close

Enter

Log in using OpenID

1239 - Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi

embedDownload
T.C.
Ege Üniversitesi
Tıp Fakültesi
Deri ve Zührevi Hastalıklar
Anabilim Dalı
ORAL AFTLARDA AĞIZ HİJYENİNİN ÖNEMİ
BİTİRME TEZİ
Stj. Diş Hekimi Tolga EMEK
Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. İlgen ERTAM
İZMİR - 2014
ÖNSÖZ
“Oral Aftlarda Ağız Hijyeni ve Önemi” konulu tezimi hazırlarken
yardımlarını esirgemeyen değerli hocam Sayın Doç. Dr. İlgen ERTAM’a
teşekkür ederim.
İZMİR – 2014
Stj. Diş Hekimi Tolga EMEK
İÇİNDEKİLER
1.ORAL AFTLAR HAKKINDA GENEL BİLGİLENDİRME……………………...2
2.ORAL AFTLARIN ETİYOLOJİSİ………………………………………………..3
2.1.ENFEKSİYÖZ FAKTÖRLER………………………………………….3
2.2.İMMÜNOLOJİK ÖZELLİKLER………………………………………..4
2.3.TRAVMA FAKTÖRÜ…………………………………………………..5
2.4.GENETİK FAKTÖRLER……………………………………………….5
2.5.HORMONAL FAKTÖRLER…………………………………………...5
2.6.PSİKOLOJİK FAKTÖRLER…………………………………………...6
2.7.İLAÇ REAKSİYONLARI……………………………………………….6
2.8.KAN HASTALIKLARI…………………………………………………..6
2.9.SİGARA…………………………………………………………………6
3.ORAL AFTLARIN KLİNİK ÖZELLİKLERİ……………………………………...7
3.1.MİNÖR AFTÖZ ÜLSERLER…………………………………………..7
3.2.MAJÖR AFTÖZ ÜLSERLER………………………………………….8
3.3.HERPETİFORM AFTÖZ ÜLSERLER………………………………..9
3.4.BEHÇET SENDROMU İLE BİRLİKTE GÖRÜLEN AFTÖZ
ÜLSERLER………………………………………………………………….9
4.ORAL AFTLARDA AĞIZ HİJYENİNİN ÖNEMİ………………………………10
4.1.BEHÇET HASTALIĞI, RAS’LI HASTALAR VE SAĞLIKLI
BİREYLERİN KARŞILAŞTIRILMASI……………………………………10
4.2.DİŞ MACUNLARININ İÇERİĞİNDEKİ SODIUM LAURYL
SULFATE’IN ÖNEMİ……………………………………………………...13
4.3.HİJYENİK OLMAYAN PROTEZLERİN AFTÖZ STOMATİT
OLUŞUMUNDAKİ ROLÜ…………………………………………………14
4.4.GARGARA KULLANIMININ AFTÖZ STOMATİTLERE ETKİSİ….15
4.5.AĞIZDAKİ RETANSİYON BÖLGELERİNİN ÖNEMİ……………..16
4.6.TRAVMATİK AĞIZ HİJYENİ UYGULAMALARI…………………...17
4.7.BAZI SİSTEMİK HASTALIKLARDA AFTÖZ ÜLSER VE ORAL
HİJYEN İLİŞKİSİ…………………………………………………………..18
5.VERİMLİ AĞIZ HİJYENİ SAĞLAMA………………………………………….19
5.1.DİŞ FIRÇASI KULLANIMI……………………………………………19
5.2.ARAYÜZ TEMİZLİĞİ………………………………………………….19
5.3.TÜKÜRÜK ARTIRICI TABLETLERİN KULLANIMI………………..21
5.4.GARGARALARIN KULLANIMI………………………………………21
5.5.KSİLİTOL KULLANIMI………………………………………………..22
5.6.FLORÜR KULLANIMI………………………………………………...22
ÖZET……………………………………………………………………………….23
KAYNAKÇA………………………………………………………………………..24
ÖZGEÇMİŞ………………………………………………………………………..27
1.ORAL AFTLAR HAKKINDA GENEL BİLGİLENDİRME
Aft kelimesi “iltihaplanma, yanma, ateşlenme” anlamlarına gelir ve
Yunanca kökenli bir kelimedir. İlk defa Hipokrat tarafından (M.Ö. 460-370)
oral ülserleri tanımlamak için kullanılmıştır (1). Aftöz stomatitin literatürde
rekürrent ülseratif stomatit,
rekürrent aftöz stomatit,
dispeptik ülser,
mukofibrinöz stomatit, Mikulich aftı şeklinde sinonimleri vardır. Ağız içinde
ağrılı yaralarla karakterize bir hastalıktır. Nontravmatik ülserler arasında en
yaygın olanı aftöz ülserler olarak belirlenmiştir, toplam insidansın %20-60’ını
oluşturur.
Aftöz stomatitler tekrarlayıcı, ağrılı, mukozal, ülseratif lezyonlardır.
Klinik görünüm olarak sınırları belirgin, sığ ve eritematöz bir hale ile çevrili
ülserlerle karakterizedir (2). Dudak, damak, ağız tabanı, yanak mukozası, dil,
farenks ve dişetinde ortaya çıkabilir. Aynı anda birden fazla görülebilirler.
Ülserin merkezi bölgesi gri beyaz renkte fibrinopürülan psödomembran ile
kaplıdır. Bu membranın altında kırmızı renkte bir ülser zemini vardır.
Aftöz stomatitler oral mukozal ülseratif hastalıkların içinde en sık
görülenlerinden birisi olup popülasyonun yaklaşık %5-25’ini etkiler. Belli
toplumlarda prevalansın %50’ye ulaşarak yükseldiği rapor edilmiştir (3).
Sosyoekonomik seviyesi yüksek olan gruplarda ve kadınlarda prevalans
biraz daha yüksektir. Hastalık genellikle hayatın 2. dekadında ilk olarak
ortaya çıkar. Prevalansı 3. ve 4. dekadda zirveye ulaşır (1). Yaşla birlikte
sıklığında ve şiddetinde bir miktar azalma görülür (4). Hastalık oluşumunda
mevsimsel faktörlerin de etkisi görülebilir, bu sebeple yıl içinde hastalık
oluşum oranları değişiklik gösterebilir.
