ISSN 1300 – 9745
EGE PEDİATRİ
BÜLTENİ
CİLT : 16
SAYI : 3
2009
Ege Çocuk Vakfı (EÇV) Bilimsel Yayın Organıdır
www.egepediatribulteni.org
EDİTÖR
MEHMET KANTAR
YARDIMCI EDİTÖRLER
CAN BALKAN
FİGEN GÜLEN
GÜLDANE KOTUROĞLU
YAYIN KURULU
HASAN TEKGÜL
ÖZGÜR ÇOĞULU
GÜZİDE AKSU
BETÜL SÖZERİ
Yılda 3 Sayı (Nisan - Ağustos - Aralık) yayınlanır.
Basım Tarihi: 23.11.2011- 250 adet basılmıştır.
Basım Yeri: META Basım Matbaacılık Hizmetleri, Bornova – İZMİR
343 64 54 e-mail: [email protected]
SAHİBİ
SAVAŞ KANSOY (Ege Çocuk Vakfı adına)
SORUMLU YAZI İŞLERİ MÜDÜRÜ
MEHMET KANTAR
İLETİŞİM ADRESİ
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
Bornova, İzmir
Tel: 232 3904245
Faks: 232 3904609
E-posta: [email protected]
Web adresi: www.egepediatribulteni.org
Ege Pediatri Bülteni’nin 2009/3 sayısı ………… in
destekleriyle hazırlanmıştır. Bilime ve pediatriye olan
katkıları için içten teşekkürlerimizi sunarız.
MEHMET KANTAR
Editör
BİLİMSEL DANIŞMA KURULU
Serap Aksoylar
İZMİR
Özgür Kasapçopur
İSTANBUL
Güzide Aksu
İZMİR
Erhun Kasırga
MANİSA
Nejat Aksu
İZMİR
Bülent Karapınar
İZMİR
Mete Akısü
İZMİR
Deniz Yılmaz Karapınar
İZMİR
İpek Akil
MANİSA
Kaan Kavaklı
İZMİR
Sadık Akşit
İZMİR
Ahmet Keskinoğlu
İZMİR
Şakir Altunbaşak
ADANA
Şebnem Kılıç
BURSA
Özden Anal
İZMİR
Aytaç Koçak
İZMİR
Çiğdem Arıkan
İZMİR
Güldane Koturoğlu
İZMİR
Adem Aydın
İZMİR
Zafer Kurugöl
İZMİR
Yeşim Aydınok
İZMİR
Nilgün Kültürsay
İZMİR
Ayvaz Aydoğdu
AYDIN
Necil Kütükçüler
İZMİR
Sema Aydoğdu
İZMİR
Ertürk Levent
İZMİR
Ali Rahmi Bakiler
AYDIN
Sevgi Mir
İZMİR
Afig Berdeli
İZMİR
Nazmi Narin
KAYSERİ
Zümrüt Başbakkal
İZMİR
Hale Ören
İZMİR
Demet Can
İZMİR
Burcu Özbaran
İZMİR
Medine Çalışkan Yılmaz
İZMİR
Funda Özgenç
İZMİR
Şebnem Çalkavur
İZMİR
Hasan Özkan
İZMİR
Ahmet Çelik
İZMİR
Alp Özkan
İSTANBUL
Hasan Çetin
ISPARTA
Ferda Özkınay
İZMİR
Nazan Çetingül
İZMİR
Ruhi Özyürek
İZMİR
Ergin Çiftçi
ANKARA
Muzaffer Polat
MANİSA
Mahmut Çoker
İZMİR
Ulaş Saz
İZMİR
Özgür Çoğulu
İZMİR
M.Ayşe Selimoğlu
MALATYA
Haluk Çokuğraş
İSTANBUL
Gül Serdaroğlu
İZMİR
Fügen Çullu Çokuğraş
İSTANBUL
Erkin Serdaroğlu
İZMİR
Funda Çorapçıoğlu
KOCAELİ
Nermin Tansuğ
İSTANBUL
Ayhan Dağdemir
SAMSUN
Ferah Sönmez
AYDIN
Şükran Darcan
İZMİR
Betül Sözeri
İZMİR
Gülhiş Deda
ANKARA
Gülnar Şensoy
SAMSUN
Esen Demir
İZMİR
Damla Gökşen Şimşek
İZMİR
Osman Dönmez
BURSA
Remziye Tanaç
İZMİR
Nuray Duman
İZMİR
Fatma Taş
KONYA
Esra Arun Erdener
İZMİR
Hasan Tekgül
İZMİR
Buket Erer
İZMİR
Ayşe Tosun
AYDIN
Betül Ersoy
MANİSA
Kamer Uysal
İZMİR
Nurdan Evliyaoğlu
ADANA
Zülal Ülger
İZMİR
Sarenur Gökben
İZMİR
Fadıl Vardar
İZMİR
Damla Gökşen Şimşek
İZMİR
Mehmet Yalaz
İZMİR
Hüseyin Gülen
MANİSA
Raşit Yağcı
İZMİR
Aydan İkincioğulları
ANKARA
Önder Yavaşcan
İZMİR
Caner Kabasakal
İZMİR
Olcay Yeğin
ANTALYA
Sema Kalkan
İZMİR
Ayşe Yenigün
AYDIN
Savaş Kansoy
İZMİR
Kadriye Yurdakök
ANKARA
Ateş Kara
ANKARA
Hasan Yüksel
MANİSA
İÇİNDEKİLER
EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2009, 16 (3): 123-169
KLİNİK ÇALIŞMALAR
Çocukluk Çağı Bakteriyel ve Aseptik Menenjit Ayırıcı Tanısında Serum ve Beyin Omurilik
Sıvısı C-Reaktif Protein Düzeyinin Önemi
Cerebrospinal Fluid CRP Levels and Its Role in Differential Diagnosis of Childhood Bacterial and
Aseptic Meningitis
Dilek YILMAZ ÇİFTDOĞAN, Fadıl VARDAR, Nuri BAYRAM, Başak YILDIZ..........................................123
Prematüre Bebeklerde Patent Duktus Arteriozus Sorunu: Tanı ve Tedavi Yaklaşımları
Patent Ductus Arteriosus Problem in Preterm Infants: Diagnostic and Therapeutic Approaches
Demet TEREK, Özge KÖROĞLU, Mehmet YALAZ, Murat DEVECİ, Ertürk LEVENT,
Mete AKİSU, Nilgün KÜLTÜRSAY ....................................................................................................131
Term Bebeklerde Sepsisin Büyüme ve Nöromotor Gelişim Üzerine Etkisinin
Değerlendirilmesi
Impact of Neonatal Sepsis on Growth and Neurodevelopmental Outcome in Term Newborns
Sümer SÜTÇÜOĞLU, Arife ÖZER, Esra Arun ÖZER, Mine İnal AKKAYA, Ali KANIK, Aydın ERDEMİR,
Zelal KAHRAMANER, Ebru TÜRKOĞLU, Hese COŞAR, Işın YAPRAK .................................................137
Yenidoğan Yoğun Bakım Hemşirelerinde Stres Faktörleri ve Stresle Başetmenin
Değerlendirilmesi: Karşılaştırmalı Bir Çalışma
Stress Factors in NICU Nurses and Evaluation of Their Stress Management Strategies:
A Comperative Study
Mehmet YALAZ, Ufuk SOLAK, Mehmet T. ARSLAN, Arife ŞEN, Özge KÖROĞLU, Mete AKİSU,
Nilgün KÜLTÜRSAY ........................................................................................................................143
DERLEME
Enürezis Nokturnalı Çocuklarda Yaşam ve Uyku Kalitesi
Quality of Life and Sleep Quality in Children with Nocturnal Enuresis
Pelin ERTAN, Pınar YAZICI .............................................................................................................149
OLGU SUNUMLARI
Oral Lenfanjiyom
Oral Lymphangioma
Aşan ÖNDER, Levent MİDYAT, Gabil MURSALOV, Yasemin ÖZDEMİR, Şule GÖKÇE, Sevgi MİR.........55
Bir Süt Çocuğunda Demir İntoksikasyonu Olgusu
An Infant Case of Iron Intoxication
Lale Pulat SEREN, Didem ARMAN, Abdülkadir BOZAYKUT..............................................................155
V
Protein-S Eksikliği, Heterozigot Faktör-V Leiden ve MTHFR Mutasyonlarına Bağlı
Perinatal İnme
Perinatal Stroke Related with Deficiency of Protein-S, Heterozygous Factor-V Leiden and MTHFR
Mutations
Sezgin GÜNEŞ, Mehmet YALAZ, Hasan TEKGÜL, Kaan KAVAKLI, Özge KÖROĞLU, Mete AKİSU,
Nilgün KÜLTÜRSAY ........................................................................................................................159
Yatak Başı Patent Duktus Arteriozus Ligasyonu
Ligation of Patent Ductus Arteriosus in the Neonatal Intensive Care Unit
Demet TEREK, Fatih AYIK, Özge KÖROĞLU, Mehmet YALAZ, Murat DEVECI, Şule GÖKÇE,
Mete AKISU, Ertürk LEVENT, Nilgün KÜLTÜRSAY ...........................................................................165
VI
KLİNİK ÇALIŞMA
EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2009, 16 (3): 123-129
ÇOCUKLUK ÇAĞI BAKTERİYEL VE ASEPTİK
MENENJİT AYIRICI TANISINDA SERUM VE
BEYİN OMURİLİK SIVISI C-REAKTİF
PROTEİN DÜZEYİNİN ÖNEMİ
Cerebrospinal Fluid CRP Levels and Its Role in
Differential Diagnosis of Childhood Bacterial and
Aseptic Meningitis
Dilek YILMAZ ÇİFTDOĞAN
Fadıl VARDAR
Nuri BAYRAM
Başak YILDIZ
Ege Üniversitesi, Tıp Fakültesi Hastanesi,
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı,
Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı,
Bornova, İzmir
ÖZET
çağında bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayırıcı tanısı oldukça güçtür. Bakteriyel menenjitin prognozu hızlı tanı
Çocukluk
ve etkene yönelik başlanılan tedaviye bağlıdır. Ancak, beyin omurilik sıvısının (BOS) Gram boyaması ile mikroskopik incelemesinde bakterinin görülemediği durumlarda, klinik ve laboratuvar bulguları yeterince güvenilir değildir. Bu çalışmada bakteriyel
menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında serum ve BOS C reaktif protein (CRP) düzeylerinin rolünün araştırılması amaçlandı. Bu
çalışmada Ocak 2005-Ağustos 2010 tarihleri arasında, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı
tarafından akut menenjit tanısı ile izlenilen çocukların (Yaş aralığı, 29 gün-17.2 yıl) retrospektif analizleri yapıldı. Çalışmada bakteriyel menenjit grubundaki (n= 21) ve aseptik menenjit grubundaki (n=60) hastaların verileri incelendi. Bakteriyel menenjit grubunun
ortalama serum CRP düzeyi, aseptik menenjit grubuna göre anlamlı olarak yüksek saptandı (p=0.004). BOS CRP düzeyi ise
bakteriyel menenjit grubunda aseptik menenjit grubuna göre ılımlı yüksekti. Ancak bu istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0.31).
Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında serum CRP düzeyleri önemli bir tanısal belirteçtir. Ancak,
BOS CRP düzeyleri bakteriyel menenjitin tanısında yararlı bir belirteç olarak görülmemektedir.
Anahtar Sözcükler: Menenjit, CRP, çocuk
SUMMARY
T
he differential diagnosis between bacterial and aseptic meningitis is usually very difficult in childhood. The prognosis of bacterial
meningitis is dependent on a rapid diagnosis and causal implementation of immediate treatment. However available clinical and
biochemical parameters are not reliable enough when bacteria are not found in microscopic examination of Gram-stained
cerebrospinal fluid (CSF). The aim of this study was to evaluated the role of serum and CSF C reactive protein (CRP) levels to
distinguish bacterial from aseptic meningitis in children. We conducted a retrospective analysis of a consecutive series of all children
(age 29 days–17,2 years) in the period from January 2005 to August 2010 who were admitted to the Ege University Faculty of
Medicine, Department of Pediatric Infectious Diseases for clinical observations of acute meningitis. The retrospective data of both
bacterial meningitis group (n=21) and aseptic meningitis group (n=60) were analyzed in the study. The value of mean serum CRP
level was found to be significantly higher in the bacterial meningitis group as compared to the aseptic meningitis group (p=0.004).
The values of CSF CRP were slightly higher in the bacterial meningitis group as compared to the aseptic meningitis group.
However, this was not statistically significant (p=0.31). Serum CRP level is an important diagnostic predictor to distinguish bacterial
from aseptic meningitis in children. However, CSF CRP levels did not seem to be a useful predictor to diagnosis of bacterial meningitis.
Key Words: Meningitis, CRP, children
Geliş tarihi: 28.09.2010
Kabul tarihi: 23.02.2011
* Bu makalenin bulgı Sokakta Yaşayan ve Sokakta Çalışan Çocuklar IV. İzmir Sempozyumu’nda sunulmuştur. 30 Eylül–2 Ekim
2005,
İzmir
GİRİŞ
Akut menenjit çocukluk çağında yüksek mortalite ve morbidite oranları ile önemini halen ko-
rumaktadır. Bu nedenle akut bakteriyel menenjitin hızlı ve doğru tanısı, uygun ampirik antibiyotik tedavisinin başlanmasında oldukça önemlidir. Ancak, bakteriyel menenjitin benzer yakın123
Yılmaz Çiftdoğan ve ark.
ma ve bulgularla seyreden aseptik menenjitten
ayrımı oldukça güçtür. Akut menenjit düşünülen
bir olguda beyin omurilik sıvısının (BOS) Gram
boyamasında bakteri varlığı akut bakteriyel menenjit tanısını doğrularken, ileri inceleme sonuçları beklenmeksizin ampirik tedavinin
başlanmasına olanak sağlar. Ancak bakteriyel
menenjitli olguların yaklaşık %40’ında Gram
boyamada bakteri varlığı gösterilemez (1, 2).
BOS’nın Gram boyamasında bakterinin saptanamadığı durumda, gerek kan gerekse BOS’nın
laboratuvar inceleme sonuçları bakteriyel menenjitin aseptik menenjitten ayrımında yardımcı
olabilir. Ancak, bakteriyel menenjitin aseptik
menenjitten ayrımında bu testlerin güvenilirliği
%100 değildir (3-7).
Akut faz reaktanları bakteriyel menenjitlerin,
aseptik menenjitlerden ayrımında sıklıkla kullanılan laboratuvar incelemeleri arasında yer
alır. Bakteriyel menenjitin tanısında, akut faz
reaktanlarından sıklıkla prokalsitonin, CRP ve
eritrosit sedimentasyon hızı kullanılmaktadır (7).
Serum prokalsitonin düzeyi bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında oldukça yüksek doğruluk oranlarına sahiptir (2, 8). Ancak
birçok merkezde halen serum prokalsitonin
düzeyleri çalışılmamaktadır. Günümüzde birçok
merkezde yaygın olarak kullanılan CRP düzeyi,
çocukluk çağında bakteriyel menenjitin aseptik
menenjitten ayırıcı tanısında önemli bir belirteç
olarak kabul edilmektedir (8, 9). BOS CRP düzeyinin, bakteriyel menenjitte aseptik menenjite
göre anlamlı olarak yüksek olduğu ve BOS CRP
düzeyinin bakteriyel menenjitin tanısında önemli
bir belirteç olduğunu gösteren birçok çalışma
vardır (10-12). Ancak, BOS CRP düzeyinin bakteriyel menenjitin tanısında güvenilir bir gösterge
olmadığını belirten çalışmalar da vardır (13).
Bu çalışmada çocukluk çağında bakteriyel menenjitli ve aseptik menenjitli olguların başvuru
sırasındaki serum ve BOS CRP düzeylerinin
karşılaştırılması ve bakteriyel menenjitin aseptik
menenjitten ayırıcı tanısında serum ve BOS CRP
düzeylerinin rolünü belirlemek amaçlanmıştır.
talıkları Bilim Dalı’na akut menenjit tanısı ile
yatırılan 124 hastanın kayıtları retrospektif olarak incelendi. Bu dönemde 144 akut menenjit
tanılı olgunun dosyası değerlendirildi. Tüberküloz menenjit tanısı konulan 5 olgu ile, serum
ya da BOS CRP değerleri belirlenmemiş 58 olgu
değerlendirmeden çıkarıldı ve sonuçta toplam
81 olgu çalışmaya dahil edildi.
Hastaların demografik bilgileri (yaş, cinsiyet),
yakınma ve fizik bakı bulguları (ateş, baş ağrısı,
kusma, ense sertliği, konvülsiyon) ile başvuru
sırasındaki periferik tam kan sayısı ve nötrofil
oranı, periferal glukoz, serum CRP, eritrosit sedimentasyon hızı, kan kültürü ve Gram boyama
sonuçları ile BOS lökosit sayısı ve nötrofil oranı,
BOS protein, BOS glukoz, BOS kültür ve Gram
boyamaları incelendi.
Bakteriyel menenjit tanısı Dünya Sağlık Örgütü
(DSÖ) kriterlerine göre konuldu:
1. Klinik olarak menenjit kuşkulu çocuklarda
BOS protein düzeyinin >100 mg/dL, glukoz
düzeyinin <40 mg/dL veya %80’ini nötrofillerin
oluşturduğu lökosit artışının (>100/mm3) olduğu, ancak etkenin saptanmadığı olgular
“olası olgular” olarak kabul edildi.
2. Klinik olarak menenjit kuşkulu çocuklarda
etken olan bakterinin direkt (BOS, kan veya
peteşiyal lezyonlardan alınan kültürlerden izolasyon) veya BOS ve kan örneklerinin Gram
boyama yöntemleri ile saptandığı hastalar
“doğrulanmış olgular” olarak kabul edildi (14).
Verilerin istatistiksel değerlendirmesinde SPSS
11.0 paket programı kullanıldı (SPSS 11.0; SPSS
Institute, Chicago, IL, USA). Bazı sayısal veriler
ortalama değerleri (En düşük değer-en yüksek
değer) veya ortalama ± standart sapma değerleri ile sunuldu. İstatistiksel değerlendirmede, Student t testi ortalamaların karşılaştırılmasında, Mann-Whitney U testi non-parametrik
verilerin karşılaştırmasında ve Fisher exact testi
niceliksel verilerin karşılaştırmasında kullanıldı.
P değerinin <0.05 olması istatistiksel olarak
anlamlı kabul edildi.
GEREÇ ve YÖNTEM
BULGULAR
Ocak 2005- Eylül 2010 tarihleri arasında Ege
Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Enfeksiyon Has-
Çalışmaya alınan 81 olgunun ortalama yaşları
5.98±5.07 yıl (29 gün ile 17.2 yaş arasında)
124
Çocukluk Çağı Bakteriyel ve Aseptik Menenjit Ayırıcı Tanısında Serum ve Beyin Omurilik Sıvısı C-Reaktif Protein Düzeyinin Önemi
olarak belirlendi. Olguların 51’i (%63) erkek,
30’u (%37) kız idi. Bu olguların 21’i bakteriyel
menenjit, 60’ı ise aseptik menenjit olarak
değerlendirildi. Bakteriyel menenjit grubundaki
hastaların 6 tanesi (%28.5) olası, 15’i (%62) ise
doğrulanmış olgu idi. Bakteriyel menenjit grubunda 6 hastada Neisseria meningitidis, 5 hastada Streptococcus pneumoniae, 2 hastada
Staphylococcus
aureus,
1’er
hastada
Staphylococcus epidermidis ve H. influenzae
tip b etken olarak belirlendi.
Bakteriyel menenjit tanılı olguların yaş ortalaması 4.2±3.4 yıl olarak belirlenirken, aseptik
menenjit tanılı olgularda 6.6±5.4 yıl olarak
belirlendi (p=0.006). Her iki grup arasında
cinsiyet dağılımı açısından anlamlı fark yoktu
(p=0.35) (Tablo I).
Her iki gruptaki olguların başvuru sırasındaki
yakınma ve fizik bakı bulguları Tablo-I’de
gösterildi. Bakteriyel menenjit grubunda ateş ve
peteşi varlığı anlamlı olarak daha yüksek
saptandı (sırasıyla, p=0.003, p=0.001). Her iki
grup arasında bulantı ve kusma, baş ağrısı,
ense sertliği ve konvülsiyon varlığı açısından
anlamlı fark yoktu (sırasıyla p=0.40,p=0.62,
p=0.81 ve p=0.68). Bakteriyel menenjit grubunda 7 olguda (%33.3), aseptik menenjit grubunda ise 22 (%36.7) olguda başvuru öncesinde
antibiyotik kullanım öyküsü mevcuttu. Başvuru
sırasında antibiyotik kullanımı öyküsü bakımından her iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı (p=0.75).
Olguların başvuru sırasındaki periferik kan inceleme sonuçları değerlendirildiğinde, bakteriyel
menenjit grubunda ortalama lökosit sayısı
16580±11894/μL iken, aseptik menenjit grubunda
10767±4945/μL
olarak
belirlendi
(p=0.01) (Tablo II). Lökositlerin nötrofil dağılımı
arasında her iki grup arasında anlamlı fark
yoktu (p=0.33). Bakteriyel menenjit grubunda
trombosit sayısı daha düşüktü (p=0.004). Bu
grupta sadece 4 olguda trombositopeni
(<150x103/μL) belirlendi.
Olguların serum CRP düzeyleri karşılaştırıldığında, bakteriyel menenjit grubunda ortalama
CRP düzeyleri 7.28 mg/dL (0.3-25) iken, aseptik
menenjit grubunda 3.74 mg/Dl (0.1-15) olarak
saptandı. Her iki grup arasındaki bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.004)
(Tablo II) (Şekil 1). Etken patojene göre serum
CRP değerleri karşılaştırıldığında, Gram-pozitif
bakteriyel menenjitte (n=8, doğrulanmış olguların %53,3’ü) serum CRP düzeyi ortalaması 7.52
mg/dL (4.1-19.5) olarak saptanırken, Gramnegatif bakteriyel menenjitte (n=7, doğrulanmış
olguların %46.7’si) 12.1 mg/dL (1.2-22) olarak
belirlendi. Bu fark istatistiksel olarak anlamlı
bulunmadı (p=0.51).
Diğer bir akut faz reaktanı olan eritrosit sedimentasyon hızı değerleri bakımından her iki
grup arasında anlamlı fark saptanmadı (p=0.98)
(Tablo II).
Table I. Bakteriyel menenjit ve aseptik menenjit tanılı olguların demografik özellikleri, başvuru yakınmaları ve fizik muayene
bulguları.
Yaş (yıl)
Cinsiyet (Erkek/Kız)
Öncesinde antibiyotik kullanım öyküsü
Başvurudaki muayene bulguları
Ateş
Bulantı/Kusma
Baş ağrısı
Ense sertliği
Peteşi
Konvülsiyon
Bakteriyel menenjit
(n=21)
Aseptik menenjit
(n=60)
p-değeri
4.2±3.4
14/7
7
6.6±5.4
37/23
22
0.006
0.35
0.75
20/21 (%95.2)
13/21 (%61.9)
10/21 (%47.6)
15/21 (%71.4)
6/21 (%28.5)
5/21 (%23.8)
44/60 (%73.3)
43/60 (%71.6)
32/60 (%53.3)
41/60 (%68.3)
1/60 (%1.6)
12/60 (%20)
0.003
0.40
0.62
0.8
0.001
0.68
125
Yılmaz Çiftdoğan ve ark.
Table II. Bakteriyel menenjit ve aseptik menenjit tanılı olguların periferik kan inceleme ve akut faz reaktanları değerleri.
Bakteriyel menenjit
(n=21)
Aseptik menenjit
(n=60)
p-değeri
16580±11894
10767±4945
0.01
Lökosit sayısı (/μL)
Nötrofil (%)
66.3±22.2
66.6±17.0
Trombosit sayısı(x103/μL)
272.8±188.4
310.7±120.0
CRP (mg/dL) *
7.28 (0.3-25)
3.74 (0.1-15)
30.4 (4-62)
28.9 (4-58)
Eritrosit sedimentasyon hızı (mm/saat) *, **
*
**
0.33
0.004
0.004
0.98
Ortalama değerleri ile en düşük ve en yüksek değerler belirtilmiştir.
Aseptik menenjit grubunda 57 olgunun eritrosit sedimentasyon hızı değerlerine ulaşılabilmiştir.
Table III. Bakteriyel menenjit ve aseptik menenjit tanılı olguların BOS inceleme sonuçları.
Bakteriyel menenjit
(n=21)
Aseptik menenjit
(n=60)
p-değeri
Lökosit sayısı (/mm3) *
306.3 (120-880)
75.1 (20-180)
0.001
Nötrofil (%)**
88.9±8.4
62.6±10.8
0.01
CRP (mg/dL)
*
1.20 (0.03-3.1)
0.91 (0.02-2.6)
0.31
Protein (mg/dL) *, ** *
52.6 (22.6-132.8)
49.6 (9,4-126,6)
0.81
Glukoz (mg/dL)
40.6±25.8
46.7±28.2
0.96
BOS/kan glukoz****
0.39±0.24
0.45±0.23
0.56
*
Ortalama değerleri ile en düşük ve en yüksek değerler belirtilmiştir.
Bakteriyel menenjit grubunda 14, aseptik menenjit grubunda 29 olgunun BOS Giemsa boyama sonuçlarına göre belirlenen nötrofil (%)
ortalamaları karşılaştırılmıştır.
***
Aseptik menenjit grubunda BOS protein düzeyi belirlenmiş 58 olgunun ortalama değerleri ile karşılaştırma yapılmıştır.
****
Bakteriyel menenjit grubunda 19, aseptik menenjit grubunda 55 olgunun BOS/kan glukoz oranı ile karşılaştırma yapılmıştır.
**
Her iki grubun BOS inceleme sonuçları TabloIII’de gösterilmiştir. Bakteriyel menenjitli olguların 7’sinde (%33.3) Gram boyamada bakteri
saptanmıştı. BOS’daki lökosit sayısı ve nötrofil
yüzdesi bakteriyel menenjit grubunda anlamlı
olarak yüksek saptandı (sırasıyla, p=0.001 ve
p=0.01). Ancak BOS protein ve glukoz değerleri
ile BOS/kan glukoz oranları arasında her iki
grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark
yoktu (sırasıyla, p=0.81, p=0.96 ve p=0.56).
Bakteriyel menenjit grubunda BOS CRP düzeyi
ortalaması 1.20 mg/dL (0.03-3.1) olarak belirlenirken, aseptik menenjit grubunda bu değer
0.91 mg/dL (0.02-2.6) olarak saptandı. Bakteriyel menenjit grubunda BOS CRP düzeyi aseptik menenjit grubuna göre yüksekti ancak bu
fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0.11)
(Tablo III) (Şekil 2). Etken patojene göre BOS
CRP değerleri karşılaştırıldığında, Gram-pozitif
bakteriyel menenjitte (n=8, doğrulanmış olguların %53.3’ü) BOS CRP düzeyi ortalaması 1.18
126
mg/dL (0.03-2.7) olarak saptanırken, Gramnegatif bakteriyel menenjitte (n=7, doğrulanmış
olguların %46.7’si) 2.22 mg/dL (0.4-3.1) olarak
belirlendi. Bu fark istatistiksel olarak anlamlı
bulunmadı (p=0.32).
Bakteriyel menenjitli grubunda öncesinde antibiyotik kullanım öyküsü olan ve olmayan olguların serum ve BOS CRP düzeyi ortalamaları
bakımından anlamlı fark saptanmadı [sırasıyla
serum CRP düzeyi ortalamaları 5.70 mg/dL (5.216.6), 8.14 mg/dL (4.5-20.7), p=0.65; BOS CRP
düzeyi ortalamaları 1.70 mg/dL (0.3-3.2),
1.51mg/dL (0.2-3.4), p=0.14]. Aseptik menenjit
grubunda da benzer olarak öncesinde antibiyotik kullanım öyküsü olan ve olmayan olguların
serum ve BOS CRP düzeyi ortalamaları bakımından anlamlı fark saptanmadı [sırasıyla serum CRP düzeyi ortalamaları 3.21 mg/dL (1.811.2), 4.0 mg/dL (2.1-12.4), p=0.71; BOS CRP
düzeyi ortalamaları 0.50 mg/dL (0.03-2.7), 1.74
mg/dL (0.04-2.9), p=0.43].
Çocukluk Çağı Bakteriyel ve Aseptik Menenjit Ayırıcı Tanısında Serum ve Beyin Omurilik Sıvısı C-Reaktif Protein Düzeyinin Önemi
20,00
18,00
Serum CRP düzeyi (mg/dL)
16,00
14,00
12,00
10,00
8,00
6,00
4,00
2,00
1,00
0,50
0,00
Bakteriyel Menenjit
Aseptik Menenjit
Şekil 1. Bakteriyel menenjit ve aseptik menenjit tanılı olguların serum CRP düzeyleri.
6,00
BOS CRP düzeyi (mg/dL)
5,00
4,00
3,00
2,00
1,00
0,00
Bakteriyel Menenjit
Aseptik Menenjit
Şekil 2. Bakteriyel menenjit ve aseptik menenjit tanılı olguların BOS CRP düzeyleri.
TARTIŞMA
Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken
tanısı ile uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en önemli belirleyicisidir.
Klinik bulgular ve gerek kan, gerekse BOS’nın
laboratuvar incelemeleri bakteriyel menenjitin,
aseptik menenjitten ayrımında yardımcı parametreler olsalar da, bakteriyel menenjitin kesin
tanısı BOS kültüründe etken patojenin üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyamada bakteri
varlığı ile konulmaktadır (1, 3, 5, 7). Gram
boyamada BOS’da bakterinin saptanması akut
127
Yılmaz Çiftdoğan ve ark.
bakteriyel menenjit tanısının erken dönemde
konulmasına olanak sağlasa da akut bakteriyel
menenjitli olguların ancak yarısında BOS’da
Gram boyamada bakteri görülebilir. Çalışmamızda olguların başvuru sırasındaki ateş ve
peteşi varlığı dışında, bulantı ve kusma, baş
ağrısı, ense sertliği gibi yakınma ve bulguların
bakteriyel ve aseptik menenjit ayırıcı tanısında
öneminin olmadığı gösterilmiştir. Laboratuvar
incelemelerden ise kan ve BOS lökosit sayısı,
BOS’daki lökositlerin nötrofil oranı bakteriyel
menenjitin erken tanısında yol gösterici olarak
bulunurken,
kanda
lökosit/nötrofil
oranı,
eritrosit sedimentasyon hızı, BOS proteini, BOS
glukoz ve BOS/kan glukoz oranı bu ayrımı
yapmakta yetersizdi.
Serum CRP düzeyinin bakteriyel menenjitin
aseptik menenjitten ayırıcı tanısında önemli bir
belirteç olduğu birçok çalışmada gösterilmiştir
(8,9). Çocukluk çağı ve erişkin dönemde yapılmış 35 çalışmanın incelendiği bir meta-analizde, negatif serum CRP değerinin bakteriyel
menenjiti dışlamada önemli bir tanı kriteri
olduğu belirtilmiştir (15). Sormunen ve ark.’nın
BOS Gram boyamada bakteri saptanmayan 55
bakteriyel menenjit ve 182 viral menenjit tanılı
çocuk hasta ile yaptıkları çalışmada, serum CRP
düzeyinin yüksek duyarlılık (%96), özgüllük
(%93) ve negatif belirleyici değere (%99) sahip
olduğu saptanmış ve serum CRP düzeyinin çocukluk çağı bakteriyel menenjitlerin viral menenjitlerden ayrımında güvenilir bir test olduğu
vurgulanmıştır (16). Çalışmamızda literatürdeki
çalışmalara benzer olarak bakteriyel menenjitli
olgularımızın serum CRP düzeyleri, aseptik
