close

Enter

Log in using OpenID

1311 - Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi

embedDownload
T.C.
Ege Üniversitesi
Diş Hekimliği Fakültesi
Ağız, Diş ve Çene
Cerrahisi Anabilim Dalı
İMEDİAT İMPLANT UYGULAMASI
BİTİRME TEZİ
Stj. Diş Hekimi Ezgi ESEN
Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Uğur TEKİN
İZMİR-2015
ÖNSÖZ
Bu tezi hazırlamamdaki yardımlarından ve eğitim hayatımdaki katkılarından
dolayı değerli hocam Prof. Dr. Uğur TEKİN’e; hayatımın her döneminde manevi
varlıklarını ve desteklerini eksik etmeyen aileme teşekkürü bir borç bilirim.
Saygılarımla,
İZMİR-2015
Stj. Diş Hekimi Ezgi ESEN
İÇİNDEKİLER
Sayfa
1.GİRİŞ ....................................................................................................................... 1
2.İmplant Nedir ? ......................................................................................................... 2
2.1.İmmediat İmplant Nedir? ................................................................................ 3
3.İMMEDİAT İMPLANTIN AVANTAJ VE DEZAVANTAJLARI ......................... 8
3.1.İmmediat İmplantların avantajları ................................................................... 8
3.2. İmmediat İmplantların dezavantajları ............................................................ 9
4.İMMEDİAT İMPLANTLARIN ENDİKASYON ve
KONTRAENDİKASYONLARI ............................................................ 10
4.1. İmmediat implantların endikasyonları ........................................................ 10
4.2.İmmediat implantların kontraendikasyonları ve kemik implant ilişkilerinin
sınıflandırılması ...................................................................................... 10
4.2.1.Birinci Tip İmplant Kemik Arayüz İlişkisi............................................13
4.2.2.İkinci Tip İmplant Kemik Arayüz İlişkisi..............................................13
4.2.3.Üçüncü Tip İmplant Kemik Arayüz İlişkisi...........................................14
5.İMMEDİAT İMPLANTLARIN YÜKLEME PRENSİPLERİ ve TEDAVİ
UYGULAMASI ..................................................................................... 15
5.1. İmmediat implantların planlanması ve yapım aşamaları .............................. 15
5.2. İmmediat implant yapımını etkileyen faktörler ............................................. 17
6.İMPLATTA ESTETİK ......................................................................................... 26
6.1. Sert ve yumuşak dokular arasındaki ilişki ................................................... 28
7.İMMEDİAT İMPLANTTA BAŞARISIZLIK NEDENLERİ .............................. 32
7.1İmmediat implantta başarısızlığın teşhisi ...................................................... 33
8.SONUÇ....................................................................................................................34
9.KAYNAKÇA ......................................................................................................... 35
10.ÖZGEÇMİŞ...........................................................................................................39
GİRİŞ
İmplant sözcüğü Latince “in: içerisinde” ve “planto: ekme, dikme, yerleştirme”
anlamına gelen sözcüklerin birleşiminden oluşur. Anlam olarak ise “bir fonksiyon
elde etmek amacıyla, uygun bir yere yerleştirilen organik veya inorganik cisim”e
verilen addır ve Fransızcadan diğer dillere geçmiştir. Tıpta “implantasyon” bir
materyalin vücut içerisine yerleştirilmesi anlamına gelir.
Diş implantları, çeşitli sebeplerle kaybedilen eksik dişlerin telafisi amacıyla
atravmatik cerrahi operasyon tekniğiyle çene kemiğine yerleştirilerek diş kökü
işlevini gören, genellikle kök veya vida formunda, çoğunlukla titanyum ve
alaşımlarından mamul cisimlerdir. Diş implantlarının kemiğe kaynaması haline
osseointegrasyon denir.
Immediat implantlar günümüzde eskiye oranla daha yaygın uygulanmaktadır.
Tercih edilmesindeki esas amaç ise hastanın uzun süre dişsiz kalmasına bağlı
oluşabilecek estetik ve fonetik problemleri ortadan kaldırmaktır. Hastalar immediat
implant uygulaması sonrasında uygulanan geçici protezler yardımıyla gündelik
hayatlarına devam edebilmektedirler.
Bu çalışmanın amacı immediat implant uygulamalarıyla ilgili avantaj ve
dezavantajları tekrar gözden geçirmek, immediat implant uygulamalarını literatür
ışığında değerlendirmektir.
2.
İMPLANT NEDİR?
İmplant kelime anlamı olarak tedavi ve fonksiyon amacıyla vücut içerisine ve
canlı dokulara yerleştirilen cansız maddelerdir.
Diş kaybı hemen hemen her insanın başına gelen bir durumdur ve birçok
sebebe dayanmaktadır. Bu sebeplerin başında diş çürükleri, dişeti hastalıkları ve
travma
gelmektedir. Bu problemlerin çözümünde geçmiş zamanlardan beri
uygulanmakta olan çeşitli yöntemler bulunmaktadır ve birçoğu travmatiktir. Fakat
teknolojinin gelişmesiyle implantın diş eksikliklerinde de uygulanması diş
hekimlerine ve hastalara büyük kolaylık sağlamıştır.
Dental implant, diş eksikliklerini yerine getirmek amacıyla çene kemiğine
yerleştirilen,
çeşitli biyouyumlu materyallerden elde edilen yapay diş köküdür.
Tek bir diş eksikliğinde uygulanabileceği gibi birçok diş eksikliğinde de hatta total
dişsizlik vakalarında da uygulanabilmektedir.
Dental implant, diş eksikliklerini yerine getirmek amacıyla çene kemiğine
yerleştirilen,
çeşitli biyouyumlu materyallerden elde edilen yapay diş köküdür.
Tek bir diş eksikliğinde uygulanabileceği gibi birçok diş eksikliğinde de hatta total
dişsizlik vakalarında da uygulanabilmektedir.
2.1. İmmediat İmplant Nedir?
İmmediat implant uygulaması kabaca diş çekimlerini takiben yapılan implant
uygulamasıdır. Yani bu uygulama sayesinde aynı seansta hem çekim hem implant
uygulaması yapılabilmekte, istenilen ilk stabilizemin sağlanması koşuluyla da hasta
2
aynı seansta geçici yapılan protezleriyle birlikte dental ofisten ayrılma imkânı
bulabilmektedir. Bu implant uygulamasının başarısı özellikle anterior bölge diş
eksikliklerinde fazla olup, teknolojini yardımıyla implant yüzeyinde yapılan
iyileştirme ve düzenleme çalışmalarıyla günümüzde kullanımı yaygınlaşmaktadır.
Resim-1 İmmediat İmplant Uygulaması
İmmediat implant uygulama hastaların uzunca bir süre dişsiz dolayısıyla estetik
ve fonetik özelliklerinden yoksun kalma durumlarına engel olma amacının yanı sıra
konvansiyonel implant uygulamalarında çeşitli çalışmalar sonucu belirlenen detaylı
bir bilgi birikimi olmaksızın elde edilen çalışma sürelerinin de en aza indirgenmesi
amacıyla aslında çok da yeni olmayan bir uygulamadır. 1908’de Greenfield’in ilk
patentini aldığı diş implantından 70’li yılların başında yaygınlaşan Linkow’un blade
implantlarına kadar olan dönemde implantlar yerleştirmeyi takiben üzerlerine protez
yapılarak kullanılmaktaydı. Sonraları İsveçli araştırıcıların bilimsel kriterleri
geliştirmesi ile osseointegrasyon konsepti ve onun gereği olduğuna inanılan iyileşme
süreleri ortaya çıkmıştır. Bu genel kabule karşın Ledermann tarafından 70’li yılların
sonunda ortaya atılan hemen yükleme konsepti, İsveç ekolü prensiplerinin ağırlığı
3
altında revaç bulamamış, ancak araştırıcıların 90’lı yıllarda tekrar konu ile
ilgilenmeleri üzerine uluslararası yayınlarda yer almaya başlanmıştır.
