Olgu Sunumu | Case Report doi:10.2399/tahd.10.100 Türk Aile Hek Derg 2010; 14(2): 100-103 www.turkailehekderg.org Birinci basamakta takip edilen ailesel Akdeniz ateflli bir olgu Olgu Sunumu Case report: familial Mediterranean fever in a primary health care setting Kurtulufl Öngel1, Hayriye Yolcu Uluda¤2, Bahriye Küçükk›l›ç Arslan2, Meral Kundakç›3 Özet Summary Ailesel Akdeniz atefli etiyolojisi henüz bilinmeyen, tekrarlayan Familial Mediterranean fever is an autosomal recessively inherited dis- atefl, peritonit, artrit, plevrit ve deri lezyonlar› ile karakterize oto- ease that is characterised by recurrent fever, peritonitis, arthritis, pleu- zomal resesif geçiflli kal›tsal bir hastal›kt›r. Baz› hastalarda amiloi- ritis and skin lesions. Its etiology is still unknown and, in some cases, doz da görülebilir. Ataklar›n engellenmesinde kolflisin kullan›lmak- amiloidosis can also be seen. Colchisin is used to prevent recurrence tad›r. Makalede 24 yafl›nda tekrarlayan kar›n a¤r›s› ataklar› tan›m- of the attacks. Herein; a 24 year old female patient with recurrent layan kad›n hasta sunulmufl; hastal›¤›n etiyolojisi, tan› yöntemleri abdominal pain episodes is presented; etiology, diagnostic methods ve tedavi seçenekleri literatür ›fl›¤›nda tart›fl›lm›flt›r. Bu olgu; birin- and treatment options of the disease are discusssed viewing the cur- ci basamak bir sa¤l›k kuruluflunda, birinci basamak ile üçüncü ba- rent literature. This case is important because it emphasises the sama¤›n ortak çal›flmas›n›n önemini vurgulamas› aç›s›ndan önem- importance of the partnership between primary care and tertiary lidir. health care services in a primary care setting. Anahtar sözcükler: Ailesel Akdeniz atefli, izlem, birinci basamak, Key words: Familial Mediterranean fever, follow up, primary Tel Hashomer kriterleri. care, Tel Hashomer criteria. A ilevi Akdeniz atefli (FMF) tekrarlayan ve kendi mas›n›n tan›da büyük önemi vard›r. 4 majör mutasyon, kendini s›n›rlayan atefl, peritonit, artrit, plörit ve FMF hastalar›n›n %85’inde bulunmaktad›r. Etkilenmifl erizipel benzeri deri lezyonlar› ile karakterize, populasyonlarda görülme s›kl›¤› 1/500’dür ve mutant 1 otozomal resesif geçiflli bir hastal›kt›r. FMF neredeyse FMF geni tafl›ma s›kl›¤› 1/5-1/7’dir.4 Hastal›¤›n s›kl›¤›- tamam›yla Aflkenazi olmayan Yahudiler’e, Ermeniler’e, n›n ülkemizde 1:1000 oldu¤u bildirilmifltir.5 Sivas’ta ya- Araplar’a ve Türkler’e özgüdür.2 20. yüzy›lda bu bölgeden p›lan bir çal›flmada ise bu oran 1:500 olarak bulunmufl- çok say›da göç oldu¤undan, flu an bütün dünyada, özellik- tur.6 le bat› Avrupa ülkelerinde s›k görülmektedir.3 Laboratuarda atak esnas›nda CRP, fibrinojen, sedi- Hastal›k 16. kromozom k›sa kolunda bulunan MEFV mentasyon, lökosit ve serum amiloid A düzeyi yükselir.7 geninde oluflan mutasyonlar sonucu ortaya ç›kmaktad›r. Tüm bu testler ataklar aras›nda normaldir. Tan› için Tel Klinikte tan› koymada büyük problemler yaflanan FMF Hashomer tan› kriterleri kullan›l›r. Kesin tan›; 2 majör hastal›¤›nda, MEFV geni ile ilgili mutasyonlar›n bulun- veya 1 majör+1 minör kriterle konur. 1) Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, Aile Hekimli¤i Uzman›, Yard. Doç. Dr., Isparta Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, Araflt›rma Görevlisi Dr., Isparta 3) Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, Dr., Isparta 2) 100 2010 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli¤i Uzmanl›k Derne¤i (TAHUD)'a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Medikal Yay›nc›l›k taraf›ndan yay›mlanmaktad›r. Copyright © 2010 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, Istanbul. çok s›k tekrarlamaya bafllay›nca Süleyman Demirel ÜniMajör kriterler versitesi T›p Fakültesi Acil Poliklini¤i’ne baflvuran has- • Peritonit, plörit veye sinovitin efllik etti¤i tekrarlayan ateflli epizodlar. taya tekrardan idrar yolu enfeksiyonu tan›s› konuldu ve idrar yolu enfeksiyonu tedavisine bafllan›ld›. 2005 y›l› • Yatk›nlaflt›r›c› bir hastal›k olmaks›z›n AA-tip amiloidoz. Nisan ay›nda çok fliddetli kar›n a¤r›s› nedeniyle tekrar • Devaml› kolflisin tedavisine anlaml› yan›t. poliklini¤imize baflvuran hasta; tekrarlayan idrar yolu Minör Kriterler enfeksiyonu tan›s›yla Üroloji Poliklini¤i’ne sevkedildi. • Tekrarlayan ateflli ataklar. Ürogenital sistem ultrasonografik incelemesinde, 1x1 • Erizipiel benzeri eritem. 8 cm sa¤ renal kist tespit edildi. Antibiyoterapi ile hastan›n • Birinci derece akrabalarda FMF öyküsü. olmad›. 2005 y›l› Kas›m ay›nda tekrar bafllayan fliddetli Olgu Sunumu Son iki gündür fliddetli kar›n a¤r›s›, bulant›, kusmas› olan; 24 yafl›ndaki kad›n hasta üniversitemizin Medikososyal Poliklini¤ine baflvurdu. kar›n a¤r›lar› nedeniyle poliklini¤imize baflvuran hastan›n yap›lan idrar, hematolojik ve biyokimyasal tetkiklerinde patolojik bulguya rastlanmad›. Kar›n a¤r›s›n›n epigastrik bölgeye do¤ru yer de¤ifltirmifl olmas› ve açl›k du- ‹fltah› normal olan hastan›n ishal veya kab›zl›¤› yoktu. rumunda artmas› göz önüne al›narak; akut gastrit ön ta- Alkol kullanm›yor, günde 10 tane sigara içiyordu. Tansi- n›s›yla ileri tetkik amac›yla hasta Gastroenteroloji Polik- yonu 120/80 mmHg, kilosu 57 kg, boyu 1.68 cm olan lini¤i’ne sevk edildi. Burada endoskopi yap›lan ve akut hastan›n fizik muayenesinde bat›n orta hatta derin palpas- gastrit tan›s› konan hastaya proton pompa inhibitörü yonla hassasiyet mevcuttu. Traube aç›k ve hepatospleno- bafllanarak poliklinik kontrolu önerildi. 2006 y›l› bafl›na megali yoktu. Atefli olmayan hastan›n di¤er sistem mu- kadar flikayeti olmayan hasta; fiubat ay›nda kar›n a¤r›s› ayeneleri normaldi. Üç ayda bir düzenli olarak poliklini- ve atefl yüksekli¤i flikayeti ile tekrar poliklini¤imize bafl- ¤imize kontrole gelen hasta; 4 y›ld›r FMF tan›s›yla kolfli- vurdu. Hastan›n remisyon ve ataklar fleklindeki klinik gi- sin 0.5 mg 3x1 kullanmaktayd› ve yaklafl›k bir y›ld›r hiç difli de göz önüne al›narak; FMF ön tan›s›yla Romatolji atak geçirmemiflti. Ayak a¤r›lar› nedeniyle de son 1 ayd›r Poliklini¤i’ne sevkedildi. Burada gerçeklefltirilen FMF tiyokolflikosid 4 mg 1x1 kullanmaktayd›. mutasyonu test sonucu, heterozigot mutasyon V726A Hastan›n özgeçmiflinde herhangi bir kronik hastal›¤› pozitif saptanmas› ile hastaya klinik olarak konulan FMF yoktu. Ameliyat olmam›fl, hiç kaza geçirmemiflti. Soygeç- kesin tan›s› do¤rulanm›fl oldu. Kolflisin 0.5 mg. 3x1 bafl- miflinde; ailesinde bilinen FMF hastas› veya kar›n a¤r›s› lanan hasta, ilaç kullanmaya bafllad›ktan üç ay sonra kus- flikayeti olan bulunmamaktayd›. Anne baba aras›nda ak- ma ile beraber bir atak daha geçirdi. 