verilmifltir. flen 2199 yetiflkin hasta viziti incelenmifl, ortalama a¤r› kesici uygulama süresinin 54 dakika oldu¤u ve hastalar›n Hangi Ajan› Uygulayal›m? dörtte birinin hiç a¤r› kesici uygulanmadan taburcu edil- A¤r› tedavisinde önemli kararlardan biri de hangi di¤i gösterilmifltir.37 ‹lk analjezi uygulama süresi kad›n- analjezi¤in hangi hastada kullan›laca¤›d›r. Burada da larda ve triaj önceli¤i düflük olanlarda daha uzun bulun- analjezik ajan, hastan›n a¤r›s›n›n fliddetine göre seçilme- mufltur. lidir. Acil serviste akut a¤r›n›n de¤erlendirilmesinde tek Hemflireler ve hekimler aras›nda a¤r› kontrolünün ön32,38 celikli görülmedi¤i bildirilmifltir. Bunun en önemli nedeni a¤r› tedavisinin önemini yeterince vurgulamayan baflar›s›z t›bbi e¤itimdir. Günümüzde müfredat program›nda akut a¤r› kontrolünü ele alan birkaç t›p okulu vard›r. Asl›nda birkaç saatlik bir e¤itimle a¤r› tedavisinin öneminin baflar› ile vurguland›¤› gösterilmifltir.39 A¤r› tedavisinde baflar›s›zl›¤›n bir nedeni de hemflirelerin e¤itimsizli¤idir.40 Sürekli T›p E¤itimi 36 boyutlu a¤r› ölçekleri önerilir. Hafif a¤r›lar Hafif a¤r›larda (NRS 1-3) opioid olmayan ilaçlar tercih edilmelidir. Bu tip ilaçlar aras›nda asetaminofen, aspirin, nonsteroid antienflamatuvar (NSAI) ilaçlar›n ve siklooksijenaz–2 (COX-2) inhibitörlerin özellikle enflamasyon ve travman›n oldu¤u orta derecedeki a¤r›lar için etkili analjezikler oldu¤u gösterilmifltir.44 Son y›llarda Lewis ve arkadafllar› akut fraktürlü 401 hastan›n sade- Reye sendromu ve toksisitesindeki ölümcül di¤er sonuç- ce %30’unun acil serviste analjezik ald›¤›n› göstermifller- lar nedeniyle aspirin uygulamas› giderek sorgulanmakta dir.41 Friedland ve Kulick, 99 pediatrik travma hastas›n›n ve azalmaktad›r. sadece %53’ünün acil serviste analjezik ald›¤›n› gözlemlemifllerdir.42 Asetaminofen (parasetamol), analjezik ve antipiretik etkileri olan bir ajand›r. 15 mg/kg dozunda analjezik et- ABD’de acil servise orak hücre hastal›¤› krizi ile bafl- kisi 10 dakikada bafllar ve bir saat içinde pik yapar.47 Öne- vuran olgularla renal kolik ile baflvuranlar karfl›laflt›r›ld›¤›nda ilk analjezi uygulama zaman› ortalamalar›n›n s›ras›yla 80 ve 50 dakika oldu¤u ve ö¤leden sonra baflvuranlarda daha uzun sürelerle karfl›lafl›ld›¤› görülmüfltür.43 Tablo 1. ‹V, ‹M ve SC verilifl yollar›n›n uygulama özellikleri ve sonuçlar› yönünden karfl›laflt›r›lmas› ‹V ‹M SC Akut A¤r›da Analjezi Uygulanmas› ve Kullan›lan Ajanlar Analjezi etki bafllang›c› +++ + + Etkinin öngörülebilirli¤i +++ + ++ Hangi Yoldan Uygulayal›m? Titrasyon +++ + + ‹lk dozda a¤r› + +++ ++ Tekrarlayan dozda a¤r› + +++ ++ Derin doku komplikasyonlar› + +++ + Genelde, fliddetli a¤r› intravenöz (‹V) analjezi gerektirir. Çünkü; a¤r› hafiflemesinde en h›zl› bafllang›c› sa¤lar, daha kolay titre edilebilir, di¤er parenteral yaklafl›m- Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 14 | Say› 2 | 2010 57 rilen günlük doz 4 g civar›ndad›r. Bunun üstüne ç›k›ld›- Sürekli T›p E¤itimi ¤›nda karaci¤er toksisitesi riski oluflur.44,48 A¤r› tedavisinde temel ilkelerden biri de opioid analjezikleri titre ederek vermek uygulamakt›r. Hekimlerin NSAI ilaçlar kontrendikasyon olmad›kça hafif-orta opioid kullan›m› ile iliflkili zararl› fizyolojik sonuçlardan derecedeki a¤r›lar için birinci seçenektir. NSAI ilaçlar korktu¤u bildirilmifltir.33,53 Hipotansiyon, bulant›, kusma, böbrek yetmezli¤i riski olanlarda, peptik ülser hastalar›n- mental durum de¤iflikli¤i, üriner