menenjitli olgulara göre anlamlı olarak yüksekti.
Çalışmamızda bakteriyel menenjit grubunun yaş
ortalaması, aseptik menenjit grubunun yaş
ortalamasından düşüktü. Ancak, serum CRP
düzeylerinin yaş ve cinsiyetten etkilenmediği
bilinmektedir (17).
İnflamasyonun oldukça özgül ve duyarlı bir göstergesi olan CRP büyük oranda karaciğerde sentezlenir. Ancak nöronlardan da sentezlenebileceği ve hatta lipopolisakkarid-S’in CRP’nin karaciğer dışı sentezini uyardığı yapılmış çalışmalarda gösterilmiştir (18,19). Bu nedenle santral
sinir sistemi hastalıklarında ya da inflamasyonu
128
durumunda karaciğerde sentezlenenen CRP seviyesinden bağımsız olarak BOS’da da saptanabilir.
Çalışmamızda bakteriyel menenjit tanılı olguların BOS CRP düzeyleri, aseptik menenjit tanılı
olgulara göre ılımlı yüksekti. Ancak, bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. Yapılmış birçok
çalışmada bakteriyel menenjit tanılı olgularda
BOS CRP düzeyleri anlamlı olarak yüksek bulunmuş ve BOS CRP düzeyinin bakteriyel menenjitin aseptik menenjitten ayrımında kullanılabileceği belirtilmiştir (10-12, 15, 20). Shaltout
ve ark.’nın akut menenjit tanılı 183 çocuk hasta
ile yaptıkları çalışmada, BOS CRP düzeyinin bakteriyel menenjitin viral menenjitten erken dönemde ayrımında yeterince duyarlı olmadığı
belirtilmiştir (13). Çalışmada ayrıca, antibiyotik
tedavisi başlanılmış olgularda etiyolojinin belirlenmesinde BOS CRP düzeyinin katkı sağlamadığı da vurgulanmıştır.
Çalışmamızda doğrulanmış bakteriyel menenjitli
olgular arasında serum ve BOS CRP düzeyleri
karşılaştırıldığında, Gram-negatif bakteriyel menenjit grubunda serum ve BOS CRP düzeyleri,
Gram-pozitif bakteriyel menenjit grubuna göre
ılımlı derecede yüksekti ancak bu farklar istatistiksel olarak anlamlı değildi. Rajs ve ark.
Gram-negatif bakteriyel menenjitli olgularda
Gram-pozitif bakteriyel menenjitli olgulara göre
daha yüksek BOS CRP düzeyleri saptamışlardır
(21). Gram-negatif bakterilerin yapısında bulunan lipopolisakkarid-s’in kan beyin bariyerinin
geçirgenliğini arttırarak BOS’daki CRP düzeyini
arttırdığı gösterilmiştir (22). Bir diğer olası
mekanizma ise Gram-negatif bakterilerin yapısında bulunan lipopolisakkarid-s’in nöronlarda
CRP sentezini arttırması olarak belirtilmektedir
(18).
Çalışmamızda, bakteriyel menenjitli çocuklarda
serum CRP düzeyleri aseptik menenjitli çocukların değerlerine göre anlamlı olarak yüksekti.
BOS CRP düzeylerinde ise akut bakteriyel menenjitli çocuklarda ılımlı bir yükseklik vardı ki,
bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi.
Ancak, özellikle bakteriyel menenjit grubundaki
düşük örneklem sayısı çalışmadaki en önemli
Çocukluk Çağı Bakteriyel ve Aseptik Menenjit Ayırıcı Tanısında Serum ve Beyin Omurilik Sıvısı C-Reaktif Protein Düzeyinin Önemi
kısıtlayıcı etken olarak kabul edildi. Sonuçta,
çocukluk çağında akut bakteriyel menenjitin
aseptik menenjitten erken ayırıcı tanısında
serum CRP düzeyleri önemli bir belirteçtir
olabilir, ancak BOS CRP düzeyleri bu ayırımda
yeterli bir belirteç olmayabilir.
KAYNAKLAR
1. Spanos A, Harrell Jr FE, Durack DT. Differential diagnosis of acute meningitis. An analysis of the predictive value of initial observations.
JAMA 1989; 262: 2700-2007.
2. Schwarz S, Bertram M, Schwab S, Andrassy K, Hacke W. Serum procalcitonin levels in bacterial and abacterial meningitis. Crit Care Med
2000; 28: 1828-1832.
3. Negrini B, Kelleher K, Wald E. Cerebrospinal fluid findings in aseptic versus bacterial meningitis. Paediatrics 2000; 105: 316-319.
4. Şensoy G. Çocuklarda intrakranial enfeksiyonlar. Çocuk Enf Derg 2009; 3: 43-47.
5. Nigrovic LE, Kuppermann N, Macias CG, et al. Clinical prediction rule for identifying children with cerebrospinal fluid pleocytosis at very
low risk of bacterial meningitis. JAMA 2007; 297: 52-60.
6. Nigrovic LE, Kuppermann N, Malley R. Development and validation of a multivariable predictive model to distinguish bacterial from
aseptic meningitis in children in post-Haemophilus influenzae era. Paediatrics 2002; 110: 712-719.
7. De Cauwer HG, Eykens L, Hellinckx J, Mortelmans LJ. Differential diagnosis between viral and bacterial meningitis in children. Eur J
Emerg Med 2007; 14: 343-347.
8.
Dubos F, Korczowski B, Aygun DA, et al. Serum procalcitonin level and other biological markers to distinguish between bacterial and
aseptic meningitis in children: a European multicenter case cohort study. Arch Pediatr Adolesc Med 2008; 162: 1157-1163.
9.
Tatara R, Imai H. Serum C-reactive protein in the differential diagnosis of childhood meningitis. Pediatr Int 2000; 42: 541-546.
10. Tankhiwale SS, Jagtap PM, Khadse RK, Jalgaonkar SV. Bacteriological study of pyogenic meningitis with special reference to C-reactive
protein. Indian J Med Microbiol 2001; 19: 159-160.
11. Peltora HO. CRP for rapid monitoring of infections of central nervous system. Lancet 1982; 1: 980-998.
12. BenGershôm E, Briggeman-Mol GJ, de Zegher F. Cerebrospinal fluid C-reactive protein in meningitis: diagnostic value and
pathophysiology. Eur J Pediatr 1986; 145: 246-249.
13. Shaltout A, el-Shirbiny A, Killander J, Ragheb A, el Heit SA. Evaluation of cerebrospinal fluid (CSF) C-reactive protein in the diagnosis of
suspected meningitis. Ann Trop Paediatr 1986; 6: 31-35.
14. World Health Organisation. Vaccine research and development. Generic protocol for population-based surveillance of Haemophilus
influenzae type B. Geneva 1996 [http://www.who.int/vaccines-documents/DocsPDF/www9723.pdf].
15. Gerdes LU, Jorgensen PE, Nexo E, Wang P. C-reactive protein and bacterial meningitis: a meta-analysis. Scand J Clin Lab Invest 1998; 58:
383-394.
16. Sormunen P, Kallio MJT, Kilpi T, Peltola H. C-reactive protein is useful in distinguishing Gram stain negative bacterial meningitis from
viral meningitis in children. J Pediatr 1999; 134: 725-759.
17. Jaye DL, Waites KB. Clinical applications of C-reactive protein in pediatrics. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 735-746.
18. Yasojima K, Schwab C, McGeer EG, McGeer PL. Human neurons generate C-reactive protein and amyloid P: upregulation in Alzheimer’s
disease. Brain Res 2000; 887: 80-89.
19. Introna M, Alles VV, Castellano M, et al. Cloning of mouse ptx3, a new member of the pentraxin gene family expressed at extrahepatic
sites. Blood 1996; 87: 1862-1872.
20. Tankhiwale SS, Jagtap PM, Khadse RK, Jalgaonkar SV. Bacteriological study of pyogenic meningitis with special reference to C-reactive
protein. Indian J Med Microbiol 2001; 19: 159-160.
21. Rajs G, Finzi-Yeheskel Z, Rajs A, Mayer M. C-reactive protein concentrations in cerebral spinal fluid in gram-positive and gram-negative
bacterial meningitis. Clin Chem 2002; 48: 591-592.
22. Wispelwey B, Lesse AJ, Hansen EJ, Scheld WM. Haemophilus influenzae lipopolysaccharide-induced blood-brain barrier induced
permeability during experimental meningitis in the rat. J Clin Invest 1988; 82: 1339-1346.
Yazışma Adresi:
Uz. Dr. Dilek YILMAZ ÇİFTDOĞAN
Ege Üniversitesi
Tıp Fakültesi Hastanesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı,
Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı,
Bornova, İzmir
e-posta: [email protected]
129
Yılmaz Çiftdoğan ve ark.
130
KLİNİK ÇALIŞMA
EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2009, 16 (3): 131-135
PREMATÜRE BEBEKLERDE PATENT
DUKTUS ARTERİOZUS SORUNU: TANI VE
TEDAVİ YAKLAŞIMLARI
Patent Ductus Arteriosus Problem in Preterm Infants:
Diagnostic and Therapeutic Approaches
Demet TEREK
Özge KÖROĞLU
Mehmet YALAZ
Murat DEVECİ
Ertürk LEVENT
Mete AKİSU
Nilgün KÜLTÜRSAY
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı,
Yenidoğan ve Kardiyoloji Bilim Dalları,
İzmir
ÖZET
bebeklerde soldan sağa önemli düzeyde şanta neden olan patent duktus arteriozus, artmış neonatal mortalite ve
Prematüre
morbidite parametreleri ile yakından ilişkilidir. Bu çalışmanın amacı, Ege Üniversitesi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi’nde izlenen prematüre bebeklerde patent duktus arteriozus (PDA) sıklığı ve buna etki eden faktörleri, spontan kapanma oranını, tıbbi
tedavilerin başarı ve yan etkilerini, yeniden açılma oranlarını, ayrıca PDA ile ilişkili mortaliteyi saptamaktır. Ocak-Aralık 2009 tarihleri
arasında izlenen 163 prematüre bebeğin dosyalarından klinik özellikleri, PDA saptanan bebeklerin ekokardiyografi bulguları, uygulanan tedavi, tedaviye yanıtları, tedavi komplikasyonları kaydedildi. Ortalama gestasyonel yaş 31.5 ± 3.3 (22-37) hafta, ortalama
doğum ağırlığı 1692 ± 705 (540-3600) gram olarak saptandı. Ekokardiyografi bulguları ile 65 (%39) olguda PDA varlığı belirlendi.
Doğum ağırlığı ile PDA sıklığı arasında ters ilişki (p<0.001) saptandı. Otuz iki haftanın altında hemodinamik anlamlı PDA sıklığı
istatistiksel olarak anlamlı artmışken (p<0.001), erken membran rüptürü ve erken sepsisli olgularda PDA sıklığında anlamlı bir artış
saptanmadı. Hemodinamik anlamlı PDA saptananlarda surfaktan uygulama oranı (p<0.001) ve bronkopulmoner displazi görülme
sıklığı (p=0.003) anlamlı olarak artmıştır. PDA veya uygulanan tedavi nedeniyle artmış mortalite saptanmadı. Hemodinamik anlamlı
PDA saptanan 32 hastanın 13’üne oral ibuprofen, 19’una intravenöz ibuprofen verilmişti. Sadece bir olguda cerrahi ligasyon gerekti.
Tedaviyi sonlandıracak yan etkilere rastlanmadı. Tedavi gerektirmeyen olguların hepsinde spontan kapanma oldu. Sonuç olarak,
hemodinamik anlamlı PDA çok düşük doğum ağırlıklı ve surfaktan uygulaması gerektirecek respiratuvar distres sendromlu prematürelerde daha sık görülür ve bronkopulmoner displazi riskini arttırır. İntravenöz ve oral ibuprofen tedavi başarısı yüksek ve yan etkileri azdır.
Anahtar Sözcükler: Prematürite, patent duktus arteriozus, ibuprofen
SUMMARY
P
atent ductus arteriosus (PDA) which causes significant left to right shunt is closely associated with neonatal mortality and
morbidity parameters. The objective of the present study is to determine frequency of PDA and affecting factors as well as
spontaneous rate of closure, success of medical therapies and co-morbidities, and mortality related to PDA in the preterm infants
followed at Ege University Neonatal Intensive Care Unit. The clinical characteristics, echocardiographic findings, therapeutic
response, complications of medical therapies were recorded from the medical charts of 163 pretern infants with PDA between
January 2009 and December 2009. Mean gestational age was 31.5 ± 3.3 (22-37) weeks while mean birthweight 1692 ± 705 (5403600) grams. Patent ductus arteriosus was diagnosed by echocardiography in 65 (39%) patients. There was a negative correlation
between birthweight and frequency of PDA (p<0.001). The frequency of PDA significantly increased in the infants born before 32
weeks (p<0.001), but not in the infants with prolonged membrane rupture and/or early sepsis. Hemodynamically significant PDA was
correlated with frequency of bronchopulmonary dysplasia and surfactant treatment (p<0.001 and p=0.003, respectively). Mortality
was increased neither with PDA itself, nor PDA treatment. In 31 infants with hemodynamically significant PDA, 13 received oral
ibuprofen and 19 intravenous ibuprofen treatment. Surgical treatment was performed in one patient. No significant side effects
requiring cessation of treatment were observed. Spontaneous closure was observed in all patients who did not require treatment.
Hemodynamically significant PDA is frequently observed in pretern infants with very low birthweight, who requires surfactant
treatment. PDA also increases the risk of bronchopulmoner dysplasia. Both intravenous and oral ibuprofen have a high treatment
efficacy and low side effects.
Key Words: Prematurity, patent ductus arteriosus, ibuprofen
Geliş tarihi: 23.03.2010
Kabul tarihi: 19.08.2010
131
Terek ve ark.
zmir
GİRİŞ
Prematüre bebeklerde soldan sağa önemli düzeyde şanta neden olan patent duktus arteriozus (PDA), artmış neonatal morbitide ve
mortalite parametreleri ile yakından ilişkilidir.
Prematüre doğan bebeklerde duktusun açık kalması duktal medial kas dokusunun az olması,
immatür dokunun oksijene daha az duyarlı
olması, prostaglandinlere daha duyarlı olması
gibi faktörlere bağlıdır. Patent duktus arteriozusun varlığı preterm infantlarda gestasyonel
yaş ve doğum ağırlığı ile ters orantılıdır (1-3).
Prematüre bebeklerde PDA görülme sıklığı 1750
gr altında %45’e, 1200 gr altında %80’lere
çıkmaktadır (4). Otuz haftanın üstünde, fonksiyonel PDA kapanmasının %8’i ilk 24 saatte,
%60’ı ilk 48 saatte, %86’sı üçüncü günde gerçekleşir. Otuz haftanın altında ise kapanma
sıklıkla gecikmektedir (5-7).
Hemodinamik olarak anlamlı, yani belirgin sağ
sol şanta neden olan PDA’nın kalp debisindeki
değişime bağlı olarak gelişen komplikasyonları,
pulmoner ödem, konjestif kalp yetmezliği, intraventriküler hemoraji (IVH), nekrotizan enterokolit (NEK), bronkopulmoner displazi (BPD),
beslenme intoleransı ve prematüre retinopatisidir. Bu nedenle PDA’nın tanısı ve uygun tedavisi bu sorunların gelişiminin önlenmesinde çok
büyük önem taşır.
Bu çalışmanın amacı, Ege Üniversitesi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi’nde izlenen prematüre bebeklerde PDA sıklığı ve buna etki
eden faktörleri, spontan kapanma oranını, tıbbi
tedavilerin başarı oranını, yeniden açılma
oranlarını, ayrıca PDA ile ilişkili komorbiditeleri
ve mortaliteyi saptamaktır.
GEREÇ ve YÖNTEM
Bu çalışmada, Ocak- Aralık 2009 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi’nde izlenen tüm prematüre bebekler hasta kayıtlarından retrospektif olarak tarandı. Tüm prematüre
bebeklerin klinik özellikleri kayıt edildi. Gebelik
haftası, doğum ağırlığı, cinsiyeti, doğum şekli,
Apgar skorları, anneye ait hastalıklar, surfaktan
132
uygulanımı, geç ve erken sepsis, bronkopulmoner displazi, PDA olup olmadığı, mortalite
oranı kayıt edildi. PDA saptanan bebeklerin PDA
çapı, ekokardiyografi (EKO) bulguları, hemodinamik anlamlı PDA saptananlar, uygulanan tedavi, tedaviye yanıtları, tedavi komplikasyonları
kaydedildi. Tüm prematüre bebeklere hayatın
ilk 3 gününde EKO yapıldı. Hemodinamik anlamlı PDA duktus, lumen boyutunun 1.5 mm’nin
üstünde olması, LA/AO (sol atrium/ aort çapı)
oranının 1.4 üstünde olması ve sol sağ şantın
var olması ile tanımlandı.
Hemodinamik anlamlı PDA saptanan bebeklere,
ilk üç gün içinde intravenöz (IV) ya da oral
ibuprofen ilk gün 10 mg/kg, 2.ve 3. gün 5
mg/kg uygulandı. Tedavinin üçüncü gününde
kapatma tedavisi alan hastalara kontrol EKO
yapılarak PDA’nın kapanıp kapanmadığı, tekrar
dozu gerekip gerekmediği belirlendi.
Verilerin analizinde SPSS programı kullanıldı.
Sayısal veriler ortalama ± standart sapma olarak belirtildi. Yüzde ortalamaların karşılaştırılmasında Chi kare testi kullanıldı.
BULGULAR
Bir yıllık çalışma döneminde 163 prematüre bebek izlendi. Çalışma grubunun, %46’sı kız,
%54’ü erkekti ve %10.4’ü SGA idi. Ortalama
gestasyonel yaş 31.5 ± 3.3 (22-37) hafta, ortalama doğum ağırlığı 1692 ± 705 (540-3600)
gram olarak saptandı. Kırk bir hastada (%25.2)
erken membran rüptürü (EMR), 84 hastada
sepsis (%51.8) tespit edildi. Sepsisli hastaların,
44’ü erken, 34’ü geç sepsis, 10’u da hem erken
hem geç sepsis geçirmişti. Bebeklerin 50’sine
(%30.7) en az bir kez surfaktan uygulanmıştı.
Onaltı hastada bronkopulmoner displazi saptandı.
Ekokardiyografi bulguları ile 65 (%39) olguda
PDA varlığı belirlendi. Otuz iki olguda hemodinamik anlamlı PDA saptandı. Doğum ağırlığı ile
PDA sıklığı arasında ters ilişki (p<0.001) saptandı. Otuz iki haftanın altında hemodinamik
anlamlı PDA sıklığı istatistiksel olarak anlamlı
artmışken (p<0.001), erken mebran rüptürü ve
erken sepsisli olgularda PDA sıklığında anlamlı
bir artış saptanmadı. Düşük Apgar skoru (5. dk
Prematüre Bebeklerde Patent Duktus Arteriozus Sorunu: Tanı ve Tedavi Yaklaşımları
3’ün altında) ile hemodinamik anlamlı PDA
arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı.
risinde subintimal tabakaların fibrozisi ve dejenerasyonu kalıcı kapanmayı sağlamaktadır (4).
Hemodinamik anlamlı PDA saptananlarda, surfaktan uygulama oranı ve bronkopulmoner
displazi görülme sıklığı anlamlı olarak artmıştı
(p<0.01 ve p=0.003).
Prematüre bebeklerde matür olmayan duktal
dokunun oksijene daha az duyarlı olması nedeniyle doğum sonrası kapanma daha zordur
(4, 8, 9). Doku hipoksisi inkomplet anotomik
kapanmaya ve tekrar PDA açılma riskinde artışa
yol açar (5, 9). Bizim çalışmamızda prematüre
163 olgunun 65’inde (%39) PDA varlığı belirlendi. Otuz iki olguda hemodinamik anlamlı PDA
saptandı. Doğum ağırlığı ile PDA sıklığı arasında
ters ilişki (p<0.001) saptandı. Otuz iki haftanın
altında hemodinamik anlamlı PDA sıklığında istatistiksel olarak anlamlı artış saptandı (p<0.001).
Hemodinamik anlamlı PDA saptanan 32 hastanın 13’üne oral ibuprofen, 19’una intravenöz
ibuprofen verilmişti. Tedavi başarısı hemen tüm
olgularda sağlandı. Sadece bir olguda cerrahi
ligasyon gerekti. Üçüncü kür intravenöz ibuprofen tedavisine yanıt alınamayan olgunun,
yirmibirinci gününde yenidoğan yoğun bakım
ünitesinde yatak başında sol posterolateral
torakotomi ile çift ligasyon transfiksiyon tekniğiyle PDA kapatıldı. Postoperatif 1. gününde
EKO’da PDA’nın kapandığı görüldü. Bir olguda
da 3. gün kontrolünde PDA saptanmazken, geç
sepsis ile birlikte 10. günde hemodinamik anlamlı PDA saptandı. İntravenöz ibuprofen tedavisi ile başarılı bir şekilde PDA’nın kapandığı
görüldü. İbuprofen tedavisiyle hastaların hiçbirinde tedaviyi sonlandıracak yan etkiye rastlanmadı. İki olguda beslenme intoleransı, 3 olguda
ılımlı trombositopeni, 2 olguda da ılımlı kreatinin yüksekliği saptandı. Tedavi gerektirmeyen
olguların hepsinde spontan kapanma oldu.
Toplam 163 pretem bebeğin 22’si kaybedildi.
Kaybedilen olguların sadece altısında hemodinamik anlamlı PDA mevcuttu. Patent duktus
arteriozus ya da uygulanan tedavi nedeniyle
artmış mortalite saptanmadı.
TARTIŞMA
Fetal dolaşımda önemli rolü olan duktus arteriozus doğumdan sonra term infantlarda genellikle yaşamın ilk gününde kapanmakta, prematüre bebeklerde ise kapanma gecikmekte veya
olmamaktadır. Doğum sırasında ve sonrasında
salınan vazokonstriktif maddeler, duktustan geçen kandaki parsiyel oksijen basıncının artması
duktusun kapanmasındaki en önemli faktörlerdir. Duktus yapısındaki düz kasların konstriksiyonu, ilk 24 saat içerisinde intimanın kalınlaşarak lümeni daraltmasına ve fonksiyonel olarak
kapanmasına yol açmaktadır. Birkaç hafta içe-
Respiratuvar distres sendromu (RDS), perinatal
asfiksi tanısı alan ve hayatın ilk birkaç gününde
fazla sıvı tedavisi verilen prematüre bebekler
klinik olarak semptomatik PDA geliştirmeye eğilimlidirler. İnfeksiyon ve sitokinlerin etkisi, geç
dönemde duktusun tekrar açılması veya duktusun spontan kapanmasını etkileyen diğer önemli
faktörlerdir. Prematüre bebeklerin birçoğunda
yetersiz surfaktan sentezi ya da yüksek pulmoner vasküler rezistansa sekonder RDS şeklinde
akciğer hastalıkları bulunabilir ve buna bağlı
soldan sağa şant değişken olabilir. Respiratuvar
distres sendromlu prematüre bebeklerde surfaktan kullanımı, akciğer hastalığının iyileşmesini hızlandırmakta, pulmoner vasküler rezistansın azalması ile PDA varlığında sol sağ şantı
artırmaktadır. Bu tip hastalarda primer akciğer
hastalığı, PDA’ya bağlı yakınmaların ayırt edilmesini maskeleyebilir (4). Kronik akciğer hastalığı (bronkopulmoner displazi) sıklıkla primer
akciğer hastalığı ve PDA’nın birlikte görüldüğü
yoğun ventilatör desteğindeki prematüre bebeklerde görülmektedir (10, 11). Mortalite ve morbidite açısından prematüre bebeklerde PDA’nın
kritik sonuçları, pulmoner dolaşım yükü artışı ve
azalmış organ perfüzyonu birlikteliğine bağlıdır.
Pulmoner dolaşım yükü artışı pulmoner mikrovasküler basınçta artışa neden olur. Bu durum
düşük plazma onkotik basıncı ve artmış kapiller
geçirgenlik ile birleştiğinde pulmoner ödeme
yol açmakta ve akciğer kompliyans değişikliği
ve ventilasyon desteği gereksinimi ile sonuçlanmaktadır. Bu etkiler PDA’sı olan prematüre
bebeklerde yüksek bronkopulmoner displazi
133
Terek ve ark.
insidansını açıklamaktadır. Patent duktus arteriozusu olan prematür bebeklerde akciğer intersisyumuna artmış sıvı ve protein kaçağı olmasına rağmen aynı anda akciğer lenfatik akımında artış akciğerlerdeki fazla sıvı ve proteinlerin
eliminasyonuna neden olmaktadır. Ancak lenfatik drenaj pulmoner intersisyel amfizem ya da
fibrozis ya da günlerce süren mekanik ventilasyon ile bozulursa ödem riski dramatik olarak
artmaktadır (12). Bronkopulmoner displazi gelişimi havayolları ve akciğer dokusunun ciddi
yangısal yanıtı ile de ilişkilidir (13). Bizim çalışmamızda, EMR’lü, 5.dk düşük Apgarlı ve erken
sepsisli olgularda PDA sıklığında anlamlı bir
artış saptanmadı. Bir olguda IV ibuprofenle kapanan PDA’nın geç sepsis tablosu ile birlikte 15.
günde tekrar açıldığı tespit edildi. Bir olguda da
3. gün kontrolünde PDA saptanmazken, geç
sepsis ile birlikte 10. günde hemodinamik anlamlı PDA saptandı. Hemodinamik anlamlı PDA
saptananlarda surfaktan uygulama oranı ve BPD
görülme sıklığı anlamlı olarak artmıştı (p<0.001
ve p=0.003).
Belirgin soldan sağa şanta neden olan PDA’nın
kalp debisindeki değişime bağlı olarak gelişen
komplikasyonları nekrotizan enterokolit, prematüre retinopatisi, intraventriküler kanama ve
ventilatöre bağlı geçen sürenin uzaması ile birlikte bronkopulmoner displazidir. Bu açıdan hemodinamik anlamlı PDA tedavisi önemlidir.
Hemodinamik anlamlı PDA, ekokardiyografik
bulguları çalışmalarda farklı tanımlanmaktadır.
Duktus çapı: 1.5 mm’den büyük olması, LA/AO
oranının 1.4’den büyük olması, sol sağ şantın
var olması ile tanınır. Ancak bazı çalışmalarda
LA/AO oranı 1.5 veya 1.3 olarak kabul edilmektedir (3,14,15). Bizim çalışmamızda, hemodinamik anlamlı PDA, duktus çapının 1.5 mm’den,
LA/AO oranının 1.4’den büyük olması olarak
kabul edildi ve bu durumda tedavi başlandı.
Patent duktus arteriozus tanısı konulduktan
sonra tedavi seçenekleri, konservatif yönetim,
farmokolojik tedavi veya cerrahi ligasyondur.
Tedavi seçeneğinin seçimi konusunda günümüzde halen tartışmalar devam etmektedir.
Farmakolojik tedavide, siklooksijenaz inhibitörleri düşük doğum ağırlıklı bebeklerin %80’inde
etkilidir.
134
Tıbbi tedavide kullanılan siklooksijenaz inhibitörleri etkili ve güvenlidir. Siklooksijenaz inhibitörleri araşidonik asidin değişik prostaglandinlere dönüşmesini engelleyerek duktus arteriozus açıklığının kapanmasına neden olur.
Siklooksijenaz inhibitörlerinin iki değişik izoformu vardır. İndometazin ve ibuprofen bu iki
izoformu değişik derecelerde inhibe eder. İndometazinde daha fazla tip 1 inhibisyonu oluşur
ve beyin, böbrek ve gastrointestinal sistemde
daha fazla vazokonstriksiyon ortaya çıkar.
İbuprofende bu vital organlardaki vazokonstriktif etkiler daha azdır. Her iki ilaç da, prematüre
bebeklerde PDA kapatılmasında eşit etkilidir.
Her iki ilacı karşılaştıran çalışmada intraventriküler kanama, bronkopulmoner displazi ve 24.
aydaki nörolojik gelişim açısından fark saptanmamıştır (16). İbuprofen oral ve IV olmak üzere
2 formu mevcuttur. Oral ibuprofenin PDA kapatma tedavisinde etkili olduğu çeşitli çalışmalarda
gösterilmiştir. Kolay uygulanabilir olması, ucuz
olması gibi avantajları mevcuttur (18). Bazı çalışmalarda oral ibuprofene yanıt alınamadığında
IV ibuprofen ile başarı sağlanabildiği gösterilmiştir (19).
Bizim çalışmamızda, hemodinamik anlamlı PDA
saptanan 32 hastanın 13’üne oral ibuprofen,
19’una intravenöz ibuprofen verilmişti. Tedavi
başarısı hemen tüm olgularda sağlandı. Sadece
bir olguda tedaviye yanıt alınamadığı için cerrahi ligasyon uygulandı. Tedavi sırasında hastaların hiçbirinde tedaviyi sonlandıracak yan etkilere rastlanmadı. Tedavi başlanmayan olguların ekokardiyografi kontrollerinde spontan olarak PDA‘nın kapandığı görüldü.
Cerrahi ligasyon torakotomi ile yapılır ve pnömotoraks, şilotoraks, enfeksiyon, laringeal sinir