2006 y›l›n›n Hazi- rabal›k yoktu. Annede hipertiroidi; babada hipertansiyon ran ay›nda proteinüri nedeniyle amiloidaz aç›s›ndan has- ve diyabet vard›. taya rektoskopi yap›ld› fakat herhangi bir patolojik bul- Son 10 y›ld›r zaman zaman hafif kar›n a¤r›s› flikayet- gu saptanmad›. Yine 2007 y›l› Nisan ay›nda tekrar pro- leri olan hasta; ilk defa 2005 y›l› Ocak ay›nda, geçirdi¤i teinüri nedeniyle amiloidoz aç›s›ndan deri alt› parça al›- farenjit enfeksiyonuyla beraber fliddetli kar›n a¤r›lar› ve nan hastada herhangi bir patolojik bulguya rastlanmad›. ishali olmas› nedeniyle üniversitemizin Medikososyal Bu dönemden sonra proteinürisi kendili¤inden düzelen Poliklini¤i’ne baflvurdu. Bulant›, kusma ve atefli olma- ve ataklar› üç dört ayda bir hafif a¤r›l› olarak tekrarlayan yan; fizik muayene ve tetkikleri sonras› idrar yolu enfek- hastan›n kolflisin kullan›m› 0.5 mg 3x1 fleklinde düzen- siyonu tan›s› konulan hastaya antibiyoterapi baflland›. fii- lendi. kayetleri hafiflemekle birlikte düzelmeyen hastan›n; yak- Yaklafl›k son 1 y›ld›r hiç atak geçirmemifl olan hasta- lafl›k 1 hafta süren fliddetli ancak gün içinde ara s›ra ha- n›n kolflisin kullan›m› 0.5 mg 4x1 olarak de¤ifltirildi ve fifleyen kar›n a¤r›lar› olmaktayd›. Bir ay sonra a¤r›lar› takiplerine devam karar› verildi. Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 14 | Say› 2 | 2010 Olgu Sunumu flikayetleri düzeldi ve 6 ay süreyle herhangi bir flikayeti 101 Olgu Sunumu Tart›flma ganlarda patolojik olarak depolanan bir tür proteindir. FMF, ataklar halinde görülür ve hastalar›n %90’› ilk Amiloidoz, genelde hiç tedavi görmemifl ve hastal›¤› er- ataklar›n› 20 yafl›ndan önce geçirirler. Atak s›kl›¤› çok ken yaflta bafllam›fl olanlarda görülür. Amiloid birikimi, de¤iflken olabilir ve ortalama 6-96 saat sürebilir. Hastalar s›kl›kla amiloid nefropatisi fleklinde ortaya ç›kar. Asemp- ataklar aras› dönemde tamamen normaldir.9-11 Bizim has- tomatik proteinüri, nefrotik sendrom, azotemi, üremi ev- tam›z da ilk ata¤›n› 20 yafl›nda geçirmifltir. En s›k görü- relerinden geçerek, böbrek yetmezli¤i oluflturur. FMF len atak flekli yine bizim olgumuzda oldu¤u gibi abdomi- hastas›nda günde 0.5 g’dan fazla proteinüri olmas›, bü- nal atakt›r. Kar›n a¤r›s› yayg›n hissedilir ve kar›n muaye- yük olas›l›kla amiloid nefropatisi olas›l›¤›n› düflündür- nesinde kas rijiditesi ve rebound varl›¤› ile peritoniti tak- mektedir. Tan›da böbrek biyopsisi veya yap›lam›yorsa lit eder. Atak esnas›nda çekilen direkt kar›n grafilerinde rektal biyopsi %70-80 oranda amiloid birikimini göster- hava-s›v› seviyeleri ve ince barsak distansiyonu görülme- mektedir.18 Hastam›zda 2006 ve 2007 y›llar›nda bu aç›- si ile de ileusu düflündürtür. Hastalar›n %30-40’› gerek- dan araflt›r›lm›fl ancak amiloidoz komplikasyonu tespit siz apendektomi