Konvansiyonel bilgilere göre erken yükleme, kaçınılması gereken ve implant
kaybına yol açan sebepler arasında yer almaktadır (1,2) Klasik implantoloji bilgisine
göre implant-kemik ara yüzünde asteogenezis kaybına sebep olan nedenler:
-Travmatik cerrahi
-Erken fonksiyon
-Düşük konak cevabı yaratan implant materyali kullanılması
-Çevre kemikte uygun olmayan gerilme yoğunlaşmalarına yol açan dizayn
olarak gösterilmiştir(3). Travmatik cerrahi veya preopeatif irradiasyon, yanı sıra
implant hareketliliği veya aşırı yüklemenin kemikle bütünleşmesi sürecini
engelleyebileceği belirtilmiştir(3). Ayrıca hücre farklılaşma sürecinin implant
hareketliliği ile zarara uğratıldığı için yeterli zamanı tanımak maksadıyla alt çenede
en az üç ay, üst çenede en az altı ay beklenilmesi gerektiği Branemark tarafından
ortaya atılmış ve genel kabul görmüştür(4).
Dolayısıyla bu temel bilgiler ile erken yükleme konsepti tezat oluşturmaktadır.
Ancak klinik olarak olası olan bu durum nasıl açıklanabilir? Öncelikle son
zamanlarda yapılan histolojik çalışmalarda erken yüklemenin osteoblast fenotip
morfolojisini değiştirmediği saptanmıştır(5). Ayrıca, erken yüklemenin implant
çevresinde mineral apozisyon hızını da etkilemediği gösterilmiştir (6). Kawahara ve
arkadaşları 30 mikrona kadar olan hareketliliğin osteogenezis sürecini etkilemediğini
öne sürmüştür(7). Szmukler-Moncler ve arkadaşları ise bu miktarın 50-150 mikron
aralığında bir yerde olabileceğini ortaya atmışlardır(8). Diğer bir değişle, düşük
4
mikrostrain oranlarındaki hareketliliğin osteoblastlar tarafından tolere edilebildiği ve
implantlar erken veya hemen yüklenilse bile osseointegre olabildikleri öne
sürülmüştür (9). Bu tespitlerden yapılacak çıkarım, primer stabilitesi yüksek olan
implantların, yükler altında hareketliliğinin belirli oranda osteoblastlar tarafından
tolere edilebildiği ve klasik bilgilerin aksine osseointegrasyonun gerçekleşebildiğidir.
Nitekim implant yerleştirilmesinden sonraki 3-6 aylık bekleme sürecinin ampirik
(deneye değil deneyime dayanan, bilimsel olmayan) bir önerme olduğu Branemark
tarafından da ifade edilmiştir(4).
Osseointegrasyon açısından sorun teşkil edebileceği düşünülen immediate
implant uygulaması bu açıdan çeşitli çalışmalarla ele alınmıştır. Aşağıda örnekleri
verilen çeşitli hayvan deneylerinde, histolojik olarak erken yüklenen implantlarda da
osseointegrasyon gerçekleştiği saptanmıştır.
Tavşan tibiasında statik ve dinamik yüklenen implantlar kıyaslanmıştır.
Sonuçta osseointegrasyon açısından bir farklılık olmamakla birlikte, dinamik
yüklenen implantlar etrafında krestal kemik kaybı gözlenmiştir (10).
Maymunlarda posterior mandibulaya yerleştirilen implantlar splintlenerek
erken yüklemeye tabi tutulmuşlardır. Sonuçta histolojik olarak implantların
osseointegre oldukları ve splintlenen implantların posterior mandibulada erken
yüklemeye tabi tutulabilecekleri gösterilmiştir (21).
Beagle cinsi 4 adet köpeğin alt çenelerine 3,3×10mm boyutlarında toplam 40
adet HA ve TPS kaplı implant yerleştirilen çalışmada, implantasyondan iki gün sonra
implantlara yükleme yapılmış, 1. , 3. Ve 6. Aylarda radyolojik kontrol ve periotest
kontrolü yapılmıştır. Birinci ve 6. Aylarda radyolojik kontrol ve periotest kontrolü
yapılmıştır. Birinci ve 6. aylardaki kemik seviyeleri istatistiksel olarak anlamlı bir
5
fark ortaya koyarken kaplama tipleri arasında bir farklılık gözlenmemiştir.
Otuzdokuz implant osseointegre olmuştur. Sonuçta tek diş implantlarının erken
yüklemede osseointegre olabildikleri gösterilmiştir.(21)
Üç adet köpeğin alt çenelerine sağ ve sol segmentlerde üçer adet geçici mini
implantlar flap kaldırmadan transmukozal olarak yerleştirilmiş, ortadaki implantlar
kontrol için yüklenmeden bırakılarak uçlardaki implantlar üzerine reçine köprüler
simante edilmiştir. On ile on bir hafta sonra denekler sakrifiye edilerek histolojik
olarak incelenmiştir. Onsekiz implanttan ikisi implant eksplante edilmiştir. On
implantta kemik temasının iyi olduğu ve %30 ile 65 arasında değiştiği, yüklenen ve
kontrol implantları arasında kemik teması açısından bir farklılık olmadığı
saptanmıştır. Altı implant tümüyle fibroz enkapsulasyon göstermiştir. Yüklenen ve
kontrol implantları arasında başarı açısından bir fark gözlenmemiştir (21).
Macaca fascicularis cinsi maymunların posterior maksilla ve mandibulada 24’
er TPS-kaplı implant (toplam 48) yerleştirilerek yarı adet implant kontrol olarak
bırakılmış ve diğerleri metal protezler ile implantasyondan 3 gün sonra yüklemeye
tabi tutulmuşlardır. Dokuz ay sonra histomorfometrik inceleme yapılmış, kemik
teması maksillada
%67.3 (+/- %7.6), alt çenede %73.2 (+/- %5.9) olarak
saptanmıştır. Kontrol implantlarında ise maksillada %54.5
(+/- %3.3) ve
mandibulada %55.8 (+/- %6.5) olarak saptanmıştır. Test implantları etrafında daha
kompakt bir kemik ve istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yüksek kemik teması
bulunmuştur( P < 0.01 ) . (11)
Biri kırılma, diğeri psikolojik sebeplerle 8 ve 9 aylık fonksiyon süresinden
sonra
eksplante
edilen
iki
adet
erken
yüklenmiş
TPS-kaplı
implantın
histomorfometrik analizinde %60-70 oranlarında kemik teması, fibröz doku
6
bulunmayışı tespit edilmiştir (21).
Yedi yıllık fonksiyon süresinden sonra eksplante edilen tek parça vida
implantın histomorfometrik analizinde %86.69 (SD = %.43) kemik teması
saptanmıştır. Yüksek büyütmede implant ile kemik arasında ostoidlerin lamina
limitansına benzer bir boşluk saptanmıştır (2)
7
3. İMMEDİAT İMPLANTIN AVANTAJ VE DEZAVANTAJLARI
İmplantın diş hekimliğindeki tarihine baktığımızda 3 temel döneme ayırarak
inceleyebiliriz:
Brenemark öncesi dönem: Ana hedefi kemik implant arasındaki stresleri
minimuma indirgemek için periodontal dokuların taklit edilmesiydi ve kemik
oluşumunun stimülesi için immediate yükleme yapılıyordu.
Brenemark dönemi: Fibröz dokuların yerine konmadan osteointegrasyonun
sağlanması ana hedefti. Memnun edici osteointegrasyonun sağlanması için de belirli
bir iyileşme zamanının geçmesi gerekiyordu. Yükleme işlemi 2 aşamalı cerrahi
girişimle yapılıyordu.
Brenemark
sonrası
dönem:
İmmediate
yüklemenin
osteointegrasyonun
etkilemediği gözlemlenmiştir. Fakat osteointegrasyonun garantilenmesi için mikro
hareketlerin belirli bir eşik değerin altında tutulması gerekmektedir. İmmediate
yükleme yapılıyor fakat mikro hareket sınırlandırılmıştır.
3.1.İmmediate İmplantın Avantajları
 Geleneksel protokollerde olduğu gibi 4-10 ay beklemek yerine, implant
destekli protezler cerrahi işlemden 1-72 saat sonra takılabilir.
 Tek veya birkaç diş eksikliğinde kron ve bölümlü protez gibi fonksiyonel ve
estetik açıdan problem oluşturabilen restorasyonlara göre daha üstündür.
 Travma nedeniyle aniden dişlerini kaybetmiş hastalarda psikolojik olarak da
8
fayda sağlar.
 Dişlerin hareketli bölümlü protezleri taşıyabilecek kadar sağlam olmadığı
durumlarda iyi bir alternatiftir.
 Daimi restorasyonun etrafında doğal dişeti konturunun oluşmasına izin verir
orijinal formunun sürdürülmesine olanak sağlar.
 Hastalar genelde provizyonel protezlerin stabilizesinden ve estetiğinden çok
memnun değildirler.
