3/31/2014 ÇOCUK ACİLDE AKILCI İLAÇ KULLANIMI Doç. Dr. Deniz Tekin Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Acil Bilim Dalı AKILCI İLAÇ KULLANIMI Akılcı İlaç Kullanımı; ilk defa 1985 yılında Dünya Sağlık Örgütü tarafından tanımlanmıştır. Kişilerin klinik bulgularına ve bireysel özelliklerine göre; • • • • uygun ilacı, uygun süre ve dozda, en düşük fiyata ve kolayca erişebilmeleridir 1 3/31/2014 TANI VE TEDAVİ SÜRECİNDE AKILCI İLAÇ KULLANIMI Hastanın sorununun tanımlanması Hekim tarafından doğru tanının konulması İlaçlı veya ilaçsız, etkili ve güvenilir tedavinin tanımlanması Tedavinin gerçekleşebilirliğinin ve maliyetinin değerlendirilmesi Tedavinin başarısı ve hasta uyumunun değerlendirilmesi 3 TANI VE TEDAVİ SÜRECİNDE AKILCI İLAÇ KULLANIMI Eğer ilaçla tedavi uygulanacaksa uygun ilaçların seçimi Çoklu ilaç kullanımlarında etkileşimlerin öngörülmesi Her bir ilaç için uygun dozun ve uygulama süresinin belirlenmesi ve uygun reçetenin yazılması Güncel tanı ve tedavi kılavuzları esas alınmalı Hasta ve hasta yakını tedavi hakkında bilgilendirilmeli 4 2 3/31/2014 HEKİMİ AKILCI OLMAYAN REÇETELEMEYE İTEN NEDENLER Hasta Baskısı Zaman yetersizliği Firma Tanıtım Elemanlarının Baskısı Çok sayıda preparat ve jenerik varlığı CDC, 2000 Clin Pharm & Ther, 2003 Patient Education and Councelling, 2002 İş Yükü ve Personel Sıkıntısı Yetersiz ve Eksik Bilgi Ekonomik Etmenler Alışkanlıklar TEDAVİ SEÇENEKLERİ Sosyokültürel Etmenler İlaç Endüstrisinin Etkileri Diğer Etmenler Yasal Etmenler 6 3 3/31/2014 Tedavi Gruplarına Göre İlaç Kullanım Oranları Tedavi Grubu 2003 Pazar payı (%) 2002 Pazar payı (%) 2001 Pazar payı (%) 1999 Pazar payı (%) Antibiyotikler 17,4 18,1 18,2 20,4 Ağrı Kesiciler 12,9 12,3 12,1 13,2 Soğuk Algınlığı ve Öksürük İ. 8,9 8,4 7,9 8,9 Kalp ve Damar Hastalıkları İ. 6,4 6,1 5,5 4,4 Sinir Sistemi İlaçları 3,6 3,7 3,5 2,9 Sindirim Sistemi İlaçları 4,9 5,2 3,2 2,9 Hormonlar 4,3 4,5 4,5 4 ANTİBİYOTİKLERİN GEREKSİZ KULLANIMI Bakteriyel direnç gelişimi Gereksiz ekonomik yük Gereksiz yere gelişen yan etki Dirençli bakterilerle gelişen tedavisi daha güç enfeksiyonlar Ek morbidite ve mortalite nedeni 4 3/31/2014 Enfeksiyon-Dışı İlaç Tedavisi İlaç Hasta Antibiyotik Tedavisi ilaç hasta Etken mikroorganizma 5 3/31/2014 ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ Patojen mikroorganizma Savunma Virulans UYGUN AB Farmakodinamik etkileşim Antibiyotik Konak Farmakokinetik etkileşim ANTİBİYOTİK TEDAVİ İLKELERİ DOĞRU İLAÇ •Mikroorganizmaya in vitro etkinliğinin olması. • Klinik çalışmalarda aynı endikasyonda etkili olduğunun kanıtlanması. Etkinlik • Direnç oranları • Düşük direnç geliştirme potansiyeli • İlaç yan etkileri Güvenlilik • İlaç-ilaç etkileşimleri 6 3/31/2014 ANTİBİYOTİK TEDAVİ İLKELERİ DOĞRU İLAÇ •Tedavinin uygulanması olasılığı • Hasta uyumu • Ucuz olması Uygunluk Maliyet UYGUNSUZ ANTİBİYOTİK KULLANIMI Reçetesiz antibiyotik kullanım oranı %32 Fas, Tayland, Türkiye ve Kolombiya’da antibiyotik beklentisi yüksek • Antibiyotik yazılması için hekime baskı var Antibiyotik kullanımı için yakınmalarını abartma (%11) Pechere JC. Clin Infect Dis 2001; 33(Supll 