veya kolesistektomi operasyonu geçirir- edilmemifltir. ler.12,13 Eklem ataklar› ise monoartrit fleklinde görülür ve Tedavide 1972 y›l›ndan bu yana ataklar›n engellen- genellikle alt extremite büyük eklemleri tutulur. Direkt mesinde ve amiloid oluflumunun önlenmesi amac›yla grafide eklemde yaln›zca fliflme belirtileri görülür. Plevra kolflisin kullan›lmaktad›r. Etki mekanizmas› tam olarak ataklar› s›kl›kla tek tarafta, fliddetli, h›zl› bafllayan ve ne- bilinmemektedir. ‹lac›n dozu 1-2 mg/gün’dür. Kolfli- fes almay› zorlaflt›ran tarzda a¤r› fleklinde olur. Genelde sin’in akut atakta ise ata¤› engelleyici yahut geriletici bir plevra inflamasyonuna ba¤l›d›r, nadiren perikard tutulu- rolü yoktur. Akut atakta analjezikler ve antiinflamatuar- mu ile de gö¤üs a¤r›s› olabilir. Gö¤üs a¤r›s› s›kl›kla tek larla semptomatik tedavi yap›l›r. Bu amaçla sodyum dik- 14 tarafl›d›r. Plevral efüzyon saptanabilir. Hastam›zda ek- lofenak 75 mg (IM) uygulanabilir. Kolflisinin yan etkileri lem ve gö¤üs ataklar› flimdiye kadar görülmemifltir. nadirdir. En s›k görüleni, ishaldir; saç dökülmesi, löko- Baz› ataklarda deri bulgular› tabloya eklenebilir. Deri peni, trombositopeni, nöropati, miyalji, kas toksisitesi ve bulgular› içinde en s›k görüleni erizipele benzer dökün- sperm fonksiyonlar›nda bozulma da çok nadir ortaya ç›- tüdür. %13 vakada saptan›r. Genellikle alt ekstremitede, kabilmektedir. Tüm bu etkiler ilaç dozunun azalt›lmas› ayak bile¤i etraf›nda, ayak s›rt›nda a¤r›l› döküntü görü- ile düzelir.18-20 Bizim hastam›zda da, bu klasik uygulama lür. Ortalama 2-3 gün sürer. Tek bafl›na veya di¤er bul- çerçevesinde tedavi gerçeklefltirilmektedir. gularla birlikte olabilir.15 Hastam›zda bu zamana kadar deri bulgular› ortaya ç›kmam›flt›r. Sonuç ‹nflamatuar sitokinler kemik yap›m›n› olumsuz etki- Günümüzde birinci basamak sa¤l›k kurulufllar›, leyerek ve kemik y›k›m›n› artt›rarak kemik mineral içeri- FMF’li hastalarla en s›k karfl›lafl›lan fakat bu hastalar›n ¤inin azalmas›na neden olurlar. FMF’li hastalarda hasta- tedavilerinin en az yap›ld›¤› kurumlard›r. Birinci basa- l›¤a ba¤l› olarak ifltah kayb›, ataklar s›ras›nda immobilite, makta çal›flan hekimler FMF’li hastalar›n› genellikle yetersiz beslenme gibi faktörler de kemik mineral içeri- sevk etme e¤ilimindedirler. Aksine, birinci basamak hiz- 16 ¤inin azalmas›na katk›da bulunur. 102 meti verenler, FMF’in tan›, dan›flmanl›k, yönetim ve iz- FMF’in en önemli komplikasyonu amiloidozdur. lemini rahatl›kla yapabilirler. Bir çok vakada birinci ba- Amiloidoz dokularda amiloid isimli protein yap›da bir samak hekiminin izlemi, tek bir konsültasyonla tedavide madde birikimi ile karakterizedir. Amiloid proteinin devaml›l›¤› sa¤layacakt›r. Aile Hekimi birinci ve ikin- özelli¤ine göre iki s›n›fa ayr›l›r. Birincil amiloidoz AL, ci/üçüncü basamak sa¤l›k hizmetlerinin entegrasyonun- immunglobulin hafif zincirlerinden oluflur. ‹kincil ami- da önemli rol oynar. Bu vaka da, bir üniversite hastane- loidoz AA ise nonimmunglobulin proteinden oluflur.17 sinde birinci basamak ile üçüncü basama¤›n ortak çal›fl- Amiloid; böbrek, barsak, deri, kalp gibi baz› doku ve or- mas›n›n önemini vurgulamas› aç›s›ndan önemlidir. Öngel K ve ark. | Birinci basamakta takip edilen ailesel Akdeniz ateflli bir olgu 10. Riva B, Marwan S, Ilana K, Moshe B, Ruth G. Familial Mediterranean Kaynaklar 1. Goldfinger SE. Colchicine for familial Mediterranean fever. N Engl J Med 1972; 25: 1302. 