 Taze çekim alanına yerleştirilen immediate implant normalde görülen kemik
resepsiyonunu engeller, kemiğin hacmini korumasını sağlar.
 Gingival marjin papilalar orijinal şeklini korur.
 Yumuşak ve sert dokunun birlikte iyileşmesi tedavi süresini kısaltır ve daha iyi
bir estetik sonuç alınmasını sağlar.
 Maliyeti daha düşüktür.
 Seans sayısı azaldığı için zamandan tasarruf edilir.
3.2.İmmediate İmplantın Dezavantajları
 Diş çekiminde olası travma
 İmplant ile diş kökü arasında hacimsel uyumsuzluktan dolayı defekt oluşması
 Daha zor bir şekilde yara kapatılması ve yara iyileşmesi
 Alveol kemiğinde olası enflamasyon riski
9
4. İMMEDİATE İMPLANT ENDİKASYONLARI ve
KONTRAENDİKASYONLARI
4.1.İmmediate İmplantın Endikasyonları
 Travmatik diş kaybı
 Periodonsiyuma zarar verecek şekildeki iç granülom
 Kök ucu rezeksiyonuna imkân tanımayan apikal periodontitis
 Kök rezorpsiyonu (travma veya kök ucu rezeksiyonu sonrası)
 Subgingival kron kırığı
 Kron ve orta üçlü bölgesindeki kök kırığı
 Çok sayıda denenmiş kök ucu rezeksiyonu sonrası rezidiv
 Kist
 Çekim sonrası
 İmplant kaybı şeklindedir
4.2.İmmediate İmplantın Kontraendikasyonları
 Diş çekimi anında görülen pürülan eksüdasyon varlığı
 Komşu yumuşak dokularda iltihabi reaksiyon varlığı
 Çekim boşluğunun apikalinde yeterli kemik hacminin olmaması
 Alt
çene
kanalının,
maksiler
sinüsün,
10
nazal
kavitenin
immediate
implantasyonunu engelleyici lokalizasyonu
 Kalan kemik hacminin ideal protetik rekonstrüksiyonu engelleyici anatomik
şekli
 Primer yumuşak doku iyileşmesini engelleyen durumlar olarak belirtilebilir.
Yerlerine immediate implant yapılacak doğal dişler, çeşitli patolojilerden
dolayı çekim kararı verilen dişlerdir ve genellikle periodontal dokularda yıkım söz
konusudur. Periodontal dokulardaki harabiyet düzeyini zamana bağlı olarak artması
çekim yerine uygulanacak İmplantın boyunun daha kısa ve çapının daha dar
seçilmesine neden olacaktır.
Periodontal hastalıklar veya periapikal enfeksiyonlar varlığında immediate
implant uygulamasında başarı oranı düşer. Bu gibi durumlarda diş çekimi sonrası
çekim bölgesinin iyileşmesinin beklenmesi ve standart implant protokolü ile implant
uygulaması yapılması gerekir.
Yapılan bir çalışmaya göre: implant kayıpları periodontitis ve periapikal
enfeksiyon gruplarında görülmüş, periodontitis grubunda %13,3 lük, periapikal
enfeksiyon grubunda %11,8 lik bir başarısızlık oranı ortaya çıkmıştır. Ancak karies
ve travma gruplarında implant kaybı görülmemiştir.
Lekholm ve Zarbh yerlerine immediate implant uygulanacak dişleri,
periodontal
sebeplerden
dolayı
kemikteki
rezorpsiyon
düzeylerine
göre
sınıflamışlardır.
1) Marjinal kemik kaybının radyografide görülmediği, fakat endodontik tedavi
ihtimali kök patolojisi
11
2) Radyografide marjinal kemik kaybının 1/3 oranında olduğu durum
3) Radyografide marjinal kemik kaybının 1/2 oranında olduğu durum
4) Radyografide marjinal kemik kaybının 3/4 oranında olduğu durum
5) Apekse kadar kemik kaybının olduğu durum
Kemik kayıplarının miktarları ve biçimleri uygulanacak bölgedeki İmplantın
uygulama yönünü, çapını, uzunluğunu, ogmantasyon veya yönlendirilmiş kemik
rejenerasyonuna ihtiyaç duyulup duyulmayacağını belirlemektedir.(12)
İmplantın kemik iyileşmesi, ark üzerinde yerleştirildiği yer ve implant
alanının orijinal anatomisine bağlı olarak birçok varyasyon göstermektedir.
İmmediate implantasyonun, anterior bölgede ve tek köklü çekim soketlerinde başarılı
olmasına rağmen, posterior bölgede uyguladığını anlatan çok az makale vardır.
Bunun en önemli sebebi ise; üst çenede üç köklü, alt çenede iki köklü morfolojiye
sahip olan çekim soketlerinin oluşmasıdır.
Maksiler
ve
mandibuler,
anterior
ve
posterior
bölge
implantları
karşılaştırıldığında, maksiler posterior bölgedeki zayıf mineral yapıdan dolayı primer
stabilizasyon diğer bölgelere göre daha az olduğundan, implantların başarı
oranlarının daha düşük çıktığı bildirilmiştir.
İmplantlar hala uygun kemik dayanağına gereksinim duyar. Uygun dayanak
meziodistal kadar bukkolingual olarak da yeterli yükseklikte ve genişlikte kemiği
kastetmektedir. Sıklıkla tercih edilen yükseklik en az 11-12 mm’dir.
İmplantlar yerleştirildikten sonra, çekilen dişin çap anatomisi nedeniyle
Barzilay’a göre üç tip implant-kemik ara yüz ilişkisi oluşmaktadır:
1) İmplant yüzeyi ile kemik her noktada temas halindedir.
12
2) Kemik İmplantın 2/3 apikal yüzeyi ile temas halindedir.
3) İmplantın uzun aksı boyunca kemik-implant yüzeyi arasında boşluk mevcuttur.
4.2.1.Birinci Tip İmplant Kemik Arayüz İlişkisi
İmmediat implantasyon tekniğinde istenen implant-kemik ara yüz ilişkisidir. Bu
tür ilişki, diş kök çapının implant çapından daha küçük olduğu durumlarda söz
konusudur. Bu da tek köklü dişlerde veya periodontal hastalık sonucu kemik erimesi
ile beraber alveol boşluğu derinliğinin çok az olduğu durumlarda söz konusudur.
Alveolektomi ile beraber yerleştirilen implant uygulamalarında, birinci tip implant
kemik ara yüz ilişkisi gözlenmektedir. Fakat bu durumda implant, alveol kemiğinden
çok bazal kemiğe yerleştirilmektedir. İmmediat implantasyon vakalarında İmplantın
oklüzal düzleme mesafesini daha ideal konumlandırmak için; Alveolektomi ile
beraber implant uygulaması yerine, İmplantın yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu
teknikleri ile beraber uygulanması daha başarılı olmaktadır.
4.2.2. İkinci Tip İmplant-Kemik Arayüz İlişkisi
Diş köklerinin şekilleri ve boyutlarındaki farklılıklardan dolayı İmmediat
implantasyon tekniğinde implant ile kemik arasında değişik oranlarda aralıklar
oluşmaktadır. Bu ilişkide, implantın apikal 2/3 ü tamamen hazırlanmış implant
kavitesinin içindedir ve İmplantın köle bölgesinde krater şeklinde implant etrafında
13
dehissens mevcuttur. Genelde bu tür Arayüz ilişkilerinde ise yönlendirilmiş kemik
rejenerasyonu teknikleri en çok kullanılmaktadır.
4.2.3.Üçüncü Tip İmplant-Kemik Arayüz İlişkisi
İmplantın uzun aksı boyunca implantla kemik yüzeyi arasında aralık
mevcuttur. Bu tip arayüz ilişkisi parabolik kök kesitine sahip üst küçük azıların
alveol boşluklarına immediat implantasyon uygulaması yapıldığı durumlarda ortaya
çıkmaktadır.
14
5.
İMMEDİAT İMPLANT YÜKLEME PRENSİPLERİ VE TEDAVİ
PLANLAMASI
5.1. Tedavi Planlaması Ve Aşamaları
Yapılan immediat implantın başarılı olabilmesi için yapımdan önce planlanması
ve irdelenmesi gereken hususlar vardır. İmmediat yükleme sırasında oluşabilecek
olan risklerin değerlendirilmesi, kaç tane implant gerektiği, tedavi için gereken süre,
estetik beklentiler ve geçici olarak hazırlanacak olan protezin hazırlanma aşamasında
karşılaşılabilecek zorluklar bunlardan bazılarıdır ve bu hususlar iyice irdelendiğinde
yapılacakolan tedavinin başarısı da yüksek olacaktır.