2
Aftöz stomatit lezyonlarının varlığı 7-14 gün kadar sürmektedir ve
şiddeti kişiden kişiye değişir. Tuzlu, baharatlı yiyecekler, asitli gıdalar, alkollü
içecekler gibi irritan gıdaların alınması durumunda lezyonların varlığı hastalar
için oldukça rahatsız edici boyut kazanabilmektedir. Konuşmada ve nefes
almada zorluk görülür. Lezyonların varlığına ağrı ve acının yanısıra halsizlik,
ateş yükselmesi, hipersalivasyon, parestezi, lokal lenfadenopati gibi bulgular
da eşlik edebilir. Lenf bezleri de durumdan etkilenebilir. Aftöz stomatitte
kanama ve koku yoktur, prognozu selimdir.
Aftöz stomatit etiyopatogenezi tartışmalıdır. Aftöz stomatitin etiyolojisi
hakkında bugüne kadar birçok araştırma yapılmış olmasına rağmen kesin bir
etiyolojik faktörden bahsetmek mümkün değildir. Günümüzde idiyopatik
olarak veya birçok tetikleyici faktörün sonucu olarak ortaya çıktığı kabul
edilmektedir (2). Mikrobiyal ajanlar, hormonlar, lokal travma, fiziksel ve ruhsal
etkenler, virüsler, ağız hijyeninin kötü olması, genetik ve immünolojik
faktörler, kimyasal
irritanlar,
kötü beslenme, mide - bağırsak sistemi
hastalıkları, allerjik reaksiyonlar etiyolojisi içerisinde bulunmaktadır. Grip veya
lokal bir tahrişin ardından hijyenin bozulması durumlarında kendini daha da
sık göstermektedir. Psikolojik problemli hastalarda daha sık rastlandığı
bilinmektedir. Kolaylaştırıcı faktörler arasında diş fırçası tahrişleri, sindirim
bozukluğu, diş taşı varlığı, ağız ortamının alkali ya da asidiğe dönmesi gibi
etkenler sayılabilir (4).
2.ORAL AFTLARIN ETİYOLOJİSİ
2.1.Enfeksiyöz Faktörler
Uzun bir süre boyunca aftöz stomatitlerin etiyolojisinde mikrobiyal
3
ajanların varlığı düşünülmüştür.
Oral
streptokokların
aftöz
stomatit
etiyolojisinde rolü olduğu kabul edilmiştir. 1963 yılındaki bir çalışmada aftöz
stomatitten Streptococcus sangius izole edilmiştir. Ancak daha sonra
bunun Streptococcus mitis olduğu bulunmuştur (5). Sonraki döneme ait
araştırmaların bazılarında belli oral streptokoklara karşı yükselmiş antikor
seviyeleri bulunmuşken bazı araştırmalarda da bununla çelişen sonuçlar
bulunmuştur (4).
Dental plak varlığı ve sağlıklı kişilerin tükürüklerinde de bulunan
Helicobacter pylori’nin, oral ülserasyonların ve aftöz stomatitin sebeplerinden
olabileceği düşünülmüştür (6). Bazı araştırmalarda da helicobacter pylori
ile bu hastalıkların bir ilgisinin bulunmadığı görülmüştür (3-7).
Ayrıca aftöz ülser oluşumuna herpes familyasından latent bir virüsün
aktivasyonunun sebep olduğuna dair hipotezler de vardır.
Sonuç olarak mikroorganizmaların aftların oluşumundaki etiyolojileri
tartışmalıdır. Aftöz stomatit lezyonlar antibakteriyel ve antiviral tedavilere
genelde cevap vermeseler de topikal steroidlere ve diğer immünsüpresif
tedavilere cevap verebilirler (21).
2.2.İmmünolojik Özellikler
Aftöz stomatit ağız epitelinde otoimmün reaksiyon sonucu ortaya
çıkabilir. Behçet Hastalığı aftöz stomatit oluşumunda önemli rol oynayan bir
hastalıktır. Aftöz stomatiti bulunan hastalarda serum IgA ve IgB düzeyleri
artarken tükürükteki IgA konsantrasyonu normal limitler içerisindedir. IgD ve
IgE’de de yükselen serum düzeyleri tespit edilmiştir. Klasik otoimmün
hastalıklarla aftöz stomatitin ilgisi yoktur (10).
4
Lösemi, siklik nötropeni, agranülositoz, Chediak Higashi Sendromu
gibi ciddi granülositopenili hastalarda görülen oral ülserasyonlar olağandır.
Streptokokkal ve oral mukoza antijenlerine karşı gelişmiş olan hücresel ve
humoral immünitenin artması ise aftöz stomatitli hastaların karakteristik
özelliğidir. Oral epitel ve bazı antijen uyaranlarının immün yanıt vermesi
epitelyal zararı azaltmak içindir (10).
2.3.Travma Faktörü
Travma faktörünün predispozan bir faktör olduğu düşünülmektedir.
Mukozal bariyer aftöz stomatitten korunmada önemli bir rol oynar. Bu
nedenle aftöz stomatitler genellikle keratinize olmayan mukozada yerleşim
gösterirler.
Dental tedaviler sırasındaki travmalar, sert yiyecekler, diş fırçalanması,
dudak ısırılması, batıcı cisimlerin ağızda çiğnenmesi, protezlerin travmaları,
intraoral enjeksiyonda kanülün verdiği zararlar, keskin veya abraze dişler,
kırık dişler, dolgular, kimyasal maddeler değişik travma çeşitleridir.
2.4.Genetik Faktörler
Herediter özellikler tam olarak belirlenememiştir. Sebebi hastalığın
teşhisinde ülserasyon varlığı veya ayırıcı tanı güçlüğü rol oynamaktadır.
Araştırmalarda anne ve babasının her ikisinde de aftöz stomatit olan
kimselerde %90 oranında ortaya çıkma olasılığı vardır. Her iki ebeveynde de
hastalık yoksa prevalans %8-9’dur (3).
2.5.Hormonal Faktörler
Östrojen ve progesteron seviyelerinin hastalık oluşumunda etkili
olduğunu gösteren çalışmalar vardır. Aftöz stomatit ve menstrual siklus ilişkisi
5
kesinleşmemiştir. Oral kontraseptif kullanan bireylerde ve hamilelerde aftöz
lezyonlarda remisyon olduğu gözlenmiştir. Aftöz stomatit ve menopoz
arasında da kesin bir ilişki saptanamamıştır.
2.6.Psikolojik Faktörler
Stres, endişe, korku, gerilim, baskı gibi faktörlerin aftöz stomatit
etiyolojisinde yeri olduğu görüşü yaygındır. Emosyonel stres aft episodlarının
gelişimini provoke eder. Bazı hastaların antidepresan tedaviden yarar
görmelerine rağmen aftöz bir uyarıcı olarak stresin kesin mekanizması net
değildir.
