close

Enter

Log in using OpenID

Belge_TRAKEAL ENTÜBASYON_UI

embedDownload
30.04.2014
Havayolunun bütünlüğü;
oksijenasyon, ventilasyon ve
aspirasyonun önlenmesinde
sigortadır
Dr. Bengü MUTLU
Fırat Üniversitesi F.T.M. Acil Tıp A.D.
TRAKEAL ENTÜBASYONUN
ENDİKASYONLARI
TRAKEAL ENTÜBASYONUN
ENDİKASYONLARI

 Hipoksi
veya hiperkarbinin düzeltilmesi
 Hipoventilasyonun önlenmesi
 Hastanın havayolunun bakımını sağlamak
 Resusitatif medikasyon için hazırlık
 Tanısal testler sırasında paralizi sağlamak için
 Solunumu olmayan hasta





OROTRACHEAL ENTÜBASYON
Pozisyon ve airway’e rağmen havayolu açıklığını
koruyamayan hasta
Yutma refleksi olmayan, sekresyonlarını kontrol
edemeyen, aspirasyon riski olan hasta
Hava yolu tıkanıklığı gelişme riski olan örneğin
inhalasyon yaralanmaları, fasial kırıklar veya status
epileptikus
GKS<8, travma hastası için GKS<10
Yüz maskesi ile oksijen tedavisine rağmen yeterli
oksijenasyonun sağlanamaması
Hiperventilasyon gerektiren kapalı kafa travması
OROTRACHEAL ENTÜBASYON
 Hazırlık
 Hastanın
havayolunu sağlamanın
 Oksijenasyonu ve ventilasyonu sağlamanın
 Aspirasyonu engellemenin
…en güvenilir yolu
amaçlı sedasyon ve/veya paralizi
başına sniffing pozisyonu
verilir,yaralanma şüphesinde servikal
stabilite sağlanır.
 Hastaya %100 oksijen solutulur
 Hastanın
1
30.04.2014
ENTÜBASYON
ENTÜBASYON YOLUNUN SEÇİMİ

Oral Yol Kontrendikasyonları
 Servikal vertebra yaralanmaları
 Servikal vertebral artrit
 Mandibula fraktürleri
 Temporomandibuler eklem hastalığı
 Trismus, dişlerin kenetli olması
 Gag refleksi olması
Uygun tüp boyutu seçmek,
entübasyonun temelini oluşturur

Endotrakeal tüpün yaklaşık çapı:



Erkek:8-8.5 mm
Kadın:7.5-8 mm
Çocukta yaş+16
4




Tüpün sonundaki Murphy eye kesintisiz hava akışına izin
verir
Yetişkin için yüksek V’li, düşük P’lı kaflar en iyi dizayndır
Kalın duvarlı kaflar, orta duvarlı kaflara göre aspirasyonu
daha iyi önler
8 yaşın altındaki çocuklarda kafsız tüp önerilmektedir.
ENDOTRAKEAL TÜP VE SUCTİON KATETERLERİN YAŞA GÖRE SEÇİMİ
YAŞ
ET Tüp Boyutu (mm)
Suction Kateter Boyutu
Prematür
2,5
5F
Yenidoğan
3,0-3,5
6-8 F

1-6 ay
3,5-4,0
8F

7-12 ay
4,0-4,5
8-10 F
18 ay
4,0-4,5
8-10 F

3 yaş
4,5-5,0
10 F

6 yaş
5,0
10 F
8 yaş
5,5-6,0
10 F
10 yaş
5,5-6,0
10 F
12 yaş
6,0-7,0
10 F
15 yaş
6,5-8,0
10-14 F
ENTÜBASYON


Larinkoskopun ışığının kontrol edilmesi
Uygun blade seçimi
…ile başlar
Her iki blade tipinin de farklı özellikleri vardır
Entübasyon öncesi birkaç dakika hastanın
oksijenlenmesini sağlamak gerekir
Hipoksi; çocuk, gebe, kadın, hiperdinamik
hastalarda daha çabuk gelişir
Boynu hafif extansiyona getirmek, orofaringeallarengeal aksın direk görünmesine izin verir
DÜZ BLADE
•Miller,
•Wisconsin,


•Oxford infant




Düz blade epiglottisi yukarıya
kaldıracak şekilde epiglottisin
ötesine kadar sokulur.
Düz blade çoğu insanda mekanik
olarak daha kolay yerleştirilir
Epiglottisin altında, glottis görüş
alanına girer.
Düz bleydlerin glottik açıklığı daha
iyi görebilme, tüpü yönlendirmek
için daha az stile ihtiyacı olması
gibi avantajları olup zor
entubasyonlarda bize kolaylık
sağlarlar.
Uygun boyutta blade seçimi
entübasyonu kolaylaştırır
Yetişkinde Miller no:2-3
2
30.04.2014
EĞRİ BLEYD