Tedavi aşamaları 4 fazdan oluşur:
-Preoperatif faz
-Operasyon fazı
-Geçici protetik faz
-Final protetik faz
İmmediat implant uygulaması sırasında ise izlediğimiz yol şu adımlardan
oluşmaktadır;
1-Preoperatif Değerlendirme: Hastalar immediat implant uygulaması açısından iyice
değerlendirilmelidirler. Fakat akut durumlar bu değerlendirmenin önüne geçebilir.
Örneğin pulpayı açıkta bırakan ve restore edilemeyecek durumda olan diş
kırıklarının olduğu durumlarda tedavi olarak bunların iyileştirilmesi temel ilkedir.
2-Antibiyotik tedavisine başlanması: Potansiyel akut enfeksiyondan şüphe ediliyorsa
15
operasyondan 3-5 gün önce başlanacak bir antibiyotik tedavisiyle bu risk alt edilir.
3-Kemik reseptör alanlarının korunması: Mukoperiostal dokuların sağlığı için ve
kemik reseptörlerin uyumunu bozmamak için diş mümkün olduğu kadar az bir
travma yaratılarak çekilmelidir. Çekim yapılırken acele edilmemelidir. Bukkaldeki
kemik dokusunu korumak için bir elevatör yardımıyla dişin öncelikle meziodistal
yönünde bir lüksasyon sağlanmalıdır. Diş eğer tamamen mobil hale gelmediyse
davye henüz kullanılmaya başlanmamalıdır. Bu aşamada yapılan hatalardan bazıları
bukkolingual taraftaki kemik tabakasını harap etmek ve soket içinde kök kırığı
bırakmaktır. Tüm bunlar immediat implantasyonda istenmeyen sonuçlara bizi
götürür.
4-Prosedürün gecikmesine yol açan nedenlerin oluşması: Çekim soketinde herhangi
bir pürülan eksuda varlığında immediat implant operasyonu ertelenmelidir. Hasta bu
konuda iyice bilgilendirilmelidir. Sonra derhal sokette pürülan eksuda temizlenmeli,
soket yıkanmalı ve granülasyon dokularının kürtajı gerçekleşmelidir. Uygun bir
antibiyotik verilmelidir. Yumuşak doku kapanmasıyla, yani yaklaşık 1-2 haftalık bir
sürede, iyileşme gözlenir.
5-Kalıntıların giderilmesi: Çekim işleminden sonra genelde bukkal ve lingual
yüzeylerde ince bir kortikal kemik tabakası kalır. Bu tabaka alınmalıdır, zira
implantın taze kanamalı kemikle birleşmesi gerekmektedir. Beslenme kanallarının
yokluğu, yani kanama azlığı tedavinin gidişatını kötü etkiler. Örneğin, maksillada
palatal duvar bukkal duvardan daha kalındır. Dikkatli davranılmadığında palatal
duvar implantı gücüyle bukkale doğru iter. Bu kortikal tabakanın bırakılması ileride
başarısızlığa neden olur. Avasküler nekroz ve kemik rezorpsiyonunu tetikler.
İmplantın pozisyonunun değişmesine neden olur.
16
6-Osteotomi preparasyonu: Dikkat edilmesi gereken nokta, palatal kemikte drill ve
implantın çıkan diş ve soket uzun aksına doğru uygunca yerleşimidir.
7-Yerleşim için uyguladığımız geliştirici adımlar: İmplant konak kemiğin 2/3’üne
oturmalıdır. Mobilite olmamalıdır ki eğer varsa implant yerleştirilmemelidir. Bu
mobilite kemik grefti konularak düzeltilir ve yaklaşık 4 ay sonra implant
yerleştirilebilir.
8-Kemik grefti: 1mm’den büyük bir defekt varsa o alanın greftlenmesi daha
uygundur. Daha sonra rejeneratif membranlar konur. Greft, kolay bulunabilmeli,
hızlı
osteogenez
revaskülarizasyonu
sağlayabilmeli,
desteklemeli,
immünolojik
kemikle
cevaba
neden
iletişimkurabilmeli,
olmamalı,
mobiliteyi
giderebilmeli ve periodontal lezyonlarda ataşman oluşumunu sağlayabilmelidir.
Unutulmamalıdır ki çekim boşluğunda kemik formasyonu engelleyen faktörlerin
başında, kemik yerine yumuşak bağ dokusu formasyonunun gerçekleştirilmesidir.
Kemiğin yerini epitel ve bağ dokusu doldurunca kemik formasyonunun oluşması
imkansızlaşır.
9- Yumuşak doku kapanması: primer kapanma istenilen baş şartlardan birisidir.
Periost dikişi ile de sağlanabilir.
10- Osteointegrasyon: stressiz, non-fonksiyonel kemik iyileşmesi gerçekleşir.
11- İmmediat implant yükleme.
5.2. İmmediat implant yapımını etkileyen faktörler
İmmediat implant yapımını etkileyen faktörleri cerrahi faktörler, hasta ile ilgili
17
faktörler, implantla ilgili faktörler olmak üzere 3 ana başlık altında toplayabiliriz.
A-Cerrahi Faktörler
İmmediat iplantasyonda fonksiyonel yükleme yapılan hareketsiz implantlarda
başarılı olmak için başlıca unsur osteointegrasyondur. Ancak yükleme prosedürü ne
olursa olsun, implant integrasyonu prognozunun ana belirleyicisi primer stabilitedir.
İmmediat implantlarda mikrohareketlilik tolerans eşi,k değerde tutmaya özellikle
önem verilmelidir. Primer stabilitesi ne kadar fazlaysa, implantın strese dayanıklılığı
o kadar artmaktadır. Primer stabilitenin ölçümü klinikte insertion torque, periotest
yada ostell ile ölçülebilmektedir.
Resim-2 İmplantın Radyolojik Görüntüsü
Primer stabilitenin yanı sıra cerrahi işlemin nazik uygulanması da pratik tedavi
protokolüne bakılmaksızın implant başarısı için önemli bir faktördür. Fazla cerrahi
travma ve termal zarar osteonekroz oluşturabilir ve implantta fibröz enkapsülasyona
neden olabilir. Isı meydana geldiğinde soğutma olmaksızın çalışmak kemiğe zarar
verir. 47 santigrat dereceden fazla bir ısı ile çalışmanın kemikte ısı nekrozuna neden
olduğu gösterildi. Prapere edilen kemik miktarı, frez keskinliği ve dizaynı,
18
osteotominin derinliği ve kortikal kalınlığı varyasyonları kemikte ısı meydana getiren
diğer faktörlerdendir. İmplant cerrahisinin özellikle kasıtlı basınç uygulandığı zaman,
bu basıncın kemik çevresinde mikro çatlaklara sebep olduğu gösterildi(13)
B-Hasta ile İlgili Faktörler
Hastayla ilişkili faktörleri kemik tipi ve kalitesi, yara iyileşmesi ve diyet olarak
3 grupta inceleyebiliriz.
Histolojik araştırmalar immediat yüklenen implantın sadece implant ve kemik
arası birleşme göstermediğini aynı zamanda implant etrafında uygun kemik kalitesi
olduğunu göstermiştir. Jaffin ve Berman geçmişte değişik yoğunluktaki kemiğe
yerleştirdikleri 1054 implantta başarı oranını inelemişlerdir. Tip 1 ve Tip 3 kemiğe
yerleştirilen implantların yanlızca %3 ü kaybedilmiştir. İnce korteks ve zayıf
meduller dayanıklılığa sahip Tip 4 kemiğe implantların %10’u yerleştirilmiştir.
Düşük trabeküler yapı yüzünden %35’i başarısız olmuştur. Bu yüzden uygun
mekanik özelliklerden dolayı erken yükleme içeren çalışmaların çoğu yoğun kemiğin
bulunduğu anterior mandibulaya uygulanmıştır.(14)
Kemiğin elastiklik modülü kemiğin kalitesiyle ilişkilidir. Daha az yoğun
kemik daha düşük modül demektir. Kemik implant kontak miktarı daha düşük
yoğunlukta kemikte azalmaktadır. Kemiğin dayanımı ayrıca kemik yoğunluğuyla
direk ilişkilidir. Daha az yoğun kemik tipleri daha yoğun kemiklerden daha zayıftır.