2.7.İlaç Reaksiyonları
Kaptopril,
altın
tuzları,
nikurandil,
niflumik
asit,
fenindion,
fenobarbital, piroksikam ve sodyum hipoklorit gibi ilaçlar aftöz benzeri
lezyonlara sebep olabilirler. Nonsteroid antienflamatuar ilaçlar
genital
veya oral ülserlere sebep olabilirler (10). Beta bloker ilaçlar da etiyolojide
rolü olan ilaçlar arasında sayılabilir.
2.8.Kan Hastalıkları
RAS’lı
hastalarda
kesinlikle
hematolojik
bir
değerlendirme
gerekmektedir. Bu hastalarda serum ferritin seviyesinde ciddi azalma
görülmektedir (15). Eritrosit seviyesinde de azalma gözlenmiştir (21). RAS’lı
hastalarda anemiye çok az rastlandığını ve genellikle normal serum vitamin
B12, ferritin, kırmızı kan hücresi seviyelerine sahip olduklarını gösteren
çalışmalar vardır.
2.9.Sigara
Sigaranın aftöz stomatiti önleyici etkisi vardır (1,2,21,26). Sigaranın
6
bu önleyici etkisi muhtemelen sebep olduğu keratinizasyonla ilişkilidir. Keratin
tabakası travma ve bakteriyel penetrasyon dahil çeşitli uyarıcı etiyolojik
faktörlere karşı lokal mekanik bir savunma bariyeri olarak davranır. Nikotinin
RAS ve enflamatuvar bağırsak hastalıkları üzerine faydalı etkisi olduğu rapor
edilmiştir (1,2,21,26).
2.10.Diyet Alışkanlıkları ve Gıda Hipersensitivitesi
Aftöz ülserlerin bazı yiyecekler ve koruyucu maddelerden etkilendiğini
gösteren çalışmalar vardır. Çikolata, kahve, yer fıstığı, tahıllar, badem, çilek,
peynir, domates gibi yiyecekler oral ülserasyonla ilişkili olabilir. Tuzlu ve
baharatlı yiyeceklerin RAS’ı alevlendirdiğine dair gözlemler de mevcuttur.
3.ORAL AFTLARIN KLİNİK ÖZELLİKLERİ
Oral aftlar serbest oral mukozada, ağrılı, epitelyal ülserasyonlar
şeklinde görülmektedir. Sıklıkla dudak, yanak, dilde lokalizedirler. Genellikle
tek bir bölgede başlar, genişleyerek çapları 0,5-3 mm’yi bulan ülserler halini
alır. Klinik görüntülerine göre;
1. Minör aftöz ülserler
2. Majör aftöz ülserler
3. Herpetiform ülserler olarak 3’e ayrılır.
Bunun dışında Shafer ve arkadaşları da Behçet hastalığında görülen
semptomlardan RAS’ı dördüncü bir sınıf olarak kabul etmiştir.
3.1.Minör Aftöz Ülserler
En çok görülen formdur. %80’i bu formdadır.
Çoğunlukla bukkal mukoza ve labial mukozada görülür.
7-14 gün ağızda kalır ve skar bırakmadan iyileşir.
7
Önce hiperemik daha sonra mukozal bir vezikopapül oluşur. Bu lezyon
hızla bir eritemli haleyle çevrilir. Üzeri gri bir membranla örtülü nekrotik bir
ülser halini almaktadır.
Daha çok kadınlarda görülür (5,8,21,27).
Şekil 1. Alt dudakta minör aftöz ülserasyon
3.2.Majör Aftöz Ülserler
Minör aftöz ülserlere göre daha şiddetli seyreder.
Lezyonlar daha büyük ve multipl formdadır.
Yuvarlak, ovoid ya da irregüler ülserlerdir.
Çapları 1 cm’den büyüktür.
Lezyonlar en çok nonkeratinize mukozada yani oral mukoza, yanak,
dudak, dil, yumuşak damakta lokalizedirler.
Şekil 2. Alt dudakta majör aftöz ülserasyon
8
Minör formdan farklı olarak 6 hafta süre ile ağızda kalırlar. Hastaya
rahatsızlık vererek ve skatris bırakarak iyileşirler (5,8,21,27).
3.3.Herpetiform Aftöz Ülserler
Aftöz stomatitli hastaların %10’u bu gruba girer.
Skatris bırakmadan 7-10 gün içinde iyileşir.
Ağız mukozasının her yerinde görülebileceği gibi, dilin ventral kısmı
ve ağız tabanında ortaya çıkar (5,8,21,27).
100 kadar küçük lezyon herpes simplex enfeksiyonunu hatırlatır tarzda
ağız mukozasını tutar. Bunlar daha sonra genişleyerek birbirleriyle birleşir.
Şekil 3. Dilde herpetiform aftöz ülserasyon
3.4.Behçet Sendromu İle Birlikte Görülen Aftöz Ülserler
Behçet Sendromu tekrarlayan ağız içi ve genital ülserlerle birlikte,
göz, deri, merkezi sinir sistem, eklemleri tutan, nedeni bilinmeyen (idiopatik)
enflamatuar bir hastalıktır. Oral ülserler küçük, yüzeyel fakat ağrılı olup
dudaklarda, dişetinde, dilde ve damakta görülebilir.
İnsidansı 1/10.000 olarak bulunmuştur. Patogenezde aktive olmuş
T hücrelerinden salınan sitokinlerin rolü önemlidir. Uluslararası Behçet
9
Hastalığı Çalışma Topluluğu’nun tanı ölçütlerine göre bir hastada ağız içi
ülserasyonlara ek olarak tekrarlayan genital ülserasyon, gözde tutulum,
deride tutulum veya pozitif paterji testinden en az ikisi varsa Behçet hastalığı
tanısı konur. Hulusi Behçet tarafından tanımlanan Behçet Sendromu’nun
4 majör bulgusu:
Ağızda aftöz oluşumlar
Genital aftöz oluşumlar
Göz tutulumu
Deri tutulumu (9,12,13,15)
4.ORAL AFTLARDA AĞIZ HİJYENİNİN ÖNEMİ
Ağız hijyeni uygulamaları bireyin çürük insidansını azaltan, ağız
kokusunu (halitozis)
önlemeye yardımcı olan, sosyal hayata
uyumu
kolaylaştıran, bakterileri ve dental plağı önlemeye yardımcı olan bir metodlar
bütünüdür. Oral aftların oluşumunda ağız hijyeninin kötü olmasının etkili
olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur. Bazı çalışmalarda aftların iyileşme
süresinin uzamasında da kötü oral hijyen uygulamalarının etkili olduğu
görülmektedir.
