Transplantasyon öncesi immünolojik değerlendirme

Transplantasyon öncesi immünolojik
değerlendirme
Dr.Hüseyin Tutkak
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
İmmünoloji Laboratuvarı
“GERÇEKLEŞTİRMEK İÇİN
ÖNCE DÜŞ KURMAK
GEREKİR,
HAYAL EDİN
ANCAK DÜŞ
DÜNYASINDA
YAŞAMAYIN ! “
Cosmas and Damian miraculously
transplant the (black) leg of a Moor onto
the (white) body of Justinian. Ditzingen,
16th century.
Dr. Joseph Murray
The Brigham Hospital, Boston, MA
Nobel Prize in Medicine in 1991
(… 2012)
Performed First
Successful Clinical
Kidney
Transplantation
December 23, 1954
İmmünolojik bariyer
Tek yumurta ikizleri arasında yapılan transplantasyonla aşıldı
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
4
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
5
CDC CROSSMATCH / BÖBREK NAKLİ
Patel R., Terasaki P.I. : N.Engl. J. Med. 1969; 280: 735
Rejeksiyon (≥ 48h)
Rejeksiyon yok
Positive crossmatch
24
6
Negative crossmatch
8
187
%4,1
% 80
 Pozitif crossmatch: Akut greft kaybı için yüksek risk (80%)
 Crossmatch pozitif ise transplantasyon önerilmez.
 Bazı antikorlar (anti-HLA dışındakiler) direkt donör lenfositlerine karşı
olmakla birlikte klinik olarak ilişkisiz.
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
6
Transplantasyon immünolojisi
ARAŞTIRMALARIN
AMACI
•Rejeksiyon ↓
•Polimedikasyon ↓
•Toksisite ↓
•Tolerans
•Sağ kalım ↑
•Adaptasyon ↑
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
7
Böbrek Tx öncesi değerlendirme
 Kan grubu (A, B, AB, and O)
Rh faktör problem değil
 Human Leukocyte Antigen (HLA), Doku tiplendirmesi
 Lenfosit Crossmatch testi, (LCM) daha önce yapılmış olsa bile
nakilden önce yeniden yapılmalı
 Panel reaktif antikorlar (PRA)
 Serolojik testler; HIV, CMV, hepatitis
 Kardiyopulmaner ve kanser taraması
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
8
Organ Alıcısının
Uygun olmadığı durumlar
 Çoğu <60 yaş altı
 Aşağıdaki durumlarda nakil düşünülmez;
 Yakın zamanda MI
 Aktif enfeksiyon
 Malignite
 Uyuşturucu bağımlısı
 İlişkisiz hastalık nedeniyle sınırlı sürede yaşam beklentisi
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
9
Otograft, Isograft, Allograft, Xenograft
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
10
Organ nakli bekleme listeleri
ABD (Registry of Transplant Recipient
2013)
•
Aktif bekleme listesi 75.000 hasta
•
Yapılan organ nakli 30.000
TÜRKİYE (Sağlık Bakanlığı)
• Aktif bekleme listesi (Eylül 2013) 47.109
hasta
•
•
Avrupa (Eurotransplant , 8 ülke, 135
milyon, 2013)
•
•
•
Aktif bekleme listesi Ocak 2013,
15.027 hasta
Aktif bekleme listesi 2012 11.210
hasta
Yapılan organ nakli 7.357
23/10/2014
2012 yılında bekleme listesine eklenen
yeni hasta 9.559
Toplam 4004 nakil
Canlıdan 3659
Kadavradan 345
2013 verileri
Toplam 2944 böbrek nakli
Canlı
2359 (80,13)
Kadavra 585 (19,87)
Türkiye’de Nefroloji, Diyaliz ve
Transplantasyon, Registry 2013
Edt.Süleymanlar G., et all. 2014
TEŞEKKÜRLER
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
11
ABO Sistemi
 1901 yılında keşfedilmiştir
Dr. Karl Landsteiner
 4 ana fenotip (A, B, AB, O)
 ABO geni 9.kromozomun uzun kolu
üzerinde
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
12
ABO grup antijenleri/Yapı
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
13
Kan grubu Antijenleri & Antikorları
Kan grubu
RBC
üzerindeki
Antijenler
Serumdaki antikor
Genotipi
A
A
Anti-B
AA or AO
B
B
Anti-A
BB veya BO
AB
A ve B
Yok
AB
O
Yok
Anti-A ve anti-B
OO
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
14
Transplantasyon / Kan grubu
23/10/2014
Donör
Olası Alıcı
O
A
B
AB
O, A, B, AB
A, AB
B, AB
AB
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
15
ABO uyumsuz nakil yapılabilir mi?