Kortikal kemiğin trabeküler kemiğe göre immediat yükleme proçesi sırasında, yapı
olarak lameller kemik olarak kalması daha muhtemeldir. Sonuç olarak daha fazla
implant daha büyük implant ( uzunluk ve genişlik ), daha fazla yüzey alanlı implant
dizaynları, daha büyük anterioposterior boyutta implant pozisyonu ve azaltılmış yan
kuvvetler düşük yoğunluklu kemik tiplerinde göz önüne alınmalıdır.(15)
19
Ayrıca hastada yara iyileşmesi faktörleri de implant stabilitesi ve davamlılığı
açısından önemlidir. Osteoporoz, osteopeni ve hiperparatiroidizm gibi kemik
metabolizmasını etkileyen hastalıklar iyileşmeyi etkiler. Osteoporoz, hızla ilerleyen
ve popülasyonun büyük kısmını etkileyen kemik kitlesinin azalmasına sebep olan bir
patolojidir. Her ne kadar hayvan çalışmaları osteoporozlü hastada implant etrafındaki
kemikte bozulma olduğunu gösterse de insan çalışmaları eğer yeterli iyileşme zamanı
verilirse implantların uzun süre başarılı bir şekilde ağızda kalabileceğini
desteklemektedir. (13). Optimal koşullarda cerrahiden sadece 6hafta sonra implant
çevresinde lameller kemik oluşumu gösterilmiştir. Çevre kemiğin iyileşme
basamakları; angiogenezis, osteogenezis, projenitör hücre migrasyonu, kemik iliği
çevresinde kemik oluşumu, lameller kemik depozisyonu ve sekonder kemik
remodelasyonudur. Her nekadar insanlarda erken yara iyileşmesi için yeterli bilgi
yoksa da, devam eden ilk iyileşme periodunda immediat yüklenen implantların
biyolojik riskler içerdiği kabul edilir. İlginç olarak histolojik hayvan çalışmaları hem
implant çevresinde kemik oluşma sürecinde hem de osseoentegrasyon sürecinde
sonuçların aynı olduğunu göstermiştir. Aslında kemik ve implant yüzeyi birleşmesi
içeren erken yüklenen implantların yüklenmeyen implantlara nazaran daha hızlı
kemik remodelasyonuna sahip olduğu gösterilmiştir. İmplant çevresindeki kemiğin
mekanik uyarım konsepti Rubin ve McLeod (16) tarafından değerlendirilmiş ve
onaylanmıştır. Bu hayvan çalışmasında mekanik kuvvetlerdeki hareketsizliğin henüz
osseoentegrasyon gerçekleşmeyen implantlardaki fiksasyonu arttırdığı gösterilmiştir.
Sonuç olarak immediat yüklemenin kemik formasyonunu arttırdığı söylenebilir ama
primer stabilitenin bu iyileşme için gerekliliği göz önünde tutulmalıdır.(13)
Ayrıa diyet immediat implantın başarısını dolaylı da olsa etkilemektedir. Diyet
20
geçici protezlerin kırılmasına veya kaybına neden olur. Eğer immediate yükleme
protezleri kısmi simante edilir veya kırılırsa restorasyonu tutan implantların aşırı
yükleme ve başarısız olma riskini arttırmaktadır. Bu yüzden hastaların diyeti
immediyat yükleme proçesi sırasında sadece yumuşak gıdalarla sınırlanmalıdır. Sert
ekmek kabuğu, çiğ sebzeler ve meyveler kontraendike iken makarna ve balık diet
için uygundur.(15)
C-İmplantla İlgili Faktörler
Resim-3 İmplant Örnekleri
İmmediat yüklemede implantın başarısını etkileyen implantla ilgili faktörler
implantın dizaynı ve biçimi, implantın yüzey özellikleri, implantın boyutları,
implantın pozisyonu gibi implanta ait özelliklerdir. İmplant gövde dizaynı immediat
yükleme için daha spesifik olmalıdır çünkü implant yerleştirdiğinde maximum
stabilite gereklidir ve kemiğin oklüzal yükleme öncesi implant gövdesinin iç
taraflarına veya undercut’larına büyüyecek veya yüzeye bağlanacak zamanı yoktur.
Sıkıştırılan horizontal tabakalar ile implant gövdesi cerrahi yerleştirme gününde
tabakalar
arasında
kortikal
kemik
oluşumu
21
sağlamaz.
İmplant
yüzeyinde
mikrosferikler implant yerleştirildiğinde implantın pöröz yüzeyleri etrafında kemik
oluşumuna sahip değildir. Genel olarak pressfit implantlar immediat yükleme
uygulamaları için optimum şartları sağlamaz. Yivli implant gövdesi yerleştirme
prosesi ilk stabilizasyon için daha büyük başarı olasılığı sağlar. Bu tek diş
uygulamalarında veya sadece birkaç dişe uygulanan restorasyonlarda immediat
yükleme için daha önemlidir.
Araştırmalar immediat yüklense de, yivli implantların ara yüzünde fibröz doku
oluşmadığı göstermiştir.( skalak 1985; wolfe & hobkirik 1989 ). Bu yüzden mekanik
retansiyon
özelliğinden
dolayıgenelde
yivli
implantlar
immediat
yükleme
vakalarında tavsiye edilmektedir. Ayrıca silindir tip implantların uygun klinik
sonuçlarınınsa geciktirilmiş 2 aşamalı yöntemlerde elde edildiği vurgulanmıştır (
wheeler 1996 ). Bununla beraber; vertikal kuvvetlere dayanıklılığın az olması, primer
stabilitenin düşüklüğü gibi nedenlerden dolayı immediat veya erken yükleme
yaklaşımları için kontraendikasyon gibi de düşünülebilir.(13)
İmplant dizaynı implant büyüklüğüne göre fonksiyonel yüzey alanı üzerinde
daha büyük etkiye sahiptir. Bazı dizaynlar için, daha büyük çaplı silindir implant
daha küçük çaplı yivli implanttan daha az yüzey alanına sahiptir. Yivli implant
dizaynı yerleştirilme gününde vidaların derininde biraz kemik oluşumuna sahiptir.
Sonuç olarak yivli implantlar immediat yükleme protokolleri için pressfit implantlara
göre tahmin edilebilir avantajlara sahiptir. Çünkü dizayn özellikleri yüklemeye daha
büyük
yüzey
alanına
sahiptir.
Ayrıca
yivlerin
sayısı,
aralanmaları
ve
yönlendirilmeleri immediat yükleme sırasında kuvvetlere dayanabilecek alan
miktarını etkileyebilir. Yivler arasında daha küçük uzaklıklar daha fazla sayıda yiv
ve yüzey alanı demektir. Yiv derinlikleri implant dizaynlarında farklılık gösterir.
22
Daha derin yivler, immediat yükleme uygulaması için daha büyük fonksiyonel
alandır. Bu nedenle, bir yivli implant benzer uzunluk ve genişlikte diğer implantlarla
karşılaştırıldığında, iki kat daha fazla fonksiyonel yüzeyalanına sahip olabilir.
İmplant fonksiynel yüzey alanı, implantların sayısı arttırıldığında; örneğin dörtten
daha az komşu diş yerleştirildiğinde önemlidir.(15)
İmplantın dizaynı ve yüzey kordinasyonları bağımsız özelliklerdir ve her biri
oklüzal aşırı yüklemenin riskini azaltmak için farklı mekanizma olarak kullanılır.
Örneğin pürüzlendirilmiş yüzey silindir, yivli veya diğer dizaynlarda kullanılabilir.
Yivli dizayn immediate yükleme uygulamasına daha yararlı olacaktır, aynı zamanda,
pürüzlendirilmiş yüzey özellikle kemiğin zayıf olduğu erken period boyunca ilk
iyileşme periodu süresince avantajları artırabilir. İmplant düzleştirilmiş yüzeyle
modifiye edildiğinde kemik implant kontağında önemli artma gözlemlenmiştir.
İmplantların
makaslama
kuvvetleri
pürüzlü
yüzeyle
birlikte
düz
yüzeyli
implantlardan 5 kat daha büyükolabilir. İmplant yüzey şartları kemik kontak oranını,
lameller kemik formasyonunu ve kemik kontak yüzdesine ve en hızlı lameller kemik
formasyonuna izin veren yüzey durumu immediate yüklemede yararlı olacaktır. Yivli
implantların makinelenmiş veya pürüzlendirilmiş yüzey durumlarının, implant
stabilitesindeki farklılık, rezonans frekans değerleriyle ölçülmüş ve rapor edilmiştir.