paralizi, solunum sıkıntısı, kan basıncı değişiklikleri, bronkopulmoner displazi, prematüre
retinopatisi ve ölüm ile sonuçlanabilir. Cerrahi
ligasyon, semptomatik PDA varlığında tıbbi tedaviye yanıt vermeyen olgularda düşünülmelidir
(14,20). Bizim çalışmamızda, 3. kür ibuprofen
tedavisine yanıt alınamayan, solunum cihazından ayrılamayan bir olguya 21. gününde ligasyon yapıldı. Tedavi ile ilişkili komplikasyon saptanmadı.
Prematüre Bebeklerde Patent Duktus Arteriozus Sorunu: Tanı ve Tedavi Yaklaşımları
Prematüre bebeklerde PDA’nın morbite ile
ilişkisi açık olarak gösterilebilmekte, ancak morbidite ve mortalitenin PDA’ya, PDA tedavisine
veya prematüriteye bağlı olarak gelişip gelişmediği net açıklanamamaktadır (21). Bizim çalışmamızda, PDA veya uygulanan tedavi nedeni ile
artmış mortalite saptanmamıştır.
Sonuç olarak, prematüre bebekler PDA görülme
sıklığının yüksekliği bilinerek PDA’nın varlığı ve
seyri açısından yakın takip edilmelidir. Hemo-
dinamik anlamlı PDA düşük doğum ağırlıklı ve
surfaktan uygulaması gerektirecek RDS’li prematürelerde daha sık görülür ve BPD riskini
arttırır. Son dönemlerdeki literatür verileri de göz
önüne alındığında ibuprofen tedavisinin preterm
yenidoğanlardaki PDA’ların ilaçla kapatılmasında
güvenle kullanılabilecek, yan etkileri az ve etkili
bir uygulama olduğu söylenebilir. Hemodinamik
anlamlı olmayan PDA ise spontan kapanabileceğinden tedavi seçiminde bireysel değerlendirme uygundur.
KAYNAKLAR
1. Clyman RI. Mechanisms regulating the ductus arteriosus. Biol Neonate 2006; 89: 330-335.
2. Cunningham MD Cardiac abnormalities. In: Gomelia TL, Cunningham MD (eds). Neonatology: Management, Procedures, On-Call
Problems, Diseases, and Drugs 4th ed., Appleton & Lange, 1999, 335-352.
3. Sekar KC, Corff KE. Treatment of patent ductus arteriosus: indomethacin or ibuprofen? J Perinatol 2008; 28: S60-S62.
4. Yılmaz M, Güvener M, Ateş Ş. Prematüre infantlarda patent duktus arteriozus ve buna bağlı pulmoner hipertansiyonun cerrahi tedavisi: üç
vaka nedeniyle. T Klin Kardiyoloji 1998; 11: 35-38.
5. Giliberti P, Leonibus CD, Giordano L. The physiopathology of the patent ductus arteriozus. J Matern Fetal Neonatal Med 2009; 22: 6-9.
6. Lim MK, Hanretty K, Houston AB. Intermittent ductal patency in healthy newborn infants: demonstration by colour Doppler flow mapping.
Arch Dis Child 1992; 67: 1217-1218.
7. Reler MD, Rice MJ. Review of studies evaluating ductal patency in the premature infant. J Pediatr 1993; 122: S59-S62.
8. Narayanan-Sankar M, Ckyman RI. Pharmacological closure of patent ductus arteriosus in the neonate. Neo Rev 2003; 8: 215-221.
9. Kajino H, Goldbarg S, Roman C. Vaso vasorum hypoperfusion is responsible for medial hypoxia and anatomic remodeling in the newborn
lamb ductus arteriosus. Pediatr Res 2002; 51: 228-235.
10. Heymann MA. Patent ductus arteriozus. In Adams EA (ed) Moss’ Heart Disease in İnfants, Children and Adolescents. 4th Ed. Baltimore:
Williams & Wilkins 1989.
11. Alpan G, Mauray F. The effects of the patent ductus arteriosus on diafragmatic blood flow and function. Pediatr Res 1990; 28: 437.
12. Alpan G, Mauray F. Effect of patent ductus arteriosus on water accumulation and protein premeability in the premature lungs in
mechanical ventilated premature lambs. Pediatr Res 1989; 26: S70-S75.
13. Bancalari E, Claure N, gonzalez A. Patent ductus arteriosus and respiratory outcome in premature infants. Biol Neonate 2005;88:192201.
14. Armangil D, Armangil D, Yurdakök M, Karagöz T. Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde patent duktus arteriozus ligasyonu yapılan
bebeklerin retrospektif incelenmesi. Çoc Sağ Hast Derg 2008; 51: 187-192.
15. Akısü M, Özyürek AR, Dorak C, Parlar A, Kültürsay N. Prematüre bebeklerde patent duktus arteriozusun tedavisinde enteral ibuprofen ve
indometazinin etkinliği ve güvenirliği. Çoc Sağ Hast Derg 2001; 44: 56-60.
16. Rheinlaender C, Helfenstein D, Pees C, Walch E, Czernik C, Obladen M, Koehne P. Neurodevelopmental outcome after COX inhibitor
treatment for patent ductus arteriosus Early Hum Dev 2010; 86: 87-92
17. Ohlson A. Walia R, Shah SS. Ibuprofen for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm and/or low birth weight infants. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD003481. DOI: 10.1002/14651858. CD003481.pub3.
18. Heyman E, Morag I, Batash D, Keider R, Baram S, Berkovitch M. Closure of patent ductus arteriosus with oral ibuprofen suspension in
premature newborns. Pediatrics 2003; 112: e354.
19. Yalaz M, Çalkavur Ş, Çetinkaya B, Peker E, Levent E, Akisü M, Özyürek R, Kültürsay N. Bir preterm bebekte iki farklı tedavi seçeneğine
yanıtsız PDA kapatmasında intravenöz ibuprofen tedavisi Ege Pediatri Bülteni 2004; 11: 209-213.
20. Hermes-DeSantis ER-Clyman RI. Patent ductus arteriosus: pathophysiology and management. J Perinatol 2006; 26: S14-S18.
21. Gien J. Controversies in the management of patent ductus arteriosus . Neo Rev 2008; e477-e482.
Yazışma Adresi:
Doç. Dr. Mehmet YALAZ
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
Yenidoğan Bilim Dalı,
Bornova, İzmir
E-posta: [email protected]
135
Terek ve ark.
136
KLİNİK ÇALIŞMA
EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2009, 16 (3): 137-142
Sümer SÜTÇÜOĞLU
TERM BEBEKLERDE SEPSİSİN BÜYÜME VE Arife
ÖZER2
NÖROMOTOR GELİŞİM ÜZERİNE ETKİSİNİN Esra Arun ÖZER1
Mine İnal AKKAYA2
DEĞERLENDİRİLMESİ
1
Impact of Neonatal Sepsis on Growth and
Neurodevelopmental Outcome in Term Newborns
1
Ali KANIK
Aydın ERDEMİR1
Zelal KAHRAMANER1
Ebru TÜRKOĞLU1
Hese COŞAR1
Işın YAPRAK2
1
2
Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Neonatoloji Kliniği, İzmir
Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinikleri,
İzmir
ÖZET
N
eonatal sepsis, yaşamın ilk bir ayı içerisinde bakteriyemi ile birlikte olan ve infeksiyonun sistemik bulguları ile karakterize klinik
bir tablodur. Bu çalışmanın amacı, yenidoğan döneminde sepsis geçiren term bebeklerin 18-24. aylar arasında büyüme ve
nöromotor gelişimlerini değerlendirmek ve prognoz üzerine etkili faktörlerini araştırmaktır. Hastanemiz yenidoğan yoğun bakım
ünitesine Ocak 2007-Ağustos 2008 tarihleri arasında sepsis nedeni ile yatırılan term bebekler 18-24. aylarında yenidoğan polikliniğinde büyüme ve nöromotor gelişmeleri açısından değerlendirildi. Tüm olgulara fizik muayene yapılarak ağırlık, boy ve baş
çevresinin persantil kanalları belirlendi. Hastalara Denver Gelişim Tarama Testi (DGTT) uygulanarak nöromotor gelişimleri değerlendirildi. Kontrol grubu olarak, neonatal sepsis geçirmeyen, kronik hastalığı bulunmayan term bebekler alındı. Gruplar arasında
yukarıda sayılan parametreler açısından istatistiksel karşılaştırma yapıldı. Sepsis geçiren 31 olgu ile kontrol grubunu oluşturan 31
sağlıklı bebeğin doğum ağırlığı, cinsiyet, doğum şekli, 18-24. aydaki büyüme ve gelişmeleri açısından anlamlı farklılık bulunmadı.
Erken neonatal sepsis geçiren 2 olguda anormal DGTT mevcuttu. Neonatal sepsis grubunda 18-24. ayda anemi sıklığında anlamlı
artış olduğu tespit edildi. Neonatal sepsisin term bebeklerde 18-24. ayda nörogelişimsel açıdan olumsuzluğa yol açmadığı, ancak
bu konuda çok daha fazla sayıda hastayı içeren çok merkezli çalışmalara gereksinim olduğu kanısına varılmıştır.
Anahtar Sözcükler: Neonatal sepsis, yenidoğan, Denver Gelişim Tarama Testi
SUMMARY
N
eonatal sepsis is a clinical picture characterized by systemic infection findings with bacteriemia during the first month of life.
The aim of this study was to evaluate the effects of neonatal sepsis on growth and neurodevelopmental outcome in term infants
at 18-24. months. The cases admitted to the Neonatal Intensive Care Unit of our hospital between January 2007 and August 2008
were evaluated in regard to growth and neurodevelopmental outcome at 18-24 months in our newborn out-patient clinic. All cases
were examined in order to reveal weight, length and head circumference with percentiles. Neuromotor development was evaluated
using by Denver Developmental Screening Test (DDST). Term newborns without previous neonatal sepsis and chronic diseases
constituted the control group. Statistical analysis was performed between the groups for the parameters mentioned above. There
was no statistically significant difference between 31 newborns with sepsis and 31 healthy newborn in the control group in regard to
birth weight, gender, route of delivery, growth and neurodevelopmental outcome at 18-24. months. An abnormal DDST was found in
two cases with prior early-onset neonatal sepsis history. Anemia was significantly more prevalent in the group with prior early-onset
neonatal sepsis. Neonatal sepsis in term newborns did not cause a delay in growth and neurodevelopmental outcome, however we
suggest that larger clinical, controlled, multicenter studies with an adequately large sample size are needed to evaluate the impact
of neonatal sepsis on growth and neurodevelopmental outcome.
Key Words: Neonatal sepsis, newborn, Denver Developmental Screening Test
Geliş tarihi: 29.03.2010
Kabul tarihi: 13.12.2010
zmir
137
Sütçüoğlu ve ark.
GİRİŞ
Hastalarla İlgili Klinik Verilerin Toplanması
Neonatal sepsis, yaşamın ilk bir ayı içerisinde
bakteriyemi ile birlikte olan ve enfeksiyonun sistemik bulguları ile karakterize klinik bir sendrom
olup, tüm yenidoğan bebeklerde binde 1-8 sıklığında görülmektedir (1). Yeni ve daha etkili
antibiyotiklerin kullanıma girmesine, yenidoğan
bakımındaki gelişmelere karşın yenidoğan sepsisi hala önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir. Yenidoğan sepsisinde mortalite oranı,
doğum ağırlığı ve sepsisin başlangıç yaşına
bağlı olarak %10-18 arasında değişmektedir (2).
Hastaların yenidoğan dönemindeki hastane
kayıtlarından, gebelik yaşı, doğum ağırlığı, cinsiyeti, doğum şekli ve yeri, hastaneye yatışı
sırasındaki yaşı, hastanede yatış süresi, sepsise
predispozisyon yaratan risk faktörleri (erken
membran rüptürü, doğumda canlandırma uygulaması, vb), fizik muayene ve laboratuar bulguları, aldıkları antibiyotikler ve diğer tedaviler,
komplikasyon gelişme durumları retrospektif
olarak kaydedildi. Yenidoğan poliklinik kayıtlarından 18-24. ayda yapılan değerlendirmelerinden bebeğin tam fizik muayenesi ağırlık, boy
ve baş çevresi persentil kanalları, yenidoğan
dönemi sonrası enfeksiyon geçirme durumu ve
sıklığı, hastaneye yatış öyküsünün bulunup bulunmadığı, beslenme öyküsü, mental ve motor
gelişim basamakları kaydedildi.
Özellikle prematüre bebeklerde sepsisin uzun
dönemde bronkopulmoner displazi, periventriküler lökomalazi, sağırlık, körlük, mental retardasyona yol açtığı bildirilmiştir (3). Term bebeklerde mortalite, prematüre bebeklere oranla daha düşük olmakla birlikte, neonatal sepsis geçiren term bebeklerde uzun dönem prognoza
ait veri bulunmamaktadır.
Bu çalışmanın amacı, yenidoğan döneminde sepsis tanısı alan ve tedavi edilen term bebeklerin
18-24. aylar arasındaki büyüme ve nöromotor
gelişimlerini değerlendirmek, neonatal sepsisin
term bebeklerde uzun dönem prognoz üzerine
etkili faktörlerini araştırmaktır.
GEREÇ ve YÖNTEM
Çalışma Grubunun Oluşturulması
T.C. Sağlık Bakanlığı İzmir Tepecik Eğitim ve
Araştırma Hastanesi Yenidoğan Yoğun Bakım
Ünitesi’ne Ocak 2007- Ağustos 2008 tarihleri
arasında yatırılan ve gebelik yaşı 37 hafta ve
üzerinde olup sepsis tanısı alan term bebekler
retrospektif olarak incelendi. Klinik bulguları ile
sepsis düşünülüp kan kültüründe tek bir bakteri
izole edilmiş hastalar arasında major konjenital
anomalisi bulunmayan ve yenidoğan polikliniğinde izlemi devam eden olgular çalışma
grubu olarak alındı. Kontrol grubu olarak aynı
tarihlerde yenidoğan servisine hiperbiluribinemi
tanısı ile yatırılan, gebelik yaşı 37 hafta ve üzerinde olup, major konjenital anomalisi bulunmayan, yenidoğan döneminde enfeksiyon geçirmemiş ve 18-24. aylarında yenidoğan polikliniğinde izlemi devam eden olgular alındı.
138
DGTT Yapılması ve Değerlendirilmesi
Çalışma ve kontrol grubu hastalarına 18. ayda
nöromotor gelişimlerini değerlendirmek üzere
hastanemizde aynı çocuk gelişim uzmanı tarafından Denver Gelişim tarama testi (DGTT) uygulandı. DGTT’de olguların kaba ve ince motor,
dil gelişimi ve sosyal gelişim bakımından dört
başlık altında nöromotor gelişimleri değerlendirildi. DGTT sırasında olgular, yaşlarına göre
yapmaları istenen komutları yerine getirmeleri
halinde “geçer”, getirmedikleri takdirde “kalır”
yorumu ile değerlendirildiler. Tüm kategorilerden en az birer kalır, ya da bir kategoriden en
az iki kalır alan olgular “Anormal DGTT”li olgular
olarak yorumlandı. Anormal DGTT testi olan
olgulara üç ay sonra test tekrarı uygulandı. İkinci testte de aynı performansı gösteren olgular
“Anormal DGTT” diğer olgular “Normal DGTT”
grubu olarak kabul edildiler.
İstatistiksel Değerlendirme
Çalışma ve kontrol grubundaki olgular yukarıda
sayılan parametreler açısından istatistiksel
olarak karşılaştırıldı. İstatistiksel analizler SPSS
10.0 bilgisayar programında bağımsız örnekler
t-testi, Mann-Whitney U testi ve Chi-kare testi
kullanılarak yapıldı. P değerinin 0.05’den küçük
olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Term Bebeklerde Sepsisin Büyüme ve Nöromotor Gelişim Üzerine Etkisinin Değerlendirilmesi
BULGULAR
Toplam 62 term bebek çalışmaya alındı. Bunlardan 31’i yenidoğan döneminde sepsis tanısı
ile tedavi almış olgular, 31’i de herhangi bir
enfeksiyon geçirmemiş sağlıklı bebeklerdi.
Çalışmaya alınan hastaların 26’sı kız (%41.9)
36’sı (% 58.1) erkek olup, ortalama doğum ağırlıkları 3204 ± 355 gram, boyları 49.9 ± 0.9 cm
olarak hesaplandı. Olguların 29’u (%46.8) normal spontan vajinal yol (NSVY) ile 33’ü (%53.2)
sezeryan ile komplikasyonsuz olarak doğmuştu.
Tüm olgular ortalama 18.2 ± 1.3 ayda nörogelişimsel açıdan değerlendirildi.
Neonatal sepsisli olguların genel özelliklerinin
değerlendirilmesi Tablo I’de gösterilmiştir. Olguların ortalama doğum ağırlığı 3163 + 435
gram, boyu 49.7 + 1.0 cm idi. Sepsis grubundaki olguların kız/erkek bebek oranı 16/15,
sepsis tanısı aldıkları postnatal yaş 3.1 ± 2 gün
idi. Olguların 6’sında (%19) intrauterin gelişme
geriliği mevcuttu ve hastaların hastanede yatış
süresi ortalama 14.1 ± 3.6 gün olarak hesaplandı.
Tablo II’de neonatal sepsis geçiren bebekler ile
kontrol grubu olguları karşılaştırılmıştır. Her iki
grup arasında doğum ağırlığı, cinsiyet ve
doğum şekli açısından anlamlı istatistiksel fark
bulunmadı (p>0.05). Nörogelişimsel değerlendirme sepsis grubunda kontrol grubuna göre
biraz daha erken yapılmış olmakla birlikte her
iki grup arasında istatistiksel açıdan sadece
sınırda bir anlamlılık mevcuttu (p=0.05). Olguların ortalama 18. aydaki değerlendirmeleri sırasında sepsis geçiren olgularda anemi sıklığı
kontrol grubuna göre istatistiksel olarak daha
fazla bulundu (p=0.04).
Tablo I. Neonatal sepsisli olguların genel özellikleri
Olgu sayısı
Doğum ağırlığı (gram)*
Boy (cm)*
31
3163 + 435
49.7 + 1.0
Cinsiyet (Kız / erkek)
16 / 15
Doğum şekli (normal / sezeryan)
17 / 14
Postnatal yaş (gün)*
İntrauterin gelişme geriliği n (%)
3.1 + 2.0
6 (19)
Yatış süresi (gün)*
14.1 + 3.6
Değerlendirilme yaşı (ay)*
17.8 + 1.5
* Değerler ortalama ± standart sapma cinsinden verilmiştir.
Tablo II. Neonatal sepsis geçiren bebeklerin kontrol grubu
ile karşılaştırılması
Neonatal
Sepsis
Grubu
(n=31)
Doğum ağırlığı (gram)*
Kontrol
Grubu
(n=31)
p
3163 + 435 3244 + 251 0.37
Cinsiyet (Kız/erkek)
16 / 15
10 / 21
0.19
Doğum şekli (normal /
sezeryan)
17 / 14
12 / 19
0.30
Değerlendirilme yaşı (ay)*
Anemi varlığı n (%)
17.8 + 1.5 18.5 + 1.0 0.05
12 (38)
5 (16)
0.046
* Değerler ortalama ± standart sapma cinsinden verilmiştir.
Neonatal sepsis grubunda 18 olgu (%58.1)
erken sepsis, 13 olgu (% 41.9) geç sepsis olarak
değerlendirildi. Geç sepsis olarak değerlendirilen olguların tümüne lomber ponksiyon yapılmıştı, ancak hiçbir olguda menenjit tespit
edilmedi. Erken membran rüptürü 7 olguda
(%22.6) mevcuttu. 21 olguda (%67.7) solunum
desteği gereksinimi oldu. Sepsisli vakaların
27’sinde (%87.1) CRP pozitif saptandı. Kan
kültüründe üreyen mikroorganizmalar değerlendirildiğinde 3 olguda (%9.6) Klebsiella pneumoniae, 4 olguda (%12.9) MSSE, 6 olguda (%19.3)
MRSE, 17 olguda (%54.8) MRSA ve 1 olguda
(%3.2) E. coli saptandı.
Erken ve geç neonatal sepsisli hastaların istatistiksel karşılaştırılmaları Tablo III’de verilmiştir.
Erken neonatal sepsis geçiren bebeklerin 9’u kız
(%50) 9’u erkek (%50) geç sepsis grubunda ise
7’si kız (%54), 6’sı erkek (%46) idi ve cinsiyet
açısından gruplar arasında anlamlı istatistiksel
fark saptanmadı. Benzer şekilde gruplar
arasında doğum ağırlığı, boy, doğum şekli ve
nöromotor gelişimin değerlendirildiği yaş
açısından da istatistiksel farklılık bulunmadı.
Beklenildiği gibi ortalama postnatal yaş erken
sepsis grubunda anlamlı olarak daha küçük
bulundu.
139
Sütçüoğlu ve ark.
Tablo III. Erken ve geç
karşılaştırılması.
neonatal
sepsisli
olguların
Erken Sepsis Geç Sepsis
(n =18)
(n=13)
Doğum ağırlığı (gram)*
Boy (cm)*
Cinsiyet (Kız / erkek)
Doğum şekli (normal /
sezeryan)
Postnatal yaş (gün)*
Yatış süresi (gün)*
Değerlendirilme yaşı (ay)*
Anormal DGTT
p
3053 + 449 3315 + 382 0.11
49.5 + 0.9
49.9 + 1.0 0.45
9/9
7/6
1
12 / 6
1.6 + 0.8
14.3 + 3.5
17.6 + 1.0
2
5/8
0.11
5.3 + 0.9 0.000
13.7 + 3.8 0.50
18.1 + 2.0 0.91
0
-
* Değerler ortalama + standart sapma cinsinden verilmiştir.
Erken ve geç sepsisli olgularda erken membran
rüptürü sıklığı, CRP pozitifliği ve anemi varlığı
açısından anlamlı farklılık bulunmadı. Solunum
desteği gereksinimi erken sepsisli olgularda
daha fazla olmasına karşılık, geç sepsisli olgularla istatistiksel farklılık saptanmadı (p=0.88).
Anemi sıklığı açısından da gruplar arasında
anlamlı farklılık bulunmadı. DGTT anormal olan
2 olgu da erken sepsis grubunda idi ve geç
sepsis grubunun tamamında DGTT normal
bulundu. Vaka sayısı çok az olduğu için DGTT
bozukluğu açısından gruplar arasında istatistiksel değerlendirme yapılmadı. Olguların hiçbirine
nöroradyolojik çalışma yapılmadı.
TARTIŞMA
Neonatal sepsis, 1000 canlı doğumda 1-10
bebekte görülen ve yenidoğan dönemdeki en
başta gelen ölüm nedenlerindendir. Dünya
Sağlık Örgütü’nün verilerine göre dünyada her
yıl 126 milyon bebeğin doğduğu, bunlardan 30
milyonunda yenidoğan döneminde enfeksiyon
görüldüğü ve 1.5-2 milyonunun sepsis needniyle kaybedildiği bildirilmektedir (4). Diğer bir
deyişle günde 4-5 bin çocuk sepsis nedeniyle
kaybedilmektedir (5). Antibiyotiklerin kullanılmasıyla sepsisten ölümler azalmakla birlikte,
özellikle düşük doğum ağırlıklı ve preterm bebeklerde sepsis başlıca mortalite ve morbidite
nedeni olmaktadır.
Çok düşük doğum ağırlıklı preterm bebeklerde
yapılan çalışmalarda, infeksiyonların periventriküler lökomalazi, intraventiküler kanama ve serebral palsiye neden olduğu, bebeklerde nöro140
gelişimsel prognozu olumsuz etkilediği gösterilmiştir (6). Yenidoğan döneminde septik şok nedeni ile tedavi edilen bebeklerin 18. ayda
%19’unda ağır nörolojik sekelli olduğunu bildirilmiştir (7). Yenidoğan sepsisinin uzun dönemdeki etkilerini araştıran çalışmalar preterm bebekler üzerine yoğunlaştığı halde, yenidoğan
döneminde enfeksiyon geçiren term bebeklerin
uzun dönemdeki prognozuna dair bilgi son
derece azdır.
Bu çalışmada, yenidoğan döneminde enfeksiyon geçiren term bebeklerdeki prognoz araştırılarak enfeksiyonların yenidoğan bebeklerde
uzun dönemdeki etkilerinin değerlendirilmesi
amaçlanmıştır. Çalışmamız, term bebeklerde
geçirilmiş neonatal sepsisin nörogelişimsel prognoz üzerine etkisini değerlendiren literatürdeki
ilk çalışmadır.
Neonatal sepsis için erken membran rüptürü iyi
bilinen risk faktörlerindendir. Özellikle preterm
doğumlarda koryoamniyonit ve erken membran
rüptürü ile nörogelişimsel prognozun etkilendiği, periventriküler lökomalazi ve intrakraniyal
kanamanın artmış olduğu bildirilmiştir. Patogenezde enfeksiyona neden olan mikroorganizmaların yapmış olduğu hasarlanma yanı sıra,
enfekisyonun seyri sırasında ortaya çıkan TNFalfa, IL-6 gibi sitokinlerin de immatür beyin
üzerine sitotoksik etkisi olduğu gösterilmiştir (810). Perlman ve ark., periventriküler lökomalazinin erken membran rüptürü ve koryoamniyonitli olgularda 7 kat fazla olduğunu bildirmişlerdir (11). Resch ve ark. anormal nörogelişimsel sonuçların erken membran rüptürü olgularında 4,6 kat, koryoamniyonit olgularında 6 kat
fazla olduğunu göstermişlerdir (12). Çalışmamızda erken membran rüptürü ile term bebeklerde kötü nörogelişimsel prognoz açısından
ilişki saptanmamıştır. Preterm bebeklerde enfeksiyon ve inflamasyona yanıtın daha fazla incitici etkisi bulunduğu halde, term bebeklerde
beynin daha iyi korunduğu söylenebilir. Ancak
çalışmamızda yer alan bebekler 18-24 ay arasında nörogelişimsel açıdan değerlendirildiğinden, koryoamniyonit ve erken membran rüptürü
gibi perinatal enfeksiyon ve inflamasyonun
santral sinir sistemi üzerine etkisini değerlendiren daha uzun süreli ve geniş serilerde yapılmış çalışmalara ihtiyaç olduğu kanısındayız.
Term Bebeklerde Sepsisin Büyüme ve Nöromotor Gelişim Üzerine Etkisinin Değerlendirilmesi
Günümüzde artan sezeryan doğumlar, beraberinde solunum sıkıntısı, sepsis, yoğun bakıma
daha fazla yatış gibi pek çok neonatal sorunu da
arttırmıştır. Tita ve ark., sezeryan ile doğan
24077 term bebeği değerlendirdikleri araştırmalarında yenidoğan sepsisi, hipoglisemi,
yoğun bakımda beş günden daha fazla kalış,
solunum problemleri ve mekanik ventilasyon
gereksiniminin 1.5-2 kat arttığını göstermişlerdir (13). Çalışmada yer alan 62 olgunun
(%53) sezeryan ile doğduğu, sepsis grubu ile
kontrol grubu arasında sezeryanla doğum sıklığı
açısından anlamlı istatistiksel farklılık olmadığı
görülmüştür. Ancak çalışmamızda olgu sayısının
az oluşu ve tüm sezeryan ile doğan vakaların
değerlendirilmemesi nedeni ile bu konuda
yeterli yorumun çalışmamız kapsamında yapılamayacağı kanısındayız.
Çalışma grubumuzda kan kültürleri değerlendirildiğinde, olguların önemli bir kısmının enfeksiyon etkeninin (%87) Gram pozitif bakteriler
olduğu görülmüştür. Gelişmiş ülkelerde bildirilen Grup B streptokok enfeksiyonları hasta
grubumuzda yer almazken, E. coli sadece bir
hastada görülmüştü. Buna karşılık Stafilokoklar
ve Klebsiella sık rastlanan enfeksiyon etkenleri
idi. Enfeksiyon etkenleri bakımından değerlendirildiğinde, hasta grubumuzun daha çok gelişmekte olan ülkelerden bildirilen çalışmalarla
uyum gösterdiği görülmüştür (14, 15).
Çalışmamızda sepsisli olgular erken ve geç
neonatal sepsis olarak iki grupta risk faktörleri
açısından irdelendiğinde, gruplar arasında doğum
ağırlığı, doğum şekli, cinsiyet, erken membran
rüptürü sıklığı açısından anlamlı farklılık bulunmadı. Solunum desteği gereksinimi erken neonatal sepsisli olgularımızda daha fazla olmakla
birlikte gruplar arasında anlamlı istatistiksel farklılık bulunmamaktaydı. Erken neonatal sepsis
olgularında, pnömoni ve solunum sistemi tutulumunun ön planda olması nedeni ile solunum
desteği gereksiniminin daha fazla bu grupta
görüldüğünü düşünmekteyiz. Neonatal sepsisli
olgularda menenjit de %25 sepsise eşlik
etmektedir ve uzun dönem nörolojik prognozu
etkileyebilir. Araştırmamızda yer alan olguların
hiçbirinde menenjit tespit edilmemişti. Çalışma
grubumuzdaki iyi prognozun önemli bir nede-
ninin de, vakalarda santral sinir sistemi enfeksiyonunun olmaması ile ilişkili olabileceğini
düşünmekteyiz.
Çalışmamızın temel amacı olan neonatal sepsisin nörogelişimsel duruma etkisini değerlendirmede Denver Gelişim Tarama Testi kullanılmıştır. Literatürde Bayley II Gelişimsel Değerlendirme Ölçeği altın standart olarak bildirilmiştir
(16). Ancak bu tarama testinin Türk çocukları
için standardizasyonunun olmayışı ve uygulama
zorlukları nedeniyle çalışmamızda gelişimsel
değerlendirmede her hastaya DGTT uygulanmıştır. DGTT oldukça kaba bir değerlendirme
olmasına rağmen duyarlılığı ve özgüllüğü daha
yüksek olan “Bayley Scales of Infant Development”