Machintosh



Eğri olan Macintosh blade’i epiglottis yukarısında
valleculaya yerleşir ve indirek olarak frenuluma
çekme uygulanarak epiglottisi larinks dışında
tutmak için kullanılır
Bu blade kullanıldığında larinkse değmez
Bu daha çok obes insanlarda faydalı olur
Epiglottisin üst yüzü IX.kranial (glossofaringeal),
alt (arka ) yüzü internal laringeal sinir tarafından
innerve edilir..
Böylece; epiglottisin alt yüzüne dokunulması ve
uyarılması söz konusu olmadığından eğri bleyd,
düz bleyde göre daha yüzeyel bir anestezi
planında laringospazm oluşturmaksızın
kullanılabilir.
Eğri bleydlerin avantajları; dişleri daha az
travmatize etmesi ve epiglotu daha az ezme
riskinin olmasıdır.
Yetişkinde Macintosh no:3-4
ENTÜBASYON:






Laringoskop sol elle sapından tutulur
Sağ elde ET ya da aspiratör tutulur
Takma diş varsa çıkarılır
Ağız içindeki kan, sekresyon, kusmuk aspire edilir
Genelde Macintosh blade’i kullanılır
Ağzın sağ kenarından dil sola kaydırılarak yumuşak damağın
ucuna kadar ilerletilir.
ENTÜBASYON:





Flank dili orofarenksin soluna iter
Epiglot görüldükten sonra laringoskop yukarı doğru kaldırılarak
vokal kordlar görülür.
Vokal kordların arasından tüp geçirilir, balon şişirilir.
Hasta ambu ile solutulur.
Tüpün yeri doğrulanır,her iki ac. solunum sesleri dinlenir, tüp
sabitlenir
ENTÜBASYONDAKİ YANLIŞLIKLAR
İÇİN
Arytenoidleri görebilmek için daha büyük blade
kullanılmalı
 Sadece posterior commisura görülebiliyor ise bir kişi
cricoid üzerinden bası yapmalı (Sellick manevrasında)
… bu aynı zamanda aspirasyonu da engeller
 Burp (geğirme) refleksi…larinks manuel olarak arka
yukarı doğru çekilir, bu sayede cordlar görülür
 Murphy eye saat 12 hizasına getirilerek entübasyon
yapılırsa daha az hataya sebep olur

ENTÜBASYONDAKİ YANLIŞLIKLAR
İÇİN






Tüp vocal cordlardan güç uygulanmadan geçirilmelidir aksi
takdirde aritenoid kıkırdak avulsiyonuna ve vocal cord
laserasyonuna neden olabilir
Büyük ya da çok yumuşak fleksible tüpler vocal cordları daha
zor geçer
Transoral ya da translarengeal olarak lidokainle yapılan
anestezi de vocal cordların gevşemesine yardımcı olur
Tüp kafın cordların ilerisinde görünmeyeceği yere kadar
itilmelidir
Baş hareketlerinin tüpün 1-2 cm’lik oynamalarına sebep
olacağı unutulmamalıdır
Doğru tüp yerleşiminde tüp ile carina arasında yaklaşık 2 cm
mesafe olmalıdır
3
30.04.2014
ENTÜBASYONDAKİ YANLIŞLIKLAR
İÇİN