3): 170-173 7 3/31/2014 Türkler ve Kolombiyalılar en duygusal hasta grubu • Onlara göre antibiyotikler; • Güçlü ilaçlardır • Bağışıklık sistemini güçlendirirler • Anneler; • Solunum yolu enfeksiyonlarını çok önemsiyorlar • Tedaviye karar vermede, kendilerini doktordan daha yetkin olarak düşünüyorlar Pechere JC. Clin Infect Dis 2001; 33(Supll 3): 170-173 ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARINDA ANTİBİYOTİK KULLANIMI (N= 502) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 % 94,1 94,7 100 Sinüzit Tonsillofarenjit Otitis Media 41,9 Rinit Uygunsuz kullanım %29.7 Leblebicioglu et al. J Chemotherapy 2002 8 3/31/2014 Öksürük birçok neden ile ortaya çıkabilir Etkenler sıklıkla viral ajanlar Erişkinlerde yapılan 6 RCT sonucuna göre öksürük/ bronşiolit tedavisinde antibiyotikler etkisizdir ÜSYE’nın antibiyotik ile tedavisi pnömoni gibi komplikasyonların gelişmesini önlemez Antibiyotik verme!! • Öksürük <10-14 gün, pnömoni için fizik muayene bulgusu olmayan ve iyi görünen çocuklar Antibiyotik ver!!! • Fizik muayene ile pnömoni düşünülüyorsa, • Ateş varsa, • Takipne veya toksik görünüm varsa, • AC grafisinde infiltrasyon varsa (mycoplasma veya bordotella düşünülen olgularda, çocuk > 5 yaş ise; tedaviye makrolid eklenmelidir) 9 3/31/2014 GRİP (İNFLUENZA, FLU) Grip, Influenzae Virüs’ünün A ve B tipleri Damlacık enfeksiyonu ile bulaş İnkubasyon süresi 1-3 gün 3 yaşından küçük çocukların %35’inin kışın doktora başvuru nedenidir GRİP (İNFLUENZA, FLU) Ateş Nonprodüktif öksürük Halsizlik Boğaz ağrısı Baş, kas ve eklem ağrıları Ani başlangıç Bulantı, kusma gibi gastrointestinal sistem yakınmaları 10 3/31/2014 Parasetamol Salisilat ateş ve ağrı Reye Sendromu M2 protein inhibitörleri (amantadin, rimantadin) ve nörominidaz inhibitörleri (zanamivir, oseltamivir) İnfluenza enfeksiyonu GEREKSİZ antibiyotik kullanımına yol açan hastalıklardan biridir. Acil Polikliniğine başvuran hastaların %3-10’u antibiyotik kullanmakta Principles of Judicious Use of Antimicrobial Agents for Pediatric Upper Respiratory Tract Infections PEDIATRICS Vol. 101 No. 1 January 1998 11 3/31/2014 ÖKSÜRÜK-ANTİHİSTAMİNİK-ANALJEZİKDEKONJESTAN KOMBİNASYONLARI OTC (Over the counter)- reçetesiz satılabilen antihistaminik-analjezik ve dekonjentan kombinasyonu ilaçların üst solunum yolu enfeksiyonlarında etkinliği gösterilememiştir. 4 yaş altında kullanılmamalıdır. Daha büyük çocuklarda yarar/zarar oranı göz önünde bulundurulmalıdır. Oral antihistamine-decongestant-analgesic combinations for the common cold (Review) (The Cochrane Library2012, Issue 2) ATEŞ DÜŞÜRÜCÜLER Asetaminofen (parasetamol): 10-15mg/kg her 4 saatte bir (max doz: 60mg/kg) Supraterapotik doz: 24 saat içinde önerilenden yüksek doz yada sıklıkta verilmesidir. 