retansiyon, konstipas- da, GI kanamalar›nda ve trombosit hastal›¤› olanlarda yon, solunum depresyonu veya afl›r› sedasyon gibi ciddi dikkatle kullan›lmal›d›r.44,49 Etki süresi 20-30 dakika son- yan etkiler nedeniyle hekimlerin ço¤u opioid kullan›m›n- ra bafllad›¤›ndan akut, ciddi a¤r›da ön planda de¤ildir. dan kaç›nmaktad›r.53,54 Bireye göre opioid verme s›kl›¤›, Dünya Sa¤l›k Örgütü fliddetli kronik a¤r› tedavisinde yol, doz dikkatle seçildi¤inde bu komplikasyonlar olduk- opioidlerle birlikte kullan›m›n› önermektedir.16 ça nadirdir. A¤r› tedavisinde genel ilke olarak, opioidler her zaman titre edilerek kullan›lmal› ve yan etkileri aç›- Orta dereceli a¤r›lar s›ndan monitorize edilmelidir. Tüm opioid yan etkileri Orta dereceli a¤r›larda (NRS 4-7) ço¤unlukla öneri- parenteral nalokson uygulamas›yla geri dönmektedir. len oral opioidlerdir. Uygun oral opioidler kodein, hid- Genel olarak yüksek dozlarda opioid kullan›lacak hasta- rokodon ve oksikodondur. Ancak ülkemizde kullan›m› lar› monitörize edilerek yak›n izlemleri yap›lmal›d›r.53,54 yoktur. Analjezik etkileri yan›nda sedatif ve öfori yap›c› A¤r› tedavisi sadece ilaç tedavisiyle k›s›tlanmamal›d›r. etkileri vard›r. Bu grup opioidler de doza ba¤›ml› olarak Empati yapmak, hastan›n korku ve endiflesini engelle- solunum depresyonu ve kardiyovasküler depresyon, bu- mek, hastan›n anlayaca¤› flekilde a¤r› nedenini aç›kla- lant› kusma, gastrointestinal motilitede azalma ve üriner mak, a¤r›n›n ne kadar sürebilece¤i konusunda ve a¤r› te- retansiyon yapabilir. Kodeinin analjezik etkinli¤i di¤er- davisi hakk›nda bilgi vermek ço¤u hastan›n a¤r› ve anksi- lerine göre düflüktür.45 yetesini azaltacakt›r.23 Opioidlerin yan etkilerinin veya buna iliflkin çekincelerin oldu¤u olgularda ibuprofen gibi non-selektif NSAI’lerin orta dereceli a¤r›l› gruplarda kullan›labilece¤i gösterilmifltir.44,45,48 NSAI’lerin gastrointestinal ve böbreklere iliflkin yan etkilerine karfl› önlem al›nmal›d›r. fiiddetli a¤r›lar Opioid terimi, do¤al olarak oluflan ve sentetik opioid peptidler gibi morfin benzeri aktiviteye sahip tüm antagonist ve agonistlere verilen genel bir add›r. Alkaloidlerden türeyen ilaçlard›r. fiiddetli a¤r›larda (NRS 8-10) uygulanmas› gereken Santral sinir sisteminde (SSS) bafll›ca 3 tip opioid re- ilaçlar parenteral verilen opioidlerdir. Bunlar da morfin, septörü bulunur. Bu reseptörler μ (mü), κ (kappa), δ (del- meperidin, oksikodon, hidromorfon veya fentanil- ta) ve σ (sigma) reseptörleri olup μ1, μ2 subgruplar› var- 45,46,50 dir. Morfin pik etkiye ulaflma süresinin k›sal›¤› ve uzun etki süresiyle tercih edilen ajanlardand›r. Özellikle d›r. Klinik olarak kullan›lan opioidlerin ço¤u, μ reseptörü için göreli olarak seçicidir.55 iskemik kalp hastal›¤› olan hastalarda taflikardi ve miyo- Opioidler a¤r›l› giriflimler s›ras›nda h›zl› ve güvenli bir kard depresyonu yapmamas› nedeniyle tercih edilmeli- sistemik analjezi sa¤lamak için kullan›lan en uygun ilaçlar- 47,51 Meperidin ise aktif metaboliti olan normeperidi- d›r. Ayr›ca bu ilaçlar anksiyeteyi hafifletir ve s›n›rl› bir am- ne dönüflür. Normeperidin, özellikle nöbet gibi SSS tok- nezi sa¤larlar. Sistemik opioid kullan›m›n›n riskleri bilin- sisitelerinden sorumludur. Yafll›larda birikerek böbrek mesine ra¤men baz› temel prensipler izlenerek bu riskler yetmezli¤ine yol açmaktad›r. Ayr›ca meperidinin mono- en aza indirilebilir. Bilinçli sedasyonda pek çok klinisyen aminooksidaz (MAO) inhibitörleri ile kullan›m› nörolep- bir opioid ile amnestik ve sedatif etkileri di¤er bir ajan› tik malign sendrom gibi fatal sonuçlara yol açabildi¤i için benzodiazepinlerle kombine ederler. En s›k kullan›lan dir. 45,50,52 kontrendikedir. 