Isoaglutinin titreleri düşürülerek (1/8 - 1/16 )
ABO uyumsuz nakiller yapılabilmekte.
ABO uyumsuz Tx nakil sayılarını arttırabilir !!!
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
16
HLA antijenleri / MHC
Bağışıklık sisteminin kendinden olanı ve olmayanı tanıması için gerekli
olan “doku antijenlerini” kodlayan gen bölgesi Büyük Doku Uyum
Kompleksi, MHC (Major Histokompatibilite Kompleksi) olarak
adlandırılır.
İlk olarak kemirgenlerde tanımlanmış (17. kromozom)
İnsanlarda 6. kromozomun kısa kolunda
Akyuvarlarda saptanan bu genler Human Leukocyte Antigens
(HLA) bölgesi olarak da isimlendirilir.
MHC, kodlanan proteinlerin özelliklerine göre sınıf I, sınıf II ve sınıf III
olarak alt bölgelere ayrılır.
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
17
HLA / MHC
Solid organ Tx
Tx antijenleri HLA-A, B, DR
SINIF I HLA –A, B, C
SINIF II HLA -DRA, DRB, -DQA, -DQB, -DPA, -DPB, -DNA, -DMA, -DOB
SINIF III C4B, C4A, C2, HSP-70, TNFα, TNFβ
6. kromozom
17.kromozom
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
18
HLA sınıf I de α1, α2,
HLA sınıf II de β1
bölgeleri yüksek
derecede polimorfik
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
19
MHC ≈ 4100 Baz çifti içeriyor
Figure 5-12
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
20
MHC / Hangi hücrelerde?
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
21
MHC
/
Hangi
hücrelerde?
Figure 3-19 part 2 of 2
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
22
Human Leukocyte Antigen (HLA)
Doku uygunluk antijenleri
 HLA Antijenleri akyuvarların (WBC) üzerinde bulunur
 HLA nın fonksiyonu tanımak ve kendinden olmayanla savaşmaktır.
 Nakilde, Sınıf I için, HLA-A, B ve sınıf II İçin,HLA-DR önemli
 Sınıf I, antijenleri APC’leri kullanarak sitotoksik T lenfositlere (CD8),
Sınıf II, antijenleri helper T (CD4) lenfositlere sunar.
 Nakilde alıcının, donör HLA antijenleriyle uyumu rejeksiyondan
kaçınmak ve graft yaşam süresi için önemli
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
23
MHC sınıf I
MHC’nin telomerik ucunda
 HLA -A, -B, -C (klasik transplantasyon antijenleri)
 HLA -E, -F, -G (klasik olmayan sınıf I antijenleri)
 HLA -H, J, K, L, X (pseudogenler ve gen segmentleri)
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
24
MHC sınıf II
 Sentromere yakın
 HLA – DRA, DRB, DQA, DQB, DPA, DPB, DNA, DMA, DOB
 Pseudogenler, LMP1, LMP2, LMP7, TAP1, TAP2 (antijen
işlemesinde rol alan genler)
 DRA nonpolimorfik
 DQA, DQB, DPA, ve DPB polimorfik
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
25
HLA-sınıf I /Yapı
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
26
HLA-sınıf II / Yapı
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
27
HLA GENETİĞİ / HAPLOTİP
Figure 5-14
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
28
6/6 MATCH
0 MISSMATCH
HAPLOTİP
HAPLOTİP
HLA-A1, HLA-B7, HLA-DR1
HLA-A3, HLA-B13, HLA-DR3
HLA-A1, HLA-B7, HLA-DR1
HLA-A3, HLA-B13, HLA-DR3
HAPLOTİP
HAPLOTİP
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
29
3/6 MATCH
3 MISSMATCH
ANNE, BABA
ÇOCUKLAR 3/6 MATCH
HLA-A1, HLA-B7, HLA-DR1
HLA-A29, HLA-B44, HLA-DR5
23/10/2014
HLA-A1, HLA-B7, HLA-DR1
HLA-A30, HLA-B49, HLA-DR4
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
30
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
31
Impact of HLA Matching and HLA Antibodies in Organ
Transplantation: A Collaborative Transplant Study View
Caner Süsal and Gerhard Opelz, 2012
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
32
Kadavradan Böbrek Tx
Graft Survival
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
33
Böbrek naklinde HLA uyumu
HLA uyumu arttıkça graft sağ kalım süresi artıyor
0 missmatch de (6/6uyum) en uzun graft sağ kalımı.