Tüp ucunun ağız kenarına uzaklığı erkeklerde 23 cm
kadınlarda 21 cm’dir
Pilot nokta olarak da dişler seçilir
Tracheal mukozanın iskemisinden kurtulmak için kaf basıncı
yaklaşık 40 cm H2O civarında tutulmalıdır
Aspirasyonun önlenmesi için minimal kaf basıncı yaklaşık 25
cm H2O civarında tutulmalıdır
Entübatör tüpün servikal venöz dönüşü engellememesine de
dikkat etmelidir
İntratracheal tüpün konumunu doğrulamak gereklidir.
Doğrulama göğüs ve epigastrik oskültasyonu içerir.
Tüpün buharlanması ve simetrik göğüs hareketlerinin
izlenmesi de tüpün yerini doğrular
OKSİJENASYON VE VENTİLASYONUN
DEĞERLENDİRİLMESİ
 Oksijenasyon
ve ventilasyonun
değerlendirilmesi acil şartlarda çok güvenilir
olmayabilir
 Devamlı, non invasiv arteriel oksijen
saturasyonu her ne kadar yardımcı oluyor gibi
görünse de, sadece oksimetri alveoler
ventilasyonun durumunu değerlendiremez
 Oysa; capnography PaCO2’nin doğru
değerlendirilmesine izin verir
 Capnometri expiryum havasındaki CO2’i ölçer
OKSİJENASYON VE VENTİLASYONUN
DEĞERLENDİRİLMESİ
 Acilde
yaygın olarak kalorimetrik capnometriler
ve turnusol kağıdı kullanılır
 ETCO2…%2-5 ise kağıt sarı
 ETCO2…<%5 (<4 mmHg)ise kağıt mor(renk
değişimi yok)
 PETCO2 monitorizasyonu ETT’nin doğrulanması
için gereklidir
 Hasta entübasyon ve kafın şişirilmesinin hemen
ardından capnometreye bağlanmalıdır
 Sonrasında ambu bağlanır
OKSİJENASYON VE VENTİLASYONUN
DEĞERLENDİRİLMESİ
 Rezidüel
CO2’i temizlemek için 6 kez
ventilasyon yaptırılır
 ETT özefagusta ise mide distandü olur, kıkırdak
olmayan özefagus duvarı kollabe olacağından
hava yeterince aspire edilmeyecektir
 Entübasyon sonrası aspirasyon yapılıp daha
sonra ventilasyona başlanır
 Aspirasyon süresince direnç olmaması tüpün
trakeada olduğunu gösterir
ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON
KOMPLİKASYONLARI
YANLIŞ (-) PETCO2
 CPR
sırasında yetersiz göğüs depresyonu
 Masif pulmoner emboli
 Kardiak arrest vb pulmoner perfüzyonda
azalma
 Pulmoner ödem
 Masif obesite



Üst havayolu travması
Pıhtı ya da sekresyonlarla tüpün tıkanması
Düz blade ise


Santral kesici dişler kırılabilir
Cordları tam olarak açığa çıkaramaz
Özefagial entübasyon
Enfeksiyon
 Geç dönemde trakeomalazi,vokal kord
paralizisi,tekrarlayan aspirasyon trakeoösefagial
fistül,subglottik veya trakeal stenoz,trakeostomi
gereksinimi


4
30.04.2014
NAZAL ENTÜBASYON
ALTERNATİF HAVA YOLU YÖNETİMİ
Sniffing pozisyonunda yapılır
 Nasotrakeal
entübasyon
 Digital entübasyon
 Transilluminasyon
 Laringeal mask airway
 Fiberoptik laringoskop
 Retrograt trakeal entübasyon
Tüpün ucu steril pomatlanır
Transoral ya da translaringeal(cricoid kartilajın üst
kenarının ortasından) anestezi yapılır
Uç açıklığı septuma bakar
Laringoskopi
Magill forsepsi
Carina ile burun ucu arasındaki mesafe erkeklerde
32 cm kadınlarda ise 27-28 cm
Epistaksisi minimalize edebilmek için topikal
vazokonstriktif spreyler kullanılabilir
ETT 0.5-1 mm daha küçük seçilir
NAZAL ENTÜBASYON
NAZAL ENTÜBASYON











Ağız içi ameliyatları
Dişlerin kolay travmatize olabileceği durumlarda
Yoğun bakım hastalarında ( daha iyi tolerans)
Laringoskopinin güç olduğu durumlarda
KY
KOAH
Astım
Artrit
Masseter spazm
Temperomandibular dislokasyon
Fasial travma, enfeksiyon
 Bilinci
açık kafa travmasının eşlik etmediği
servikal yaralanmalı hastalarda kullanılır.
Nazal Yolun Kontrendikasyonları
eğilimi
 İCP artışı
 Kafa tabanı kırığı
 Kanama
LARİNGEAL MASK AİRWAY
LMA’NIN ÖZELLİKLERİ


Latex’siz, medikal olarak derecelenmiş silikon
Boyları
Ağırlık
Şişirme volümü
#1
<6.5 kg
2-5 ml
#2
6.5-25 kg
7-10 ml
#2 1/2
20-30 kg
14 ml
#3
25-70 kg
15-20ml
5
30.04.2014
YERLEŞTİRME TEKNİĞİ
LMA’nın kafını indirin. Sadece
posterior kısmını yağlayın.
 Hastanın başını “sniffing”
pozisyonuna getirin
 LMA’yı baş ve işaret
parmakları ile tüpün kafa
yakın kısmından kalem gibi
tutun
YERLEŞTİRME TEKNİĞİ