58 Opioid Analjezikler Karc›o¤lu Ö | Acil koflullarda a¤r› yönetimi ve analjezi uygulamalar› opioidler, morfin, meperidin ve fentanildir (Tablo 2). Özellikle salt a¤r› oluflturan, anksiyetenin ön planda olmad›¤› olgularda tek ajan olarak kullan›labilirler. Örne¤in tan›s› kesin olarak konmufl akut kar›n sendromu olgular›nda, multipl travma olgular›nda kesinlikle analje- hissediyorsa, ek analjezik; e¤er uyan›k ise ek sedatif verilmelidir. Opioidlerin Yan Etkileri ve Önlemler Morfin ve benzeri opioidler solunum depresyonu, opioidlerdir. K›sa etkili opioid olarak fentanil bu grubun bulant›, kusma, bafldönmesi, sersemlik, mental bulan›k- prototipidir ve öngörülebilir etki profiliyle oldukça gü- l›k, kafl›nt›, konstipasyon, biliyer sistemde bas›nç art›fl›, venlidir. ‹stenmeyen yan etkiler ba¤lam›nda da oldukça üriner retansiyon ve hipotansiyonu içeren genifl bir yan benign bir ajand›r. Ülkemizde de acil servis koflullar›nda etki spektrumu olufltururlar. binlerce olguya uygulanm›fl ve bir olguda oluflan yan et- Baz› etkenler hastan›n opioid ajana duyarl›l›¤›n› de- ki olgu sunumu olarak yay›nlanm›flt›r. Son y›llarda bir- ¤ifltirebilir. Örne¤in, do¤umda bir gebeye morfin veril- çok kontrollü araflt›rma tan›s› kesinleflmemifl akut kar›n di¤inde ciddi solunum depresyonu oluflturmasa da yeni- a¤r›lar›nda opioid analjezik kullan›m›n›n güvenli bir uy- do¤anda, solunum depresyonu olabilir. Yetiflkinde mor- gulama oldu¤unu, hasta kooperasyonu ve konforunu ar- fin ile oluflturulan analjezi süresi, ilerleyici olarak yaflla t›rman›n yan›nda yanl›fl tan› ve atlanm›fl olgulara neden artar. 56 olmad›¤›n› ortaya koymaktad›r. Renal ve hepatik yetmezlikte opioidlere ba¤l› kümü- Sürekli T›p E¤itimi zi kullan›lmas› gereklidir ve bunu en iyi sa¤layan ajanlar latif etkiler oluflabilir. Böbrek yetmezli¤inde meperidin Kullan›m› verildi¤inde normeperidin birikimi, tremor ve nöbetlere Opioid ile h›zl› ve güvenli analjezi sa¤lamada en iyi yol açabilir. Morfin ve benzeri opioidler, solunum fonk- yol, ilac›n intravenöz (‹V) ve titre edilerek verilmesidir. siyonu yetersiz (kor pulmonale vb.) hastalarda dikkatli ‹V yolla etki bafllang›c› h›zl›d›r, istenilen klinik etkiler kullan›lmal›d›r. Kafa travmas›, opioid kullan›m›na kesin için titrasyon yap›labilir. 2-5 dakikada bir hafif opioid et- kontrendikasyon oluflturmaz, yine de solunum depresyo- kiler görülene dek yavafl yavafl artt›r›l›r. Bu opioid etkiler: nunu artt›rma olas›l›¤› hesaba kat›lmal›d›r. hastada miyozis, uyku hali, sözlü uyar›ya yan›t›n korunmas›, konuflmada hafif bozulma ve a¤r› duyusunun olmad›¤›n› ya da çok az oldu¤unu belirtmesidir Ast›m krizi geçiren olgularda opioidlerden sak›n›lmal›d›r. Hipovolemik hastalar, morfin ve benzeri ilaçlar›n hipotansif etkisine oldukça duyarl›d›rlar. Her bir ilac›n dozu, hastan›n yafl›, yap›lan ifllem, birlikte verilen ilaçlara ve efllik eden medikal problemlere ‹laç Etkileflimi ba¤l›d›r. Dengeli bir analjezi ve sedasyon elde etmeye ça- Monoaminooksidaz (MAO) inhibitörü ile tedavi edi- l›fl›lmal›d›r. Örne¤in; hasta oldukça uykulu ancak a¤r› len hastalarda, meperidin al›m› fliddetli reaksiyonlara yol Tablo 2. Opioid ilaçlar ve özellikleri ‹laç Bafllang›ç dozu (etkiye göre yukar›ya titre edilecek) Etki süresi (saat) Yan etki 0.1 mg/kg