0 missmatch de HLA antijenlerine karşı antikorlar ?
6 missmatch de HLA antijenlerine karşı antikorlar ?
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
34
BAŞARILI NAKİL İÇİN SADECE HLA UYUMU YETERLİ Mİ ?
HLA UYUMU 5/6
ALLOANTİKORLAR
REJEKSİYON NEDENİDİR
ALLOANTİKOR TAYİNİ
NAKİL ÖNCESİ PRA
TANIMLAMA
NAKİL ÖNCESİ LCM
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
35
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
36
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
37
HLA antijenlerine karşı antikorlar
• Niçin oluşuyorlar?
• Tx da alıcıda bu antikorlar varsa ne olur?
• Alıcıda donör spesifik (DSA) antikorlar varsa ?
• Tx öncesi veya nakil sonrası oluşan DSA lar graft
sağ kalımını etkiliyor mu?
• Bu antikorları nasıl saptayacağız ?
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
38
Organ naklinde presensitizasyon
Majör problem
Böbrek bekleme listelerindeki hastaların %20-40 ‘ı presensitize
Kadınlarda
• İlk gebelik %15-25
• 2. gebelik %50-6o
HLA ANTİKORU
BÖBREK NAKLİ BEKLEME
LİSTELERİ
Kan transfüzyonu
• İlk kan transfüzyonu %20
• 10 kan transfüzyonu
%40
• 20 kan transfüzyonu %70
HLA ANTİKORU
23/10/2014
• İlk nakil %17
• 2. nakil %64
• 3. nakil %84
• 4. nakil %92
HLA Antikoru mevcut
(Antikor tarama ELISA ile yapılmış)
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
39
HLA ALLOANTİKORLARI
HLA antijenlerine karşı antikorlar;
Transfüzyon,
Gebelik,
Daha önceden organ nakli yapılmış kişiler
Anti-HLA antikorlarının
organ
alıcısında
transplantasyondan veya retransplantasyondan önce
tayini ve tanımlanması önemlidir.
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
40
Alloantikorlar
• Donör - spesifik antikorlar (DSA)
Anti-HLA
Anti-endothelial cell antikorlar
Anti-human MHC Class I chain-related genes (MICA,B)
Doku spesifik antijenlere karşı antikorlar
ABO isoagglutininler
• Non donör - spesifik antikorlar
Anti-HLA antikorlar
Anti-MICA antikorları
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
41
Alloantikorlar
Gerek önceden mevcut gerekse de novo
alloantikorlar mevcut ise, hiperakut, akut
ve kronik rejeksiyon gelişebilir.
Nakil sonrası antikor takibi
◦ Alıcının humoral yanıtını izlemek
◦ İmmünsüppresif tedavinin optimizasyonu
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
42
Sensitizasyon
Nedeni
• Gebelik (-)
• Kan transfüzyonu hiç yapılmamış
• Transplantasyon yapılmamış
ALLOANTİKORLARIN MEVCUT OLMAMASI GEREKİR
• Doğal anti-MHC antikorları ?
• MHC antijenleriyle cross reaksiyon verebilen anti
mikrobiyal antikorlar
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
43
PRA
(Panel Reactive Antibodies)
CDC
İyi tanımlanmış panel hücreleri hasta
serumunda alloantikor reaktivitesi ve
spesifikliğinin tayininde kullanılır.
PRA, pozitif hücrelerin oranıdır.
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
44
HLA antikorları
Nakillerden hemen
önce
Lenfosit crossmatch
(CM) testi
• CDC
(lenfositotosisite)
• Flow CM
• ELISA CM
23/10/2014
Nakile hazırlanan
hastalarda
Panel Reaktif antikor
HLA sınıf I ve II
tarama (+, -)
HLA sınıf I ve II
tanımlama
Antijene spesifik
antikorlar
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
45
PRA greft yaşam süresini etkiliyor
PRA> %50
23/10/2014
PRA≤%50
Collaborative
Transplant Study , Opelz
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
46
Nakil öncesi Anti-HLA Antikor
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
47
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
48
Yıllar
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
49
DSA are most detrimental
KIDNEY: ALL Workshops
Banu Sis, MD, FRCPC-2009
100
No Antibody (1096)
Percent Graft Survival
90
Non-DSA Antibody
(145)
80
70
DSA (57)
60
Log-rank
p=0.0037
All HLA Antibodies are De novo
50
0
23/10/2014
1
2
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
3
4
Years after Testing 50
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
51
Antikor taramada kullanılan teknikler
Hücre temelli teknikler
1. CDC yöntemi
Düşük duyarlılıkta ancak hiper
akut rejeksiyona eşlik eden
antikorları belirler
2. Flow sitometrik XM
Riski gösterir, bu Tx için
kontraendike olmak
zorunda değildir
Farklı Ig sınıf ve alt grupları
belirlenebilir
23/10/2014
Solid faz immunassay
yöntemleri (SPI)
Çözünmüş HLA molekülleri
ELISA da mikrotitrasyon
plağına, Flow ve luminex de
polistiren boncuklara
bağlanmıştır.