gibi testlerin hastanemiz koşullarında yapılması
mümkün olmadığı için uygulanamamıştır. Daha
fazla hastayı kapsayan ve geçerliliği daha yüksek testlerin uygulandığı çalışmaların yapılmasının yararlı olacağı düşüncesindeyiz. Ayrıca olgularımızdaki DGTT sonuçlarının normal olması,
olguların uzun dönemdeki okul performansı vb
entellektüel fonksiyonlarının da normal sınırlarda olacağını göstermemektedir. Bu yönü ile
hastaların daha uzun süreli izlemi gerekmektedir.
Sepsisin nörogelişimsel prognoz üzerine değerlendirildiği çalışmaların hemen tamamı preterm
bebekler ile yapılmıştır. Term bebeklerde yapılmış, çalışmamıza kısmen benzeyen tek araştırma Gordon ve ark. tarafından Kenya’da yapılmıştır (17). Bu çalışmada yenidoğan sarılığı ve
yenidoğan sepsisi nedeni ile hastaneye başvuran olgularda mortalite ve morbidite değerlendirilmiş, her iki hasta grubunda da nörolojik
prognozun olumsuz etkilendiği bildirilmiştir.
Çalışmamızdaki sonucun tersine olan bu araştırmada, kötü nörolojik prognozun hastanelerin
farklı koşulları, tedavi olanakları ve hasta gruplarımızın farklı sosyoekonomik yapıları ile ilişkili
olabileceğini düşünmekteyiz. Term bebeklerde
santral sinir sistemini olumsuz etkileyen faktörleri değerlendiren başka bir araştırmada,
sepsis ile santral sinir sistemi etkilenmesi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki kurulamamıştır (18). DGTT’si anormal olan her iki
hasta da erken neonatal sepsis grubunda yer
almaktaydı. Erken neonatal sepsis, geç neonatal
141
Sütçüoğlu ve ark.
sepsise göre mortalite açısından daha yüksek
risk taşımaktadır. Bu durum, bebeğin daha erken dönemde enfeksiyöz ajanlarla karşılaşması,
daha hızlı belirti veren patojenlerle enfekte
olması ile ilişkilidir. Bu nedenle erken neonatal
sepsisli olgularda mortalitede olduğu gibi morbiditenin de yakından izlenmesi gerketiği kanısına varılmıştır.
anemi geliştirdiği bildirilmiştir. Çalışmamızda
yer alan neonatal sepsisli bebeklerin hiçbirinde
hemolitik anemi ve diğer kalıtsal kan hastalıkları
bulunmadığı, tümünün demir eksikliği anemisi
olduğu görülmüştür. Bu durumun yenidoğan
döneminde enfeksiyon nedeni ile yatış sırasında
sık kan alınmasından da kaynaklanmış olabileceğini düşünmekteyiz.
Çalışmada yer alan neonatal sepsisli bebekler
ile kontrol grubunun 18-24. ay değerlendirilmelerinde, sepsisli bebeklerde anemi sıklığının
istatistiksel olarak anlamlı derecede fazla olduğu bulunmuştur. Bateman ve ark., çocukluk
yaş grubunda yoğun bakıma yatırılan olgularda
anemi sıklığı yanı sıra, yoğun bakımda yatış
sırasında olgulardan tetkik için sık kan alınmasının da anemi görülme sıklığını arttırdığını
bildirmişlerdir (19). Bu çalışmada 83 yenidoğan
bebeğin %13’ünde yoğun bakıma yatış sonrası
Sonuç olarak, neonatal sepsis geçiren term bebeklerde, 18-24. ayda nörogelişimsel etkilenmenin olmadığı, bu olgularda aneminin daha
fazla olduğu, özellikle erken neonatal sepsis
geçiren yenidoğan bebeklerin nörogelişimsel
açıdan daha yakından ve uzun süre izlenmesi
gerektiği kanısına varılmıştır. Term bebeklerde
neonatal sepsisin uzun dönemdeki etkilerini
araştıran, daha fazla hasta içeren ve daha uzun
süreli çok merkezli çalışmalara ihtiyaç olduğu
düşünülmüştür.
KAYNAKLAR
1. Neyzi O, Ertuğrul T. In: Pediatri cilt 1-2. 3. baskı, İstanbul, Nobel Tıp Kitabevi, 2002.
2. Sanchez PJ, Siegel JD. Bacterial and viral infections. In: Mc Millan JA Oski’ s Pediatrics. 3rd ed, Philadelphia, Lippincott, Williams and
Wilkins, 1999, 404-416.
3. Friedland IR, Mc Cracken GH. Neonatal sepsis and meningitis. In: Rudolph AM, editor. Rudolph’s Pediatrics. 20th ed. Stamford: A Siman
and Schuster, 1996, 536-548.
4. Remington J, Klein J. Current concepts of infections of the fetus and newborn infant. In: Remington J, Klein J, editors. Infectious diseas of
the fetus and newborn infant. 4th ed, Philadelphia, W.B.Saunders Company, 1995, 1-19.
5. Stoll BJ. The global impact of neonatal infection. Clin Perinatol 1997; 24: 1-21.
6. Adams-Chapman I, Stoll BJ. Neonatal infection and long-term developmental outcome in the preterm infant. Curr Opin Infect Dis 2006;
19: 290-297.
7. Awad H, Kültürsay N, Köksal N. Neonatal sepsis. In: 1. Congress of Union of Mediterranean Neonatal Societies (UMENS) and XII. National
Congress of Neonatology. 3-6 Sept 2003, 80-90.
8. Rezaie P, Dean A. Periventricular leukomalacia, inflammation and white matter lesions within the developing nervous system.
Neuropathology 2002; 22: 106-132.
9. Nelson KB, Grether JK, Dambrosia JM, et al. Neonatal cytokines and cerebral palsy in very preterm infants. Pediatr Res 2003; 53: 600-607.
10. Kadhim H, Tabarki B, Prez C, Sebire G. Cytokine immunoreactivity in cortical and subcortical neurons in periventricular leukomalacia: are
cytokines implicated in neuronal dysfunction in cerebral palsy? Acta Neuropathol 2003; 105: 209-216.
11. Perlman JM, Risser R, Broyles RS, Bilateral cystic periventricular leukomalacia in the preterm infant: associated risk factors. Pediatrics
1996; 97: 822-827.
12. Resch B, Vollaard E, Maurer U, et al. Risk factors and determinants of neurodevelopment outcome in cystic periventricular leukomalacia.
Eur J Pediatr 2000; 159:663-670.
13. Tita A, Landon M, Spong CY, et al. Timing of elective repeat cesarean delivery at term and neonatal outcomes. N Engl J Med 2009; 360: 111-120.
14. Ananthakrishnan S, Gunasekaran D. Etiology and risk factors for early onset neonatal sepsis. Indian J Med Microbiol 2009; 27: 279.
15. Shin YJ, Ki M, Foxman B. Epidemiology of neonatal sepsis in South Korea. Pediatr Int 2009; 51: 225-232.
16. Bayley N. Nature and purpose of the scale. “Bayley Scales of Infant Development” (Ed. Bayley N) 2nd Edition, The Psycological
Corporation, Orlando-USA, 1993, 1-8.
17. Gordon AL, English M, Tumaini Dzombo J, Karisa M, Newton CR. Neurological and developmental outcome of neonatal jaundice and
sepsis in rural Kenya. Trop Med Int Health 2005; 10: 1114-1120.
18. Limperopoulos C, Robertson RL, Sullivan NR. Cerebellar injury in term infants: Clinical characteristics, MRI findings and outcome. Pediatr
Neurol 2009; 41: 1-8.
19. Bateman ST, Lacroix J, Boven K, Forbes P, Barton R, Thomas NJ, Jacobs B, Markovitz B, Goldstein B, Hanson JH, Li HA, Randolph AG;
Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis Investigators Network. Anemia, blood loss, and blood transfusions in North American children in
the intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178:26-33.
Yazışma Adresi:
Doç. Dr. Esra Arun ÖZER
Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Neonatoloji Kliniği, Yenişehir, İzmir
E-posta: [email protected]
142
KLİNİK ÇALIŞMA
EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2009, 16 (3): 143-148
YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM
HEMŞİRELERİNDE STRES FAKTÖRLERİ
VE STRESLE BAŞETMENİN
DEĞERLENDİRİLMESİ: KARŞILAŞTIRMALI
BİR ÇALIŞMA
Stress Factors in NICU Nurses and Evaluation of Their
Stress Management Strategies: A Comperative Study
Mehmet YALAZ
Ufuk SOLAK
Mehmet T. ARSLAN
Arife ŞEN
Özge KÖROĞLU
Mete AKİSU
Nilgün KÜLTÜRSAY
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk
Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
Neonatoloji Bilim Dalı, Bornova-İZMİR
ÖZET
Y
oğun bakım ünitelerinde çalışma, stresli bir uğraş olarak tanımlanmıştır. Stres hemşirelerin ruhsal sağlığında olumsuz bir
sonuca neden olabilir ve kişisel açıdan depresyona ve tükenmişliğe, çalışma ortamı açısından da iş performansında azalmaya
yol açabilir. Bu çalışmada, Ege Üniversitesi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi’nde (YYBÜ) çalışan hemşirelerde, genel servis
hemşireleriyle karşılaştırma yaparak, stres düzeyi ve nedenlerinin araştırılması, sonrasında stresle başa çıkma eğitimi verilerek
hemşirelerde stresin azaltılması ve bu sayede kişisel yaşam kalitesi ile beraber hizmet kalitesinin arttırılması hedeflenmiştir.
YYBÜ’de çalışan 10 yoğun bakım hemşiresi ve kontrol grubu olarak 10 servis hemşiresi çalışmaya alınmıştır. Demografik özellikleri,
stres düzeyleri ve alanları, başa çıkma tarzları, anksiyete ve depresyon düzeylerinin belirlenmesinden sonra, stresle baş etme
eğitiminin alanları ve içeriği oluşturularak eğitim öncesi ve sonrası ölçeklerle değerlendirilmiştir. YYBÜ hemşirelerin depresyon
düzeyleri (22.7±6.7), durumluluk kaygı (43.9±3.3) ve süreklilik kaygı (48.4±5.5) düzeylerinin kontrol grubuna (sırasıyla; 12.0±6.5;
35.6±6.6; 40.0±3.4) oranla anlamlı derecede yüksek olduğu (p<0.01) görüldü. On seanslık stresle başa çıkma eğitimi sonrası
YYBÜ’de çalışan hemşirelerin depresyon düzeyleri, durumluluk ve süreklilik kaygı düzeyleri kontrol grubuyla karşılaştırıldığında
anlamlı oranda düştüğü (p<0.05) ve stresle başa çıkma tarzlarında istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde (p<0.05) olumlu
değişim olduğu saptandı. Kontrol grubunda saptanan farklılıklar ise istatistiksel olarak anlamlı değildi. Sonuç olarak, hemşirelik ve
özellikle yenidoğan yoğun bakım hemşireliği stres düzeyi yüksek bir meslektir. Stresle başa çıkma eğitimi ile anksiyete ve
depresyon düzeylerinin düşürülerek iş doyumunun ve buna bağlı olarak iş kalitesi ile yaşam kalitesinin arttırılabileceği ve psikolojik
sağlamlığın geliştirilebileceği sonucuna varılmıştır.
Anahtar Sözcükler: Hemşire, yenidoğan yoğun bakım ünitesi, stres, başetme yöntemleri
SUMMARY
W
orking in intensive care units has been defined as a stressful occupation. Stress may adversely affect the psychology of NICU
nurses and may result in depression, burn-out phenomenon as well as a decrease in working performance. In this study, we
compared NICU nurses with plain nurses working in the Pediatric inpatient clinics to determine causes and levels of stress. After a
course on stress management, we aimed to decrease stress level and to improve quality of service. Ten NICU nurses and 10 plain
nurses as control were enrolled into the study. After we have determined their demographic features, stress levels and stress areas,
their stress management style, anxiety and depression levels, stress management course was applied. The effect of the stress
education was assessed by comparing the stress measures prior to and after the education. Depression (22.7±6.7), stationary
anxiety (43.9±3.3) and ongoing anxiety (48.4±5.5) levels of the NICU nurses were found to be considerably higher than the control
group (12.0±6.5; 35.6±6.6; 40.0±3.4, respectively; p<0.01). After administering a stress management course which was composed
of 10 sessions, depression levels as well as stationary and ongoing anxiety levels of the NICU nurses were found to decrease
significantly compared with control group (p<0.05). The stress management styles of the NICU nurses were also found to be
positively influenced by the course (p<0.05). The changes observed in control group were not statistically significant. In conclusion,
nurses, especially NICU nurses, do work in quite stressful conditions. It has been shown by this study that stress management
education may diminish anxiety and depression levels, and by this way can improve psychology, service and life quality as well as
occupational satisfaction of individuals.
Key Words: Nurse, neonatal intensive care unit, stress, management strategies
Geliş tarihi: 30.09.2010
Kabul tarihi: 02.02.2011
zmir
143
Yalaz ve ark.
GİRİŞ
Stres, her bireyde kaynağın özelliği (şiddet,
süre) ve bireyde verdiği anlama göre (iletişim
yeteneği, bakış açısı) derecesi değişen, kişilerde
duygusal, fizyolojik ve zihinsel tepkilerle kendini
gösteren bir durumdur. Bu durum bazen
tükenmişlik sendromuyla sonuçlanabilir. Stres
hem kişinin kendisi tarafından hissedilen hem
de çevreye etkisi olan bir durum olduğundan
stresle başa çıkmayı hedef alan müdahalelerin
hem kişiye, hem de çevreye yönelik olması gerekmektedir. Stresle başa çıkma ile ilgili birçok
teknik kişiye yöneliktir ve stresle başa çıkmaları
için kişiler arası iletişim yetenekleri, kişisel başa
çıkma yetenekleri ve psikolojik sağlamlık gibi
yetileri kazandırmayı amaçlamıştır. Bunlar
strese yönelik kişisel başa çıkma yöntemleri
olarak adlandırılmıştır (1-3).
Hemşirelik mesleği, zor çalışma koşulları, uykusuzluk, yorgunluk, yeterince belirlenmemiş
yetki ve sorumluluklar, acı çeken veya hayati
tehlikesi bulunan hastaya hizmet vermenin daha
fazla olduğu yoğun bakım ünitelerinde çalışma
gibi nedenlerle genel olarak stresli bir meslek
olarak bilinir. Hemşirelik mesleğinde, stresle
başetme
yöntemlerinin
yetersiz
kalması
durumunda ortaya çıkacak olan tükenmişlik
hem hemşirenin kendisine hem de çalıştığı
kuruma zararları olan bir durumdur. Bunun
yanında stresle beraber hemşirelerde madde
kötü kullanımı, iş performansında azalma ve işe
gelmeme sorunları ortaya çıkabilir (1-5).
Bu çalışmada bir yenidoğan yoğun bakım ünitesi ve pediatri servisinde çalışan hemşirelerde
stres nedenlerinin ve stresle başa çıkma yöntemlerinin araştırılıp karşılaştırılması amaçlanmıştır. Ayrıca, her iki gruba stresle başetme
eğitimi verilmesi ile stresin azaltılması ve stresle
başetme yöntemlerinde iyileştirme yapılıp yapılamayacağının incelenmesi amaçlanmıştır. Tüm
bunların sonucunda da kişisel yaşam kalitesi ile
beraber hizmet kalitesinin arttırılması da hedeflenmiştir.
GEREÇ ve YÖNTEM
Çalışmaya, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk
Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Yenidoğan
144
Yoğun Bakım Ünitesi’nde çalışan 10 yoğun
bakım hemşiresi (YYBH) ve kontrol grubu olarak
10 servis hemşiresi (SH) alındı. Her iki hemşire
grubunda 1 yıl içinde hastaneye başvurma sayıları ve nedenleri öğrenildi. Stres düzeylerinin
ölçümlenmesi amacıyla çeşitli testler uygulandı.
Stres düzeyleri ve dışa yansıma alanları Şahin ve
ark. tarafından uyarlanarak düzenlenen Stres
Ölçeği Testi, Stres Belirtileri Ölçeği Testi ve
başa çıkma tarzları Stresle Başa Çıkma Tarzları
Testi, anksiyete ve depresyon düzeylerinin Hisli
tarafından uyarlanan Beck Depresyon Envanteri
ve STAI (Süreklilik-Kaygı, Durumluluk-Kaygı)
Envanteri ile belirlendi (6-8). Daha sonra,
stresle başetme eğitiminin alanları ve içeriği
oluşturularak Türk Psikologlar Derneği tarafından geliştirilen Stresle Başa Çıkma Grup Eğitimi
Programı birer hafta arayla toplam 10 seansta
verildi (9). Bu eğitimde stres belirtilerini fark etmek, kendini değerlendirme, gevşeme egzersizleri ve stresle beslenme arasındaki ilişki gibi
değişik konuları içermektedir. Testlerin ve çalışmanın güvenirliliğini arttırmak amacıyla her
iki gruba da, çalışmanın yöntemi ve özellikle
eğitim verileceği anlatılmadı. Bu eğitim öncesi
ve sonrası ölçeklerden elde edilen veriler karşılaştırıldı.
Testlerin Özellikleri:
Stres Ölçeği Testi stresin kaynağını araştırmayı
amaçlayan 6 alt başlık ve alt başlıkların altında
da 0-5 puan arasında değerlendirilen toplam
144 parametre yer almaktadır. Toplamda ortalama stres puanı (TP/nS puanı) elde edilen toplam puanın testin özelliği gereği kişinin cevapladığı soru sayısına bölünmesiyle elde edilir.
Stres Belirtileri Ölçeği Testi kişideki stresin
fiziksel bulgu olarak hangi sistemlere yansıdığını araştıran 70 parametrelik bir testtir ve her
bir alt parametre 0-5 puan arasında derecelendirilmektedir. Stresle Başa Çıkma Tarzları Testi,
kişinin stresiyle mücadele etmek için seçtiği savunma mekanizmalarını ortaya koyan 30 parametreyi içeren bir testtir ve her bir alt başlık 0-5
puan arasında değerlendirilmektedir. Kendine
güvenli yaklaşım ve iyimser yaklaşım daha sağl-
Yenidoğan Yoğun Bakım Hemşirelerinde Stres Faktörleri ve Stresle Başetmenin Değerlendirilmesi: Karşılaştırmalı Bir Çalışma
ıklı savunma mekanizmaları olarak kabul edilirken, kendine güvensiz yaklaşım ve boyun eğici
yaklaşım sağlıksız savunma veya başetme mekanizmaları olarak değerlendirilmektedir. Beck
Depresyon Envanteri toplam 21 parametreyi
içeren bir testtir ve 0-63 puan arasında yapılan
değerlendirmede 17 puan ve üzerindeki değerler tedavi gerektiren düzey olarak kabul edilmektedir. STAI Envanteri testinde SüreklilikKaygı alt bölümü kişinin temelde yer alan uzun
vadeli psikolojik değerlendirmesini yapar ve cutoff düzeyi 37 puandır. Durumluluk-Kaygı alt
bölümü ise günlük ya da anlık gibi daha kısa
vadeli kaygıları ortaya koyan bir testtir ve cut-off
düzeyi 43 puandır.
İstatiksel Analiz
Çalışma sonunda elde edilen veriler için SPSS16 istatistik veri değerlendirme programı ile
Student-t testi, Mann-Whitney U testi ve Wilcoxon
testi kullanılmıştır. İstatistiksel anlamlılık için p
değerinin 0.05’den küçük olması aranmıştır.
BULGULAR
Tüm çalışma grubunun demografik özellikleri
Tablo I’de görülmektedir.
YYBH grubunda, ünitede ortalama çalışma
süreleri 7.8±1.2 yıl (3-17 yıl), SH grubunda ise
8.6±2.2 yıl (4-23 yıl) olarak saptanmıştır (p>
0.05).
Son yıl içinde üçten fazla hastaneye başvurma
oranlarında YYBH lehine bir fazlalık olduğu görülmüştür (p<0.05). YYBH grubunda 1 hemşire
6, 3 hemşire 5 ve 5 hemşire 4 kez hastaneye
başvururken, SH grubunda 1 hemşire 6, 1 hemşire 5 ve 5 hemşire 4 kez hastaneye başvurmuştur. YYBH grubunda ilk 3 başvuru nedeni
varis, bel ağrısı ve eklem ağrısı iken, SH grubunda ise bu nedenler idrar yolu enfeksiyonu,
alerji ve göz kırma kusurları olarak saptanmıştır
(Tabloda verilmedi).
İstatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde YYBH
grubunda toplamda ortalama stres puanının
(TP/nS puanı), SH grubuna göre tedavi gerektirecek kadar daha yüksek olduğu (p<0.05), stres
kaynakları açısından ise iş hayatı ile ilgili
ortalama puanın YYBH grubunda daha yüksek
olduğu (p<0.05) görüldü. Stresin sistemlere
yansıması arasında istatistiksel olarak anlamlı
farklılıklar YYBH grubu lehine kas sisteminde,
SH grubu lehine ise bilişsel sistemde saptandı
(p< 0.05) (Tablo II).
Tablo I. Çalışma grubunun sosyo-demografik karakteristik
özellikleri.
YYBH
(n=10)
Yaş (yıl)
SH
(n=10)
p
34.5±6.1 33.6±5.9
>0.05
(26-44) (24-43)
Çalışma süresi (yıl)
7.8±1.2
(3-17)
Eğitim Durumu
Lise
Üniversite
Yüksek Lisans
Evlilik Durumu
Bekar
Evli
Boşanmış
Son yıl içinde üçten fazla
hastaneye başvuran sayısı
8.6±2.2
>0.05
(4-23 )
2
6
2
2
7
1
2
7
1
2
6
2
9
7
>0.05
>0.05
<0.05
Tablo II. Tüm çalışma grubunun stres düzeyleri ve stresin
dışa yansıma belirtileri.
Test
Toplam Stres Ölçeği
(TP/nS puanı) a,b,c
Aile ilişkileri (0-5) c,d
Bireysel roller (0-5) c,d
Sosyal benlik (0-5) c,d
Çevre (0-5) c,d
Ekonomik (0-5) c,d
İş hayatı (0-5) c,d
Stres Belirtileri Ölçeği a,e
Kas sistemi (0-5) c,d
Parasempatik sistem (0-5) c,d
Sempatik sistem (0-5) c,d
Duygusal sistem (0-5) c,d
Bilişsel sistem (0-5) c,d
Endokrin sistem (0-5) c,d
Bağışıklık sistemi (0-5) c,d
YYBH
SH
p
(n=10)
(n=10)
4.5±0.16 3.7±0.10 < 0.05
(1-5)
(2-5)
4 (2-5)
4 (2-5)
>0.05
3 (2-5)
3 (2-5)
>0.05
3 (1-5)
3 (2-4)
>0.05
4 (2-5)
4 (2-5)
>0.05
4 (3-5)
4 (3-5)
>0.05
4 (3-5)
3 (2-5)
<0.05
4
2
3
4
2
2
2
(1-5)
(1-4)
(1-4)
(1-5)
(1-4)
(1-3)
(1-5)
3
2
3
4
3
2
2
(1-5)
(1-5)
(1-5)
(1-5)
(1-5)
(1-3)
(1-5)
<0.05
>0.05
>0.05
>0.05
<0.05
>0.05
>0.05
Not:
a
:Ortalama±standart sapma, (min-maks)
: Toplam 144 parametre
c
: Ortanca, (min-maks)
d
: Her alt başlık altında birden fazla alt değişken vardır
e
: Toplam 70 parametre
b
145
Yalaz ve ark.
YYBH grubunda eğitim öncesi depresyon düzeyleri (22.7±6.7), durumluluk-kaygı (43.9±3.3) ve
süreklilik-kaygı (48.4±5.5) düzeylerinin SH grubuna göre (sırasıyla; 12.0±6.5; 35.6±6.6; 40.0±3.4)
anlamlı derecede yüksek (p<0.01) ve tedavi
sınırlarının üstünde olduğu görüldü. Stresle
başetme eğitimin verilmesinden sonra YYBH
grubunda güvenli sınırlara gelecek şekilde
puanlarda düşme görülürken, SH grubunda
istatistiksel olarak belirgin farklılık saptanamadı
(Tablo III, Şekil 1).
Tablo III. Stresle başa çıkma eğitimi öncesi ve sonrasında stresle başa çıkma tarzları, depresyon ve kaygı durumu testleri
YYBH (n=10)
Test
Beck depresyon envanteri
a,b
Önce
Sonra
22.7±6.7*
(14-32)
SH (n=10)
p
Önce
Sonra
p
15.4±1.3*
(11-25)
<0.01
12.0±6.5*
(5-20)
11.5±2.7*
(5-18)
>0.05
43.9±3.3*
(20-55)
34.5±3.5
(20-41)
<0.01
35.6±6.6*
(20-42)
34.4±5.4
(20-42)
>0.05
48.4±5.5*
(20-58)
43.1±4.4**
(22-50)
<0.05
40.0±3.4*
(22-49)
38.4±5.5**
(22-47)
>0.05
2*
(1-5)
4**
(1-5)
<0.05
4*
(1-5)
5**
(1-5)
<0.05
2*
(1-5)
4
(1-5)
<0.05
4*
(1-5)
4
(1-5)
>0.05
4**
(1-5)
4
(1-5)
>0.05
3**
(1-5)
4
(1-5)
<0.05
4**
(1-5)
3
(1-5)
<0.05
3**
(1-5)
3
(1-5)
>0.05
4**
(1-5)
3
(1-5)
<0.05
3**
(1-5)
3
(1-5)
>0.05
STAI envanteri
Durumluluk-Kaygı a,c
Süreklilik-Kaygı
a,d
Stresle başa çıkma tarzları testi
Kendine güvenli yaklaşım
e,f
(0-5)
İyimser yaklaşım e,f (0-5)
Sosyal destek arama
e,f
(0-5)
Kendine güvensiz yaklaşım
e,f
(0-5)
Boyun eğici yaklaşım e,f (0-5)
Not:
Puan
Gruplar arasında *p < 0.01, ** p< 0.05
a
: Ortalama±standart sapma, (min-maks)
b
: Cut-off puanı 17’dir.
c
: Cut-off puanı 43’dür.
d
: Cut-off puanı 37’dir.
e
: Ortanca, (min-maks)
f
: Her alt başlık altında birden fazla tüm testte 30 alt değişken vardır
60
50
40
30
20
10
0
YYBH eğitim
öncesi
YYBH eğitim
sonrası
SH eğitim öncesi
1
2
3
SH eğitim sonrası
TESTLER
1: Beck Depresyon Envanteri
2: STAI durum luluk-kaygı
Şekil 1. Çalışma grubunun eğitim öncesi ve sonrası stres düzeyleri ile ilişkili test sonuçları
146
Yenidoğan Yoğun Bakım Hemşirelerinde Stres Faktörleri ve Stresle Başetmenin Değerlendirilmesi: Karşılaştırmalı Bir Çalışma
Eğitim verilmeden önce YYBH grubunda daha
sağlıklı olarak kabul edilen başa çıkma tarzları
olan kendine güvenli ve iyimser yaklaşım
puanlarının SH grubuna göre istatistiksel olarak
farklı olacak şekilde düşük olduğu (her biri için
p<0.01), sağlıksız yaklaşım olarak kabul edilen
kendine güvensiz ve boyun eğici yaklaşım
puanlarının yüksek olduğu (her biri için p<0.05)
ancak eğitim sonrasında bu farklılıklarda pozitif
yönde değişiklik olduğu saptandı. Kontrol
grubunda ise arzu edilen yöntemler olan kendine güvenli yaklaşım ve sosyal destek arama
puanlarında eğitim sonrasında biraz daha yükselme (her biri için p< 0.05) olduğu görüldü
(Tablo III).
TARTIŞMA
İş ile ilişkili stres kişinin yaşam kalitesini ve
üretilen işin kalitesini olumsuz olarak etkilediği
gibi bunlara bağlı olarak büyük ekonomik
kayıplarla birlikte bireysel zorlanma ve ruhsal
sorunlara yol açabilmektedir. İş ilişkili stresin
İngiltere’deki en büyük işle ilişkili sağlık
problemi olduğu ve sağlık çalışanlarında diğer
sektörlere oranla stresle ilişkili daha çok işe
gelmeme ve hastalık oranı olduğu görülmüştür
(10). Wall ve ark. sağlık çalışanlarının %27’sinin
ciddi psikolojik bozukluk olduğunu ancak bunun genel çalışan populasyonda %18 olduğunu
belirlemiştir (11). Hemşirelerin iş bırakmasının
bir nedeninin stres olabileceği belirtilmiştir (12).
puanların daha yüksek olduğu saptanmıştır.
YYBH’nde son yıl içinde hastaneye başvurma
oranının yüksek olması ve bu başvurularda kas
sistemiyle direkt ilişkili olan varis, bel ağrısı ve
eklem ağrısı gibi yakınmaların başta bulunması
bir önceki bulguyla yakın ilişkili olduğunu
düşündürtmüştür.
Beck Depresyon Envanteri’nin ve STAI envanterinin hemşirelerin stres düzeylerini değerlendirmek amacıyla kullanıldığı çalışmamıza benzer
bir çalışmayı literatürde bulamadık. Ancak, bu
testlerden elde edilen veriler YYBH’nin SH’ne
göre daha çok stres altında olduklarını, bu streslerinin kronikleşmekle birlikte anlık ve günlük
olan olaylarla daha da arttığını söylemek mümkündür.
Stresle başetme yöntemleri ele alındığında;
YYBH grubu hemşirelerinde, daha sağlıksız yöntemlerin kullanıldığı, SH’nde ise nispeten sağlıklı
yöntemlerin daha sıklıkla kullanıldığı görüldü.
Utkutan ve ark.’nın çalışmasında da, bizim sonuçlarımıza benzer şekilde, stres puanları daha
yüksek olan yoğun bakım hemşirelerine göre,
daha az stres puanı olan servis hemşirelerinde
başetme puanlarının daha fazla olduğu görülmüştür (13). Yani başka bir değişle, YYBH grubunda stres/stresle başetme terazisi dengesinde
stres lehine bir dengesizlik söz konusudur.
Hemşireler arasında çalışma yerinin beraberinde getirdiği bazı sorunlar nedeniyle stres