iv 3-4 Solunum depresyonu (seyrek) 0.75-1.0 mg/kg iv 2-3 Solunum depresyonu (çok seyrek) 0.5-1.0 μg/kg iv 1-2 Solunum depresyonu, gö¤üs duvar› rigiditesi (çok seyrek) 0.2-0.4 mg iv (2 mg’a kadar) 2-3 Taflikardi Narkotik agonistler Morfin Meperidin Fentanil Narkotik antagonist Nalokson Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 14 | Say› 2 | 2010 59 açabilir. Fenobarbital ve fenitoin meperidinin biyoyarar- kilendirilen hipotansiyon vard›r. Yavafl uygulama bu yan lan›m›n› azalt›r. etkiyi s›n›rlar. Respiratuvar depresyon görülebilirse de Sürekli T›p E¤itimi Akut opioid toksisitesi önerilen dozlarda seyrektir. Birlikte sedatif ajan uyguland›¤›nda belirginleflebilir. Morfin travmatik yaralanmalar- Bir opioidin tek bir yüksek dozunu alan hasta genel- da ve uzun süreli giriflimlerde analjezik ajan olarak tercih de stuporda ya da çok yüksek dozda alm›flsa derin koma- edilebilir. Ancak, elimizde fentanil ve meperidin gibi so- da olabilir. Solunum say›s› çok azalm›fl (bazen 2-4/daki- lunumu bask›lamayan ajanlar mevcutken bilinçli sedas- ka) ve yüzeyeldir. Siyanoz ve hipotansiyon görülebilir. yon için öncelikle seçilmemektedir. Simetrik toplu i¤ne bafl› büyüklü¤ünde (pinpoint) pupiller not edilir. Vücut ›s›s› düflüktür, cilt so¤uk ve nemlidir. Meperidin ‹skelet kaslar› gevflemifltir; dil geriye giderek hava yolunu Spazmolitik ve analjezik etkisi vard›r. Analjezik etkisi t›kayabilir. Ölüm hemen daima solunum yetmezli¤inden gastrointestinal (G‹S) ve üriner sistemde belirgindir. Ge- oluflur. Bilinç kayb›, pinpoint pupil ve solunum depres- nelde, 75-100 mg meperidin yaklafl›k 10 mg morfine efl- yonu triad› opioid zehirlenmesini düflündürmelidir. de¤erdir ve morfin kadar sedasyon, solunum depresyonu Hava yolu ve solunumun stabilize edilmesinden son- ve öfori oluflturur. Tedavi edici dozda BOS bas›nc›n› ra tedavide seçilen antagonist naloksondur. En güvenli %25-50 art›r›r. Pupil kontraksiyonuna yol açar ve labi- yaklafl›m, standart 0.4 mg naloksonun dilüe olarak, ya- rent duyarl›l›¤›n› artt›r›r. Meperidinin emilim oran› ‹M vaflça ve ‹V verilmesi ile uyanma ve solunum fonksiyon- enjeksiyondan sonra düzensiz olabilir. Karaci¤er yetmez- lar›n›n izlenmesidir. Bu flekilde solunum depresyonu ge- li¤inde biyoyararlan›m› %80’e kadar artar ve yar›lanma nelde geriler. Yan›t görülmezse ek doz verilebilir. ömrü uzar. Meperidinin %60’› plazma proteinlerine ba¤lan›r. Kontrendikasyonlar Meperidin, morfinden daha az konstipasyon ve üriner Opioid analjezikler için göreli kontrendikasyonlar; retansiyona yol açar. Meperidinin sakinlefltirici etkisine hemodinamik ya da respiratuvar yetmezlik, intoksikas- tolerans gelifltiren hastalarda ve ba¤›ml›l›¤› olanlarda, k›- yon ya da travmadan dolay› bilinç bozuklu¤u, ya da mo- sa aral›klarla tekrar edilen yüksek dozlar, tremor, kas se- nitörizasyon koflullar›n›n yoklu¤u ve solunum depresyo- yirmeleri, pupil dilatasyonu, hiperaktif refleksler ve kon- nuna müdahalede yetersizli¤i içerir. Akci¤er, santral sinir vülsiyonlar oluflturur. Bu eksitatör semptomlar, norme- sistemi ya da kalp hastal›¤› olanlar ve term gebelerde dik- peridin birikimine ba¤l›d›r. Normeperidin hem karaci- katli verilmelidir. Klinik olarak anlaml› solunum depres- ¤er hem de böbrekten metabolize edilir, renal ve hepatik yon riski yaklafl›k 1/1000’dir ve genellikle ‹V h›zl› kulla- fonksiyonlar azald›¤›nda toksisite riski artar. n›mda oluflur. Meperidin 0.75-1.0 mg/kg ‹V titrasyonla verilir ve etki süresi 2-3 