ELISA da Ab bağlanması OA
ölçümü ile yarı niceliksel
Luminex de yarı nicelikseldir
Ab bağlanması rapörtör
sinyalin mean floresans
şiddeti (MFI) ile ifade edilir
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
52
YÖNTEMLERİN DUYARLILIKLARI
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
53
YÖNTEMLERİN ÖZGÜLLÜK VE DUYARLILIKLARI
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
54
Role and Value of Luminex-Detected HLA Antibodies
before and after Kidney Transplantation
Caner Süsala Gerhard Opelza Christian Morathb, 2013
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
55
HLA ANTİKOR TARAMA YÖNTEMLERİ
CDC
ELISA
FCM
SPA (Luminex)
Duyarlılık
+
++
+++
++++
Özgüllük
+++
+
++
+++
HLA antikorları
+
+
+
+
Non_HLA antikor
+
-
+
+ , MICA
C fikse eden antikorlar
+
+
+
+
C fikse etmeyen
antikorlar
Alt sınıf
-
+
+
+
IgG1,G3,IgM
IgG1,G2,G3,G4
IgG1,G2,G3,G4,IgA,IgM
IgG1,G2,G3,G4
+
-
+
-
Fonksiyonel
test
C fikse eden /
etmeyen
antikorların ikisi
de tayin edilebilir
Bütün antikorları tayin
eder,
sensitize/retransplant
hastalarda önemli
DSA’ları tanımlar
Sanal CM
Canlı hücre
gereksinimi
Avantajı
Sınırlamaları
23/10/2014
C fiske
etmeyen
antikorları
tayin edemez
Non HLA
antikorları tayin
edemez
Yanlış +/- sonuçlar
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
Yanlış +/- sonuçlar,
Optimal MFI
değerleri konusunda
konsensus yok
56
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
57
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
58
Nakil sonrası HLA antikor düzeylerinin
önemi
Nakil öncesi DSA mevcut olmadan nakil yapılan hastaların 1
yıl sonunda yaklaşık % 10’nunda de novo DSA oluşumu
görülmektedir. İlk yıldan sonra de nova DSA artışı yılda
%3-4 civarındadır.
De nova DSA görüldüğünde, bir yılda bu olgulardaki organ
yetmezlikleri yaklaşık %15-20, beş yıl içinde ise olguların
yaklaşık %50’si organlarını kaybetmektedir.
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
59
Non HLA antikorlar
Organ
Antikorlar
Akciğer
Col V
K-α1T
Kalp
Miyozin
Vimentin
Col V
K-α1T
Böbrek
Fibronektin
Col IV
Vimentin
ACTR1
Karaciğer
Col III
Pankreas
ICA
İnsulin oto antikorları
GAD
Kısaltmalar, Col;Kollagen, K-α1T;K-α1 Tubülin, ACTR1; anjiyotensin II tip 1 reseptör, ICA; adacık hücre antikoru,
GAD; glutamik asit dekarboksilaz. 31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK -
23/10/2014
Dr.H.Tutkak
60
Nakilden hemen önce CM yapılmalı
Alıcı ve donör HLA antijenleri tayin edilmiş
Alıcıda PRA tarama ve tanımlama ve varsa
donör spesifik antikorlar saptanmış
Son kontrol, alıcı serumu ile verici lenfositleri
kullanarak CM testi yapılmalı
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
61
CM (1)
1969. Standard-, direct NIH-CDC.
1969. Uzamış inkübasyon T ve B CDC.
1970. Amos (3 yıkama) ve Amos-modifiye (1 wash) T ve B CDC: yıkamalar
antikomplementer faktörleri elimine eder.