YERLEŞTİRME TEKNİĞİ





Ağızı açın kafın ucunu damağa
doğru itin ve kafı ona doğru
düzleştirin
İşaret parmağınızı LMA’ya
kılavuz olarak kullanın, geriye
doğru damak boyunca
rezistans hissedinceye kadar
itin.
LMA’nın ucu şimdi
hipofarinkstedir
YERİNDE LMA
İşaret parmağınızı geri çekerken diğer
elinizi kullanarak LMA’yı aşağıya doğru
bastırın
2-4 ml hava ile kafı şişirin (maksimum
60 cm H20)
Balonu şişirirken tüpü tutmayın,
düzgün yerleşirken hafifçe dışa doğru
hareket edebilir
LMA KULLANIM ALANLARI









Superficial prosedürler
Ambulatuvar cerrahi
prosedürler
Oftalmik cerrahi prosedürler
Oral cerrahi prosedürler
Endoskopik prosedürler
Pediatrik cerrahi prosedürler
Obstetrik anestezi
Zor entübasyon
Acil havayolu sağlanması
LMA KONTRENDİKASYONLARI
Dolu mide
34 hafta ve üzeri gebelik
 Travma
 Akut karın
 Torasik injury
 Opioid premedikasyonu
 Otonomik nöropati
 Astım
 Aktif kusma
 Özefagial hastalık


6
30.04.2014
FİBEROPTİK LARİNGOSKOP
 Transoral
ya da transnasal olarak
uygulanabilir
 Mandibulanın
açılmasını ve hareketini
engelleyen patolojiler
 Masif dil ödemi(hemoraji ya da anjioödem)
 Konjenital anatomik anomaliler
 Servikal immobilizasyon
ENTÜBASYONUN
KOMPLİKASYONLARI
 Acil
Komplikasyonlar:
1-Üst hava yolu travması
2-Ana bronş entübasyonu
3-Entübasyonun gecikmesi
 Gecikmiş Komplikasyonlar:
1-Enfeksiyon (Sinüzit, OM, bronşit, pnömoni)
2-Hava yolu yaralanması(Mukozal ödem, trakeal
ülserasyon, perforasyon, ses kısıklığı)
3-Kazayla erken ekstübasyon
FİBEROPTİK LARİNGOSKOPLA
NASOTRAKEAL ENTÜBASYON
 Neoplastik
lezyonlar
doku varlığı
 Ludwig anjini
 Peritonsiller apse
 Epiglottit
 Lenfoid
ENTÜBASYONUN
KOMPLİKASYONLARI
 Geç
Komplikasyonlar:
-Trakeomalazi
-Trakeoözefajial fistül
-Vokal kord paralizisi
-Tekrarlayan aspirasyon
-Subglottik veya trakeal stenoz
-Trakeostomi gereksinimi
KRİKOTİROTOMİ
 Ciddi
yüz travması ödem veya yabancı cisme
bağlı mekanik larengeal obstrüksiyon
durumlarında uygulanır.
 Cerrahi veya iğne ile uygulanabilir
7
30.04.2014
RSI NEDİR?
Neden RSI?
RSI, sedatif-analjezik ve hipnotik ajanların
kas gevşeticiler ile birlikte kullanılmasıyla
hastanın paralizi, sedasyon, amnezi ve
analjezisinin KISA ZAMANDA sağlanarak
entübasyonun hastaya ve hekime zarar
vermeyecek bir ortamda gerçekleşmesidir.
•
•
•
•
•
•
Aspirasyon riskini azaltır
Entubasyona karşı fizyolojik yanıt silinir
Hastaya daha az rahatsızlık verir
Olayın daha az farkında olur (amnestik
etki)
Acil servis çalışanlarının anksiyete düzeyini
azaltır
Hasta BT de başını oynatamaz
Ne zaman RSI?
Aslında amaç…
 Hava
yolu bütünlüğünü korumayı
zorlaştıran her durum
 Aspirasyon riski
 Kapalı kafa travması
 Oksijenasyonun sağlanamaması
RSI ENDİKASYONLARI