saattir. A¤r›l› ifllem yap›lacak ço¤u yetiflkin Belli Bafll› Opioid Ajanlar Morfin ‹ntravenöz uyguland›¤›nda, etkisi h›zl› bafllar ve 3-4 60 hastada, total 1.5-3 mg/kg önerilir. Yafll›larda 20-50 mg gibi daha düflük dozlarda bafllanmal›d›r. Fentanil saat sürer. Tipik dozaj 0.1-0.15 mg/kg fleklindedir (yetifl- Sentetik bir opioid olan fentanil acil serviste giriflim- kinler için bafllang›ç dozu 5.0 ila 10 mg’d›r). ‹V titras- sel sedasyon ve analjezi (GSA) için tercih edilir. Etkisi yonla verilir; ço¤u yetiflkin hastada, toplam 10-20 mg. h›zl› bafllar, k›sa sürer ve güçlüdür. Meperidinden 1000 dozda etkin bir analjezi sa¤lar. Etki süresi en fazla 3-4 sa- kat ve morfinden 80 kat daha potenttir. ‹V verildi¤inde attir. ‹ntramuskuler (‹M) uygulamada etki gecikir ve aza- 90 saniyede analjezi oluflturur. Serum yar›lanma ömrü 90 l›r. ‹stenmeyen etkiler aras›nda histamin sal›n›m› ile ilifl- dakikad›r. Karc›o¤lu Ö | Acil koflullarda a¤r› yönetimi ve analjezi uygulamalar› K›sa etki süresinden dolay› a¤r›l› ifllemlerde yayg›n ve Naloksonun eriflkin için ‹V dozu 0.1-2 mg’d›r. Etki- s›k olarak kulan›l›r. Doz, hastan›n yafl›, a¤r› efli¤i, yap›lan lerin geri dönüflümü için hastaya göre titre edilmelidir. iflleme, birlikte kullan›lan di¤er ajanlara ve altta yatan me- E¤er ifllem tamamlanmad›ysa, ancak hasta afl›r› sedatize dikal problemlere ba¤l›d›r. Bafllang›ç dozu, 0.5-1 mcg/kg, olduysa ya da solunum depresyonu gelifltiyse, 0.1-0.4 mg 60 saniyede uygulan›r; ço¤u hasta total 2-3 mcg/kg doza artan dozlarda kullan›larak, k›smi geri dönüfl sa¤lanabilir. ihtiyaç gösterir (Tablo 2). Fentanilin avantaj› k›sa etki süresi (1-2 saat) ve yan etkilerinin az olmas›d›r. Tek bafl›na Sonuç A¤r› hak etti¤i oranda üzerinde durulmayan, ancak Fentanil kullan›m› ile bildirilen yan etkiler, solunum depresyonu, muskuler ve glottik rijidite, nöbetler, kafl›nt›, bulant› ve kusmad›r. Fentanil, CO2’ye klinikte önemli sonuçlar› olan bir antitedir. Acil koflullarda a¤r›n›n olup olmad›¤›na ve fliddetine hekimler de¤il, hastalar karar vermelidir. A¤r› Nümerik Derecelendirme santral solunum merkezinin yan›t›- Ölçe¤i (Numeric Rating Scale) (NRS), Görsel Analog n› azaltarak solunum depresyonu oluflturur. Solunum Skala (Visual Analog Scale) (VAS) gibi a¤r› de¤erlendir- depresyonu en fazla uygulamadan 5 dakika sonra oluflur. me skalalar›yla ölçülmelidir. Birinci basamakta çal›flan Solunum yetmezli¤i doza ba¤›ml›d›r ve k›sa sürer. sa¤l›kç›lar ve acil servis personeli akut a¤r› tedavisi hak- Solunum depresyonu durumunda destek oksijen, ok- k›nda daha fazla e¤itime gereksinim duymaktad›r. E¤iti- sijen saturasyonu yaklafl›k %95’de tutulacak flekilde veril- min hedefleri, yetersiz analjezi uygulama nedenlerini melidir. E¤er, sözel ya da a¤r›l› uyaran ile spontan solu- saptamak, acil servis çal›flanlar›n› kullan›lan ilaçlarla ilgi- num dönmezse torba-valf-maske (bag-valve-mask, li yeterli teorik donan›ma ulaflt›rmak, acil servis koflulla- BVM) aletiyle ventilasyon desteklenir ve opioid antago- r›n› bu tedaviler için uygun hale getirmektir. A¤r› tedavi- nisti olarak nalokson (0.1-0.8 mg dozda) verilir. Uygun si her hastaya göre belirlenmeli ve bir baflka deyiflle bire- flekilde titre edildi¤i zaman, opioid etki döner. Fentani- ye özgün olmal›d›r. Yetersiz tedavi s›kl›kla hekimlerin linin, kardiyovasküler sistem üzerine etkileri en az dü- hastan›n a¤r›s›na öncelik göstermemesi, opioid ve di¤er zeydedir; hipotansiyon ile bradikardi nadirdir. analjeziklerle