HGS Başvuru Formu

HIZLI GEÇİŞ SİSTEMİ BİLGİ VE BAŞVURU FORMU
(1) MÜŞTERİ BİLGİLERİ
Müşteri Numarası:
Adı-Soyadı/Unvanı:
TCKN/VKN:
(2) ÜRÜN TESLİMAT ADRESİ VE EKSTRE GÖNDERİMİ İLETİŞİM BİLGİLERİ
Ürün Teslimat Adresi:
0
Cep Telefonu(1):
E-Posta Adresi(2):
1) HGS hesap limitinizin azalması veya sıfırlanması gibi durumlarda bilgilendirmelerin gönderileceği cep telefon
numaranızı yazınız.
2) HGS ürün geçiş bilgilerinizi içeren ekstreniz, talep etmeniz durumunda belirteceğiniz e-posta adresinize
otomatik olarak her ay gönderilecektir.
(3) ARAÇ BİLGİLERİ
Talep Edilen Ürün Tipi:
Araç Sınıfı:
Etiket
Ruhsat Seri No:
Plaka No:
(4) ÖDEME BİLGİLERİ
Talimatınız Hesaba mı Bağlı Olsun, Kredi Kartına mı?:
Şube Kodu/Hesap No:
Kredi Kartına
Hesaba
Artı Para Limiti: Kullanılsın
Kullanılmasın
Kredi Kartı No:
İlk Yükleme Tutarı(1):
Otomatik Yükleme Tutarı(3):
Ürün Tipi
Etiket/Kart
Etiket/Kart
Etiket/Kart
Etiket/Kart
Etiket/Kart
Sınıf
1
2
3
4
5
Otomatik Yükleme Alt Limiti(2):
İlk Yükleme Tutarı
Min. 30 TL - Max. 500 TL
Min. 40 TL - Max. 500 TL
Min. 55 TL - Max. 500 TL
Min. 70 TL - Max. 500 TL
Min. 85 TL - Max. 500 TL
Alt Limit
Min. 20 TL - Max. 250 TL
Min. 25 TL - Max. 250 TL
Min. 30 TL - Max. 250 TL
Min. 35 TL - Max. 250 TL
Min. 45 TL - Max. 250 TL
Otomatik Yükleme Tutarı
Min. 20 TL - Max. 500 TL
Min. 25 TL - Max. 500 TL
Min. 30 TL - Max. 500 TL
Min. 35 TL - Max. 500 TL
Min. 45 TL - Max. 500 TL
1) PTT’nin araç sınıfına göre belirlediği, geçişlerde kullanılmak üzere HGS hesabınıza yüklenmesi zorunlu tutardır.
2) HGS hesabınızın bakiyesinin belli bir limit altına düşmemesi için belirleyeceğiniz tutardır.
3) HGS hesabınızın bakiyesi alt limit tutarının altına düştüğünde, belirleyeceğiniz otomatik yükleme tutarınız kadar
para talimatınızın bağlı olduğu hesap veya kredi kartından otomatik olarak alınıp HGS hesabınıza aktarılacaktır.
(5) İMZA
Müşteri Adı-Soyadı/Unvanı:
İmza .................................................
Akbank T.A.Ş. Sabancı Center 4. Levent 34330 İstanbul
Tic. Sic. Memurluğu: İstanbul - Sicil Numarası: 90418 - www.akbank.com
Akbank T.A.Ş. ................................................. ŞUBESİ
Şube Yetkilisi Adı-Soyadı:
İmza .................................................

Download Report