kaynaklarında farklılıklar ortaya çıkabilmektedir.
Nitekim, Utkutan ve ark. tarafından yapılan ve
187 hemşireyi kapsayan bir çalışmada yoğun
bakım hemşirelerinde bireysel roller ve iş hayatıyla ile ilişki stres puanlarının servis hemşirelerine göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde
yüksek olduğu görülmüştür (13). Bizim çalışmamızda da, YYBH’nde ortalama toplam stres
puanlarının, SH’ne göre daha yüksek olduğu ve
bunun kaynağının da iş hayatı olduğu görülmüştür.
Çalışmamızda, hemşirelere sağlıklı stresle başetme yöntemlerinin kazandırılması da amaçlanmıştı. Özellikle, iş, çalışma ortamı ve ekonomik
koşullarda düzeltilmenin yapılmadığı ya da yapılamadığı durumlarda, kişinin sağlığını sürdürebilmesi açısından bu başetme yöntemleri
son derece önemlidir. Verilen stresle başetme
eğitimlerinden tüm hemşirelerin sağlıklı yöntem
olarak adlandırılan yöntemleri kullanmayı öğrendiklerini, ancak bu eğitim sonrasında bu
yöntemleri kullanmada YYBH’nin daha başarılı
olarak baştaki stres düzeylerini daha aşağılara
çekebildikleri görüldü. Bir başka yorum olarak
da SH’nin zaten tehlikeli sınırlarda bulunmayan
stres düzeylerini, alınan bu eğitim ile daha da
aşağı düzeylere çekemedikleri söylenebilir.
Stres belirtileri açısından, istatistiksel olarak
anlamlı olacak şekilde YYBH’nde kas sistemi ile
ilgili puanlar yüksek bulunurken, SH’nde bilişsel
Çalışmamıza benzer bir yayında, YYBH ve
pediatri hemşirelerinde iş stresi, anksiyete,
deneyim, sosyal destek ve tükenmişlik düzeyleri
147
Yalaz ve ark.
karşılaştırılmış ve YYBH’nin tükenmişlik düzeylerinin daha yüksek olduğu saptanmıştır. Anksiyete ve iş stresini azaltmaya yönelik çaba ve
eğitimler yanında, özellikle bu konuda az deneyimli hemşirelere meslektaş desteği sağlanması durumunda sonuçta tükenmişliğin azatlılabileceği gösterilmiştir (14).
Sonuç olarak, hemşirelik ve özellikle yenidoğan
yoğun bakım hemşireliği stres düzeyi yüksek bir
meslektir. Bizim çalışmamızda aldığımız sonuçlar ile bu grup hemşirelerin anksiyete ve depresyon puanlarının yüksek olduğu ve stresle
başa çıkma tarzlarının farklılaştığı saptanmıştır.
Stresle başa çıkma eğitimi ile anksiyete ve depresyon düzeylerinin düşürülerek iş doyumunun
ve buna bağlı olarak iş kalitesi ile yaşam kalitesinin arttırılabileceği ve psikolojik sağlamlığın
geliştirilebileceği gösterilmiştir.
KAYNAKLAR
1. Jackson S.E., Maslach C. After-effects of job related stress: families as victims. J Occup Behav 1982; 3: 63–77.
2. Taormina R.J., Law C.M. Approaches to preventing burnout: the effects of personal stress management and organizational socialization. J
Nurs Manage 2000; 8:89–99.
3. Freudenberger H.J. Staff burnout. J Soc Issues. 1974; 30: 159–165.
4. Pines A., Aronson E. Career burnout: causes and cures. New York, Free Press, 1988: 20-40.
5. Maslach C. Understanding burnout: definitional issues in analyzing a complex phenomenon. In: W.S. Paine, ed. Job stres and burnout:
research, theory, and intervention perspectives. Beverly Hills, CA., Sage, 1982: 29–40.
6. Şahin H.N. Lyle H. Miller, Alma Dell Smith. Stress Audit 4.2-05 formu uyarlanarak stres ölçeği testi.
7. Şahin H.N., Batıgün D.A. Bir özel hastane sağlık personelinde iş doyumu ve stres. Türk Psikoloji Dergisi 1997; 12: 57-71.
8. Hisli N. Beck Depresyon Envanteri’nin geçerliliği üzerine bir çalışma. Psikoloji Dergisi 1988; 6: 118-122.
9. Türk Psikologlar Derneği Stresle Başetme, Stres Yönetimi Hizmet İçi Eğitim Kursu Materyalleri, 1996, İzmir.
10. Williams S, Michie S, Pattani S. Improving the health of the NHS workforce: report of the partnership on the health of the NHS workforce.
London: Nuffield Trust, 1998: 1-38.
11. Wall T, Bolden R, Borrill C, et al. Minor psychiatric disorder in NHS Trust staff: occupational and gender differences. Br J of Psych 1997;
171: 519–523.
12. Seecombe I, Ball J. Motivation, Morale and Mobility: a Profile of Qualified Nurses in the 1990s. Institute of Manpower Studies, Brighton.
University of Sussex. 1992: 20-40.
13. Utkutan S. Pediatri hemşirelerinde stres yaratan faktörler ve kullanılan başetme yolları. Dokuz Eylül Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü.
Hemşirelikte Yönetim Anabilim Dalı Yüksek Lisans Tezi. İzmir; 1999.
14. Oehler JM, Davidson MG. Job stress and burnout in acute and nonacute pediatric nurses. Am J Crit Care 1992; 1: 81-90.
Yazışma Adresi:
Doç. Dr. Mehmet YALAZ
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Neonatoloji Bilim Dalı,
Bornova-İZMİR
E-posta: [email protected]
148
DERLEME
EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2009, 16 (3): 149-153
ENÜREZİS NOKTURNALI ÇOCUKLARDA
YAŞAM VE UYKU KALİTESİ
Quality of Life and Sleep in Quality Children with
Nocturnal Enuresis
Pelin ERTAN
Pınar YAZICI
Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
Çocuk Nefroloji Bilim Dalı
ÖZET
Y
aşam kalitesi günümüzde her alanda yaygın bir şekilde kullanılan bir kavramdır. Artık hastalığın ve ona yönelik uygulanan
tedavilerin hasta üzerine biyolojik ya da fiziksel etkileri dışında, hastanın yaşam kalitesine etkileri de izlemde önemli yer
tutmaktadır. Enürezis nokturna, 5 yaş üzerindeki altta yatan bir patoloji ya da ilaç kullanımı olmayan çocuklarda aralıklı olarak gece
idrar kaçırma olarak tanımlanmaktadır. Etyoloji değerlendirildiğinde; genetik faktörler, uyanma bozuklukları, fonksiyonel mesane
kapasitesinin az olması, SSS matürasyonun gecikmesi ve hormonal faktörler sorumlu tutulmaktadır. Çocuk nefroloji polikliniklerinde
oldukça sık görülen bir hasta grubunu oluşturan enürezis, hastanın psikososyal yaşantısını oldukça etkilemektedir. Enürezis
nokturna tanısıyla takip edilen hastaların uyku kalitesinin bozulması günlük yaşantısını, okul başarısını, kendine güven gelişimini
olumsuz etkilemektedir, sosyal yaşantısını kısıtlamaktadır. Bu olumsuzluklar çocuğun sosyal ve duygusal yaşantısını bozacaktır.
Hastalar yaşam kalitesi açısından değerlendirilirken öncelikle genel ölçekler ile değerlendirilmeli, ardından hastalığa ve hasta
grubuna özel düzenlenmiş ölçekler ile değerlendirilmelidir. Enürezis nokturna ve yaşam kalitesi ele alındığında, bu hasta grubuna
yönelik Türkçe validasyonu bulunan ölçeklerinin yetersizliği dikkat çekmektedir. Enüresis çocuğun sosyal ve duygusal yaşamını
olumsuz etkilemesi yanında aile yaşantısı üzerine olan etkileri nedeni ile yaşam kalitesini bozabilecek bir klinik durumdur. Hastaların
bu açıdan değerlendirilmesi ve hem çocuğa hem de aileye gerekli olduğu durumlarda destek sağlanması önem taşımaktadır..
Anahtar Sözcükler: Enürezis nokturna, yaşam kalitesi, uyku kalitesi
SUMMARY
Q
uality of life is a notion used frequently in every field nowadays. Hence not only biological or physical effects of the diseases
and treatments, but also quality of life of the patients has an important role on follow-up. Enuresis nocturna is defined
intermittent involuntary voiding during sleep in children of 5 years or older who do not have any pathology, and do not take any
medicine. Regarding etiologies, genetic factors, disorders of arousal from sleep, inadequate functional bladder capacity, delayed
maturation of central nervous system and hormonal factors can be responsible for it. Enuresis affects psychosocial life of patients
considerably. Decreased sleep quality effects daily life, achievement at school, and development of their self-confidence, and it
inhibits child’s social life. When patients are evaluated for quality of life, generic scales should first be used. Then evaluation by
scales specific for the disease and patient group should be considered. There are no quality of life scales, validated in Turkish for
the patients with enuresis nocturna. In addition to the negative effects of enuresis on social and emotional life of patients, it also
decreases parents’ quality of life due to its effects on lives of families. Consideration of such patients from that aspect and giving
support for children and family when necessary is of prime importance.
Key Words: Enuresis nocturna, children, quality of life, sleep quality
Geliş tarihi: 29.12.2009
Kabul tarihi: 07.09.2010
zmir
GİRİŞ
Yaşam kalitesi günümüzde her alanda yaygın bir
şekilde kullanılan bir kavramdır. Hastalığın ve
ona yönelik uygulanan tedavilerin hasta üzerine
biyolojik ya da fiziksel etkileri dışında, hastanın
yaşam kalitesine etkileri de izlemde önemli yer
tutmaktadır.
Yaşam kalitesi ilk olarak Dünya Sağlık Örgütü’nün sağlık tanımında yer alır. Burada sağlık,
‘yalnızca hastalık ve sakatlığın olmayışı değil,
fiziksel, ruhsal ve sosyal yönden tam iyilik halidir’ şeklinde tanımlanmaktadır. Basitçe yaşam
kalitesi, kişinin sahip olduğu yaşam koşulları
içinde, rahatsızlıkların bedensel, ruhsal ve
149
Ertan ve Yazıcı
sosyal etkilerinin bireysel algılanışı ve bunlara
karşı verilen yanıt olarak ifade edilebilir (1-3).
Sağlıkta yaşam kalitesi ise, hastanın içinde bulunduğu sosyokültürel ortam içinde, mevcut
sağlık durumunun yaşantısına, hayat standardına, toplum içindeki yerine, amaçları ve beklentilerine yönelik endişeleri açısından, mevcut
koşullarını algılama şekli olarak tanımlanabilir
(2, 3). İki bileşeni bulunmaktadır. Birincisi sağlık
tanımında bahsedildiği gibi fiziksel, ruhsal ve
sosyal iyilik halininin düzeyini ve algılanışını
kapsamaktadır. İkinci bileşeni ise hastanın mevcut hastalığını algılaması, mevcut koşullara göre
yaşamını adapte etmesi ve işlevselliğini sürdürerek kendini yeterli hissetmesidir.
Sağlıkla ilgili yaşam kalitesi pediatrik hasta
grubu için tanımlanırsa, ‘Çevreyle, has-talığı ve
bu hastalık ile ilgili olarak yapılan klinik
uygulamaların ötesinde, çocuk ve aile tarafından
algılanan fiziksel, emosyonel ve sosyal yaşam
açısından yeterli olma ve tam bir iyilik hali’ hissedilmesidir (4).
Sağlıkla ilgili yaşam kalitesi bir sonuç göstergesi olmakla birlikte, bunun nasıl ölçüleceği
ve ölçümde kullanılacak uygun yaklaşımların
belirlenmesinde yeterli bilgi ve deneyim kazanılamamıştır. Bu amaçla kullanılan ölçekleri 2
grupta değerlendirebiliriz: Genel amaçlı ve özel
amaçlı ölçekler. Genel amaçlı ölçekler toplumun
tümünü kapsayan, tüm hastalıklarda uygulanabilen ölçeklerdir. Özel ölçekler ise belli bir
hasta grubuna, belli bir hastalığa özel olarak
hazırlanmış ölçeklerdir (5).
Enürezis nokturna, Uluslararası Çocuk Kontinans
Derneği (ICCS) tarafından beş yaş üzeri çocuklarda uyurken aralıklı inkontinans olarak tanımlanır. Artmış/azalmış işeme sıklığı, gündüz
inkontinans, idrar tutma hareketleri, ani sıkışma, mesanenin yetersiz boşaldığı hissi, kesik
kesik idrar yapma, işeme sonrası damlama tarzında idrar kaçırma, genital ya da alt idrar yolunda ağrı gibi diğer alt idrar yolu semptomları
150
ya da mesane disfonksiyonu öyküsü olmayan
çocuklar monosemptomatik olarak tanımlanır.
Primer nokturnal enurezis ise altı aydan daha
uzun süre kuru kaldığı dönem olmayan çocukları tanımlamak için kullanılır (6). Polikliniğe
başvuran enürezis nokturna hasta grubunun
çoğunluğunu primer enüretik olgular oluşturmaktadır. Etiyoloji değerlendirildiğinde genetik
faktörler, uyanma bozuklukları, fonksiyonel mesane kapasitesinin az olması, SSS matürasyonun gecikmesi, hormonal faktörler sorumlu tutulmaktadır (7).
Çocuk nefroloji polikliniklerinde oldukça sık
görülen bir hasta grubunu oluşturan enürezis,
hastanın psikososyal yaşantısını oldukça etkilemektedir. Enürezis nokturna tanısıyla takip
edilen hastaların uyku kalitesinin bozulması günlük yaşantısını, okul başarısını, kendine güven
gelişimini olumsuz etkilemektedir, sosyal yaşantısını kısıtlamaktadır. Bu olumsuzluklar çocuğun
sosyal ve duygusal yaşantısını bozacaktır (8,9).
Hastalar yaşam kalitesi açısından değerlendirilirken öncelikle genel ölçekler ile değerlendirilmeli, ardından hastalığa ve hasta grubuna özel
düzenlenmiş ölçekler kullanılmalıdır (6, 8).
Çocuk hasta grubunda kullanılacak birçok genel
ölçek Türkçe eşdeğerleri ile kullanılmaktadır.
Fakat enürezise yönelik düzenlenmiş özel ölçekler yeterli değildir ve Türkçe eşdeğerleri bulunmamaktadır. Bu nedenle enürezis tanısıyla takip
edilen Türk çocuklarda kullanılmak üzere özel
yaşam kalite ölçeklerinin geliştirilmesi gereklidir.
Yapılan çalışmalar değerlendirildiğinde, çocuklarda yaşam kalitesi ölçeklerinin daha çok genel
amaçlı olduğu, hastalık spesifik yaşam kalite
ölçeklerinin bulunmadığı görülmektedir. En sık
kullanılan çocuk yaşam kalite ölçekleri arasında
Pediatrik Yaşam Kalitesi Anketi [PEDSQL] (Varni
ve ark., 2003), Yaşam Kalitesi Çocuk Anketi
[KINDL] (Ravens-Sieberer ve Bullinger, 1998),
Çocuk Yaşam Kalitesi Anketi [CQOL] (Graham ve
Enürezis Nokturnalı Çocuklarda Yaşam ve Uyku Kalitesi
ark, 1973), Çocuk Sağlığı Anketi [CHQ] (Aitken
ve ark. 2002), Çocuk-Ergen Sağlık ve Hastalık
Profili [CHIP] (Starfield ve ark., 1993) yer alır (1).
Çocuklarda enürezis nokturna ve yaşam kalitesi
üzerine etkisi ile ilgili birçok çalışma yapılmakla
birlikte bu yaşam kalite ölçeklerinin Türkçe
validasyonları yeterli değildir.
‘Butler Self-Image Profile and the Coopersmith
Self-Esteem Inventory’ kullanılarak yapılan 114
enürezisli hastayı içeren bir çalışmada, enürezis
tanısıyla takip edilen hastalar değerlendirilmiştir. Kızlarda özfarkındalık oranı erkeklere
göre daha yüksek saptanmıştır. Primer ve sekonder enürezisi olan çocuklar karşılaştırıldığında ise sekonder enüzerizisi olan çocukların
özfarkındalık durumu daha yüksek oranda saptanmıştır. ‘Butler Self-Image Profile’ ölçeği SIPChild (7-11 yaş) SIP-Adolescent (11-16 yaş) olarak iki gruba ayrılmıştır. Bu ölçeğin Türkçe validasyonu bulunmamaktadır (10).
toplamda anlamlı olarak düşük saptanmıştır.
PSI skorları değerlendirildiğinde ise hasta grubuna ait skorlar, kontrol grubu ile karşılaştırıldığında anlamlı olarak yüksek saptanmıştır
(11).
Friman ve ark.’ları, primer enürezis nokturna tanısı ile izlenen hasta ve kontrol grubu ailelerini
“Eyberg Çocuk Davranış Dökümanı” ile değerlendirmeye almıştır (12). Bu ölçek aileler tarafından yanıtlanan 36 sorudan oluşmaktadır. İki
başlıkta değerlendirme yapılmıştır. Gerilim derece skoru ve problem derece skoru oluşturulmuştur. Bu çalışmada, problem derece skorları
karşılaştırıldığında, enürezisi olan çocuklarda bu
skorlar anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (12).
1) Çocuk kaynaklı, 2) Anne baba kaynaklı, 3) Ortam kaynaklı.
Diğer bir çalışmada 44 primer nokturnal enürezisi olan hasta ve 27 olgudan oluşan kontrol
grubu KINDL ve Pittsburgh Uyku Kalite İndeksi
ile değerlendirilmiştir (13). Pittsburgh Uyku Kalite
İndeksi ile yapılan değerlendirmede, her iki
grup arasındaki total skorda anlamlı bir farklılık
yokken, uykuya dalma süresi enürezisli çocuklarda anlamlı olarak uzun saptanmış, uyku
verimi anlamlı olarak düşük olarak bildirilmiştir.
Uyku kalitesi kategorileri değerlendirildiğinde
ise enürezis grubunda %24.2 kontrol grubunda
ise %14.8 kötü uyku saptanmış, ama bu anlamlı
olarak değerlendirilmemiştir. Enürezis ile izlenen hastalar ve kontrol grubu KINDL ile değerlendirildiğinde her iki grubun yaşam kalite skorlarında anlamlı bir farklılık saptanmamıştır. Bu
kullanılan yaşam kalite ölçeğinin enürezise ilişkin olmak yerine genel bir yaşam kalite ölçeği
kullanılmasına bağlanmıştır. Bu çalışmada primer nokturnal enüreziste yaşam ve uyku kalitesini değerlendirmede kullanılabilecek bir ölçeğin olmadığı vurgulanmıştır (13).
Toplam 101 başlık değerlendirilmiş ve total skor
oluşturulmuştur. Hasta ve kontrol grubu karşılaştırıldığında, problem skalasında hasta grubuna ait skorlar anlamlı olarak yüksek saptanmıştır. Yeterlilik skalası değerlendirildiğinde ise
hasta grubuna ait skorlar her 3 başlıkta ve
Pittsburg Uyku Kalitesi İndeksi toplam 24 sorudan oluşmaktadır. Ölçeğin puanlanan soruları 7
bileşenden oluşur: Öznel uyku kalitesi, uyku
latensi, alışılmış uyku etkinliği, uyku bozukluğu,
uyku ilacı kullanımı ve gündüz işlev bozukluğudur (14). Türkçe formu Ağargün ve ark.
Primer nokturnal enürezisi olan çocukların sağlıklı kontrol grubu ile karşılaştırıldığı bir çalışmada yeterlilik ve problem skalalarından oluşan ‘Child Behaviour Checklist’ (CBCL) ve
‘Parenting Stress Index’ (PSI) kullanılmıştır.
Yeterlilik skalası aktivite, sosyal yaşam ve okul
yaşamını; problem skalası ise sosyal gerileme,
somatik yakınmalar, anksiyete/depresyon, sosyal problemler, düşünce problemleri, dikkat ile
ilişkili problemler, suç unsuru davranışlar ve
agresif davranışlar olarak sınıflandırılmıştır. PSI
ise anne baba ya da bakıcıların değerlendirilmesinde kullanılmıştır. Stres faktörleri 3 gruba
ayrılmıştır:
151
Ertan ve Yazıcı
tarafından uyarlanmıştır (15). Pediatrik dönemde üriner inkontinans sık görülmesine karşın,
değerlendirilmesine yönelik ölçeklerin bulunmamasından yola çıkılarak Pediatrik İnkontinans
Semptom İndeksi adında iki ana başlıktan oluşan bir anket formu oluşturulmuştur. Ana başlıklar: 1) Eksiklik, 2) Semptom düzeyi olarak düzenlenmiştir. Alt başlıklar: 1) Stres üriner inkontinans, 2) “Urge” üriner inkontinans, 3) Bilinçsiz
üriner inkontinans, 4) Nokturnal üriner inkontinans, 5) Alt bezi kullanımı şeklinde düzenlenmiştir.
Bu çalışmada 11-17 yaş arasında üroloji polikliniğine inkontinans semptomları ile başvuran
hastalar ve yakınması olmayan kontrol grubu
değerlendirmeye alınmıştır. İki grup karşılaştırıldığında, alt bezi kullanımı dışındaki tüm alt
gruplarda, hasta grubu skorları anlamlı olarak
yüksek saptanmıştır. Yapılan kontrol tekrar testler ile de etkinliği gösterilen bu değerlendirmenin, 11-17 yaş arası inkontinans bulguları
olan çocuklarda kullanılabilirliği gösterilmiştir.
Fakat bu ölçeğin Türkçe validasyonu bulunmamaktadır (16).
Monosemptomatik enürezis nokturnası (MEN)
olan çocukların, bakımını üstlenen kişiler ile
ilişkileri ve bu ilişkinin nasıl etkilendiğini algılama düzeyi araştırıldığı diğer bir çalışmada
MEN olan olgular ve enürezisi olmayan olgular
iki ayrı grupta değerlendirilmiştir. “Ergen Yaklaşımlı Sorgulama” ile çocuklar, “Çocuk Ayrıştıcı
Liste” ile bakımından sorumlu olan kişiler
değerlendirilmiştir. Bakıcıya olan bağlılık düzey
skorları karşılaştırıldığında, enüretik çocuklarda
bu düzey anlamlı olarak düşük bulunmuştur.
MEN semptomları gösteren çocuklarda bakıcıya
bağlanma düzeyi anlamlı olarak düşük saptanmıştır (17).
Bower ve ark.’nın yaptıkları çalışmada, pediatrik
grupta üriner inkontinans ve yaşam kalitesine
etkileri ile ilgili bir ölçüm aracının bulunmamasından yola çıkılarak, toplam 10 ülkeyi kapsayan geniş bir data ile ölçüm aracı ‘PinQ’ oluşturulmuştur (18). Yapılan analizler ile geçerliliği
152
gösterilen bu ölçek seçilen toplam 21 başlık
rastgele bir yöntemle sıralanarak düzenlenmiştir. Bower ve ark.’nın yaptığı diğer bir çalışmada ise inkontinansa spesifik pediatrik yaşam
kalitesi ölçüm değerlendirilmesinde kullanılmak
üzere düzenlenen PinQ’nun güvenilirliği test
edilirken, ebeveynlerin yanıtlayacağı ‘Proxy PinQ’
ile karşılaştırmalı değerlendirmeler yapılmıştır
(19). 20 başlıktan oluşan, 6 yaş üzerindeki çocukların kendi cevaplayacağı PinQ, Çince ve
Almanca’ya tercüme edilerek farklı ülkelerde
test edilmiştir. Test sonuçlarına göre gerekli
düzenlemeler yapılmıştır. Ayrıca ebeveynler tarafından yanıtlanan Proxy PinQ’nun enürezisin
çocukların yaşamı üzerine etkilerini değerlendirmede güvenilir olarak kullanılabileceği belirtilmiştir. PinQ’nun güvenilirliği özellikle 6 yaş
üzeri çocuklarda uygulanması halinde yeterli
bulunmuştur (19).
Bower ve ark. tarafından yapılan diğer bir çalışmada ise mesane disfonksiyonu olan çocuklarda, çocukların yaşamlarının bundan nasıl etkilendiğini algılamaya yönelik bir bakış açısı
oluşturmak ve bunu göstermeye yönelik bir
ölçek oluşturmanın gerekliliğinden bahsedilmektedir (20). Toplam altı etki alanından oluşan
ve 28 maddeyi içeren modifiye Delphi ölçeği, 10
ülkedeki 6-17 yaş arası toplam 156 çocuk
üzerinde değerlendirilmiştir. Etkilenme sırası en
yüksek oranda ‘kendine saygı’yı kapsarken sırasıyla, mental iyilik hali, kendi kendine yeterlilik,
aile ilişkileri, sosyal yaşantı ve beden imgesinin
etkilendiği gösterilmiştir. Gece-gündüz semptom
varlığı ve cinsiyet arasındaki farklılıklar değerlendirildiğinde, en çok etkilenen grubun hem
gece, hem de gündüz semptomları olan erkek
çocukları olduğu gösterilmiştir.
Sonuç olarak, enürezis çocuğun sosyal ve duygusal yaşamını olumsuz etkilemesi yanında aile
yaşantısı üzerine olan etkileri nedeni ile yaşam
kalitesini bozabilecek klinik bir durumdur.
Hastaların bu açıdan değerlendirilmesi ve hem
çocuğa hem de aileye gerekli olduğu durumlarda destek sağlanması önem taşımaktadır.
Enürezis Nokturnalı Çocuklarda Yaşam ve Uyku Kalitesi
KAYNAKLAR
1. Eser E, Yüksel H, Baydur H ve ark. Çocuklar için genel amaçlı sağlıkla ilgili yaşam kalitesi ölçeği (Kid-KINDL) Türkçe sürümünün
psikometrik özellikleri. Türk Psikiyatri Derg 2008; 19: 409-417.
2. Başaran S, Güzel R, Sarpel T. Yaşam kalitesi ve sağlık sonuçlarını değerlendirme ölçütleri. Turk J Rheumatol 2005; 20: 55-63.
3. Hutchings HA, Upton P, Cheung W, et al. Development of a parent version of the Manchester-Minneapolis quality of life survey for use by
parents and carers of UK children: MMQL-UK (PF). Health Qual Life Outcomes 2008; 6: 1-8.
4. Bowling A. Measuring Health, 3rd ed. Maidenhead: Open University Press, 2004; 1-26.
5. Eiser C, Morse R. Quality-of-life measures in chronic diseases of childhood. Health Technology Assess 2001; 5: 1-4.
6. Neveus T, Von Gontard A, Hoebeke P et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents:
report from the Standardisation Committee of the International Children’s Continence Society. J Urol 2006; 176: 314–324.
7. Gunes A, Gunes G, Acik Y, Akilli A. The epidemiology and factors associated with nocturnal enuresis among boarding and daytime school
children in southeast of Turkey: a cross sectional study. BMC Public Health 2009; 9: 1-8.
8. Eiser C, Morse R. A review of measures of quality of life for children with chronic illness. Arch Dis Child 2001; 84: 205–211.
9. Beattie P.E, Lewis-Jones M.S. A comparative study of impairment of quality of life in children with skin disease and with other chronic
childhood disease. Br J Dermatol 2006; 155: 145-151.
10. Collier J, Butler RJ, Redsell SA, Evans JH. An investigation of the impact of nocturnal enuresis on children's self-concept. Scand J Urol
Nephrol 2002;36:204-208.
11. Chang SS, Ng CF, Wong SN. Behavioural problems in children and parenting stress associated with primary nocturnal enuresis in Hong
Kong. Acta Paediatr 2007; 91: 475-479.
12. Friman PC, Handwerk ML, Swearer SM, McGinnis JC, Warzak WJ. Do children with primary nocturnal enuresis have clinically significant
behavior problems? Arch Pediatr Adolesc Med 1998; 152: 537-539.
13. Ertan P, Yilmaz O, Caglayan M, Sogut A, Aslan S, Yuksel H. Relationship of sleep quality and quality of life in children with
monosymptomatic enuresis. Child Care Health Dev 2009; 35: 469-474.
14. Buysse DJ, Reynolds CF 3rd, Monk TH, Berman SR, Kupfer DJ. The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric
practise and research. Psychiatry Res 1989; 28: 193-213.
15. 15. Agargün MY, Kara H, Anlar O. Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksinin geçerliği ve güvenirliği. Türk Psikiyatri Derg 1996; 7: 107-115.
16. Nelson CP, Park JM, Bloom DA, Wan J, Dunn RL, Wei JT. Incontinence symptom index-pediatric: development and initial validation of a
urinary incontinence instrument for the older pediatric population. J Urol 2007; 178: 1763-1767.
17. Schober JM, Lipman R, Haltigan JD, Kuhn PJ. The impact of monosymptomatic nocturnal enuresis on attachment parameters. Scand J
Urol Nephrol 2004; 38: 47-52.
18. Bower WF, Wong EM, Yeung CK. Development of a validated quality of life tool specific to children with bladder dysfunction. Neurourol
Urodyn 2006; 25: 221-227.