ilgili yeterli bilgiye sahip olmamalar›ndan Nadir görülen bir yan etkisi, gövde ve çene kaslar›n- Sürekli T›p E¤itimi kullan›ld›¤›nda solunum depresyonu nadirdir. kaynaklanmaktad›r. da rijiditedir. Yüksek dozlarda (10-15 mcg/kg’dan yük- A¤r› tedavisinde ajan seçiminde hastan›n a¤r› fliddeti sek) ya da h›zl› infüzyon ile oluflur. E¤er buna karfl› uy- ve klinik durumuna göre karar verilmeli, hafif- orta flid- gulanan parenteral nalokson baflar›s›z olursa ya da solu- detteki a¤r›larda NSAI ve oral opioidler, fliddetli a¤r›lar- num yetmezli¤i fazlaysa paralizi ve endotrakeal entübas- da ise parenteral opioidler öncelikle tercih edilmelidir. yon gerekir. Fentanilin acil serviste kullan›m› ile rijidite bildirilmemifltir. Yine benzer flekilde acil uygulamalarda nöbet ya da nöbet benzeri aktivite gösterilmemifltir. Kaynaklar 1. davi edilebilir. Opioide ba¤l› hipotansiyon, yatar pozis- 2. American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Practice guidelines for sedation and yon ve ‹V s›v›ya yan›t verir. analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology 2002; 96: 1004-17. 3. Nalokson (Opioid Antagonisti) Malviya S, Naughton NN, Tremper KK. Sedation and Analgesia for Diagnostic and Therapeutic Procedures. New Jersey, Humana Press, Nalokson μ opioid reseptörüne yüksek affinitesi ile 2003; 62-92 4. pür opioid antagonistidir. ‹V uygulan›r. Opioidlere ba¤l› sedasyon ve solunum depresyonunu geri döndürmede en s›k kullan›lan ajand›r. Etkisi h›zl› bafllar ve 15-30 dakika sürer. Yar›lanma ömrü 64 dakikad›r. Wheeler E, Hardie T, Klemm P ve ark. Level of pain and waiting time in the emergency department. Pain Manag Nurs 2010; 11: 108-14. Bulant› ve kusma olufltu¤unda ‹V antiemetiklerle te- Berthier F, Pottel G, Leconte P. Comparative study of methods of measuring acute pain intensity in an ED. Am J Emerg Med 1998; 16: 132-6. 5. Comprehensive accreditation Manual for Hospitals, Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), Update 3, 1999. URL: http://www.jcrinc.com/Joint-Commission-Requirements/Hospitals/#PC adresinden 10.05.2010 tarihinde eriflilmifltir. Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 14 | Say› 2 | 2010 61 6. Erdine S. A¤r› nörofizyolojisi. Hipokrat Dergisi 1996; 9-12. 7. Raj PP. A¤r› taksonomisi. A¤r›’da. Ed. Erdine S. 2. Bask›. ‹stanbul, Nobel T›p Kitapevleri, 2000; 12-9. 8. Erlanger J, Gasser HS. Electrical Signs of Nervous Activity. Philadelphia, University of Pennsylvania Press, 1937. 9. Coda BA, Bonica JJ. General Considerations of Acute Pain. Bonica’s Management of Pain’de. Ed. Loeser JD, Butler SH, Chapman CR, Turk Sürekli T›p E¤itimi DC. 3.bask›. Philadelphia, Lea and Febiger. 2001; 222-40. 10. Derasari MD. Taxonomy of Pain Syndromes: Classification of Chronic for emergency department procedures. Ann Emerg Med 1993; 22: 155. 27. Clark RF, Wei EM, Anderson PO. Meperidine: Therapeutic use and toxicity. J Emerg Med 1995; 13: 797. 28. Wilson JE, Pendleton JM. Oligoanalgesia in the emergency department. Am J Emerg Med 1989; 7: 620-3. 29. Karcioglu O, Topacoglu H, Ozucel›k DN, Yuruktumen A, Ergun N. Oligoanalgesia: the challenge in the emergency department. Middle East J Emerg Med 2005; 5: 3-7. Pain Syndromes. Practical Management of Pain’de. Ed. Raj PP, Abrams 30. Mace SE, Barata IA, Cravero JP ve ark. EMSC Grant Panel (Writing BM, Benson HT, Hahn MB. 3. Bask›. Missouri, Mosby Year Book, 2000; Committee) on Pharmacologic Agents Used in Pediatric Sedation and 10-6. Analgesia in the Emergency Department; American Academy of 11. Turk CD, Okifuji A. Pain Terms and Taxonomies of Pain. Bonica’s Management of Pain’de. Ed. Loeser JD, Butler SH, Chapman CR, Turk CD. 3. Bask›. Philadelphia, Lea and Febiger, 2001; 17-25. 