15 mg/kg/doz gün içinde 5 kezden daha fazla verilirse supraterapotik dozlarla karşılaşılır-(75 mg/kg) hepatik toksisite riski  Rektal asetaminofen tedavisinde pik ilaç düzeylerine ulaşma zamanı kısa olduğu için daha fazla tekrarlanma ve supraterapotik dozlarla karşılaşma riski yüksektir.hepatik toksisite riski  Ibuprofen: 5-10 mg/kg her 6-8 saatte bir (maks doz 30 mg/kg)- gastrointestinal yan etkiler 12 3/31/2014 TONSİLLOFARENJİT Tonsillofarenjit, farenks ve tonsillerin akut enfeksiyonudur. Akut tonsillofarenjitin en sık nedeni viral etkenlerdir. Çocuklarda bakteriyel farenjitin en sık nedeni Grup A streptokoklardır (GAS) TONSİLLOFARENJİT (GAS) Kış ve ilkbahar aylarında daha sık 3 yaşın altında nadir, 5-15 yaşlarında sık Aile içi bulaşıcılık hastalığın yayılmasında önemli 13 3/31/2014 Etken sıklıkla viruslar TONSİLLOFARENJİT Tonsil, farenks veya her ikisinde eritem yani lokalize enflamasyon Tonsiller üzerinde eksüda oluşturan etkenler (eksuda ve adenopati birlikteliği çoğu kez viral) • • • • • • • Adenovirus Herpes simplex virus A grubu -β hemolytic Streptococcus Corynebacterium diphtheria Arcanobacterium haemolyticum Epstein-Barr virus Candida species 14 3/31/2014 VİRAL TONSİLLOFARENJİT Viral Tonsillofarenjitler sessiz başlar Ateş Disfaji Halsizlik Ağrılı anterior servikal lenfodenomegali Boğaz ağrısı Rinit Ses kısıklığı Tonsiller üzerinde ve yumuşak damakta tipik ülserler Hastalık 1-5 günde kendiliğinden geçer. STREPTOKOKKAL TONSİLLOFARENJİT Ateş (İlk 12 saatte başlar ve 40 °C’ye kadar yükselebilir) Boğaz, baş ve karın ağrısı (Boğaz ağrısı 2 yaşından büyük çocukların önemli bir şikayeti) Kusma Anterior servikal lenfodenomegali palpasyonda genellikle sert Yumuşak damakta peteşi Disfaji belirgin Hastaların 1/3’ünde muayenede tonsiller büyük ve hiperemik, tonsiller üzerinde folliküler eksüda, yumuşak damakta peteşi tanı için tipik bulgular Geri kalan 2/3 hastada sadece hafif eritem 15 3/31/2014 Antibiyotik tedavisi başlamadan önce, hızlı antijen testi veya boğaz kültürü yapılmalı, pozitif ise tedavi verilmelidir KİMLERDEN BOĞAZ KÜLTÜRÜ ALALIM? Akut tonsillitte viral etiyoloji düşünülüyorsa (öksürük, burun akıntısı, ses kısıklığı, oral ülserler) boğaz kültürü alınması tavsiye edilmez 3 yaş altında ARA ve streptokoksik tonsillit prezantasyonu nadir olduğu için önerilmez (seçilmiş grup kardeşte GABS+) Kontrol boğaz kültürü rutin önerilmez (özel durumlar: salgın,ARA riski) GABS ile ev içi temas eden kişi asemptomatikse boğaz kültürü alınması ve tedavi önerilmez 16 3/31/2014 Boğaz Kültürü Altın standart Boğaz kültürü uygun şekilde alınır ve çalışılırsa güvenilirliği %95’lerin üzerinde Maliyet etkin Hızlı Antijen Testi Streptokokal antijenlerin gösterilmesine dayanan kısa sürede sonuç alınabilen hızlı bir test Kültür pozitif olguların %10-15’inde test negatif sonuç verir ve bu nedenle boğaz sürüntüsü antijen negatif olan olgularda kültür yine de alınmalıdır 17 3/31/2014 TEDAVİ Animikrobiyal tedavi klinik iyileşmeyi 12-24 saat içinde sağlar. Antimikrobiyal tedavinin en önemli yararı romatizmal ateşin önlenmesidir. Tedavi 9. günde bile yapılsa ARA’nın önlenmesi %100’dür. AKUT SÜPÜRATİF OTİTİS MEDİA ETKENLER • S. pneumoniae %30 • H. İnfluenzae %20 • M. Catarrhalis %15 • S. pyogenes %3 • S. aureus %2 • Üreme yok %10-30 • Kronik otitis media’da: • P. aeruginosa, S. aureus, anaerob bakteriler 18 3/31/2014 • • • Belirtiler • • • • Kulak ağrısı Kulak akıntısı İşitme kaybı Ateş Halsizlik İrritabilite Tinnitus,vertigo Otoskopik bulgular • Kulak