4.1.Behçet Hastalığı, RAS’lı Hastalar ve Sağlıklı Bireylerin
Karşılaştırılması
Yapılan araştırmalarda Behçet
Hastalığı’nın
prognozunun
kötü
olmasının ağız hijyeni eksikliğine de bağlı olduğu görülmüştür. Dental plak,
gingival kanamalar, diş taşları, çürük dişler gibi risk faktörlerinin Behçet
Hastalığı’nın 4 majör bulgusundan biri olan oral aftöz ülserlerin oluşumunda
ve iyileşme süreçlerinde olumsuz etki yaptığı belirlenmiştir.
10
Bazı streptokok türlerinin (ör; str. sanguis) oral aftların oluşumunda
etkin rol oynadığı bilinmektedir. Etkin fırçalama yöntemleri, diş ipi, ağız
gargaraları bu bakteri türlerinin uzaklaşmasına yardımcı olur.
2004 yılında yapılan bir çalışmada Behçet Sendromlu, rekürrent
aftöz stomatitli ve sağlıklı olmak üzere 3 grupla incelemeler yapılmıştır. Tek
bir diş hekimi bu 3 grubun dental ve periodontal sağlıkları konusunda
değerlendirmelerde bulunmuştur. Her iki klinik durum (dental ve periodontal
durum) ve oral hijyen yeterliliği konusunda hastaların her ziyaretinde
değerlendirmelerde bulunulmuştur.
Dişeti
kenarında
plak
kalınlığının
ölçülmesi ile dental plak indeksi incelenmiştir. Gingival indeks ile gingivitisin
şiddeti ölçülmüştür. Dişeti
kanaması
indeksi
ile
enflamatuar
dişeti
hastalıklarının derecesi irdelenmiştir. Patolojik dişeti cebi derinliği periodontal
sağlık hakkında, dolgulu, eksik dişler hakkında fikir vermiştir.
Plak varlığı, dişeti kanaması miktarı, gingival enflamasyon
ve
patolojik cep derinliği; sağlıklı hastalarla kıyaslandığında Behçet sendromlu
ve rekürrent aftöz stomatitli hasta gruplarında anlamlı derecede fazla
bulunmuştur. Buna karşılık ay başına düşen oral aft oluşum miktarı, ülserlerin
iyileşme süresi gibi faktörlerde anlamlı bir farklılık gözlenmemiştir. Diş
fırçalama miktarı Behçet sendromlu ve rekürrent aftöz stomatitli hastalarda
benzer oranda iken, sağlıklı bireylerde bu oran daha fazla bulunmuştur. 3
hasta grubu da düzenli ve yeterli oranda diş ipi kullanmamıştır. Sigara
kullanma oranı ise sağlıklı bireylerde daha fazla gözlenmiştir. Her 3 grupta da
(Behçet sendromlu, rekürrent aftöz stomatitli ve sağlıklı bireyler) oral hijyen
uygulaması ve sonuçları şu şekilde özetlenebilir:
11
BH: Behçet Hastalığı grubu
RAS: Rekürrent Aftöz Stomatitli grup
SB: Sağlıklı Bireyler
Plak indeksi oranı: BD: 1.9, RAS: 1.9, SB: 1.2
Gingival İndeks: BD: 2.1, RAS: 2.1, SB: 1.3
Dişeti kanaması indeksi: BD: 1.9, RAS: 2.0, SB: 1.3
Patolojik dişeti cebi derinliği (mm): BD: 2.7, RAS: 2.8, SB: 2.1
DMFT indeksi: BD: 7.2, RAS: 6.6, SB: 6.6
Çekilen diş sayısı: BD: 3.6, RAS: 3.7, SB: 0.8
Çürük diş sayısı: BD: 2.6, RAS: 1.9, SB: 2.8
Günlük diş fırçalama sayısı: BD: 1.1, RAS: 1.1, SB: 1.5
Günlük sigara tüketimi: BD: 3.3, RAS: 0.5, SB: 15.2
Aktif oral ülser bulunan hastalarda periodontal indeksler, oral ülser
bulunmayan bireylere göre daha yüksek bulunmuştur.
Oral streptokok miktarı (ör; str. sanguis) Behçet hastalığı bulunanlarda
daha yüksek oranda tespit edilmiştir. Oral aftöz ülserlerin oluşumunda ve
iyileşme sürecinde de bu mikroorganizmaların etkisi vardır.
Diş fırçalama ve diş ipi kullanımı plak miktarının azalmasında, gingival
enflamasyonun
düzeltilmesinde,
patolojik
dişeti
cebi
derinliğinin
azaltılmasında en önemli uygulamalardır. Oral ülserlerin ağrılı olmasından
dolayı Behçet sendromunda ve rekürrent aftöz stomatitte hastaların diş
fırçalama ve diş ipi kullanma oranı isteksizliğe bağlı olarak azalmıştır. Bu
hastalıklarda oral hijyenin öneminin hastalara anlatılması, bu yöntemleri
uygulamaları için teşvik edilmeleri, düzenli kontrollerin yapılması büyük önem
12
taşımaktadır (9,15).
4.2.Diş Macunlarının İçeriğindeki Sodium Lauryl Sulfate’ın Önemi
Sodium lauryl sülfat (SLS) organik bir bileşiktir.
Formülü
CH3(CH2)11OSO3Na şeklindedir. Anyonik, yüzey aktif bir
ise
maddedir.
Temizlik ürünlerinde kullanılan bir bileşiktir. Diş macunlarının içeriğinde de
kullanılabilir. Aftöz stomatitlerin oluşumunda aşındırıcı özelliğinin fazlalığı
dolayısıyla etkili olduğu bazı araştırmacılarca dile getirilmektedir. SLS’nin
ayrıca çocuklarda göz gelişimine ve deriye zarar verdiği, saç dökülmesine
sebep olduğu düşünülmektedir.
SLS’nin oral epitelin koruyucu bariyerlerinin fonksiyonunu azalttığı
bulunmuştur. Yüzeyel epitel tabakalarının zarar görmesi ve keratinizasyon
indeksinin azalmasında da SLS payı bulunmaktadır. Protein yapılarının zarar
görmesine de sebep olup denatürasyona yol açabileceği düşünülmektedir.
Oral mukozanın düşük dozlarda SLS’ye bile deriden daha fazla tepki
gösterdiği, daha çok zarara uğradığı gösterilmiştir.
Çalışmalar SLS’nin rekürrent aftöz stomatit oluşumunda predispozan
faktör olabileceğini göstermiştir. Bunun aksi yönünde çalışmalar da vardır.