Havayolu sağlanması
GCS<8
Travma, yanıklar
Koruyucu reflekslerin kaybı
Pulmoner yetmezlik
Santral sinir sistemi (ilaçlar, enfeksiyon, travma, spinal
kord travması)
Solunumu engelleyecek düzeyde göğüs duvarı
deformitesi
Üst havayolu hastalıkları (krup, epiglotit)
Alt havayolu hastalıkları (bronşiolit, astım)
RSI
protokolünde
amaç,
acil
entübasyonların çoğunda var olan “dolu
mide” durumunda aspirasyon riskini
minimize etmek, bu arada bilinç kaybı ve
kas gevşemesi yoluyla sekonder beyin
hasarını önleyerek başarılı entübasyonu
sağlamaktır.
The Six Ps of RSI
2.
Preparation
Preoxygenation
3.
Pretreatment
4.
Paralysis with
induction
1.
Placement of tube
6. Postintubation
management
5.
Hazırlık
İşlem öncesi oksijen
verilmesi
3. İşlem öncesi ilaçların
verilmesi
4. Paralizi ile birlikte
indüksiyonun sağlanması
1.
2.
Endotrakeal tüpün
yerleştirilmesi
6. Entübasyon sonrası
yönetim
5.
8
30.04.2014
1-Preparation












Hava yolu anatomisinin değerlendirilmesi
Monitorizasyon
Pulse-oksimetre ile O2 saturasyon takibi
Damar yolunun açılması
Aspirasyon için gerekli malzeme
Balon maske
Laringoskoplar
Endotrakeal tüpler
Enjektör
İlaçlar
Hastaya pozisyon verilmesi
Krikotiroid bası (Sellick manevrası)
2-Preoxygenation
 %100
O2 ile 5 dk ventilasyon normal
bireylerde 8 dk, kritik hastalarda 3-4 dk
apneye izin verir
 8 zorlu inspiryum ile 3-4 dk’lık apneik period
tolere edilebilir
 Maskeli ambu ile solutulan hastalarda Sellick
manevrası!!!
3-Premedication:Neden?
 Göz
içi, kafa içi ve ortalama arter
basınçlarında artış
 Vagal uyarı sonucu bradikardi
 Bronkospazm
KLİNİK DURUM
Premedication

Etkili sedasyon ve anestezinin sağlanması
Barbitüratlar
Etomidat
 Ketamin
 Propofol
 Fentanyl
 Midazolam
 Lidokain(Entübasyondan 3 - 4 dk önce 1.5 – 2 mg/kg iv)
 Atropin(Entübasyondan 1 – 2 dakika önce 0.01 mg/kg
dozda 0.5 mg’a kadar iv)


SEDATİF SEÇENEKLERİ
Normotansif / övolemik
Thiopental, midazolam, propofol
Hafif hipotansiyon / kafa travması +
hipovolemi
Thiopental, etomidate, midazolam
Hafif hipotansiyon (kafa travması - )
Ketamin, etomidate, midazolam
Ciddi hipotansiyon
Ketamin, etomidate, ½ doz
midazolam
Status asthmatikus
Ketamin, midazolam, propofol
Status epilepticus
Thiopental, midazolam, propofol
İzole kafa travması
Thiopental, propofol, etomidate
Hırçın hasta
Midazolam, propofol, thiopental
4-İndüksiyon:
 İdeal
indüksiyon ajanı vital bulguları
elverdiğince etkilemeyen,etkisini kısa
sürede başlayıp sona eren, laringoskopi ve
entübasyon işlemini kolaylaştıran ajandır
 Her ilaç kendine özgü klinik durumlarda
kullanılmalı ve kontrendikasyonlar
değerlendirilmelidir
9
30.04.2014
İndüksiyon
 Nöromusküler

4-İndüksiyon:Ajanlar
bloke edici ajan kullanımı
 Benzodiazepinler
Tek gerçek kontrendikasyonu havayolu idaresinde
yetersizlikten önce hastada apne başlamasıdır
 Depolarizan
 Sodyum
 Propofol
ajanlar
 Fentanil
 Süksinilkolin
 Nondepolarizan
 Ketamin
ajanlar
 Etomidat
 Vecuronium,
pancuronium, atrocurium,
mivacurium, rocuronium
6-Entübasyon Sonrası
5-Endotrakeal tüpün yerleştirilmesi