Pürüzlendirilmiş yüzey ilk stabiliteyi önemli derecede arttırmış ve 3 aydan daha fazla
yüksek stabilizasyon oranları almaya devam edilmiştir. Makinelenmiş yüzeyin daha
az başarılı olduğuna dair, özellikle daha düşük yoğunlukta kemik tiplerinde, kanıtlar
vardır. Gelişmiş implant başarı oranları hidroksil apatit kaplanmış implantlarda
immediat yüklemede not edilmiştir. HA’nın arayüzde lameller kemiğin yüzdesini
arttırabildiği, oklüzal yükleme boyunca RR’yi azalttığı gösterilmiştir. Bu yüzden,
23
eğer kemik immediat yüklemek için ideal yoüğunlukta değilse, implant gövdesinin
yüzey şartları okluzal aşırı yükleme riskini azaltabilir. Diğer taraftan, Evans ve
arkadaşları HA kaplı olmayan vidaların, mandibulada 2.aşama cerrahi girişim
kullanıldığında benzer kemik kontrağına sahip olduğunu ifade etmişlerdir. Sullivan
ve ark. ilk implant yerleştirilmesinde pik yerleştirme torkunun ve rezonans
frekansının daha yumuşak Tip 4 kemikte yüzey şartlarından daha çok, implant
dizaynı ile ilişkili olduğunu bulmuşlardır. Fakat yüzey tipine bakılmaksızın Tip 2 ve
3 kemikte benzer değerler gösterilmişlerdir. Sirota ve ark. immediat yükleme
uygulamasında kalsiyum fosfat kaplı implantları, kaplı olmayan titanyum plasma
püskürtülmüş implantlarla karşılaştırmışlardır ve tüm gruplarda iyi kalite kemikte
olduğunda fonksiyonel yüklemenin 30.gününden sonra yüksek kemik implant kontak
yüzdesi bulmuşlardır. Bu pürüzlendirilmiş yüzeylerin makinelenmiş yüzdelere oranla
daha iyi şartlar sağladığını gösterir. İyi kalite kemik tiplerinde yüzey şartları
implantların ağızda kalımları ile daha az ilişkilidir.(15)
Uzunluktaki her 3 mm’lik artış, silindir şekilli implant yüzeyini ortalama
%20-30 arttırır(17). Çalışmaların çoğunun önerdiği implant boyunun 10 mm den
büyük eşit olması gerektiği yönündedir.(19,20). Bazı araştırmacılar ise implant
boylarının 14 mm den büyük eşit ve çaplarının 4mm den büyük eşit olması
gerektiğini göstermiştir(18). Bununla beraber, bu bilgiler çoğunlukla klinik deneyim
ve sınırlı insan çalışmalarına dayanmaktadır. Bu yüzden immediat yükleme için
kritik uzunluk ve çap belirlenmelidir.(13)
Tamamen dişsiz hastalarda immediat yüklemede implant pozisyonu da önemli
faktörlerden biridir. Dental implantlar, imlant pozisyonunun implant sayısı kadar
önemli olduğu tamamen dişsiz hastalarda karşı ark sabit parsiyel protezi destelemek
24
ve tutmak için kullanılırlar. Örneğin, parsiyel dişsiz hastalarda cantilever ile
birbirinin yanına yerleştirilen implantlara tercihen 3 dişi destekleyen 2 implant
üzerindeki cantileverden sakınmayı öğretmişlerdir. İmplantlar dişsiz bölgede düz hat
üzerine yerleştirilmediklerinde ara yzde daha az stres oluşur. Tamamen dişsiz
hastalarda splint formu verilen sistemler stresi azaltmak için çok etkili bir dizayndır.
Bu yüzden tamamen dişsiz hastalar için splintlenmiş ark konsepti ile desteklenen
implant
restorasynu
iimmediat
yükleme
geçici
protezi
için
avantajlı
gözükmektedir.(15) Mandibula ark etrafında 3 parçaya bölünebilir: kanin-kanin arası
mesafeve çift taraflı posterior bölümler. Birçok klinik rapor, sadece 3 implant ortaya
ve
bilateral
posterior
bölgelere
yerleştirildiğinde
immediat
yüklemenin
kullanılabileceğini belirtmiştir. Maxilla mandibulaya göre daha fazla implant desteği
gerektirir çünkü kemik daha az yoğun ve tüm gezinti hareketlerinde kuvvet yönü
arkın dışına doğrudur. Maxilla genelde kuvvetin büyüklüğüne ve arkın şekline göre
en az 4 bölüme ayrılır. Minimun 4 bölüm: bilateral kanin bölgesi ve bilatera posteiror
bölgedir. En az bir implant her maxilla bölümüne yerleştirilmelidir ve tamamen
dişsiz hastalar için immediat yükleme proçesi boyunca splintlenmelidir.(15)
Mandibular esneklik ve mental foramenin distalinde torsiyon olasılığı yüzünden
sorunlar mandibulada karşıt ark spintlemeye bağlı artabilir. Klinik rapor geçici
protezlerde akrilik kullanımın ve mesafenin uzunluğunun fleksibl olmasının posterior
ve anterior implantlar arasında 3 veya daha fazla gövde olduğunda bu sorunları
minimalize etmek için yeterli olduğu belirtilmiştir. Ancak final restorasyon
implantlar her iki posterior quadrantlara yerleştirildiğinde ve 3’ten daha az komşu
gövde olduğunda en az iki bağımsız parçada yapılmalıdır.(15)
25
6. İMMEDİAT İMPLANTTA ESTETİK
Anterior maxillada estetik çok önemlidir ve bunu başarmak zordur. Estetik
olarak değerlendirilebilecek ve önemli olan bazı unsurlara örnek olarak gülme sınırı,
dudakların konumu, implant yerleştirilecek olan bölgedeki dişeti kalınlığı, implant
yerleştirilecek bölgeye komşu dişlerde periodontal hastalık varlığı/yokluğu ve
onların morfolojisi, çevre dokuda ne kadar kemik olduğu ve kemiğin kalitesi
verilebilir. Kök apeksinde minimum 3-5mm arası bir kemik miktarı olması stabilite
açısından vazgeçilmezdir. Bu da çeşitli radyografik yöntemlerle kolaylıkla
görülebilir. İmmediat yüklemelerin başarılı olarak sayılabilmesi için uzun dönem
osteointegrasyon göstermeleri ve başarı yüzdelerinin en az geleneksel implantlar
kadar olmaları olmaları gerekir. Arka olan uyumu, papil ve gingival konturlara olan
ahengi de yine estetik anlamda immediat implantın başarılı olmasına olanak sağlayan
durumlardır. Aslında estetiği sağlamaya yardımcı olan birçok parametre vardır.
Bunlardan bazıları izole ve in vivo şartlarda denenmiştir ve klinik anlamda tam
anlamıyla tasdik edilmiş bir geçerliliğe sahip olmadıkları için, immediat yüklemede
estetik ön plandayken bu parametreleri değerlendirmek ve uygun bir şekilde karar
vermek hekimin bilgi ve becerisine kalmıştır.
26
Resim-4 İmplantın Ağız İçi Görüntüsü
Bu parametrelerden bazıları şunlardır;
-Flap elevasonundan kaçınma ve dizayn
-Yumuşak ve sert dokuların içine gömülen abutment’ın optimum yeri
-Doğal dişlere ve diğer implantlara olan uzaklık
-Yumuşak dokunun rahatlığına rehber olacak bir şekilde implant üstü protezi
hazırlamak
Ayrıca, marjinal gingivanın uyum göstermesi ve papil formuna implant çevresinde
kazanmak için de bazı parametrelere dikkat edilmesi gerekir. Bunlar;
-Her yumuşak dokunun altında mutlaka sert doku desteği şarttır. Örneğin, kemik
apikale doğru göç ettiyse yumuşak doku da buna uyum göstererek apikale doğru göç
edecektir.
-Papilin yeri ve şeklini koruması açısından, papilin en koronali ve alttaki kemik
27
seviyesi arasındaki mesafe önemlidir.
-Yumuşak dokunun şeklini ve yerini koruması için de implantın çevre implantlar ve
çevredeki doğal dişlere olan mesafesinin önemi vardır.
Meziyodistal aks genellikle alveoler aksla uyumlu olduğundan daha kolay
tanımlanır. Çekim sonrası implantlarda daha önceden var olan anterior diastema bile
korunabilir.