2012 yılında yapılan bir çalışmada hastalara SLS
içeren
ve
içermeyen diş macunları kullandırılmıştır. SLS içermeyen diş macunu
kullanan hastalarda bile aftöz stomatit gelişebileceği, SLS içeren diş macunu
kullanan bireylerde ise aftöz stomatit gelişmeyebileceği görülmüştür. SLS
içeren dişmacunu kullanan bireyler varolan aftöz stomatitler dolayısıyla diş
fırçalarken dayanılmaz ağrılar çektiklerini belirtmişlerdir (18).
SLS içermeyen macun kullanan bireylerde ise fırçalama sırasında
13
anlamlı düzeyde bir ağrı gözlenmemiştir. SLS içeren diş macunlarının
kullanımında aftöz ülserlerin daha geç iyileştiği de gözlenen sonuçlar
arasındadır.
O halde Sodium Lauryl Sulfate bileşiği yeni aftöz ülser oluşumuna
veya oluşan aftöz ülserlerin sıklık derecesine anlamlı düzeyde etkili
olmazken, aftöz ülser kaynaklı ağrı düzeyinin artmasına ve aftöz ülserlerin
daha geç iyileşmesine sebep olmaktadır (18).
4.3.Hijyenik Olmayan Protezlerin Aftöz Stomatit Oluşumundaki Rolü
Total ve parsiyel protezler ile aftöz stomatitler arasında yakın bir
ilişki vardır. Kötü yapılan protezlerin ağızda birtakım tahriş ve enfeksiyonlara
sebep olduğu bilinmektedir. İyi temizlenemeyen, super-floss uygulanmayan,
gövde altlarının hijyenik olmadığı sabit köprü protezlerde de yoğun bakteriyel
birikim söz konusudur.
Protez yapımında kullanılan akrilik maddesinin bir stomatit durumu
yarattığı bilinmektedir. Yapılan protezlerde hiçbir teknik hata olmasa bile
bazen ağızda önce hafif bir hiperemi ile başlayan ve ağızda ülserasyonlara
varan durumlar meydana gelir. Protez altındaki sahada bu hiperemik
dokunun yanı sıra kolayca kaldırılabilen beyaz membranlara rastlanır. Protez
altında hafif yanma hissi ile başlayan bu durum, gittikçe yanma hissinin
fazlalaşması ile ağrılı bir şekle döner. Hasta artık hassasiyetleri ve ağrıları
sebebiyle protezi ağızda tutamaz. Ayrıca akrilik allerjisi meydana gelirse
vücudun diğer kısımlarında da belirtiler ortaya çıkabilir.
Ağıza protezin takılmasıyla dil ve
dolayısıyla
tükürük
normal
temizleme fonksiyonlarını yerine getiremezler, protez altında gıda artıkları
14
birikir, buna bir de hastanın ağız hijyeninin iyi olmaması eklenirse protezin
altında kalan mukoza üzerinde tahriş edici bir tesir meydana getirirler. Bu gibi
durumlarda akriliğin cinsinin
değiştirilmesi,
olası
allerji
durumlarının
önlenmesi, hastaya ağız hijyeninin öneminin anlatılması, protezin sık sık
çıkarılıp yıkanması, protez içinde herhangi bir maddenin birikmesine
müsaade edilmemesi gereklidir. Ayrıca protezin geceleri çıkarılması gerektiği,
aksi taktirde dokularda tahrişe ve yaralara sebep olunabileceği hastaya
söylenmelidir (24,27).
4.4.Gargara Kullanımının Aftöz Stomatitlere Etkisi
Klorheksidin glukonat içeren gargaralar diş hekimliği pratiğinde önemli
bir yere sahiptir. Bakteriyel plağı azaltmada, mekanik temizliğin yeterli
sağlanamadığı durumlarda veya fırçanın - diş ipinin ulaşamadığı yerlerin
temizlenmesinde, dental girişimler öncesi ağız ortamının dezenfeksiyonunun
sağlanmasında, bazı periodontal cerrahi işlemler sonrası iyileşme sürecine
katkıda bulunması amacıyla, gingivitisin ve periodontitisin tedavisinde
kullanılabilirler. Uzun süreli dezenfektan etkileri vardır. Antibakteriyel özellik
taşırlar. Yapılan çalışmalarda bakteriyel plak içerisinde bulunan ve aftöz
stomatit oluşumunda da rol oynayan streptokok türlerine karşı etkili olduğu
görülmüştür. Mikrobiyal kontaminasyon ve sekonder enfeksiyonlar da bu
şekilde kontrol edilebilir. Bazı çalışmalar klorheksidin glukonat içeren
gargaraların RAS hastalarında ülser sayısını azalttığını göstermiştir. Fakat
bunu doğrulamayan çalışmalar da vardır.
Sürekli residiv yapan olgularda %1’lik Chloramin-T gargaraları ile
oldukça başarılı sonuçlar alınmaktadır. Klor açığa çıkartan, dezenfeksiyon
15
hammaddesi olarak kullanılan Chloramin-T, bakteri adezyonunu azaltmakta
ve mukozanın keratinizasyonunu artırmaktadır. Antiseptik özellik de taşıyan
Chloramin-T tozundan mercimek kadar az bir miktarı yarım bardak suya
karıştırılıp gece yatmadan önce 1 dakika kadar gargara yapılır. İşlem sonrası
ağız su ile çalkalanmaz. Şiddetli olgularda sabah da aynı işlem yapılabilir. 2-3
ay sonra etkisi görülmeye başlanmakta, en azından aftların ağrı, sıklığı ve
iyileşme süreleri azalmakta, birçok olguda da hiç aftöz ülser oluşumu
görülmemektedir.
Tetrasiklinli gargaralar da ülser süresini, büyüklüğünü ve ağrıyı
azaltır. Sekonder enfeksiyonları önlemekle de kalmaz, aynı zamanda
kollajenaz aktivitesini de inhibe eder. RAS’ın rekürrens sıklığına herhangi bir
etkisi yoktur.
Eğer hasta topikal steroid kullanamıyorsa ve ülser çok büyükse
steroidler gargara olarak da kullanılabilir.
Gargaralar bazı istenmeyen yan etkilere de sahiptir. Dilde ve
dişlerde renklenme, tat
değişikliği, mukozal deskuamasyon
bu
yan
etkilerdendir. Ayrıca maliyetli olması da hastalar tarafından kullanımını
zorlaştırmaktadır (17,19,20).