Entübasyonun gerçekleştirilmesi
Paralitik ajan uygulamasından 45 – 120 sn sonra tam kas
gevşemesi ortaya çıkar ve entübasyon gerçekleştirilir
Orotrakeal entübasyon gerçekleştirilemediğinde genel
olarak krikotirotomi yapılmalıdır
Tam sedasyon ve kas gevşemesi sağlandıktan sonra 45
sn en geç 120 sn içerisinde yapılmalı
Geç kalınırsa veya yapılamazsa ısrar etmeden hasta
saturasyonu %90’nın altına inmeyecek şekilde 2 dk
solutulmalı
Farklı boyuttaki blade ve tüp ile tekrar denenmeli
 Tüpün
yerinin doğrulanması ve tespiti
 Eğer gerekirse ek doz sedatiflerin veya
uzun etkili paralizanların uygulanması
 Mekanik ventilasyon
RSI KONTRENDİKASYONU
RSI Rölatif Kontrendikasyonları
ventilasyonlu spontan solunum
solunumun başarısız olabilmesi veya
entübasyon kaygısı
 Üst havayolu obstruksiyonu
 Havayolu anatomisi veya fasial bozukluk
 Majör fasial veya laringeal travma
tiopental
 Uygun
 Maske

Maske ventilasyonu ve/veya entübasyonu
olanaksız kılacak durumlar
10
30.04.2014
Etken madde
Ticari adı
Formu
Birim fiyatı (TL)
Succinylcholine
Lystenon
100 mg / amp
216000
Vecuronium
Norcuron
4 mg/amp, 10 mg/flk
767000 / 1505000
Pancuronium
Pavulon
4 mg/amp
560000
Atrocurium
Tracrium
25 mg – 50 mg /amp
960000 / 2515000
Rocuronium
Esmeron
50 mg – 100 mg / amp
2827000 / -
Mivacurium
Mivacron
10 mg – 20 mg / amp
2608000 / 3957000
Diazepam
Diazem, Diapam
10 mg / amp
186000
Midazolam
Dormicum
5 mg – 15 mg – 50 mg / amp
826000 /1253000 / -
Fentanyl
Fentanyl, Fentanyl
citrate
0.01 mg – 0.05 mg /amp
0.01 mg / amp – 0.025 mg / flk
350000 / 747000 / 1200000
Ketamine
Ketalar
50 mg / ml / flk
3550000
Propofol
Diprivan
10 mg / ml / amp – flk
5290000 – 12465000
Etomidate
Hypnomidate
20 mg / amp
680000
Thiopental
Penthotal , Pental
0.5 – 1 g / amp – flk
637000 – 985000
BARBİTÜRATLAR

Tiopental…kısa etkili barbitürat



3 – 5 mg/kg IV 30 – 60 saniyede uygulanır
Etkisi 10-30 dk’da sonlanır
Myokardial depresyon ve venöz dilatasyona bağlı hipotansiyon yapar
KETAMİN






Metoheksital…en kısa etkili barbitürat



Etkisi 5 – 7 dk sürer.
Laringospazm yapabilir
Nadir komplikasyonu ise trismus ya da masseter kasında spazm
(fentail ve propofol ile de bildirilmiş)






Bu ilaçlar özellikle de multipl travmalı hastalarda
hipotansiyona neden olur.
Bunlar sol ventrikül disfonksiyonu, astım ve porfiryaDA
kullanılmazlar
Kafa içi basıncı azaltırlar



ETOMİDAT









Çok kısa etkili barbitürat olmayan sedatif hipnotik ajan
Myokardial ve serebral iskemiden korur
Hemodinamik stabiliteyi etkilemez
Minimal histamin salınımına sebep olur
ICP düşürür
Kapalı kafa travması, KİBAS, hipotansif,hipovolemik
hastalarda tercih edilebilir
Analjezik etkisi yok, myoklonus, bulantı, kusma:Fentanil(3
µg/kg)/diazepam
0,3mg/kg IV
Tek yan etkisi tek dozda bile görülebilen belirgin sürrenal
baskılanmasıdır.
1 – 2 mg/kg iv uygulanır
Baskın bir bronkodilatör ajandır
Özellikle hipotansif hastalarda ve bronkospazmı olanlarda tercih edilir
Disosiyatif bir indüksiyom ajanı olup, sedatif, analjezik ve amnestiktir.
Katekolamin deşarjı yaparak hipertansiyon, taşikardi (+ inotropik ve
+kronotropik) ve bronkodilatasyon
Bu sempatomimetik etkisi nedeniyle hipotansif ve astımlı hastalarda
kullanılabilir.
Kafa içi basıncını arttırdığından, kafa travmalı hastalarda tercih
edilmezler. Bu nedenle hipertansif, psikiatrik bozukluğu olan ve kafa
travması olan hastalarda kullanılması önerilmez.
HT ,KİBAS, Koroner arter hastalığı, psikiyatrik hastalığı olanlarda ve
yaşlılarda DİKKAT!!!
Kötü uyanma : çocuk ve genç kadınlarda!(emergence phenomenon)
Görsel halusinasyonlar
Benzodiazepin:Midazolam 0,5-4 mg
PROPOFOL