6.1 Sert ve Yumuşak Dokuların İlişkisi
İmplant sonrasında papilin yaşamını sürdürebilmesi için kemikle ve
implantla belli bir mesafe ilişkisinde olması gerekir. Kret tepesi-papil uzaklığı
desteği sağlamak açısından önemlidir. Bir araştırmaya göre iki kron arasındaki
kontak noktasının en apikalinden kret tepesine kadar olan uzaklık 5 mm’den büyükse
sadece vakaların %55’inde papil normal biyolojik uzunluğunu koruyabilmiştir. Ama
bu rakam 5mm’den küçükse, papil yerinde hayatta kalabilir. Genelde en çok görülen
uzunluk 2mm, 3mm, 4mm civarıdır. Bu rakam 8mm ve 9mm arası olursa papil
açısından sıkıntılı bir durum ortaya çıkar. Doğal iki diş arasındaki interdantal papil
yaşamını periodontal ligamentten gelen vaskülarizasyonla sürdürür. Bu anlamda bir
implant ve bir doğal diş arasındaki papil bu durumda sağlığı açısından daha
avantajlıdır.
Optimum meziodistal genişliği yakalamak da önemlidir. Bir implantın bir
doğal dişe olan uzaklığı 1.5-2mm civarlarında olmalıdır. Birbirine komşu 2 implant
ise birbirlerinden 3mm civarında bir uzaklığa sahip olmalıdır. Hatta bu mesafeyi
anterior maxillada artırabiliriz çünkü bu sayede interinsizal papil altı kemik desteğini
28
sağlamış oluruz.
Bir implant yerleşimi sonrası tatmin edici estetik güzelliği sonucunu; iyi
marjinal uyum, uzun dönem stabilite ve papilin yerini tekrar alması ile gözlemlemiş
oluruz. Yukarıda bahsettiğimiz şartlarda minimum uzaklıklar dikkate alındığında iki
dental yapı arasındaki kemik kret, geçirdiği horizontal rezorpsiyona rağmen,
yaşamını sürdürebilecektir. Tedavi planlaması sırasında hekimler bunu göz önünde
bulundurmalıdır. Zira bu uzaklıklar dikkate alınmadığında implant abutment
birleşiminde enfeksiyon ve biyolojik hasar meydana gelebilir. Bu da çevredeki kemik
kretine mahvedici bir etki yaratır. Kemikte defansif bir reaksiyon başlar ve
rezorpsiyon stimülasyonu gerçekleşir. Apikale doğru rezorpsiyon başlar. Başta da
söylediğimiz gibi bu olay, yumuşak doku ve epitel-bağ dokusu ataşmanının da
apikale göçünü hızlandırır. Amaç, biyolojik genişliği tekrar elde etmektir. Bir
implant fonksiyona girdikten sonra, birkaç ay içinde, implant-abutment birleşimi
çevresinde 1-1.5mm arası bir kraterimsi kemik rezorpsiyonu gerçekleşir. Bu olay,
meziodistal ve bukkolingual olarak biyolojik genişliği korumaya bir kanıttır.
İki implant arası meziodistal genişlik 3mm’den küçük olduğunda interimplant lameli
erir ve papil için destek olamayacak hale gelir. Öte yandan, bu uzaklık 3 mm ve fazla
olduğunda gerekli destek sağlanmış olur. Bir implant ve bir doğal diş arası uzaklık
1.5mm’den az olduğu zaman implant-abutment birleşimindeki krater doğal dişi de
etkiler. Aradaki periodontal dokular zarar görür, rezorpsiyon başlar ve her zamanki
gibi papil oluşumu hızlanamaz. Ancak bu bahsettiğimiz uzaklık 1.5mm’den fazla
olduğunda implant-abutment çevresindeki kraterin doğal dişi etkileyecek kadar
uzanması söz konusu olamaz.papil oluşumu için kemik destek sağlanmış olur.
Ayrıca, implant-abutment’ın gömüldüğü kemiğin bukkal tabakasının kalınlığı da
29
önemlidir. Bu kalınlık 2mm’den kısa olduğunda, rezorpsiyon kaçınılmazdır. Yine
gerekli kalınlığı ve beslenmeyi sağlamak için kemik apikale göç edecektir. Ardından
da yumuşak doku göçü başlayacaktır. İmplantı koyduktan sonra abutmentlar
vidalanmadan doğru yerde olup olmadıklarını geçici protezin ağızda olan görünümü
ve uyumuyla anlayabiliriz. Örneğin, implantı koyduktan sonra yaptığımız geçici
protezde 6 ay sonunda dişeti çekilmesi başladıysa, biz asıl protezimizi yaparken
abutmentı oynatırız. Vidalanmamış olan abutment bize bu olanağı verir ve finaldeki
asıl protezimizi daha güvenli bir şekilde yapabiliriz. “Platform switching” dediğimiz
kavram kemiğe oturan implanttan daha küçük bir abutment seçimi yapmaktır.
İmplant-abutment birleşiminde bir basamak olacaktır ve bu da kemik rezorpsiyonu
için bir etkendir. Ama bu rezorpsiyon aynı yerde biten implant ve abutmentlarda
olduğundan daha az olacaktır. Genişliği benzer olan implant ve abutmentlarda,
birleşim yerindeki enflamasyon sahasının yarıçapı daha büyüktür. İki tür flap vardır.
Birincisi tarafında (meziyal/distal) diş olmayan bölge içeren flaptir, diğeri de her iki
komşu tarafta da diş içermeyen flaptir. İki flap türünde de hedefdişin bir diş mezyal
yada distalindeki dişler flap içine alınmalıdır. Alt çenede flap kaldırılırken dikkate
alınması gereken bazı noktalar vardır. Bunlardan biri foramen mentaledir.
Birçok vakada, implant üstü geçici protezler için kullanılan abutmentlar
geçici abutmentlardır. En son restorasyon ağza yerleştirileceği zaman ve öncesinde
ölçü aşamasında bunlar yerlerinden sökülürler. Operasyon sonrası takılan abutment,
mukoepitelyal bağlantının apikale göçünü maalesef hızlandırır. Abutmenttan implant
gövdesine doğru göç başlar. Bu olay yine biyolojik genişliği koruma açısından
yapılır. Kemik göçünü gingival göç izler. İnce periodontal dokulu hastalarda bu olay
daha kaygı verici miktarlardadır. Bu da özellikle anterior maxillada estetiği bozma
30
açısından istenmeyen bir durumdur. Estetik ihtiyaçlar göz önüne alındığında,
hekimin final abutmentları operasyon sonrası yerleştirmesi beklenir. Bunlar titanyum
yada zirkonyumdur. Protez yerleştirilirken yada ölçü aşamasında mukoepitelyal
bağlantının göçü açısından bunlar hiçbir şekilde sökülmemelidir. Eğer yine de
gingival dokularda bir göç, bir yerdeğiştirme oluyorsa hekim abutmentı gevşetmeden
konumunda bir değişiklik yaparak yeni duruma uyum sağlamalıdır ve protezi buna
göre yapmalıdır. Geçici protezler, papilin yerini hazırlanması içinçok önemlidir.
Papil formasyonunu teşvik edici özelliğe sahip bir adımdır.
31
7.
İMMEDİAT İMPLANTTA BAŞARISIZLIK NEDENLERİ
Cerrahi ve protetik anlamda çeşitli güçlükler karşımıza çıkabilir. Örneğin,
komplikasyonlu bir diş çekimi, kortikal kemik tabakasının perfore edilmesi, alveol
boşluğu anatomisinin implant yerleşimine uygun olmaması, implantın çevre dokulara
veya hemen yanındaki implantta fazla yakın konumlandırılması hekimi cerrahi
bakımdan immediat implantasyonda zorluğa iter ve başarısızlık ihtimali gelişir. Ama
immediat implantasyonda başarısızlığı getiren tek durum cerrahi değildir. Protetik
anlamda başarı da çok önemlidir. Bunların tersini tetikleyen durumların başında
implantın yanlış açılandırılması ve implantın alveol soket içerisindeki yeri gelir.
Örnek olarak alveolektomi yapılan bir immediat implant vakası verilebilir. Bu
durumda vestibül kemik kalınlığı azalacağı için hareketli üst yapı protezlerinin
vestibül sınırları kısa olmak zorundadır ve dolayısıyla stabilizasyon azalır.
Çoğu implantın başarısızlığı mekanik yükleme kaynaklıdır. Bu olaydan
kaynaklanan mobilite, implant yerleşimi sonrasındaki 4-12 hafta içinde ortaya çıkar.