zarında eritem • Enflamasy on • Bombeleş me • Effüzyon • İşitme kaybı AOM KOMPLİKASYONLAR Kronik otit Mastoidit Beyin absesi Subdural ampiyem Menenjit Labirentit Fasiyal sinir paralizisi 19 3/31/2014 AOM TANI Semptom ve bulgularda akut başlangıç Orta kulakta effüzyon varlığı (kulak zarında bombeleşme veya kulak zarı hareketliliğinde kısıtlılık/yokluk veya otore veya hava-sıvı seviyesi) Orta kulak inflamasyonunun semptom ve bulguları (kulak zerında eritem ve ağrı) Efüzyonlu otitis media, akut otitis mediadan ayrılmalıdır Orta kulaktaki effüzyonu belirlemek için timpanometri veya pnömotik otoskop kullanılmalı Effüzyon YOK AMO veya EOM yok Effüzyon VAR Kulak ağrısı, ateş ve bombe sarı veya kırmızı timpanik membran VAR AOM YOK EOM 20 3/31/2014 AOM TEDAVİ Tedavinin temeli, ağrının azaltılmasıdır YAŞ KESİN TANI ŞÜPHELİ TANI <6 ay AB tedavisi AB tedavisi 6 ay- 2 yaş AB tedavisi Ciddi hastalık varlığında AB tedavisi; ciddi hastalık yoksa İZLEM ≥2 yaş Ciddi hastalık varlığında AB tedavisi; ciddi hastalık yoksa İZLEM* İZLEM* AAP, AAFP release guideline on diagnosis and management of acute otitis media. Am Fam Physician 2004;69:2713–5. KİME MUTLAKA ANTİBİYOTİK BAŞLAYALIM? < 6 aylık bebek - <2 YAŞ? Ciddi kulak ağrısı Tekrarlayan AOM(30 gün içinde) >48 saatten daha uzun süreli semptom varsa İmmün yetmezlik Toksik görünüm 21 3/31/2014 Clinical Practice Guideline: The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. Pediatrics 2014;133;346 AKUT SİNÜZİT Paranazal sinüsler: • Frontal • Etmoid • Maksiller • Sfenoid Nazal kavite ile ilişkilidirler Solunan havanın nemlendirilmesi, filtrasyonu, ısı regülasyonu burun ve paranazal sinüslerin önemli bir fonksiyonudur 22 3/31/2014 ETİYOLOJİ Akut sinüzit • S. pneumoniae %41 • H. influenzae %35 • M. catarrhalis %8 • Diğerleri %16 • S. pyogenes • S. aureus • Rhinovirüs • Parainfluenza • Veilonella, peptokoklar Kronik sinüzit • Anaerob bakteriler: • Bactroides Fusobacterium • S. aureus • S. pyogenes • S. pneumoniae • Gram (-) bakteriler • Mantarlar AKUT SİNÜZİT: KLİNİK En önemli belirti baş ağrısı ve postnazal akıntı Yüzde konjesyon / dolgunluk Ateş,halsizlik, baş ağrısı (öne eğilmekle artan) Burun tıkanıklığı Burun akıntısı Rinoskopide pürülan sekresyon görülür Sinüs valleks noktalarına basmakla hassasiyet 23 3/31/2014 AKUT SİNÜZİT Çoğu viral enfeksiyonda paranazal sinüsler tutulur fakat küçük bir oranında bakteriyel sinüzit gelişir. Burun akıntısı, ateş ve öksürük viral üst solunum yolu infeksiyonun bulgularıdır. Sekresyonlardaki sarı, yeşil renk değişimi viral üst solunum yolu enfeksiyonunun doğal seyridir ve ANTİBİYOTİK BAŞLAMA endikasyonu değildir. Çocuklar yılda 2-9 solunum sistemi hastalığı geçirirler Komplike olmayan soğuk algınlığında, diğer semptomlar düzelse bile burun akıntısı ve öksürük 14 gün veya daha uzun sürebilir 24 3/31/2014 Mukopürülan rinitlerde antibiyotik tedavisine gerek yok Antibiyotikler, üst solunum sistemi enfeksiyonu tedavisinde veya daha sonra ortaya çıkabilecek olan bakteriyel enfeksiyonları önlemede etkisizdir Hekimler arasında, sinüzit tanısı, çok fazla konulmaktadır. Üst solunum yolu enfeksiyonlarında