12. Carr DB, Gardas CL. Acute pain. Lancet 1999; 353: 2051-8. 13. Ho K, Spence J, Murphy MF. Review of pain-measurement tools. Ann Emerg Med 1996; 27: 427-32. 14. Tintinalli J. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. New York, USA, McGraw Hill Book Co, 2004; 257-86. 15. Chudnofsky CR, Lozon MM. Sedation and analgesia for procedures. Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice’de. Ed. Marx JA, Hockberger RS, Walls RM. 5. Bask›. St. Louis, Mosby, Inc. 2002; 2578-90. 16. Ducharme J. Emergency pain management: A Canadian Association of Emergency Physicians (CAEP) Consensus Document. J Emerg Med 1994; 12: 855. 17. Murray MJ. Pain problems in the ICU. Crit Care Clin 1990; 6: 235-53. Pediatrics; American Pediatric Surgical Association; Emergency Nurses Association. Clinical policy: evidence-based approach to pharmacologic agents used in pediatric sedation and analgesia in the emergency department. J Pediatr Surg 2004; 39: 1472-84. 31. Galinski M, Ruscev M, Gonzalez G ve ark. Prevalence and management of acute pain in prehospital emergency medicine. Prehosp Emerg Care 2010; 14: 334-9. 32. Ricard-Hibon A, Chollet C, Sagda S ve ark. A quality control program for acute pain management in out-of hospital care medicine. Ann Emerg Med 1999; 34: 738-44. 33. Lovecchio F, Oster N, Sturmann K ve ark. The use of analgesics in patients with acute abdominal pain. J Emerg Med 1997; 15: 775-9. 34. Pace S, Burke TF. Intravenous morphine for early pain relief in patients with acute abdominal pain. Acad Emerg Med 1996; 3: 1086-92. 35. Grundmann RT, Petersen M, Lippert H, Meyer F. The acute (surgical) abdomen - epidemiology, diagnosis and general principles of management. Z Gastroenterol 2010; 48: 696-706. 18. Ossewaarde SB. Pain management practice in the acute adult trauma 36. Banz VM, Christen B, Paul K ve ark. Gender, age and ethnic aspects of patient. A thesis, submitted to Grand Valley State University. UMI Co, analgesia in acute abdominal pain: is analgesia even across the groups? 1997; 1-33. Intern Med J 2010; 11. doi:10.1111/j.1445-5994.2010.02255.x 19. Raftery KA, Smith-Coggins R, Chen AHM. Gender-associated differences in emergency department pain management. Ann Emerg Med 1995; 26: 414-21. 20. Jones JS, Johnson K, McNinch M. Age as a risk factor for inadequate emergency department analgesia. Am J Emerg Med 1996; 14: 157-60. 37. Rehmani RS. Pain practices in a Saudi emergency department. Saudi Med J 2010; 31: 539-44. 38. Erstad BL, Shilpa C, Esser MJ. Prescribing of analgesics in trauma patients. Am J Therapeutics 1997; 4: 27-30. 39. Goodacre SW, Roden RK. A protocol to improve analgesic use in the 21. Acute Pain Management Guideline Panel. Acute Pain Management: accident and emergency department. J Accid Emerg Med 1996; 13: 177-9. Operative or Medical Procedures and Trauma: Clinical Practice 40. Sullivan LM. Factors influencing pain management: a nursing perspec- Guideline. Washington DC, US Department of Health and Human Services, 1992. 22. Singer AJ, Kowalska A. Ability of patients to accurately recall the severity of acute painful events. Acad Emerg Med 2001; 8: 292-5. 