2. 3. Matzner Y. Biologic and clinical advances in Familial Mediterranean clinical features of Familial Mediterranean fever in Turkish children. fever. Crit Rev Oncol Hematol 1995; 18: 197-204. Proceedings book. Tel Aviv, Freund Publishing House Ltd. 1997; 169- Mijatovic V, Hompes PG, Wouters MG. Familial Mediterranean fever 72. Biol 2003; 108: 171-6. 14. Ben-Chetrit, Levy M. FMF. Lancet 1998; 351:659-64. 15. Bakkalo¤lu A. Familial Mediterranean fever. Pediatr Nephrology 2003; 18: 853-9. Turkish FMF study group. Familial Mediterranean fever in Turkey: with familial mediterranean fever. Clin Rheumatol 2004; 23: 230-4. Tüzün A, Kilciler G, Erdil A, Uygurer C, Karaeren N, Da¤alp K. Ailesel Akdeniz atefli (141 olgunun retrospektif olarak incelenmesi) Gülhane T›p Dergisi 1999; 41: 180-5. 8. Yalc›nkaya F, Özen S, Özcakar ZB ve ark. A new set of criteria for the 48: 395-8. amyloidosis in juvenile arthritis. Lancet 1987; 2: 767-9. Med 2009; 72: 71-4. 19. Acar BÇ, Yalç›nkaya F, Ekim M. The pathogenesis of familial mediterranean fever. Turkiye Klinikleri J Pediatr 2006; 15: 151-5. Kastner DL. Familial Mediterranean fever: the genetics of inflammation. Hosp Pract 1998; 33: 131-4. 17. Woo P, Robson M, O’Brien J, Ansell BM. A genetic marker for systemic 18. Y›lmaz S. Renal involvement in Familial Mediterranean fever. J Ist Faculty diagnosis of Familial Mediterrian fever in childhood. Rheumatology 2009; 9. 16. Düzova A, Ozalt›n F, Ozon A ve ark. Bone mineral density in children Olgu Sunumu Ozen S, Karaaslan Y, Ozdemir O ve ark. Prevalence of juvenile chronic arthritis and Familial Mediterranean fever in Turkey: a field study. J results of a nationwide study. Medicine 2005; 84: 1-11. 7. 13. Ben-Chetrit E, Levy M. Familial Mediterranean fever. Lancet 1998; 351: 659-64. Rheumatol 1998; 25: 2445-9. 6. 12. Livneh A, Langevitz P, Zemer D ve ark. The changing face of familial mediterranean fever. Semin Arthritis Rheum 1996; 26: 612-27. Ben-Chetrit E, Levy M. Familial Mediterranean fever. Lancet 1998; 351: 659-64. 5. of Jewish and Arab patients. Pediatrics 1999; 103: 1-4. 11. Ar›soy N, Kasapçopur O, Sever L, Çal›flkan S, Yaz›c› H, Özdo¤an H. The and its implications for fertility and pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod 4. fever: clinical and genetic characterization in a mixed pediatric population 20. Özdo¤an H. Ailevi Akdeniz atefli tedavisi ve prognozu. Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2006; 2: 51-6. Gelifl tarihi: 10.08.2009 Kabul tarihi: 25.03.2010 Çıkar çakıflması: Çıkar çakıflması bildirilmemifltir. ‹letiflim adresi: Yard. Doç. Dr. Kurtulufl Öngel Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal› Çünür Isparta Tel: (0246) 211 36 55 e-posta: [email protected] Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 14 | Say› 2 | 2010 103