4.5.Ağızdaki Retansiyon Bölgelerinin Önemi
Retansiyon alanları mikroorganizma birikimi için müsait alanlardır.
Temizlenmesi zor bölgeler oldukları için ağız ortamından elimine edilmeleri
gerekmektedir. Bu tarz alanlar
dental
plak
birikimi
ve
dolayısıyla
mikroorganizmaların çoğalmasına, diş çürüklerine, dişeti enflamasyonlarınabüyümelerine, dişeti kanamalarına, hassasiyet ve ağrılara, oral hijyenin
16
yeterli sağlanamamasına sebep olup, enfeksiyon oluşumu için predispozan
faktörlerdendir.
Çürükler, diastemalar, dişeti olukları, dişlerin ara yüzleri, diş kırıkları,
patolojik dişeti cepleri, pseudo cepler, diş olukları, fissürel yapılar bu
retansiyon bölgeleri arasında sayılabilir. Bu bölgeler iyi temizlenemezse
mikrobiyal ve bakteriyel birikim fazlalaşır. Ağız ortamında enfeksiyon oluşma
ihtimali artar.
Çürükler temizlenmeli, hijyen sorunu yaratmayacak materyallerle
uygun bir şekilde restore edilmeli, herhangi bir taşkınlık olmamalı, hasta diş
ipini her lokalizasyona uygulayabilmelidir.
4.6.Travmatik Ağız Hijyeni Uygulamaları
Diş fırçası dişetine fazla kuvvet uygulanarak kullanıldığında dişetinde
tahrişlere sebep olabilir. Yaralanmalar, kesikler oluşturarak mukozanın ağız
ortamına açılmasına sebebiyet verirler. Açılan bölgeden bakterilerin girişi
kolaylaşır. Bu bakteriler çoğalarak ülseratif oluşumlar meydana getirebilirler.
Travmatik ağız hijyeni uygulamaları ayrıca varolan aftöz ülserden duyulan
ağrının fazlalaşmasına, ülserin büyümesine ve fırçalama yöntemlerinin
değiştirilmemesi halinde iyileşme süresinin de uzamasına sebep olur.
Klorheksidinli gargaralar çok sayıda uygulanırsa ve gargara ağız
içinde 1 dakikadan daha uzun süre tutulursa mukozal deskuamasyona sebep
olabilir ve bu da irritan faktörlerin enfeksiyon yaratmasını kolaylaştırır.
Diş ipi de kontrollü ve nazik bir şekilde uygulanmalıdır. Cep tabanına
aşırı kuvvet uygulanıp hasar verilmemeli, bireyin uygulamasından kaynaklı
kanama odaklarının fazla yaratılmamasına özen gösterilmelidir.
17
4.7.Bazı Sistemik Hastalıklarda Aftöz Ülser ve Oral Hijyen İlişkisi
Sistemik hastalıkların bazıları aftöz ülser oluşumunu kolaylaştırıcı,
iyileşme süresini uzatıcı, oluşum sıklığını artırıcı etki gösterebilirler. Bu
hastalıklar vücudu tümüyle tutarken bazı oral semptomlara da sebebiyet
verebilirler. Hatta birçok sistemik hastalık ilk bulgusunu ağızda vermektedir.
Crohn hastalığı, ülseratif colitis gibi hastalıklarda ağızda
aftöz
ülserler görülebilir. Hijyenin sağlanmaması veya düzenli ve uygun bir şekilde
devam ettirilmemesi aftöz ülserlerin iyileşme
sürecine
olumsuz
etki
yapacaktır.
Reflü hastalığında ağız ortamı asidik bir hal almakta ve mukozayı
tahriş edici bir özellik kazanmaktadır. Tükürük ve lakrimal bezlerin tutulumu
sonucu görülen Sjögren
Sendromu
ve
Xserestomi
(ağız kuruluğu)
rahatsızlığında da tükürük miktarı azalmakta, tükürüğün mukozayı yıkayıcı
etkisi azalmakta, tamponlayıcı etkisi azalıp (Ph dengesi bozulup) ağız ortamı
asidik bir hal almakta ve mikroorganizmaların üremesi için uygun ortam
yaratılmaktadır. Ağız kuruluğunu engellemek için yapay tükürük preparatları
kullanılabilir, hastaya parafin çiğnetilebilir. Olanaklar dahilinde gen tedavileri
yapılmaktadır. Predispozan faktör etkisini önlemek için oral hijyen yeterli bir
şekilde sağlanmalıdır.
Anemi hastalarında rekürrent aftöz stomatit ortaya çıkabilir. Bu
hastalar oral bulguların kontrol altında tutulması için ağız hijyenine dikkat
etmelidirler.
HIV hastalarında aftöz benzeri lezyonlar daha büyük ve geniş
tutulumludur. Daha uzun periyodlarla ve geniş yayılım gösterir. İmmün
18
sistemi baskılanmış kişilerde tedavilere yanıt almak daha zordur. Genellikle
oral boşluğun
non-keratinize
kısımlarında
tutulum
gösterirler.
HIV’lı
hastalarda daha çok majör tip görülür. Hasta oral bulguların kontrol
edilebilmesi için oral hijyenine gene dikkat etmelidir ancak immün sistem
baskılanmış olduğu ve aftöz ülserler daha çok bu sebepten görüldüğü
için bu tarz yöntemlerin ne derece verimli olacağı tartışmalıdır.
İnsülin hormonunun yokluğu, yetersizliği veya eksikliğiyle karakterize
diyabet hastalığında ise gecikmiş yara iyileşmesi söz konusudur. Aftöz
ülserler diyabet hastalarında daha uzun süre ağızda bulunup hastanın yaşam
konforunu daha da düşürebilirler. Bu sebeple hasta oral hijyenine en
başından önem vermelidir, olası bir aftöz ülser durumunda ülserin daha geç
iyileşeceğini göz önünde bulundurmalıdır (10,13,21).
5.VERİMLİ AĞIZ HİJYENİ SAĞLAMA
5.1.Diş Fırçası Kullanımı
Fırçalama esnasında kullanılacak fırçanın bazı özellikler taşıması
gerektiğine Zachrisson,
araştırıcılar
değinmişler
Öames ve
ve
Beagrie, Clark, Gold, Dyen gibi
kullanılacak
fırçanın
küçük,
naylon
kıllı ve orta sertlikte olmasını tavsiye etmişlerdir (23). Yine aynı araştırıcılar
fırçalama işleminin tedavi süresince sabah kahvaltı sonrası ve akşam
yatmadan önce günde 2 defa yapılması görüşünde olduklarını belirtmişlerdir.