23. Liebelt E, Levick N. Acute pain management, analgesia, and anxiolysis in tive. J Post Anesth Nurs 1994; 2: 83-90. 41. Lewis LM, Lasater LC, Brooks CB. Are emergency physicians too stingy with anajgesics? South Med J 1994; 87: 7-9. 42. Friedland LR, Kulick RM. Emergency department analgesic use in pediatric trauma victims with fractures. Ann Emerg Med 1994; 23: 203-7. the adult patient. Emergency Medicine, A Comprehensive Study 43. Lazio MP, Costello HH, Courtney DM ve ark. A comparison of analgesic Guide’da. Ed. Tintinalli J, Kelen GD, Stapczynski JS. 5. Bask›. New management for emergency department patients with sickle cell disease York, McGraw-Hill, 2000; 251-6. and renal colic. Clin J Pain 2010; 26: 199-205. 24. Jacques S Lee: Pain measurement: Understanding existing tools and their application in the emergency department. Emerg Med 2001; 13: 279-87. 62 26. Barsan WG, Tomassoni AJ, Seger D ve ark. Safety of high dose analgesia 44. Emerman DL. Pain management in the emergency department. Emerg Med Reports 2002; 23: 53-68. 25. Bodian CA, Freedman G, Hossain S, Eisenkraft JB, Beilin Y. The visual 45. Paris PM, Stewart R. Pain management. Emergency Medicine: Concepts analog scale for pain. Clinical significance in postoperative patients. and Clinical Practice’de. Ed. Rosen P, Barkin R ve ark. 4. bask›. St Louis, Anesthesiology 2001; 95: 1356-61. Mosby, 1997; 276-300. Karc›o¤lu Ö | Acil koflullarda a¤r› yönetimi ve analjezi uygulamalar› 46. Ford M. The management of moderate to severe pain with parenteral 52. Shapiro BA, Warren J, Egol AB ve ark. Practice parameters for intra- analgesics. Pain: Management of Pain in the Emergency Department’da. venous analgesia and sedation for adult patients in the intensive care unit: An executive summary. Crit Care Med 1995; 23: 1596-600. Ed. Goldfrank L. Princeton, Excerpta Medica, 1990; 29-37. 47. Hall LG, Oyen LJ, Murray MJ. Analgesic agents. Pharmacology and Emerg Med 1990; 19: 1010-3. application in critical care. Crit Care Clin 2001; 17: 899-923. 48. Blackburn P, Vissers R. Pharmacology of emergency department pain management and conscious sedation. Emerg Med Clin North Am 2000; 18: 803-7. 54. Whipple JK, Lewis KS, Quebbeman EJ ve ark. Analysis of pain management in critically ill patients. Pharmacotherapy 1995; 15: 592-9. 55. Way WL, Fields HL, Way EL. Opioid analgesics and antagonists. Basic Clinical pharmacology 1997; 23: 521-54. 49. Rodgers PE. Analgesic medications. Clin Fam Prac 2000; 2: 509-31. 56. Topacoglu H, Karcioglu O, Cimrin O, Arnold J. Respiratory arrest after low-dose fentanyl. Ann Saudi Med 2005; 25: 508-10. ment. Emerg Med Acute Care Essays 1993; 17: 1-4. 51. Volles DF, McGory R. Perspectives in pain management: pharmacoki- 57. Summers S. Evidence-based practice. Part 2: reliability and validity of selected acute pain instrument. J Peri Anesthesia Nurs 2001; 16: 35-40. Gelifl tarihi: 14.06.2010 Kabul tarihi: 12.07.2010 Çıkar çakıflması: Çıkar çakıflması bildirilmemifltir. Sürekli T›p E¤itimi 50. Bukata WR. USPHS Clinical practice guidelines for acute pain manage- netic considerations. Crit Care Clinics 1999; 15: 55-75. 53. Selbst SM, Clark M. Analgesic use in the emergency department. Ann ‹letiflim adresi: Doç. Dr. Özgür Karc›o¤lu Ac›badem Üniversitesi Tıp Fakültesi Bak›rköy Ac›badem Hastanesi Acil Servis Halit Ziya Uflakl›gil Cad. No: 1 Bak›rköy, ‹stanbul Tel: (0212) 414 50 09 e-posta: [email protected] Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 14 | Say› 2 | 2010 63