Lipofilik, hızlı etkili sedatif
RSI süresince etkili bir uyuma sağlar
Etkisi 20-40 saniyede başlar
Antiemetik, antikonvülzan, ICP’ı düşürür
Hipotansiyon ve apne yapmaz
Analjezik etkisi yoktur
0,5-1,5 mg/kg IV
Faringeal ve laringeal refleksleri suprese eder
Açıldıktan sonra 6 saat içinde TÜKETİLMELİ!!!
11
30.04.2014
PARALİTİK AJANLAR
OPİOİDLER

Genelde ilk tercih olarak kullanılmazlar
 Fentanil…

Etkisi 2 dakikadan daha kısa bir süre içerisinde başlar
3-8 µg/kg IV
 Sedasyon ve analjezi sağlar
 RSI süresince hemodinamik stabiliteyi korur
 Toraks rijiditesi, iskelet kasında kasılmalar, doz bağımlı
solunum depresyonuna sebep olabilir
 Naloksan ile etkileri hızla geri çevrilebilir.










Nöromuskuler blokörler acil şartlarda hava yolu yönetimini
kolaylaştırırlar
Depolarizan nöromuskuler blokörler
 Motor son plaktaki kolinerjik reseptörlere yüksek affinite
gösterirler
 Asetilkolinesteraza dirençlidirler
 İlk olarak geçici muskuler fasikulasyon oluştururlar, takiben
paralizi gelişir
Endotrakeal entubasyonu ve mekanik ventilasyonu kolaylaştırır
ICP ın kontrolüne yardımcı olur
Hava yolu basıncını düşürür,oksijenizasyonu düzeltir
Paralizi gereken durumlarda blokajı sağlar
Status epilepticus, status astmaticus, tetanik spasm, striknin
zehirlenmesi, bazı toksikasyonlarda da kullanılabilir
Stabilite gerektiren durumlar;kırıklarda, hava yolu güvenliğini
sağlamak için kullanılabilir
Ajite hastalarda kullanılabilir
Nöromusküler Blokerler
Depolarizan ajanlar:
Süksinilkolin
 Non-depolarizan ajanlar:
Vekuronyum
Atrakuryum
Pankuronyun

Süksinilkolin








Hızlı ve kısa süreli etkili
Etkisi 45-60 sn başlar 5-9 dk etkilidir
1,0-1,5 mg/kg
Acil şartlarda kullanılan non depolarizan nöromuskuler
blokörlerin başında gelir
Süksinilkoin enjeksiyonundan önce 0.01 mg/kg IV
atropin verilerek muskarinik vagal etki zayıflatılabilir
İnfant ve çocuklarda bu premedikasyon bradiaritmi ve
asistolden koruma amaçlıdır
Plazma kolinesterazı tarafından hızla yıkılır
Süksinilkolin özellikle böbrek yetmezliği olan, yanıklı ya
da multipl travmalı hastalarda hiperkalemiye neden
olabilir.
Süksinilkolinin Komplikasyonları

Hemodinamik değişiklikler













Bradikardi & Taşikardi
Ventriküler aritmi
Hipertansiyon
Hiperkalemi
İntraokuler basıç artışı
ICP artışı
İntragastrik basıç artışı…aspirasyon
Myoglobinüri
Malign hipertermi
Anaflaksi
Fasikulasyon
Masseter spazmı
Kardiak Arrest
Vekuronyum






Norcuron 10 mg flakon 4mg ampul
Uzun etkili nondepolarizan nöromusküler blokör
0.08-0.15 mg/kg IV
Etkisi 2-4 dk da başlar, 25-40 dk devam eder
Kas tonusu ve (+) basınçlı ventilasyonun ortadan kalkması
sonucu venöz dönüş azalır ve hipotansiyon olur
Etkisini geri çevirme: iyileşme ve hareketlenme varsa




Atropine 0.01 mg/kg
Edrophonium (ACEI) 0.5-1.0 mg/kg
Uzun etki süresi ile entübasyon öncesi iyi bir hasta
evaluasyonu ve hazırlığı gerektirir. Zira uzun bir apne
dönemi olacaktır ve bu dönemde hasta mutlaka entübe
edilebilmiş olmalıdır.
Sistemik yan etkisi ihmal edilecek düzeyde azdır.
12
30.04.2014
Mivacurium
Atraküryum