paranazal sinüslerde enfeksiyona katılmaktadır; olguların çok az bir kısmı bakteriyel sinüzittir KİME ANTİBİYOTİK? AKUT SİNÜZİT KİM? İyileşme olmaksızın 10-14 günden daha uzun süren persistan gün boyu öksürük veya rinoresi olan olgular, Akut sinuzit semptomları olan olgular (baş ağrısı, postnazal pürülan akıntı) • Pürülan burun akıntısı ile birlikte, >39 °C ateş varlığı • Yüz ağrısı veya hassasiyet • Periorbital şişlik 25 3/31/2014 KİME ANTİBİYOTİK? AKUT SİNÜZİT KİM? Tipik 5-6 gün süren ÜSYE izleyen dönemde; Yeni ortaya çıkan ateş Baş ağrısı Nazal sekresyonlarda artış IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults 2012 TANI Sinüs grafisi • Diffüz opasifikasyon • 4 mm mukozal kalınlaşma • Hava-sıvı seviyesi Sinüs aspirasyonu • Nadiren yapılır Nazal endoskopi Tomografi • Direkt grafiye göre daha duyarlı • Cerrahi öncesi yapılmalı 26 3/31/2014 Kime Yüksek Doz AmoksisilinKlavulonik Asit Penisilin dirençli invazif S.pnömonia <2 YAŞ KREŞ >39 °C ATEŞ Hospitaliazsyon öyküsü Son 1 ay içinde ab kullanma öyküsü İmmün yetmezlik 27 3/31/2014 PNÖMONİ Öksürük Ateş Takipne Çekilmeler Raller, ronkuslar, bronşiyal ses Ağır olgularda burun kanadı solunumu Siyanoz YAŞ PNÖMONİ ETKENLERİ Doğum-3 hafta Grup B streptokoklar, Gram negatif bakteriler, Listeria monocytogenes, S.aureus, CMV, HSV 3 hafta-3 ay S.pneumoniae, H.influenzae, C.trachomatis, Bordatella pertussis, Moraxella catarrhalis, S.aureus, Adenovirüs, İnfluenza virüs, RSV 4 ay-5 yaş Respiratuvar virüsler, S.pneumoniae, H.influenzae, C.pneumoniae, M.pneumonia , S.aureus, S.pyogenes, M. tuberculosis 5-9 yaş S. pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae, Respiratuvar virüslar, M.tuberculosis ≥10 yaş M.pneumoniae, C.pneumoniae, S. pneumoniae, Respiratuvar virüslar, M.tuberculosis 28 3/31/2014 HAFİF PNÖMONİ AĞIR PNÖMONİ Süt çocuğu Ateş <38.5°C SS <50/dk Hafif çekilme Oral beslenir Ateş >38.5°C SS >70/dk Orta/ağır çekilme Burun kanadı solunumu Siyanoz veya hipoksemi İntermittan apne İnleme Beslenemez Çocuk Ateş <38.5°C SS <50/dk Hafif solunum güçlüğü Ateş >38.5°C SS >50/dk Ciddi solunum güçlüğü Burun kanadı solunumu Siyanoz veya hipoksemi İnleme Hospitalizasyon Kriterleri (IDSA 2012) Sa02 <92 3-6 aylıktan küçük infant M.rezistans S.aureus şüphesi Evde yakın gözlem endişesi 29 3/31/2014 GASTROENTERİTLER İshalli hastalıklar bütün dünyada sağlık kurumlarına başvurunun en sık nedenlerinden Gelişmekte olan ülkelerde çocukluk çağı ölüm nedenleri arasında da ön sırada Her yıl 5 yaş altındaki her 1000 çocuktan 4.9’u ishal nedeniyle kaybedilmekte 30 3/31/2014 Akut gastroenteritli çocuklarda Rotavirus saptanma oranları %20-57 Adenovirus saptanma oranları %4.6-23.1 KLİNİK BULGULAR Dışkı kıvamının yumuşaması ve/veya sıklığının artması (günde 3 veya daha fazla) Ateş Kusma Dehidratasyon Beslenememe 31 3/31/2014 ANTİBİYOTİK KULLANALIM MI? Virus ishallerinde ve Enterotoksik ishallerde KULLANILMAZ Enterohemorajik E. coli gastoenteritinde antibiyotik verilmesi HÜS sıklığını artırır. Entero invazif ishallerde verilebilir Salmonella enteritinde: Sadece 0-6 aylık bebekte ve immün yetmezlik varsa kullanılır. TEŞEKKÜRLER… 32