Kemik-implant
birleşimindeki
tolerans
seviyesinden
çok
daha
fazla
olan
mikrohareketlilik ve implanta aşırı binen mekanik stres bu mobilitenin başlıca
nedenlerindendir. Mikrohareketlilikte tolerans aralığı 30-100 mikron aralığında
değişir.
Primer stabilite sağlanırken, kemik implant birleşim yerine pluripotent
mezenşim hücreleri gelir ve osteoblastik differansiyasyondan sonra osteositlere kadar
dönüşürler. Osteointegrasyon bu osteoblastlar sayesinde kazanılır.
Eğer stabilite yerine mikro düzeyde bir hareketlilik varsa osteointegrasyon
yerine fibrointegrasyon gerçekleşir. Çevrede fibröz doku hakim olur. İmplant uzun
32
eksenine paralel fibriller meydana gelir. Bu fibröz doku kalınlaştıkça implant
mobilitesi artma gösterir.
Böyle mobil implantlar hemen sökülmelidir. Zira osteoklatik aktiviteyi
uyarırlar yatay yönde kortikal kemik rezorpsiyonu başlar.
7.1. İmmediat İmplantasyonda Başarısızlığın Teşhisi
Osteointegrasyon başarısızlığının teşhisinin klinik belirtileri;
Çiğnemede hassasiyet
Perküsyonda hassasiyet
Klinik anlamda mobilite
Enflamasyon varlığı
Bu belirtiler teşhis edildiğinde, hasta şikayetleri de göz önüne alınarak bir periapikal
film
çekilerek
durum
anlaşılabilir.
Periimplant
radyolüsentliği
gözlersek
osteointegrasyonun başarısız olduğunu anlayabiliriz. V şeklinde radyolüsent görüntü
çoğu zaman karşımıza çıkar. Ama yine de radyografide bir bulgu olmasa bile klinik
mobilite her zaman vardır.
Mobilitesi artmış olan implant derhal sökülmelidir. Söküldükten sonra soket uygun
bir şekilde daha büyük bir implant yerleşimi için genişletilmelidir.(21)
33
8. SONUÇ
Immediat
implant
uygulaması
avantaj
ve
dezavantajları
çerçevesinde
değerlendirerek uygulama açısından artış gözlenmesi beklenmektedir. Yapılan klinik
çalışmalar
ve
uygulamalar
göstermektedir
ki
immediat
implantlar
doğru
endikasyonla ve kurallara uygun uygulandıklarında geleneksel implant uygulamasına
oranla daha avantajlıdırlar. Bu uygulama 2. cerrahi operasyon yaşama durumunu
ortadan kaldırmakta, tedavi süresini kısaltmakta, operasyon sonrası implantların
hemen işleve sokularak hasta konforunun arttırılması gibi birçok avantajı bize ve
hastalara sağlamaktadır.
Yapılan çalışmalar göstermektedir ki cerrahi faktörler, hasta ile ilgili faktörler,
implanta bağlı faktörler gibi birçok faktör implant başarısını etkilemektedir.
Çalışmalarda cerrahi faktörlerin ve hastaya bağlı faktörlerin önemi kesinlikle
belirtilmektedir. Implant seçiminin akıllıca yapılması da ayrıca önem taşımaktadır
fakat daha detaylı çalışmalarla bu konunun da incelenmesi gerekmektedir.
İmplantolojide hem hasta hem klinisyen yönünden birçok önemli özelliğe sahip olan
immeidat implant uygulamasının başarısı ve güvenliğinin arttırılması açısından bu
alanda yapılacak daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.
34
9. KAYNAKLAR
1. Albrektsson T et al. Osseointegratedtitnium implants.Requiments for ensuring a
long-lasting direct bone-to-implant anchorage in man. Acta Orthop SCAND
1981,52,155.
2. Esposito M, Hirsch JM, Lekholm U, Thompsen P.Biological factors
contributing to failures of osseointegrated oral implants.(II). Etiopathogenesis. Eur J
Oral Sci 1998,106(3),721-64.
3.Zarb GA, Albtretsson T. Nature of implant attachiments. in Bramemark P-I,
Zarb GA, Albrektsson T. (eds) Tissue-integrated prostheses.Osseointegration in
clnical dentistry. Quintessence Pub. Co.1985,94.
4.Branemark P-I Introduction tomosseointegration. İn Bramemark P-I, Zarb GA,
Albrektsson T. (eds) Tissue-integrated prostheses. Osseointegration in clinical
dentistry. Quintessence Pub. Co. 1985,57.
5.Meyer U, Wiesmann HP, Fillies T, Joos U. Early tissue reaction at the interface
of immediately loaded dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants.
2003,18(4),489-99.
6.Nkenke E, Lehnerb, Weinzierl K, Thamps U,Neugbauer J, Stevelink H,
Radespield L-Troger M, Neukam FW. Bone contact, growth and density around
immediately loaded implants in the mandible of mini pigs. Clin oral implants Res.
2003,14(3),312-21
35
7.Kawahara H, Kawahara D, Hayakawa M, Tamai Y, Kuremoto T, Matsuda S.
Osseointegration under immediate loading: biomechanical stres-strain and bone
formation—resorption. İmplant Dent. 2003,12(1),61-8
8.Szmukler-Moncler S, Piatellia A, Favero GA, Dubruille JH, Consideration
preliminari to the aplication of early and immediate loading protocols in dental
implantology. Clin Oral İmplants Res. 2000,11(1),12-25
9. Misch CE, Wang HL, Misch CM, Sharawy M, Lemons J, Judy KW. Rationale
fort he aplication of immediate load in implant dentstry, Part1. İmplant Dent.
2004,13(3),207-17.
10.Duyck J, Ronold HJ, Van Oosterwyck H, Naert I, Vander Sloten J, Ellingsen
JE. The influence of static nd dynamic loading on marginal bone reaction around
Immediate Loading of Dental Implants Theory and Clinical Practise 2011,10-12,S:
1-5,34-37,7-8,53-67,47-49
11.Piatelli A, Corigliano M, Scarano A, Costigliola G, Paolantonio M: immediate
loading of titanium plasma sprayed implants: an histologic analysis in monkeys,
Journal Of Periodontology 1998,69,4451.
12.Branemark P, Zarb. GA & Albrektsson T.eds: Tissue integrated prostheses:
osseointegration in clinical immediately loaded oral implants, Quentessence
1985,1117
13.Gapski R, Wang H-L, Mascarenhas P, Lang NP: critical review of immediate
implant loading, clinical oral implant research, 2003,14,515-527.
14.Jaffin R A & Berman C L : the excessive loss of branemark fixtures in type 4
bone:a 5 year analysis, Journal of Periodontology,1991,71,833-838
36
15.Misch CH, Wang H-L, Misch CM, Sharawy M, Lemons J: Rationale fort he
aplication of immediate load in implant dentistry part2,The Int, J. Oral İmpl.
2004,13(4),310-321
16.Rubin C T & McLeod K J: Promotion of bony ingrowth by frequency-spesific
low
amplitude
mechanical
strain,
Journal
of
Ortopaedics
and
Related
Research,1994,298,165-174
17.Steigenga JT, Al-Shammari K, Misch CE, et al.: Effects of implant thread
geometry on strength of osseointegraton and the bone-implant interfaces, Journal of
Periodontology,2004
18.Chiapasco M, Gatti C, Rossi E, Haefliger W & Markwalder T H: Implant
retained manibular overdentures with immediate loading. A retropective multicenter
study on 226 consecutive cases, Clinical Oral Implant Research,1997,8,48-57
19.Tarnow D, Emitaz S, Classi A: Immediat loading of threded implants at stage
1 surgery in edentulous arches, Ten consecutive case reports with 1 to 5 year data,
Int. J. Orl Maxillofa. Implants, 1997,3,319-324
20.Buser D, Weber H P, Lang N P: Tissue integration or nonsubmerged implants,
1 year results of a prospective study with 100 ITI hollocylinder and halow-screw
mplants, Clinical Oral Implants Research 1990,1,3340
21.Dental Implants The Art and Science 2001,14,S:305-334
37
10. ÖZGEÇMİŞ
1989 yılında Balıkesir’de doğdum. İlk ve orta öğrenimimi Milas Sakarya
İlköğretim Okulunda, orta öğretime ait son eğitim yılımı da Milas Merkez İlköğretim
Okulunda tamamladım. Lise öğrenimimi Milas Anadolu Lisesi’nde tamamladıktan
sonra 2008 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’ni kazandım.
38
Author
Document
Category
Uncategorized
Views
0
File Size
250 KB
Tags
1/--pages
Report inappropriate content