19. Bower WF, Sit FK, Bluyssen N, Wong EM, Yeung CK. PinQ: a valid, reliable and reproducible quality-of-life measure in children with
bladder dysfunction. J Pediatr Urol 2006; 2: 185-189.
20. Bower WF. Self-reported effect of childhood incontinence on quality of life. J Wound Ostomy Continence Nurs 2008; 35: 617-621.
Yazışma Adresi:
Doç. Dr. Pelin ERTAN
Celal Bayar Üniversitesi
Çocuk Nefroloji Bilim Dalı
Manisa
E-posta:
153
Ertan ve Yazıcı
154
OLGU SUNUMU
EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2009, 16 (3): 155-158
BİR SÜT ÇOCUĞUNDA DEMİR
İNTOKSİKASYONU OLGUSU
Lale Pulat SEREN
Didem ARMAN
Abdülkadir BOZAYKUT
An Infant Case of Iron Intoxication
Zeynep Kamil Kadın Doğum ve Çocuk
Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
İstanbul
ÖZET
D
emir zehirlenmesi, çocukluk çağında zehirlenmeye bağlı ölümlerin en sık nedenlerinden biridir. Tanı, anamnez, fizik muayene
ve laboratuar incelemeleri ile konur. Bu yazıda, hastanemize başvuran 5 aylık bir demir intoksikasyonu olgusu sunulmuştur. Bu
olgu ile süt çocukluğu döneminde nadir görülen bir zehirlenme tipi olan demir intoksikasyonunun her yaş grubunda karşımıza
çıkabileceğine ve mortalitenin yüksek olması nedeniyle önemine dikkat çekilmesi amaçlanmıştır.
Anahtar Sözcükler: Demir, zehirlenme, süt çocuğu
SUMMARY
I
ron poisoning is a major cause of unintentional poisoning death in young children. Diagnosis is mostly based on history, physical
examination and laboratory investigations. We report a five-month-old infant in our clinic who presented with high-dose oral iron
ingestion. Iron poisoning is a rarely seen entity that may result in mortality. This case report emphasizes that any age group may
present with iron poisoning.
Key Words: Iron, poisoning, infant
Geliş tarihi: 31.10.2009
Kabul tarihi: 10.12.2010
zmir
GİRİŞ
Demir zehirlenmesi, çocukluk çağında zehirlenmeye bağlı ölümlerin en sık nedenlerinden biridir. Pediatrik farmakolojik ajanlarla zehirlenmeye bağlı ölümlerin %30’u demir preparatla-rına
bağlıdır (1). Perinatal demir tedavisi çok yaygın
olarak uygulandığı ve demir tabletleri genellikle
şeker benzeri formda olduğundan intoksikasyon
riski yüksektir (2). Klinik bulgular, gastrointestinal, kardiyovasküler, hepatik ve merkezi sinir
sistemi tutulumlarına bağlı olarak ortaya çıkar
(3). Tanı, anamnez, fizik muayene ve laboratuar
incelemeleri ile konulur. Bu yazıda, süt çocukluğu döneminde nadir rastlanan bir demir
intoksikasyonu olgusu sunulmuştur.
OLGU SUNUMU
Beş aylık erkek hasta, başvurusundan bir saat
önce kardeşi tarafından bilinmeyen miktarda
oral demir süspansiyonu içirilmesi nedeniyle
acil servise getirildi. Öz ve soy geçmişinde
önemli bir özellik belirtilmedi.
Fizik muayenede, genel durumu iyi, bilinci açık,
aksiler vücut sıcaklığı 36.5° C, ağırlık 7100 gram
(50 persantil), boy 64 cm (25–50 persantil), kan
basıncı 80/50 mmHg saptandı. Dil mukozasının
kahverengi olması dışında diğer sistem bakıları
olağandı. Acil serviste gastrik lavaj uygulandıktan sonra süt çocuğu servisine yatışı yapıldı.
Laboratuar incelemelerinde; hemoglobin 12 g/dl,
hematokrit % 34.7, lökosit 20.100/mm3 (%44
lenfosit, %42 granülosit), protrombin zamanı 13
sn, aktive parsiyel tomboplastin zamanı 28.7 sn,
fibrinojen 200 mg/dl olarak bulundu. Biyokimyasal incelemelerinde kan şekeri 122 mg/dl
saptanan olgunun kan gazı ve tam idrar analizi
normaldi.
Hastanın parenteral sıvı tedavisi ile hidrasyonu
sağlandı. İntoksikasyondan 4 saat sonra alınan
155
Seren ve ark.
kan örneğinde serum demir düzeyinin 364 mikrogr/dl, saptanması üzerine 2 doz, 50 mg/kg/doz,
IV desferoksamin tedavisi başlandı. Şelasyon
tedavisi ardından pembe renkli idrar gözlenmedi. Siyah renkli dışkı çıkışı iki gün devam etti.
İlaç alımından 24 saat sonra alınan kan örneğinde serum demiri 11 mikrogr/dl, total demir bağlama kapasitesi (TDBK) 360 mikrogr/dl
olması üzerine şelasyon tedavisi tekrarlanmadı.
Klinik olarak bulgu vermeyen hasta her gün kan
şekeri takibi ile izlendi. Yatışının 3. gününde
tekrarlanan kan şekeri, kan gazı ve karaciğer
fonksiyon testleri normal sınırlarda idi. Hasta
yatışının 7. gününde klinik ve laboratuar izlemi
tamamlanarak taburcu edildi. Aileye demir
intoksikasyonunun kronik dönemdeki obstrüktif
gastrointestinal sistem komplikasyonları hakkında bilgi verildi. Olgu kontrol polikliniğimizden izleme alındı. Altı aylık takip sonucunda
kronik dönemde beklenebilecek komplikasyonlar gelişmedi.
TARTIŞMA
Demir eksikliği anemisinin profilaksi ve tedavisinde yaygın olarak kullanılan demir preparatları
çocukluk yaş grubunda sık kullanılan ilaçlar
arasında yer alır. Demir preparatlarının kulanımındaki artışa paralel olarak 6 yaş altı çocuklarda 1983 – 1991 yılları arasında demir intoksikasyonunda 2-3 kat artış görülmüştür. Bu çalışmaya göre, 5 yaş altı ve erkek cinsiyetteki çocuklarda demir intoksikasyonuna yatkınlık fazladır (4).
Yüksek dozda demir alımından sonraki ilk saatler içinde görülen klinik belirtiler sıklıkla kusma,
diyare, hematemez, karın ağrısı gibi gastrik
irritasyona bağlı belirtilerdir. Huzursuzluk ve
letarji de ilk saatlerde görülen klinik bulgular
olabilir (5). Beş yıllık retrospektif bir araştırmada
Singhi ve ark., acil servise demir intoksikasyonu
şikayetiyle başvuruları incelemişler ve bu araştırmaya göre ilk başvuru sırasında hastaların
156
%14’ü asemptomatik iken, semptomatik olanların % 83’ünde kusma, %72’sinde diyare, %44’ünde melena ve %33’ünde hematemez saptamışlardır (6).
İlk dönemin ardından serbest demirin intravasküler alandan retiküloendotelyal hücrelere ve
intrasellüller alana geçtiği, klinik olarak sessiz
bir dönem görülür. Bu dönem demir alımından
sonraki 4 - 6 saatlerden 12. saate kadar geçen
süredir. Tedavisiz kalan olgularda üçüncü dönemde (12- 48. saat arasında) şok, asidoz, koagülopati, hiperglisemi ve çoklu organ yetmezliği
(hepatik ensefalopati, akut tubuler nekroz) görülür. İntoksikasyonun ağırlık derecesine göre
bazı olgularda ilk iki dönem görülmeksizin,
üçüncü döneme geçiş olabilir. Akut dönemde
tedavi edilerek iyileşme sağlanan bazı ağır demir intoksikasyonu olgularında kronik dönemde
skar oluşumuna bağlı gastrik çıkış obstruksiyonu gelişebilir. Bu kronik komplikasyon klinik
olarak genellikle tekrarlayan kusma atakları ile
ortaya çıkar (5).
Demir preparatları, yüksek dozda alım durumunda koroziv etkileri ile gastrointestinal mukozaya zarar vererek akut hemorajik gastrit, 3.
boşluğa masif sıvı kaybı, kanama, şok ve
anaerobik metabolizmayı tetikleyerek metabolik
asidoza yol açar. İlk birkaç saat içinde masif
postarterioler dilatasyon, kapiller permeabilite
artışı ve koagulopati oluşturarak ağır asidoz ve
şoka neden olabilir. Serum demir düzeyi, alımdan sonra ilk 4 - 6 saat içinde en yüksek seviyeye ulaşır (5). Serum demir konsantrasyonu
değerlendirilerek yapılan bir çalışmada hepatik
toksisite ile sonuçlanan en düşük serum demir
değerinin 1700 mikrogr/dl olduğu bulunmuştur
(7). İkinci ve 6. saatler arasında değerlendirilen
serum demir düzeyinin 350 mikrogr/dl olması
yüksek riski düşündürürken, 500 mikrogr/dl’nin
üzerindeki değerler ciddi intoksikasyon ile
uyumlu bulunmuştur (8).
İntoksikasyonun derecesini belirlemekte kullanılan parametrelerden biri de TDBK’dir. Ancak
Bir Süt Çocuğunda Demir İntoksikasyonu Olgusu
serum demir düzeyi normalin üzerindeki değerlerde seyrederken TDBK değerleri güvenilir
değildir (7, 8). Hastamızda serum demir değeri
364 mikrogr/dl, TDBK 415 mikrogr/dl bulunmuştu ve hepatik toksisite düşündüren bulgusu
yoktu.
Hastamızda serum demir değeri 364 mikrogr/dl
olduğundan desferoksamin ile şelasyon tedavisi
uygulandı, ancak pembe renkli idrar görünümü
olmadı. İntoksikasyondan sonraki yirmi dördüncü saatte serum demir düzeyi 11 mikrogr/dl
olduğundan şelasyon tedavisi kesildi.
Acil tedavide ilk olarak gastrik lavaj önerilmektedir (7). Ayrıca diğer bir dekontaminasyon yöntemi olan tüm barsak irrigasyonu, radyografi ile
pilorda veya daha distalde demir tabletlerinin
görülmesi durumunda ya da dekontaminasyona
rağmen serum demir düzeyleri yükselmeye devam ediyorsa yapılabilir (2,8). Bu tedavi yönteminin güvenilirliği ve teorik olarak etkinliği
kontrollü klinik çalışmalarla henüz ispat edilememiş olsa da akut demir zehirlenmesinin tedavisinde önerilmektedir (9).
Demir intoksikasyonunda mortalite oranını hepatik tutulumun derecesi belirler (6). Mortalite
ile ilgili yayınlanmış en erken yaştaki olgu 13
aylık, morbidite açısından literatürde en küçük
yaştaki demir intoksikasyonu olgusu ise 7
haftalık bir infanttır (10,11) .
Hastamıza başvurusunun hemen ardından acil
serviste gastrik lavaj ve aktif kömür ile dekontaminasyon uygulandı. İntoksikasyon nedeni şurup formunda preparat olduğundan olgumuzda
ayakta direkt batın grafisinde özellik saptanmadı.
Şelasyon tedavisi, semptomu olan hastada 350
mikrogr/dl’nin üzerinde, semptomu olmayan
hastada 500 mikrogr/dl’nin üzerinde ise ve ağır
klinik bulgusu olan hastalarda serum demir
değerine bakılmaksızın yapılmalıdır. Ancak serum demir değerinin 350 mikrogr/dl ve üzerinde olduğu durumlarda görülmeyebilir. Şelasyon
tedavisinin kesilmesi için serum demir değerinin 100 mikrogr/dl’nin altında olması yeterli bir
endikasyondur (5).
İntoksikasyonlar ile ilgili ülkemizde yapılan yayınlarda ise, 2005 yılında Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde retrospektif olarak 556 olgu değerlendirilmiş ve
bunların arasında demir intoksikasyonuna rastlanmamıştır (12). Bir başka araştırmada, Şişli
Etfal Hastanesi 1. Çocuk Kliniği‘nde tedavi edilen 300 zehirlenme olgusu içerisinde demir
alımına bağlı intoksikasyon görülmemiştir (13).
Dr. Sami Ulus Hastanesi Pediatri Kliniği’ne başvuran 5 olguya aktif kömür ile gastrik lavaj,
desferoksamin ile şelasyon ve tüm barsak irrigasyonu uygulandığı belirtilmiştir (14). Bu araştırmada özellikle demir intoksikasyonu tanısının
hatırda tutulması ve gerekli tedavinin uygulanmasının mortaliteyi azaltmada en önemli
rolü oynadığına dikkat çekilmiştir.
Bu olgu sunumunda, ülkemizde nadir görülen
bir zehirlenme tipi olan demir intoksikasyonunun her yaş grubunda karşımıza çıkabileceğine
ve mortalitenin yüksek olması nedeniyle erken
tanının önemine dikkat çekmek istenmiştir.
KAYNAKLAR
1. Litovitz T, Manoguerra A. Comparison of pediatric poisoning hazards: an analysis of 3.8 million exposure incidents. A report from the
American Association of Poison Control Center. Pediatrics 1992; 89: 999-1006.
2. Juurlink DN, Tenenbein M, Koren G, Redelmeier DA. Iron poisoning in young children: Association with the birth of a sibling. CMAJ 2003;
168: 1539-1542.
3. Morris C. Pediatric iron poisoning in the United States. South Medical J 2000; 93: 351-358.
4. Berkovitch, Matsui D, Lamm SH, Rosa F, Koreng. Recent increases in numbers and risk of fatalities in young children ingesting iron
preparations. Vet Hum Toxicol 1994; 36: 53-55.
5. Singhi SC, Baranwal AK. Acute iron poisoning: management guidelines. Indian Pediatrics 2003; 40: 534-540.
6. Singhi SC, Baranwal AK. Acute iron poisoning:clinical picture, intensive care needs and outcome. Indian Pediatrics 2003; 40: 1177-1182.
157
Seren ve ark.
7. Siff JE, Meldon SW, Thomassoni AJ. Usefulness of the total iron binding capacity in the evolution and treatment of acute iron overdose.
Ann Emerg Med 1999; 33: 73-76.
8.
Schawben JL, Auqenstein WL, Cox, Sator. Iron poisoning report of three cases and a review of therapeutic intervention. J Emergency Med
1990; 8: 309-319.
9.
Sokolover N, Rachmel A . Whoole bowel irrigation in infants for acute iron poisoning Harefuah 2000; 138: 837-841.
10. Morse SB, Hardwick WE Jr, King WD. Fatal iron intoxication in an infant. South Med J 1997; 90: 1043-1047.
11. Judy Black MD, Joseph A, Zener MD. Child abuse by intentional iron poisoning presenting as shock and persistent acidosis. Pediatrics
2003; 111: 1977-1990.
12. Kerimoğlu G, Yavaş B, Dağ H, Uzunsoy S. Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi çocuk acil polikliniğine başvuran
zehirlenme vakalarının retrospektif değerlendirilmesi. Ege Pediatri Bülteni 2005; 12: 19-25.
13. Arapoğlu M, Keskin C, Telhan L, Erdem E, Palandüz A. Şişli Etfal Hastanesi 1. Çocuk Kliniği’ ne başvuran zehirlenme olgularının
değerlendirilmesi Şişli Etfal Hastanesi Tıp Bülteni 2005; 39: 41-45.
14. Sipahi T, Karakurt C, Bakirtas A, Tavil B. Acute iron ingestion. Indian J Pediatr 2002; 69: 947-949.
Yazışma Adresi:
Dr. Didem ARMAN
Acıbadem cad. Balözü sok. no: 8 daire: 8
Üsküdar/ İstanbul
E-posta: [email protected]
158
OLGU SUNUMU
EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2009, 16 (3): 159-163
PROTEİN-S EKSİKLİĞİ, HETEROZİGOT
FAKTÖR-V LEIDEN VE MTHFR
MUTASYONLARINA BAĞLI PERİNATAL İNME
Perinatal Stroke Related with Deficiency of Protein-S,
Heterozygous Factor-V Leiden and MTHFR Mutations
Sezgin GÜNEŞ
Mehmet YALAZ
Hasan TEKGÜL
Kaan KAVAKLI
Özge KÖROĞLU
Mete AKİSU
Nilgün KÜLTÜRSAY
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk
Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı,
Yenidoğan, Hematoloji ve
Nöroloji Bilim Dalları, İzmir
ÖZET
P
erinatal inme, ölüm ve uzun dönem nörolojik sorunlara yol açabilen ama çoğunlukla gözden kaçabilen bir klinik durumdur. Bu
duruma anne ve bebeğe ait çeşitli risk faktörlerinin yanı sıra trombofiliye yol açan kalıtsal durumlar da zemin oluşturmaktadır.
Bu yazıda Protein-S eksikliği, heterozigot Faktör-V Leiden mutasyonu ve heterozigot metilentetrahidrofolat redüktaz (MTHFR)
C677T mutasyonununun yol açtığı serebral infarkt nedeniyle erken ve tekrarlayan fokal konvülziyonları olan term yenidoğan olgu
sunulmuştur. Diffüzyon manyetik rezonans görüntülemenin serebral infarkt tanısında önemi de vurgulanmıştır.
Anahtar Sözcükler: Perinatal inme, serebral infarkt, neonatal konvülziyon
SUMMARY
P
erinatal stroke is an uncommon, but mostly unrecognised cause of mortality and long-term neurological morbidity. Several
maternal and neonatal risk factors as well as genetic causes for thrombophilia may predispose to this problem. We present a
term neonate presented with repeated focal seizures. He was diagnosed to have cerebral infarction by magnetic resonance imaging
(MRI) possibly due to Protein-S deficiency together with heterozygous FV-Leiden and MTHFR C677T mutations. The importance of
diffusion MRI in the diagnosis of serebral infarction is also emphasized.
Key Words: Perinatal stroke, cerebral infarction, neonatal seizure
Geliş tarihi: 26.03.2010
Kabul tarihi: 27.12.2010
zmir
GİRİŞ
Gebeliğin 28. haftası ile postnatal 7 gün arasında gelişen inmeler perinatal inme olarak tanımlanır ve çocuklarda mortalite ve uzun dönem
nörolojik sorunlara yol açabilen önemli ama
nadir bir durumdur (1,2). Ancak görüntüleme
yöntemlerindeki gelişmelerle son yıllarda daha
sıklıkla tanınmaya başlanmıştır (2). Term bebeklerde 1/4000 sıklıkta saptanır (3). ABD’de yapılan bir çalışmada mortalite 5.3/100000, perinatal mortalite 2.2/100000 ve neonatal mortalite
3.5/100000 olarak belirtilmiştir (1). İskemik ve
hemorajik nedenli beyin hasarları için kullanılan
terminoloji zaman zaman karışık olabilmektedir.
Akut iskemik infarkt ve sinovenöz tromboz perinatal dönemde en sık rastlanan serebrovasküler inme nedenleridir (2,3).
Perinatal inmenin en sık nedeni orta serebral
arter tutuluşuna bağlı akut iskemik infarkt olup
radyolojik olarak fokal infarkt alanı ile saptanır.
Sinovenöz tromboz ise serebral venöz sinüslerde tromboz ve eşlik eden sekonder kanama ile
karakterizedir (2).
Serebrovasküler inme en sık olarak intrauterin
veya perinatal dönemde gelişir ve bu durum bu
döneme özgü artan risk faktörlerinden kaynaklanır (2). Annedeki iskemik inme sıklığı da perinatal dönemde artar ve muhtemelen bu hassas
159
Güneş ve ark.
dönemde kanama riskini azaltmak için doğa
tarafından ayarlanan artmış hiperkoagulabilite
ile ilişkilidir. Gebeliğin erken dönemlerinde intrauterin gelişen bir inme porensefali, hidranensefali olarak karşımıza çıkabilir (2).
İnme patofizyolojisi multifaktöriyel ve komplekstir. Maternal, plasental ve neonatal risk faktörleri
Tablo I’ de verilmiştir (4). Bir bebekte birden
fazla neden de sıklıkla bulunabilir (2).
Diğer yaş gruplarından farklı olarak perinatal
serebral inmeli bebekler asemptomatik veya
hafif belirtilerle karşımıza çıkabilir. Konvülziyon,
apneik nöbetler, letarji, generalize hipotoni ve
kötü beslenme bir bulgu olabilir. Bir otopsi
çalışmasında serebral infaktlı hastaların yalnızca
%44’ünün konvülziyonla geldiği saptanmıştır.
Bir başka çalışmada 31 haftadan büyük bebeklerdeki neonatal nöbetlerin % 12’sinde serebral
infarkt saptanmıştır (1).
Nöbet geçirse de bebek nöbetler arasında iyi ve
bilinci açık durumdadır. Bilincin kapalı olduğu
genel durumu daha kötü olan bebeklerde perinatal asfiksi ve hipoksik iskemik ansefalopati
süreci de olayla ilişkili olabilir. Perinatal asfiksinin eşlik ettiği ağır neonatal depresyonlu olgularda prognozun daha kötü olabileceği beklenmekle birlikte bu konuda yeterli veri yoktur (1).
Neonatal dönemde tanınmayan olgular daha
sonra hemiparezi ve diğer gelişimsel sorunlarla
karşımıza çıkabilirler (2).
Bu yazıda erken ve tekrarlayan konvülziyonları
olan term yenidoğanda Protein-S düşüklüğü,
Faktör-V Leiden G1691A heterozigot mutasyonu
ve MTHFR C677T heterozigot mutasyon kombinasyonunun yol açtığı serebral infarkt tanı ve
tedavi süreci sunulmuştur.
OLGU SUNUMU
31 yaşında G1P0 sağlıklı anneden invitro fertilizasyon gebeliği ile 39. gestasyonel haftada C/S
160
ile 3500 gr doğan erkek bebek, ilk gün sağda
fokal klonik ve myoklonik tekrarlayan konvülziyonlar geçirmesi nedeni ile yenidoğan yoğun
bakım ünitesine yatırıldı. Yatışı sırasında da
benzer konvülziyonları gözlenen olgunun konvülziyonlarına 15 mg/kg/gün fenobarbital ve 15
mg/kg/gün fenitoin ile hakim olundu. Sonrasında her iki ilaç idame doza geçildi. Öyküsünde
perinatal asfiksi olmayan hastanın bakılan kan
iyon ve glukoz değerlerinde anormallik saptanmadı. Olgunun çekilen kraniyal ultrasonografisi
normal saptandı. Ancak fokal konvülziyonlarının
devam etmesi nedeniyle yaşamının 2. günde
kraniyal konvansiyonel ve difüzyon manyetik
rezonans görüntüleme (MRG) yapıldı (Resim
1,2). Difüzyon MRG’de sol serebral hemisferde
frontoparietal apeküler bölgede yaklaşık 4 cm
çapında akut infarkt alanı saptanan olgunun
EEG’sinde sol hemisferin sentropariyetal bölümünde keskin dalga aktiviteleri görüldü. Trombofili açısından yapılan incelemelerde Faktör-V
Leiden G1691A mutasyonu heterozigot, MTHFR
C677T mutasyonu heterozigot ve Protein-S aktivitesi %23 (60-130) düşük olarak saptandı.
Protein C, antitrombin-III, homosistein, Lipoprotein a normal olarak değerlendirildi. Trombofili tedavisi olarak günde 2 kez 150 IU/kg/doz
(s.c) düşük moleküler ağırlıklı heparin (DMAH)
başlandı. Tüm vücut Doppler ultrasonografik incelemesinde başka bölgelerde tromboz saptanmadı. Anneden gönderilen trombofili testlerinde
Faktör-V Leiden G1691A heterozigot mutasyonu
ve MTHFR C677T mutasyonu heterozigot saptandı. Babadan gönderilen trombofili tetkikleri
normal olarak sonuçlandı. Yatışı sırasında antiepileptik tedavi kademeli azaltılarak tekli oral
fenobarbital 5 mg/kg/gün ile konvülziyonları
tekrarlamayan olgu günde tek doz DMAH tedavisi 2 ay süresince kullanması planlanarak taburcu edildi. Akut tromboz esnasında düşük
bulunma ihtimaline karşı altıncı ayda Protein-S
düzeyinin yeniden çalışılması planlandı.
Protein-S Eksikliği, Heterozigot Faktör-V Leiden ve MTHFR Mutasyonlarına Bağlı Perinatal İnme
Tablo I. Perinatal inmede risk faktörleri.
Anneye ait nedenler
Plasental nedenler
Neonatal nedenler
Otoimmün hastalıklar
Koagulopati hastalıkları
Anti-kardiyolipin antikor
İkizden ikize transfüzyon
Kokain kullanımı
İnfeksiyonlar
Trombofili
Plasental tromboz
Ablasyo plasenta
Plasental tromboz
Fetomaternal kanama
Kardiyak hastalıklar
Trombofili
İnfeksiyöz hastalıklar
Vaskülopati
Travma
Kateterizasyon
Doğum asfiksisi
Dehidratasyon
Pulmoner hipertansiyon
Polisitemi
ECMO
TARTIŞMA
Perinatal inme yenidoğan döneminde mortalite
ve morbidite nedenlerinden biridir (5). Tromboza eğilim yaratabilecek maternal, plasental ve
bebeğe ait faktörler etiyolojide rol oynar (4).
Perinatal inme varlığında asfiksi, infeksiyon,
dehidratasyon, hiperviskozite gibi perinatal risk
faktörleri değerlendirilmesi ile birlikte trombofili
nedenlerinin de taranması çok önemlidir. Çünkü
genetik kökenli koagülasyon bozuklukları diğer
yaş gruplarından daha fazla rol oynar (4,5).
Resim 1. Difüzyon MRG’de sol serebral hemisferde frontoparietal apeküler bölgede yaklaşık 4 cm çapında
akut infarkt alanı.
Resim 2. Difüzyon MRG’de sol serebral hemisferde frontoparietal apeküler bölgede yaklaşık 4 cm çapında
akut infarkt alanı.
Faktör V Leiden mutasyonu ve yüksek serum
antifosfolipid antikorları ve Lipoprotein a çocuklarda en sık görülen endojen risk faktörlerindendir. Akar ve ark. 10 ay-18 yaş arası
serebral iskemik infarkt geçiren 48 Türk çocuk
hastada F-V Leiden mutasyonunu %20.8
oranında saptamıştır ve olguların yalnız birinde
homozigot mutasyon bulunmuştur (6). Diğer
trombofilik faktörlerdeki mutasyonların da ortak
olarak bazı hastalarda saptanabildiği gösterilmiştir.
Faktör-V Leiden mutasyonu olan çocuklarda
semptomlar genellikle hayatın ilk bir ayında
ortaya çıkar. En sık görülen semptom konvülziyon olup bunun dışında akut hemipleji ve kuadripleji görülebilir (7,8). Serebrovasküler hastalığı
olan ve Faktör-V Leiden mutasyonu taşıyan bazı
yenidoğanlar predispozan faktör olarak solu161
Güneş ve ark.
num sorunları ve infeksiyon bulguları ile başvurabilir (9). Mercuri ve ark., trombozu olan 24
pediatrik olgunun %42’sinde en az bir protrombotik risk faktörünün olduğunu görmüş ve bu
hastaların %20.8’inde Faktör V Leiden heterozigot mutasyonu saptamıştır (10).
MTHFR C677T mutasyonu olan bireylerde plazma homosistein konsantrasyonları artar ve bu
da iskemik inme riskini arttırır (8) .
Hayatının 7. saatinde nöbet geçirme yakınması
ile getirilen hastamızda serebral infarkt nedeni
olarak Faktör-V Leiden G1691A heterozigot
mutasyonu ve MTHFR C677T heterozigot mutasyonu saptandı. Benzer şekilde Becker ve ark.,
Faktör-V Leiden mutasyonuna eşlik eden
Protein-C ve Protein-S eksikliği olan üç olgu
rapor etmiştir (11). Vagiakou ve ark., aile öyküsü de olan iki olguda Faktör-V Leiden heterozigot mutasyonuna eşlik eden heterozigot
MTHFR C677T mutasyonu saptamışlardır (8).
Bizim olgumuzda annede heterozigot Faktör-V
Leiden ve heterozigot MTHFR C677T mutasyonu
ve bebekte de Faktör-V Leiden heterozigot
mutasyonuna eşlik eden MTHFR C677T heterozigot mutasyonu ve Protein-S eksikliği saptanmıştır. Farklı trombofilik faktörlerdeki heterozigot veya homozigot mutasyonların birlikte
bulunması inme riskini arttırmaktadır.
Benzer genetik predispozisyona sahip bireylerde serebrovasküler bozukluk gelişebileceği
gibi risk faktörlerine sahip birçok kişide de hiçbir sorun yaşanmayabilir (1-5). Hastamızın annesi de aynı mutasyonları taşıyor olmasına rağmen hiçbir trombotik komplikasyon öyküsü
bulunmamaktadır.
Perinatal inme en sık olarak orta serebral arterde meydana gelen trombotik süreçten kaynaklanır ve en sık olarak beynin sol hemisferi
etkilenir (1). Bizim hastamızdaki lezyon da sol
hemisferde tespit edildi.
İnme tanısı radyolojik olarak MRG ve difüzyon
MRG yöntemleriyle konulur. Konvansiyonel MRG
akut dönemdeki infarkt alanını gösteremeyebilir. Akut dönemde çekilen difüzyon ağırlıklı
MRG erken bulgulardan olan beyin ödemini ve
infarktı saptayarak tanıda yardımcı olur (12).
Hastamızda da konvansiyonel MRG normal iken
difüzyon MRG’de sol hemisferde infarkt alanı
saptandı.
Çocuklarda neonatal arteriyel iskemi sonrası
semptomatik tekrarlayan tromboembolizm sık
değildir. Altta yatan hastalıklar ve protrombotik
risk faktörleri varlığında tekrarlama riski artabilir
(8).
Serebral infarktlı çocukların tedavisi ile ilgili
spesifik çalışmalar bulunmamaktadır. Patofizyoloji göz önünde bulundurularak antitrombolitik,
antikoagulan ve antiagregan tedavi yöntemleri