1972. AHG – CDC T (Johnson A.H.): İnsan anti-globulin eklenmesi hem düşük
titredeki ve hem de in vitro olarak komplemanı fikse etmeyen antikorların
antikorların tanımlanmasını sağlar.
1984. AHG – CDC B (Gebel H.M.): AHG, B hücrelerinin eksprese ettikleri yüzey
immunoglobulinlerine bağlanabilir ve durumda kompleman aktive olur,
YANLIŞ POZİTİF SONUÇ
İki renkli immunfloresans teknikle, B hücreleri önce floresansla konjuge
anti-immünglobulinle işaretlenir ve böylece AHG nin yüzey
immünglobulinlerine bağlanmasına engel olunur.
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
62
CM (2)
1983. T ve B Flow crossmatch (FCXM) (Garavoy): alıcı serumu ile
inkübasyondan sonra donör lenfositleri florokromla konjuge sekonder
antikorla işaretlenir (anti-insan IgG veya IgM)
 Anti-CD3 ve anti-CD-19 ile işaretlemeyle anti-T ve anti-B
antikorları ayrı ayrı tayin edilebilir.
 Antikor tipi tayin edilebilir (IgG, IgM).
 Antikor tayini kompleman aktivasyonundan bağımsızdır.
 CDC ‘ den 25 - 250 kez daha duyarlıdır.
 Antikor bağlanması yarı kantitatif olarak ölçülebilir.
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
63
ALLOANTİKORLARIN TANIMLANMASI (3)
1976. Oto antikorlar (IgG veya IgM) nedeniyle oluşan crossmatch
pozitifliğinin klinik olarak önemi yoktur;
- serumun otolog lenfositlerle absorbsiyonu
- serumun DTT ile absorbsiyonu
1999. Anti-HLA spesifikliğinin saflaştırılmış HLA antijenlerinin mikro
boncuklara kaplanarak tanımlanması (Pei R.).
2001. Anti-HLA spesifikliğinin soluble HLA antijenlerinin katı faza fikse
edilerek ELISA ile tayini (Zachary A.A.).
2003. Anti-HLA antikor spesifikliğinin tek antijenin mikro boncuklara
bağlanarak Flow sitometrede saptanması (Pei R.):
- Daha duyarlı
- Yüksek PRA mevcudiyetinde anti-HLA antikorlarının analizinin kolay
yapılabilmesi
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
64
Crossmatch - yöntemler
•
LENFOSİTOTOKSİSİTE (Complement-dependent cytotoxicity CDC)
T HÜCRE
1. Standart (NIH)
2. Amos (Yıkama )
3. AHG (Anti-human globulin)
4. DTT (dithiothreitol, IgG, IgM antikor ayırımı)
B HÜCRE
• FLOW SİTOMETRİK
• EIA
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
65
CROSSMATCH / BÖBREK NAKLİ
CDC
Negatif Crossmatch
Pozitif Crossmatch
23/10/2014
Nakil yapılabilir
Kontraendikasyon
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
66
CM - Lenfositotoksisite
Lenfosit (donör) + Serum (alıcı)
C
+
vital boya (%5 eosin vb.)
Hücre lizisi var (LCM +)
Hücre lizisi yok (LCM - )
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
67
LENFOSİTOTOKSİSİTE TESTİ
(CDC)
NEGATİF
REAKSİYON
23/10/2014
POZİTİF
REAKSİYON
(LİZİS)
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
68
%5 lik Eosin
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
69
Acridine orange-ethidinium bromide (AO/EB)
Terasaki plağında hücrelerin canlılığı ve sayısını kontrol etmek ;
Kuyucuğa 1 λl lenfosit süspansiyonu + 5 λl boya ekle
Birkaç dakika sonra floresans mikroskopta canlılık ve sayı kontrolü yap
Kuyucuktaki lenfosit sayısı 100-200 arasında olmalı !
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
70
CM – DTT
CM Pozitif, DTT CM Pozitif : ANTİKOR IgG
CM Pozitif, DTT CM Negatif : ANTİKOR IgM
Lenfosit + Serum (alıcı)
(0.01M DTT/PBS de)
30 dk. 37º C
Sistin ( 5 dk. )
C
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
71
CM – flow sitometrik
Donör lenfosit + Alıcı serum
30 dk
Yıkama
Goat anti-Human IgG (FITC)
10 dk
CD19(PE) + CD3(PerCP)
20 dk
YIKAMA  ANALİZ
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
72
CM - EIA
HLA antijeni + Alıcı serumu
30 dk
Yıkama
Goat anti-human IgG (alkalen fosfataz konjuge)
30 dk
Yıkama
p-nitrofenilfosfat
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
73
TRANSPLANTASYONDA
CDC ve Flow CM
T Flow crossmatch
NEGATİF
T Flow crossmatch
POZİTİF
T CDC crossmatch
POZİTİF
T CDC crossmatch
NEGATİF
23/10/2014
Düşük risk
Orta derecede risk !