Birçok fırçalama tekniği bulunmaktadır. Kremers ve arkadaşları bu
teknikler içerisinde Modifiye Bass tekniğini daha başarılı bulmuşlardır (24).
Bu yöntemde diş fırçası, diş ve dişetinin birleşim yerine 45 derecelik açıyla
hafifçe bastırarak yaslanır. Fırça 2-3 dişi aynı anda kapsamalıdır. Sağa ve
19
sola sadece fırça kıllarını hareket ettirecek miktarda sulcus temizlendikten
sonra dişin insizal kenarına doğru süpürme hareketi yapılır. Bu hareket her 23 diş grubu için 3-4 kez tekrarlanır. Fırçalama sırasında en etkili dental plak
uzaklaştırma yöntemlerinden birisidir.
Arayüz fırçaları diasteması bulunan hastalarda, dişeti çekilmelerinde,
sabit ortodontik tedavi gören hastalarda kullanılabilir.
Elektrikli diş fırçalarının diğer fırça türlerine göre ciddi bir avantajı
yoktur. Bu tarz fırçalar manipülasyonu iyi olmayan, yaşlı hastalara daha çok
önerilebilir.
5.2.Arayüz Temizliği
Arayüz temizliğinin yapılmasında diş ipleri, arayüz fırçaları ve oral
irrigasyonu sağlayan ağız duşları (water jel) kullanılmaktadır (14).
En etkili arayüz temizleme aracı diş ipidir. İp yaklaşık olarak dirsek
uzunluğunda koparılarak her iki elde de orta parmağa dolanmalı ve işaret
parmaklarıyla desteklenerek tutulmalıdır. İki dişin arasına yerleştirip diş U
şeklinde sarılmalı ve dişetinin altı ile dişetinin üstünde kalan arayüz ileri-geri
ve yukarı-aşağı nazik hareketlerle temizlenmelidir. Uygulanan aralıktan
çıkarılmadan komşu dişin arayüzüne de aynı işlemler uygulanabilir. Günde 1
defa yapılması yeterli
olup,
diş atlanmamalıdır.
Hastalar
genellikle
lokalizasyon zorluğu nedeniyle molar dişlere diş ipi yaparken zorlanıp o
dişleri ihmal edebilirler. Buna çözüm olarak bir mandala bağlanan diş ipleri
piyasaya sürülmüştür ancak bu ipler dişi yeterli miktarda saramadığı ve
manipülasyon yeterli oranda sağlanamadığı için mikrobiyal dental plağın
uzaklaştırılmasında klasik diş ipleri kadar yeterli değillerdir.
20
5.3.Tükürük Artırıcı Tabletlerin Kullanımı
Dixon isimli araştırmacı tükürük akışını hızlandırıcı bazı tabletlerin
kullanımının ağız bakımı üzerine olumlu etki yaptığını belirtmiştir. Bu
tabletler solbutol, malik asit, kalsiyum difosfat gibi maddeler içermektedir.
Araştırıcı bu tabletlerin her yemekten sonra kullanılmasıyla mekanik olarak
yeterli bir temizlik yapamayan bireylerde yumuşak eklenti miktarında önemli
bir artış yaşanmayacağını söylemiştir.
Bu tabletler tükürüğün miktarını artırarak yıkayıcı özelliğini artırırlar,
tamponlama kapasitesini artırıp Ph dengesine katkıda bulunurlar. Tükürüğün
aynı zamanda antibakteriyel etkisi de vardır.
5.4.Gargaraların Kullanımı
En sık klorheksidin glukonat içerikli gargaralar kullanılır. Subgingival
cep irrigasyonunu ve dental plağı elimine etmek açısından çok etkili
yöntemlerden birisidir. Bu sayede dişetindeki enflamasyon azalır. Yapılan
çalışmalarda gingivitis üzerine ciddi faydalı etkileri olduğu görülmüştür.
Travmatik ağız ülserasyonları üzerinde de olumlu etkileri saptanmıştır.
Klorheksidin mutans streptokokların üzerinde etkinliği
en
iyi
bilinen
antimikrobiyal ajandır. Klorheksidinin tükürük ve dental plaktaki bakteri ve
özellikle de streptococcus mutans düzeylerini anlamlı derecede azalttığını
gösteren çalışmalar bulunmaktadır.
Mekanik temizliği iyi yapamayan bireylerde ve sabit ortodontik tedavi
gören bireylerde klorheksidin glukonat içeren gargaraların dental plağı kontrol
altına almada çok faydalı olduğu görülmüştür. Ortodonti
hastalarının
tükürüklerinin her mililitresinde laktobasillusların miktarının yaklaşık 90.000
21
arttığı tespit edilmiştir (19,20,23,27).
5.5.Ksilitol Kullanımı
Doğal bir şeker olan ksilitolün diş çürüklerini önlediği ve fermente
olmayan bir karbonhidrat olduğu için dental plaktaki mutans streptokokların
çoğalmasını ve büyümesini önlediği bilinmektedir. Bu tür streptokoklar aftöz
ülser oluşumunda da etkendir. Piyasada ksilitol içeren sakızlar ve ağızda
eriyen pastiller bulunmaktadır. Düşük dozda ksilitolün düzenli olarak her gün
kullanılmasının ilk 6 haftada mutans streptokokların düzeylerinde azalmaya
yol açtığı, ancak bu etkinin uzun dönem devam etmediği gösterilmiştir.
5.6.Florür Uygulamaları
Florür içeren diş macunları, florürlü ağız gargaraları, florür jel ve
vernikleri ağız hijyeni sağlanmasında özellikle koruyucu anlamda çok
etkilidirler.
Qgaard ve arkadaşları (28) amin klorür/kalay florür içeren diş
macunları ve ağız gargaralarının plak, gingivitis ve başlangıç
çürük
lezyonlarının üzerinde etkili olduğunu saptamışlardır. NaF içeren ürünlere
göre daha etkilidirler.
22
ÖZET
Oral aftöz ülserler dünyada en sık görülen hastalıklardan biridir. Ağrılı,
tekrarlayıcı, mukozal ülseratif lezyonlardır. Yapılan birçok araştırmaya
rağmen kesin etiyolojisi bulunamamıştır. Travma, mikrobiyal faktörler,
yiyecekler, ilaç reaksiyonları, immün bozukluklar, hormonal dengesizlik,
sigara gibi predispozan faktörlerin ve genetik özelliklerin oral aftların
oluşumunda rol oynadığı düşünülmektedir.
Aftöz ülserlerin majör, minör ve herpetiform olmak üzere 3 klinik tipi
vardır. Minör aftöz ülser en sık görülen tipidir.