En önemli özelliği plazmada spontan ester hidroliz ile elimine
olur(Hoffman’s elimination), bu enzimatik bir reaksiyon
değildir
Bu özelliği ile karaciğer ve böbrek yetmezlikli hastalarda
tercih sebebidir.
Yarı ömrü yaklaşık 20 dk
Dozu 0.4-0.6 mg/kg, etki başlama süresi 2-4 dk ve etki
süresi 25-40 dakikadır.
Histamin deşarjına bağlı flaşing, bronkospazm, taşikardi,
hipotansiyon görülebilir ancak enjeksiyonun yavaş yapılması
ile bu yan etki önlenebilir.
0.15 mg/kg iv
 Etkisi 2 – 3 dk başlar
 Etkisi 15 – 20 dakika sürer.

Rocuronium
Doxacurium
Trakeal entübasyon sonrası uzamış mekanik
ventilasyonu kolaylaştırmak için kullanılır
 Kardiovasküler sistemi etkilemeden çizgili kas
gevşemesi sağlar

0.6 – 1.2 mg/kg iv
 Etki 45 – 90 sn başlar
 20 – 120 dakika sürer

Midazolam
Anksiyolitik, sedatif, antikonvülsan, hipnotik, kas
gevşetici ve amnestik etkili.
 0.1 mg/kg iv
 1 – 2 dakikada sedasyon sağlar.
 Kalp hızında hafif artış, hafif hipotansiyon,
solunum depresyonu yapabilir

Benzodiazepinler







En sık kullanılan ajan: en kısa etki başlama ve etki
süresi ile Midazolam
5mg/5 ml, 15mg/3ml, 50mg/10ml
Amnestik,antikonvulsif,anksiyolitik
Serebral kan akımını azaltarak ICP ı azaltır
1-2 dk başlangıç
Apne,değişken doz,analjezi yok
0,1-0,3 mg/kg çocuk 0,2-0,3 mg/kg
13
30.04.2014
Sodyum Tiopental
•
•
•
•
•
Pental Sodyum- Pentothal sodyum 0,5-1 gr flakon
Kısa etkili barbitürat
3-5 mg/kg çocuk 5-6 mg/kg
30-40 sn de başlar
10-30 dk
Sodyum Tiopental





Kombinasyon önerileri?
 Fentanyl-midazolam
Myokardial depresyon ve venöz dilatasyon
yaparak kan basıncını düşürür
ICP ı azaltır
Histamin bağımlı alerjik reaksiyon nedeniyle
bronkospazm
Volüm replasmanı ile hipotansif etkisi artar
Özellikle hipovolemik travma hastaları ve KOAH’
lılarda KONTRENDİKE!!!
Başarısız entübasyon?
 Deneyimli
entübatör tarafından 3
denemede başarısız olunması veya BVM ile
ventile edilememesi
 Fentanyl-propofol
 Ketamine-midazolam
 Fentanyl-etomidat
ZOR HAVAYOLU
 Açılması
zor olan hava yollarında uzman
müdahalesi gereklidir
 Yaklaşık %2-3 trakeal entübasyon standart
koşullarda mümkün olmamaktadır
 Standart tekniklerle entübasyon yapılamayan
hastalarda zorlu maske ventilasyonu ile
saturasyon %90 sınırlarında tutulmaya
çalışılmalıdır
SIK KARŞILAŞILAN HATALAR







Gerekli tüm ilaçların ve ekipmanın hazırlığında yetersizlik,
Hastanın preoksijenasyonunda yetersizlik,
Vakum cihazının hazırlığında yetersizlik,
Nöromuskuler blokajdan önce hastanın sedasyonunda
yetersizlik,
Akut yanık, ezik ve denerve yaralanmalı hastaya
süksinilkolin verilmesi,
Paralizi ortaya çıktığında krikoid bası uygulamasında
yetersizlik,
Başın uygun pozisyonunda yetersizlik
14
30.04.2014
MEKANİK VENTİLASYON
DESTEĞİ
 Ventilatorler
basınç ya da hacim
siklusludur
 Acil şartlarda hacim sikluslu ventilatörler
daha çok tercih edilir
 Mekanik ventilatörler hız, FiO2, dk
ventilasyon, PEEP kullanımı, CPAP, BiPAP
da içerir
EXTUBASYON
 Extubasyon
öncesi metabolik ve sirkuler
anomalilerin araştırılması gerekir
 Bunlarda stabilizasyon sağlanmadan
extubasyon düşünülmez
15
Author
Document
Category
Uncategorized
Views
1
File Size
1 433 KB
Tags
1/--pages
Report inappropriate content