Yüksek risk !!!
Hiperakut rejeksiyon
beklenmez
Hiperakut rejeksiyon
riski az
Akut rejeksiyon riski
artar
Hiperakut rejeksiyon
olasılığı yüksek
74
31.
NEF
ROL
OJİ
KON
GRE
Sİ
201
CDC CM, FCM, Luminex HLA antikor tarama
Risk değerlendirme
23/10/2014
Yüksek Risk
Orta Düzeyde Risk
Düşük Risk
T hücre CDC CM :
Pozitif
HLA DSA (MFI>5000)
T hücre FCM IgG:Pozitif
/
B hücre CDC CM:Pozitif
MICA antikoru
HLA DSA (MFI<5000)
ELISA anti HLA antikoru
Luminex Antikor
Tarama
(MFI<1000)
T hücre CDC CM :
Negatif
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
75
DSA / Antikor aracılıklı rejeksiyon
Donör spesifik antikor düzeyleri rejeksiyonun
ne kadar hızlı olabileceğini belirler.
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
76
Kidney Allograft Survival
13th, 14th, 15th Workshops
Banu Sis, MD, FRCPC-2009
No HLA Antibody (4757)
100
92%
Percent Graft Survival
90
HLA Antibody (1087)
80
76%
70
60
Log-rank
p<0.0001
All HLA Antibodies are De novo
50
0
23/10/2014
1
2
Years after Testing
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
3
4
77
TRANSPLANTASYON
İMMÜNOLOJİSİ VE GENETİĞİ
DERNEĞİ (TİGED)
5.Ci KONGRESİ
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
15-18 NİSAN 2015 BELEK/ANTALYA
78
TEŞEKKÜR
EDERİM
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
79
Organ Transplantasyonu (1)
 1903-1905: Modern transplantasyon vasküler anastomazla başlamıştır (Alexis
Carrel)
 1914-1918: 1. dünya savaşında cilt greftleri
 1952: Akraba olmayan bir donörden (unrelated) insandan insana (allograft) ilk
böbrek nakli yapıldı ve takılan böbrek kronik üreminin alıcıdaki immün
fonksiyonları baskılaması nedeniyle kısa bir süre fonksiyon gördü (Dr. Hume at
Peter Bent Bringham Hospital, Boston)
 1953: HLA’nın tanımlanması (Medawar, Billingham and Brent)
 1954: Tek yumurta ikizleri Ronald Herrick’den kardeşi Richard Herrick’e başarılı
böbrek nakli yapıldı ve 8 yıl yaşadı (Dr. Joseph E. Murray)
 1956: İlk kemik iliği transplantasyonu ikizler arasında (Alıcının nakil öncesi tüm
vücuduna radyasyon uygulanmış (Dr. Donnall Thomas)
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
80
Organ Transplantasyonu (2)
 1957: Azathioprine Geliştirilmesi (Hitchings and Elion)
 1966: İlk başarılı pankreas nakli (Kelly and Lillehei)
 1967: İlk başarılı kalp nakli (Christiaan Barnard – Güney Afrika, alıcı 54 yaşındaki erkek 18
gün sonra Pseudomonas pneumonia dan kaybedildi.

İlk başarılı karaciğer nakli (Thomas Starzl)
 1981: İlk başarılı kalp/akciğer nakli (Dr. Reitz, Standford)
 1983: İlk başarılı akçiğer nakli (Dr. Joel Cooper)
 Cyclosporin denendi
 1984: National Organ Transplant Act (NOTA) yasası kongreden geçti (organ satın
alınması/ organların satılması yasak ), OPTN and UNOS oluşturuldu (the scientific registry
of transplant recipients)
 1990: tacrolimus geliştirildi
 1995: mycophenolate mofetil geliştirildi
 1997: daclizumab geliştirildi
 1999: Pankreatik islet cell nakli (Dr. Shapiro)
 2008: Yüz nakli
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
81
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
82
De Novo DSA düzeylerindeki artışlar greft
kaybına neden oluyor
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
83
23/10/2014
31.NEFROLOJİ KONGRESİ 2014 BELEK Dr.H.Tutkak
84

Download Report