erişkinlerde uygulanan protokoller temel alınarak uygulanabilir. Antikoagülan tedavinin
protrombotik risk faktörü taşıyan yüksek riskli
çocuklarda tekrarlayan trombotik olay riskini
azalttığına dair çalışma yoktur. Bu konuda randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır (13).
Hastamızda yenidoğanlarda yan etkisi en az
olduğu belirtilen DMAH tedavisi başlanmıştır.
Sonuç olarak, erken dönemde görülen yenidoğan konvülziyonlarında serebral infarkt da
akla gelmeli, araştırmada kraniyal diffüzyon
MRG tercih edilmelidir. İnfarkt saptanan olgularda antiepileptik tedavinin yanında mortalite
ve ağır morbiditelerin azaltılabilmesi amacıyla
DMAH tedavisi de düşünülebilir.
KAYNAKLAR
1.
Lynch JK, Nelson KB. Epidemiology of perinatal stroke. Curr Opin Pediatr 2001; 13: 499-505.
2. Chalmers EA. Perinatal stroke-risk factors and management. Br J Haematol 2005; 130: 333-343.
3. Laugesaar R, Kolk A, Tomberg T, et al. Acutely and retrospectively diagnosed perinatal stroke: a population-based study. Stroke 2007;
38: 2234-2240.
4. Nelson KB, Lynch JK. Stroke in newborn infants. Lancet Neurol 2004; 3: 150-158.
162
Protein-S Eksikliği, Heterozigot Faktör-V Leiden ve MTHFR Mutasyonlarına Bağlı Perinatal İnme
5. Lynch JK. Epidemiology and classification of perinatal stroke. Semin Fetal Neonatal Med 2009; 14: 245-249.
6. Akar N, Yılmaz E, Akar E, et al. Faktor V (His 1299 Arg) in young Turkish patients with cerebral infarct. Haemostasis 2000; 30: 118-122.
7. Mackay MT, Monagle P. Perinatal and early childhood stroke and thrombophilia. Pathology 2008; 40: 116-123.
8. Vagiakou EA, Voudris KA, Dimitriou Y, et al. Different additional risk factors for cerebral infarctions associated with the Factor V Leiden
mutation in family. J Child Neurol 2006; 21: 903-907.
9. Lynch JK, Nelson KB, Curry CJ, et al. Cerebrovascular disorders in children with the Factor V Leiden mutation. J Child Neurol 2001; 16:
735-744.
10. Mercuri E, Cowan F, Gupta G, et al. Prothrombotic disorders and abnormal neurodevelopmental outcome in infants with neonatal
cerebral infarction. Pediatrics 2001; 107: 1400-1404.
11. Becker S, Heller C, Gropp F, et al. Thrombophilic disorders in children with cerebral infarction. Lancet 1998; 352: 1756-1757.
12. Counsell SJ, Tranter SL, Rutherford MA. Magnetic resonance imaging of brain injury in the high-risk term infant. Semin Perinatol 2010;
34: 67-78.
13.
Monagle P, Chan A, Massicotte P, et al. Antithrombotic therapy in children: the Seventh ACCP Conference on antithrombotic and
thrombolytic therapy. Chest 2004; 126: 645-687.
Yazışma Adresi:
Doç. Dr. Mehmet YALAZ
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve
Hastalıkları Anabilim Dalı Yenidoğan Bölümü
Bornova, İzmir
E-posta: [email protected]
163
Güneş ve ark.
164
OLGU SUNUMU
EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2009, 16 (3): 165-169
YATAK BAŞI PATENT DUKTUS ARTERİOZUS
LİGASYONU
Ligation of Patent Ductus Arteriosus in the Neonatal
Intensive Care Unit
Demet TEREK
Fatih AYIK
Özge KÖROĞLU
Mehmet YALAZ
Murat DEVECI
Şule GÖKÇE
Mete AKISU
Ertürk LEVENT
Nilgün KÜLTÜRSAY
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk
Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
Yenidoğan Bölümü, Kalp Damar
Cerrahisi Anabilim Dalı
Bornova, İzmir
ÖZET
P
rematürelerde patent duktus arteriozusun (PDA) erken tanı ve tedavisi kalp debisindeki değişime bağlı komplikasyonları
nedeniyle önemlidir. Genellikle farmakolojik tedavi başarılı olur ama nadiren cerrahi ligasyon gerekebilir. Olguların ağır klinik
bulguları nedeniyle ameliyathaneye transportu riskli olduğundan ideali ligasyonun yatak başı yapılmasıdır. Burada farmakolojik
tedaviye yanıt alınamadığı için yenidoğan yoğun bakım ünitesinde PDA ligasyonu uygulanan aşırı düşük doğum ağırlıklı bir preterm
bebek sunulmuştur.
Anahtar Sözcükler: Prematürite, patent duktus arteriosus, ligasyon, yenidoğan yoğun bakım ünitesi
SUMMARY
T
he early diagnosis and treatment for patent ductus arteriosus is important because of the complications related to the cardiac
output. Pharmacological treatment is generally important but surgical ligation may be required sporadically. The transport of the
newborn to the surgical room may cause risk because of the severe clinical condition of the patient and the ideal management is the
surgical ligation in the neonatal intensive care unit. In this case we present an extremely low birth weight infant that PDA ligation
was performed at the 21th day in the neonatal intensive care unit due to unresponsiveness to the pharmacological therapy.
Key Words: Prematurity, patent ductus arteriosus, ligation, neonatal intensive care unit
Geliş tarihi: 17.09.2010
Kabul tarihi: 30.01.2011
zmir
GİRİŞ
Prematüre bebeklerde soldan sağa önemli şanta neden olan patent duktus arteriozusun (PDA),
artmış neonatal morbidite ve mortalite ile
yakından ilişkili olduğu uzun zamandır bilinmektedir. Prematüre bebeklerde PDA insidansı
%20 ile %60 arasında değişir. Bu insidans
gebelik haftası ve doğum ağırlığı ile ters orantılıdır. Doğum ağırlığı 1750 gr altında olan pretermlerde %45 iken, 1000 gr altında ve 29.
gestasyonel haftadan önce doğan bebeklerde
%70’e kadar yükselmektedir. Ancak çok düşük
doğum ağırlıklı bebeklerde spontan kapanma
oranı yaklaşık %34 civarındadır. Prematüre
doğan bebeklerde duktusun açık kalması duktal
medial kas dokusunun az olması, immatür dokunun oksijene daha az duyarlı olması, prostoglandinlere daha duyarlı olması gibi faktörlere
bağlıdır. Belirgin sol-sağ şanta neden olan
PDA’nın kalp debisindeki değişime bağlı olarak
gelişen komplikasyonları; pulmoner ödem, konjestif kalp yetmezliği, intraventikuler hemoraji
(IVH), nekrotizan enterokolit (NEK), bronkopul165
Terek ve ark.
moner displazi (BPD), beslenme intoleransı,
premature retinopatisi (ROP)’dir. Bu nedenle
PDA’nın tanısı ve uygun tedavisi bu faktörlerin
önlenmesinde temeldir (1).
Hemodinamik olarak anlamlı PDA kapatılmasında, genellikle farmakolojik ve medikal tedavi
başarılı olur ama nadiren cerrahi ligasyon gerekebilir. Olguların ağır klinik durumları nedeniyle
ameliyathaneye transportu riskli olduğundan,
ideal olan ligasyonun yatak başında yapılmasıdır. Bu çalışmada; hastanemiz yenidoğan
yoğun bakım ünitesinde 3 kür intravenoz (IV)
ibuprofen tedavisine rağmen tedaviye yanıt alınamayan ve yatak başında PDA ligasyonu yapılan bir olgu sunulmuştur.
OLGU SUNUMU
21 yaşında G1P0 tromboza eğilimli anneden,
son adet tarihine göre 27, ultrasonografiye göre
28 ve Ballard skorlamasına göre 26-28.
gestasyonel haftada sezaryen ile Apgar skorları
1. dakika 4, 5. dakika 5 olarak, 880 gr doğan
kız bebek doğumhanede entübe edildi. Profilaktik surfaktan uygulandıktan sonra yenidoğan
yoğun bakım ünitesine nakil edildi. Solunum
cihazına bağlanarak izleme alındı. Arter ve ven
kateteri takılan olguya gününe uygun miktarda
sıvı desteği başlandı. Fizik bakısında, genel
durumu kötü, ciltte ekimozları mevcuttu. Ağırlık
880 gr (%25-50), boy 34 cm (%25-50), baş
çevresi 24 cm (%25-50) olarak saptandı. Akciğerlerde dinlemekle bilateral ince ralleri mevcuttu. Hemogram, akut faz reaktantları ve karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri dahil tüm
biyokimyasal parametreleri normal olarak saptandı. Bronkopnomoni ekarte edilemediği için,
kültürleri alındıktan sonra ampisilin-netilmisin
tedavisi başlandı. Bir gün sonra çekilen akciğer
grafisinin evre 4 respiratuar distres sendromu
(RDS) ile uyumlu olması ve oksijen ihtiyacındaki
artış nedeni ile ikinci kez surfaktan tedavisi
uygulandı. İlk gün çekilen ekokardiyografinde
(EKO), PDA 1.3 mm, LA/AO sol atrium/aort kökü
166
çapı) oranı < 1.5 iken, ikinci gün PDA 2 mm,
LA/AO oranı 1.62 ve sol-sağ şantın var olması
nedeniyle olguya IV ibuprofen başlandı. İlk gün
10 mg/kg, 2. ve 3. gün 5 mg/kg olacak şekilde
tedavisi düzenlendi. İntravenöz ibuprofen tedavisinin üçüncü gününde çekilen EKO’da PDA 2
mm ve LA/AO oranı >1.2 olması nedeni ile ikinci doz PDA kapatma tedavisi verildi. Tedavinin
üçüncü gününde çekilen EKO’da PDA 1.5 mm,
LA/AO oranı 1.29 olarak bulundu, hemodinamiyi
bozacak boyutlarda olmadığı belirtildi. Yaşamının 6. günü hiperkarbi, respiratuar asidoz, oksijen ihtiyacında artış ve akciğer grafisinin RDS ile
uyumlu olması nedeni ile üçüncü kez surfaktan
tedavisi uygulandı. Yaşamının dokuzuncu gününde solunumsal parametrelerinin uygun
olması ve aktivitesinin yeterli olması üzerine
ekstübe edilerek nazal aralıklı zorunlu ventilasyona (IMV) alındı. Yaşamının 16. gününde oksijen ihtiyacı artan, interkostal çekilmeleri olan
hastanın hemodinamik olarak anlamlı PDA’sı
devam ettiği için, tedaviye antidiüretik eklendi.
Yaşamının 18. gününde çekilmeleri artan, genel
durumu kötüleşen, üfürümünde artış olan,
oksijen ihtiyacı artan, kan gazında karbondioksit retansiyonu olan hasta tekrar entübe
edilerek solunum cihazına bağlandı. İnfeksiyon
kriterleri negatif olan hastanın EKO’sunda PDA
2, LA/A0 oranı 2 mm olarak saptandı. Kardiyoloji konseyine çıkarılan olguya, üçüncü kür IV
ibuprofen verilmesi, kapanma olmazsa PDA
ligasyonu yapılması planlandı. Üçüncü kür
tedaviye rağmen hemodinamik olarak anlamlı
PDA’sı devam eden olguya 21. gününde yenidoğan yoğun bakım ünitesinde yatak başında,
genel anestezi altında Kalp Damar Cerrahisi
Anabilim Dalı tarafından PDA ligasyonu yapıldı.
Operasyon sırasında komplikasyon yaşanmayan
hasta yakın izleme alındı. Kan basınçları stabil
seyreden, diürezi yeterli olan olgunun bir gün
sonrasında bakılan EKO’sunda PDA’nın kapalı
olduğu saptandı. PDA ligasyonu sonrasında gelişen hiperkarbi ve oksijen gereksiniminde artış
nedeniyle çekilen postoperatif 12. saatteki ak-
Yatak Başı Patent Duktus Arteriozus Ligasyonu
ciğer grafisinde sol tarafta pnömotoraks saptandı. Çocuk cerrahisi tarafından negatif aspirasyona alınan olgunun pnömotoraksı düzelmesine
rağmen, solunum cihazından ayrılamaması,
akciğer filminde BPD bulguları görülmesi ve
infeksiyon kriterlerininde negatif saptanması
üzerine IV deksametazon ve klaritromisin tedavisi başlandı. Postnatal 39. gününde solunum
cihazından ayrıldı. Kranial magnetik rezonans
görüntülemesinde patoloji saptanmadı. Postnatal 6. ve 8. haftalarda bakılan ROP bakısında
patoloji saptanmayan olgunun, daha sonraki
izleminde Evre 3 ROP saptanması üzerine postnatal 74. gününde lazer uygulaması yapıldı.
Genel durumu iyi olan, total oral beslenen,
oksijen ihtiyacı olmayan olgu 83. gününde 1700
gr olarak kontrole gelmek üzere taburcu edildi.
TARTIŞMA
Fetal dolaşımda önemli rolü olan duktus arteriozus doğumdan sonra term infantlarda genellikle
yaşamın ilk gününde kapanmakta, prematüre
bebeklerde ise kapanma gecikmekte veya
olmamaktadır. Otuz haftanın üstünde fonksiyonel PDA kapanmasının %8’i ilk 24 saatte,
%60’ı ilk 48 saatte, %86’sı üçüncü günde gerçekleşir. Otuz haftanın altında ise kapanma sıklıkla gecikmektedir (2).
Doğumdan sonra duktus kapanmasında oksijen
önemli rol oynar. Doğumdan sonra ilk olay, pulmoner vasküler direncin progresif düşmesine
bağlı olarak duktus içindeki perfüzyon basıncının düşmesidir. Diğer önemli faktör ise, plasentanın kaybına bağlı PGE2 azalması ve duktus
duvarındaki PGE2 reseptör sayısı azalmasıdır (24). Respiratuvar distres sendromu, perinatal
asfiksi, hayatın ilk birkaç gününde fazla sıvı
yüklenmesi prematüre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı PDA gelişmesi için risk
faktörleridir (5). İnfeksiyon ve sitokinlerin etkisi,
geç dönemde duktusun tekrar açılması veya
duktusun spontan kapanmasını etkileyen diğer
önemli faktörlerdir.
Patent duktus arteriozus tanısı, geniş nabız
basıncı, hiperdinamik prekordium, kardiak üfürüm, solunum durumunun kötüleşmesi, ödem
ve oligüri varlığı ile konur. Klinik bulgular yanında, EKO klinik olarak anlamlı PDA tanısında
en geçerli tanı testidir (1). Klinik anlamlı PDA
kriterleri duktus çapının 1.5 mm’den fazla olması, LA/AO oranının 1.4’den büyük olması, soldan-sağa şant, aortta diastol sonu kan akımının
tersine dönmesi ve kötü kardiak işlevler ile
konulur. Ancak bazı çalışmalarda LA/AO oranı
1.5 veya 1.3 olarak kabul edilmektedir (1,5,6).
Bizim hastamızın da, solunum durumunda kötüleşme olup, ödem ve EKO’sunda PDA 2 mm,
LA/A0 oranı: 1.62 olması ile hemodinamik olarak anlamlı PDA bulgularına sahipti.
Tanı kesinleştikten sonra tedavi seçenekleri
konservatif medikal tedavi, farmakolojik tedavi
ve cerrahi ligasyon şeklinde olmaktadır. Ancak
tedavi seçimi konusunda günümüzde halen
tartışmalar devam etmektedir. Farmakolojik
tedavi siklooksijenaz inhibitörleri (indometazin
ve ibuprofen) ile yapılmakta ve %70-80 etkili
olmaktadır (1,6). Tıbbi tedavide kullanılan
siklooksijenaz inhibitörleri etkili ve güvenlidir.
Siklooksijenaz inhibitörleri araşidonik asidin
değişik prostaglandinlere dönüşmesini engelleyerek duktus arteriozus açıklığının kapanmasına
neden olur. Siklooksijenaz inhibitörlerinin iki
değişik izoformu vardır. İndometazin ve
ibuprofen bu iki izoformu değişik derecelerde
inhibe eder. İndometazinde daha fazla tip-1
inhibisyonu oluşur ve beyin, böbrek ve gastrointestinal sistemde daha fazla vazokonstriksiyon
ortaya çıkar. İbuprofende bu vital organlardaki
vazokonstriktif etkiler daha azdır. Her iki ilaç da
prematüre bebeklerde PDA kapatılmasında eşit
etkilidir. Hemodinamik olarak anlamlı PDA
olgularında farmakoterapi güvenli ve etkili
yöntemdir (1). Duktusun tedavi sonrası tekrar
açılma riski de bulunmaktadır.
Semptomatik PDA’sı olan ve farmakoterapiye
yanıt vermeyen seçilmiş prematüre bebeklerde
167
Terek ve ark.
cerrahi ligasyon seçilebilir (1). Ayrıca indometazin veya ibuprofen tedavisine yanıt alınamayan, yan etkileri nedeniyle farmakoterapi uygulanamayan, ciddi kalp yetmezliği ve pulmoner
fonksiyonlarda bozulması olan bebeklerde kısa
süre içinde cerrahi ligasyon düşünülmesi gerektiği de belirtilmiştir (5). Armangil ve ark.,
2000-2006 yılları arasında PDA ligasyonu yapılan 29 olgu sunmuşlardır (5). Tıbbi tedavi sonrası erken cevap alınamayan hastalarda cerrahi
ligasyon planlanmış ve çoklu kür indometrazin
tedavisinin yan etkileri vurgulanmıştır. İndometazin tedavisine başlama yaşının ortanca değeri
5.5 gün iken, ligasyon uygulamasının 26. gün
olduğu gösterilmiştir. Bizim olgumuzda ibuprofen tedavisi hayatın 2. gününde başlandı. Üç doz
ibuprofen tedavisine rağmen hemodinamik olarak anlamlı PDA devam ettiği için cerrahi ligasyon hayatın 21. gününde yapıldı.
Günümüzde gelişmiş yoğun bakım şartlarında
prematüre bebekler güvenle ameliyat edilmekte
ve PDA kapatılabilmektedir. Bazı çalışmalarda
ameliyathane ve yenidoğan yoğun bakımda yapılan ligasyonun avantaj ve dezavantajlarına
değinilmiştir. Düşük doğum ağırlıklı bebeklerde
yenidoğan yoğun bakımda yapılan ligasyonun
transport risklerini azalttığı gösterilmiştir. Transport sırasında yaşanan, hipotermi, endotrakeal
tüpün çıkması, hemodinaminin bozulması gibi
faktörler, hasta yenidoğanlarda morbiditenin
artmasına neden olmaktadır. Olgumuzda PDA,
yenidoğan yoğun bakım ünitesinde, yatak başında genel anestezi altında başarılı bir şekilde
sol posterolateral torakotomi çift ligasyon transfiksiyon tekniği ile kapatılmıştır. Postoperatif
komplikasyonların en aza indirilmesi ve transport ile ilgili sorunlar yaşanmaması için olgumuzun yatak başında PDA‘sı kapatılmıştır (7,8).
Cerrahi ligasyon torakotomi ile yapılmaktadır.
Cerrahi ligasyon pnömotoraks, şilotoraks, enfeksiyon, laringeal sinir paralizisi, solunum yetmezliği, kan basıncı değişiklikleri, bronkopulmoner displazi, prematürite retinopatisi ve ölümü içeren ciddi morbidite ve mortalite oluşturabilir (9). Prematür bebeklerde PDA’nın cerrahi olarak kapatılmasının morbidite ve mortalitesinin düşük olduğunu bildiren yayınlar varsa
da cerrahi ligasyon sonrası özellikle çok düşük
doğum ağırlıklı prematür bebeklerde nörosensorial bozukluk ve serebral hasar ortaya
çıkabilmektedir (10,11). Bizim olgumuzda da
operasyon sonrası 12.saatte pnömotoraks saptandı. Toraks tüpü ve negatif basınçlı aspirasyon
ile pnömotoraks kontrol altına alındı. Olgumuz
83. gününde oksijen ihtiyacı olmadan taburcu
edildi. Ancak evre 3 ROP nedeniyle lazer tedavisi
uygulandı.
Sonuç olarak, prematüre bebekler PDA görülme
sıklığının yüksekliği bilinerek PDA’nın varlığı ve
seyri açısından yakın takip edilmelidir. Hemodinamik anlamlı PDA’sı olan ve farmakoterapiye
yanıt vermeyen seçilmiş prematüre bebeklerde
cerrahi ligasyon seçilebilir. Günümüzde gelişmiş
yoğun bakım şartlarında prematüre bebekler
güvenle ameliyat edilmekte ve PDA kapatılabilmektedir. Ancak PDA ligasyonu yapılan bebeklerin uzun dönemdeki prognozlarının belirlenmesi için daha geniş çalışmalara gereksinim
duyulmaktadır.
KAYNAKLAR
1. Sekar KC, Corff KE. Treatment of patent ductus arteriosus: indomethacin or ibuprofen? J Perinatol 2008; 28: 60-62.
2. Giliberti P, Leonibus CD, Giordano L. The physiopathology of the patent ductus arteriozus J Mat Fetal Neonat Med 2009; 22: 6-9.
3. Bouayad A, Kajino H, Waleh N. Characterization of PGE2 receptor in fetal and newborn lamb ductus arteriozus. Am J Physiol Heart Circ
Physiol 2001; 280: 2342-2349.
4. Lim MK, Hanretty K, Houston AB. Intermittent ductal patency in healthy newborn infants: demonstration by colour Doppler flow mapping
Arch Dis Child 1992; 67: 1217-1218.
168
Yatak Başı Patent Duktus Arteriozus Ligasyonu
5. Armangil D, Yurdakök M, Karagöz T. Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde patent duktus arteriozus ligasyonu yapılan prematüre bebeklerin
retrospektif incelenmesi. Çoc Sağ Hast Derg 2008; 51: 187-192.
6. Akısü M, Özyürek AR, Dorak C, Parlar A, Kültürsay N. Prematüre bebeklerde patent duktus arteriozusun tedavisinde enteral ibuprofen ve
indometazinin etkinliği ve güvenirliği. Çoc Sağ Hast Derg 2001; 44: 56-60.
7. Ko YC, Chang CI, Chiu IS, Chen YS. Surgical ligation of patent ductus arteriosus in very-low-birth-weight premature infants in the
neonatal intensive care unit. J Formos Med Assoc 2009; 108: 69-71.
8. Lee GY, Sohn YB, Kim MJ, Jeon GW. Outcome following surgical closure of patent ductus arteriosus in very low birth weight infants in
neonatal intensive care unit. Yonsei Med J 2008; 49: 265-271.
9. Clyman RI, Chome N. Patent ductus arteriosus: evidence for and against treatment. J Pediatr 2007; 150: 216-219.
10. Nilnikoski H, Alanen M. Surgical closure of patent ductus arteriosus in very low birth weight infants. Pediatr Surg Int 2001; 17: 338-341.
11. Kabra NS, Schmidt B, Roberts S. Neurosensory impairment after surgical closure of patent ductus arteriosus in extremely low birth weight
infants: results form the trial of indomethacin prophylaxis in preterms. J Pediatr 2007; 150: 229-234.
Yazışma Adresi:
Doç. Dr. Mehmet YALAZ
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
Yenidoğan Bölümü
Bornova, İzmir
E-posta: [email protected]
169
Terek ve ark.
170
EGE PEDİATRİ BÜLTENİ YAYIN KURALLARI
YAZARLARA AÇIKLAMA
Ege Pediatri Bülteni, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı ve Ege Sağlık
Vakfının yayın organı olup, çocuk sağlığı ve hastalıkları ile doğrudan ya da dolaylı olarak ilgili konularda özgün klinik
ve laboratuvar araştırmaları, olgu sunumları, derleme yazıları yayınlar. Derginin yayın dili Türkçe ve İngilizce’dir.
Yayın için dergiye yollanan her yazı hakem değerlendirmesine gönderilir. Değerlendirme sonucunda basılması kabul
edilen yazılar dergide basılır ve dergi web sayfası olan http://www.egepediatribulteni.org adresinde yayınlanır.
Dergiye gönderilen yazıların daha önce yayınlanmamış veya aynı anda yayın amacıyla başka bir dergiye
gönderilmemiş olması gereklidir. Yazıların etik ve bilimsel sorumluluğu yazarlara aittir. Editör veya yayıncı kurum hiç
bir şekilde sorumlu değildir. Yayına kabul edilen yazıların her türlü yayın hakkı Ege Pediatri Bülteni’ne aittir.
Araştırma, olgu sunumu veya derleme niteliğinde hazırlanan yazılar, elektronik ortamda dergiye gönderilirler.
Elektronik değerlendirme ve kabul adresi http://www.journalagent.com/egepediatri‘dir. Elektronik sisteme giriş
yapabilmek için yazarlar, kendilerine önce bir hesap oluştururlar. Elektronik sistemdeki yönergelere göre yazılar,
sorumlu yazar tarafından dergi değerlendirme sistemine yüklenir.
Bunun dışında, yazarlar danışma ve diğer konular için aşağıdaki iletişim adresleri ile dergi editörlerine ulaşabilirler:
Prof. Dr. Mehmet KANTAR
Ege Pediatri Bülteni Editörü
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
Bornova, 35100, İzmir
Telefon: 232 3904245-3901047; Faks: 0 232 3904609
Elektronik posta: [email protected]
YAZILARIN HAZIRLANMASI
Yazılar aşağıdaki kurallara göre hazırlanır.
1. Sayfa (Başlık Sayfası): Bu sayfada yazının başlığı, kısa başlığı, yazarların isimleri, görevleri, akademik ünvanları
ve çalıştıkları kurum yazılmalıdır. Yazı kongrelerde sunulmuşsa bu sayfada belirtilmelidir. Yazı ile ilgili yazışmalardan
sorumlu yazarın ismi, adresi, telefon, faks ve varsa e-posta adresleri belirtilmelidir.
2. Sayfa: Türkçe Özet ve "Anahtar Sözcükler" (en az 3, en çok 5) yazılmalıdır. Toplam kelime sayısı araştırmalarda
200, olgu sunumlarında 50'yi geçmemeli ve yazı ile ilgili sonuçlar kapsamlı bir şekilde verilmelidir. Özette herhangibir
kısaltma kullanılmamalıdır.
3. Sayfa: İngilizce başlık, İngilizce Özet ve "Key Words" yazılmalıdır.
Diğer Sayfalar: Araştırma yazılarında sırasıyla Giriş, Gereç ve Yöntem, Bulgular, Tartışma; Olgu sunumlarında Giriş,
Olgu(ların) sunumu, Tartışma şeklinde ardarda yazılabilir.
Tablo ve Şekiller: Her biri ayrı sayfaya yazılmalıdır. Tablolar yazıda geçiş sıralamasına göre romen rakamlarıyla (I,
II) sıralandırılmalı ve başlık taşımalıdır. Şekiller de geçiş sıralamasına göre arap harfleri (1,2) ile sıralanmalıdır.
Fotoğraflar mat kağıda basılı halde teslim edilmeli ve orijinal filmler, EKG kayıtları gibi belgeler kesinlikle
yollanmamalıdır. Resim ve şekillerin arkasına kurşun kalemle yönleri ve yazı başlıkları not edilmelidir. Şekil ve
resimlerin alt yazıları ayrı bir sayfaya yazılmalıdır. Olgu sunumlarında en çok 2 şekil veya resim kullanılmalıdır. Renkli
resimlerin masrafları yazarlar tarafından bizzat karşılanacaktır.
Kaynaklar Sayfası: Kaynaklar metindeki geçiş sırasına göre ayrı bir sayfaya aşağıda belirtilen formatta yazılmalı ve
metinde parantez içinde belirtilmelidir.
Dergilerdeki makaleler için örnek:
Koening JQ. Air pollution and asthma. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: 717–722.
Kitap için örnek:
Fletcher CDM, Unni KK, Mertens F. Genetics of Tumours of Soft Tissue and Bone. Lyon, France, IARC Press, 2002,
225–419.
Kitap bölümleri için örnek:
Whitsett JA, Pryhuber GS, Rice WR. Acute respiratory disorders. In: Avery GB, Mac- Donald MG (eds). Neonatology:
Pathophysiology and Management of the Newborn, 5th ed. Philadelphia, Lippincott Williams&Wilkins, 1999; 505-515.
Bütün kaynaklar için tüm yazarların adı yazılmalıdır. Ancak yazar sayısı 6'dan fazla olan çalışmalarda ilk 3 yazarın
adı yazılmalı, daha sonra Türkçe makalede (ve ark.), İngilizce makalede (et al.) eki yapılmalıdır. Tüm dergi
kısaltmaları (Index Medicus) formatına uygun yapılmalıdır. Olgu sunumları için en fazla 10 kaynak kullanılmalıdır.
Tüm yazılarda Türk yazarlarca yapılmış yerli veya yabancı yayınların kullanılmasına özellikle dikkat edilmeli ve
Türkçe dil kurallarına uyulmasına özen gösterilmelidir.
DİĞER BÖLÜMLER
* Editöre mektup: Dergide yayınlanmış makaleler veya diğer konular hakkında mektup yazılabilir. Bu yazıların
yayınlanması tamamen editörün yetki ve sorumluluğundadır.
REKLAMLAR
Reklamlar için Editör ile görüşülmelidir. Derginin dış ve iç kapakları ile iç sayfalarında renkli reklam yayınlanması
mümkündür.
YAYIN HAKKI
Ege Pediatri Bülteni, Ege Çocuk Vakfı (EÇV) tarafından desteklenen, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve
Hastalıkları Anabilim Dalı’nın yayın organıdır. Derginin her türlü yayın hakkı söz konusu kurumlara aittir.