Behçet Sendromu, 4 majör bulgusundan birinin oral aftöz ülserler
olduğu sistemik bir hastalıktır. Diğer belirtileri genital aftöz oluşumlar, göz
tutulumu ve deri tutulumudur.
Oral aftların ağız hijyeniyle ilişkisine değinen çalışmalar yapılmıştır.
Bazı çalışmalar oral hijyenin aftöz ülser oluşumunda ve oluşum sıklığında
etkin rol oynadığını, bazı çalışmalar ise iyileşme sürecine ve ağrı düzeyine
etki ettiğini belirtmişlerdir. Özellikle streptokok türü mikroorganizmaların
eliminasyonu açısından oral hijyen sağlanması oldukça önemlidir.
Hastalar oral hijyen konusunda bilinçlendirilmeli, düzenli kontroller
yapılmalı ve sık tekrarlayan aftöz ülserlerden şikayetçi hastalara oral hijyenin
de bunda pay sahibi olduğu anlatılıp, oral hijyen yöntemlerinin uygulanması
için teşvik edilmelidir.
Bu tezde oral aftöz ülserlerin tanımı, etiyolojik faktörleri, klinik
özellikleri, ağız hijyeniyle olan ilişkisi ve verimli bir ağız hijyeni sağlama yolları
ele alınmıştır.
23
KAYNAKLAR
1.Ozbayrak S. Oral Mukoza Hastalıkları, Marmara Üniversitesi Yayınları,
1993, 2, s: 43-48.
2.Porter S.R, Scully C, Pedersen A. Recurrent Apthous Stomatitis,
International and American Associations for Dental Research, 1998, 9,
306-321.
3.Chattopadhyay A, Chatterjee S. Risk indicators for recurrent aphthous
ulcers among adults in the US, 2007, 35, 152-159.
4.Field E.A, Allan R.B. Rewiev Article: oral ulceration-aetiopathogenesis,
cilinical diagnosis and management in the gastrointestinal clinic, 2003, 18,
949-962.
5.Natah S.S, Konttinen Y.T, Enattah N.S, Recurrent Apthous Ulcers Today:
arewiev of the growing knowledge. Int. J. Oral Maxillofac Surg, 2004, 33,
221-234.
6.Birek C, McNeill K, Singer D. Detection of Helicobacter pylori in oral
apthous ulcers, 1999, 28, 197-203.
7.Pederson A, Hornsleth A. Recurrent apthous ulceration: a possible clinical
manifestation of reactivation of varicella zoster or cytomegalovirus infection,
1993, 22, 64-82.
8.Chavan M, Jain H, Diwan N. Recurrent apthous stomatitis: a rewiev, 2012,
41, 577-583.
9.Mumcu G, Hayran O, Ozalp D.O, The assessment of oral health-related
quality of life by factor analysis in patients with Behcet’s disease and
recurrent aphthous stomatitis, 2007, 36, 147-152.
10.Scully C, Hodgson T, Lachmann H. Auto-inflammatory syndromes and
oral health, 2008, 14, 690-699.
11. http://jada.ada.org/content/121/1/117.long
12.Mumcu G, Ergun T, Inanc N. Oral health is impaired in Behcet’s disease
and is associated with disease severity, 2004, 43, 1028-1033.
13.Mumcu G, Inanc N, Ergun T. Oral health related quality of life is affected
by disease activity in Behcet’s disease, 2006, 12, 145-151.
24
14.Porter SR, Al Johani K, Fedele S, Randomised controlled trial of the
efficacy of HybenX in the symptomatic treatment of recurrent aphthous
stomatitis, 2009, 15, 155-161.
15.Arabacı T, Kara C, Çiçek Y, Relationship between periodontal parameters
and Behcet’s disease and evaluation of different treatments for oral recurrent
aphthous stomatitis, 2008, 44, 718-725.
16.Bhatnagar P, Rai S, Bhatnagar G, Prevalence study of oral mucosal
lesions, mucosal variants, and treatment required for patients reporting to a
dental school in North India: In accordance with WHO guidelines, 2013, 20,
41-48.
17.Ameer N, Palaparthi R, Neerudu M, Oral hygiene and periodontal status
of teenagers with special needs in the district of Nalgonda, 2012, 16,
421-425.
18.Shim YJ, Choi JH, Ahn HJ, Effect of sodium lauryl sulfate on recurrent
aphthous stomatitis: a randomized controlled clinical trial, 2012, 18,
655-660.
19.Kaur H, Jain S, Kaur A, Comparative evaluation of the antiplaque
effectiveness of green tea catechin mouthwash with chlorhexidine gluconate,
2014, 18, 178-182.
20.Turkoglu O, Becerık S, Tervahartiala T, The effect of adjunctive
chlorhexidine mouthrinse on GCF MMP-8 and TIMP-1 levels in gingivitis: a
randomized placebo-controlled study, Ege University, 2014.
21.Scully C, Gorsky M, The diagnosis and management of recurrent
aphthous stomatitis, 2003, 134, 200-207.
22.L. Preeti, K.T. Magesh, rewiev article: Recurrent aphthous stomatitis,
2011, 15, 252-256.
23.Kremers A, Kohet A, Acomparative clinical study of the safty and efficaay
of the three toothbrushes, 1992, 7, 603-610.
24.Soderhorm G, Nobreus N, Attstrom R, Teaching plaque control, five
versus two visit program, 1982, 9, 203-13.
25. http://www.tiphastaligi.com/behcet/behcet-hastaligi-belirtileri.html
26.Konukman E, Ağız Hastalıkları, 1980, 2, s: 108-116.
27.Sciubba J, Regezı J, Rogers R, Oral Disease Diagnosis and treatment,
2002, 1, s: 33-39.
25
28.Kuvvetli S, Sandallı N, Sabit Ortodontik Tedavi Gören Hastalarda Ağız
Hijyeninin Sağlanması ve Diş Çürüklerinin Önlenmesi, EÜ Diş Hekimliği
Fakültesi Dergisi, 2006, 27, 135-144.
26
ÖZGEÇMİŞ
1991 yılında İzmir’de doğdum. İlköğretimimi Çanakkale Gazi İlköğretim
Okulu’nda ve Eskişehir Melahat Ünügür İlköğretim Okulu’nda tamamladıktan
sonra liseyi Eskişehir Fatih Fen Lisesi’nde tamamladım. 2009 yılında Ege
Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’ni kazandım.
27
Author
Document
Category
Uncategorized
Views
0
File Size
432 KB
Tags
1/--pages
Report inappropriate content