İki Uçlu Bozuklukta Bilişsel Davranışçı Terapilerin Yeri ve

Prof. Dr. Murat ŞAROĞLU - 14. Ulusal Veteriner Cerrahi Kongresi

Yabancı Diller Koordinatö ancı Diller

Acinetobacter baumannii

ADAY BAşvURU FORMU

gebelikte r

Koroner arter ile sol ventrikül arasındaki mikrofistüllerin sıklığı ve

Sağlık Çalışanlarında Risk Oluşturabilecek Bulaşıcı

Sağlık çalışanlarının iş doyumu ve algılanan iş

Neonatal Transportun Preterm Bebeklerin Morbidite ve Mortalitesine

UÜ-SK BÜTÇE PLAN SATINALMA TEKNİK ŞARTNAME ÖRNEĞİ

“İYİ UYKU SAĞLIK VE MUTLULUKTUR”

erişkin enüretiklerde uyku örüntülerinin incelenmesi

kelebeğin fırtınası retorik

program - Çocuk Üniversitesi

Gebelerde Zehirlenmelere Yaklaşım Approach in Pregnant Poisoning

Yükle () - Ankara Üniversitesi

çocuğunuz her hastalandığında antibiyotik kullanıyorsuz

Tetanoz Acil Serviste Tanı, Yaralanmalarda Profilaksi

GÜNLÜK FOREX BÜLTENİ