close

Enter

Log in using OpenID

1277 - Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi

embedDownload
T.C.
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Plastik, Rekonstrüktif
Ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı
AMELOBLASTOMA TÜRLERİ, TANI VE TEDAVİSİ
BİTİRME TEZİ
Stj. Diş Hekimi Doğa ERGİNOĞLU
Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Yiğit Özer TİFTİKCİOĞLU
İZMİR - 2014
ÖNSÖZ
Tezimin hazırlanması aşamasında benden desteğini ve yardımlarını
esirgemeyen hocam Sayın Doç. Dr. Yiğit Özer Tiftikcioğlu ‘na, tüm eğitim
hayatım boyunca gerek manevi gerekse maddi olarak her anlamda yanımda
olup beni destekleyen aileme ve özellikle, beş yıllık diş hekimliği eğitimim
süresince beni yalnız bırakmayan, sevgi ve desteklerini her zaman
hissettiğim - başta bu tezin hazırlanmasında bana çok yardımı dokunan Stj.
Dt. Ece Abuhan olmak üzere – bütün arkadaşlarıma teşekkürü bir borç
bilirim.
Saygılarımla
İzmir – 2014
Stj. Diş Hekimi Doğa ERGİNOĞLU
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ………………………………………………………………………………1
GENEL BİLGİLER………………………………………………………………..2
1. KLİNİK NİTELİKLERİ, RADYOLOJİ VE PATOLOJİ BULGULARINA
GÖRE AMELOBLASTOMA TİPLERİ…………………………………….....3
1.1. SANTRAL AMELOBLASTOMA……………………………………...3
1.1.1. UNİKİSTİK AMELOBLASTOMA……………………………..4
1.1.2. MULTİKİSTİK AMELOBLASTOMA………………………….6
1.2. PERİFERİK AMELOBLASTOMA…………………………………...8
1.3. AMELOBLASTİK KARSİNOM……………………………………….9
2. KÖKEN
ALDIKLARI
DOKULARA
GÖRE
AMELOBASTOMA
TİPLERİ……………………………………………………………………….10
2.1. EKSTRAOSSEÖZ AMELOBLASTOMA…………………………..10
2.2. ODONTOJEN GİNGİVAL EPİTELYAL HAMARTOMA………….10
2.3. PİTUİTARY AMELOBLASTOMA…………………………………..10
2.4. UZUN KEMİKLERİN ADAMANTİNOMU…………………………..11
3. AMELOBLASTOMANIN HİSTOLOJİK ÖZELLİKLERİ…………………...11
3.1. FOLİKÜLER AMELOBLASTOMA………………………………….12
3.2. PLEKSİFORM AMELOBLASTOMA………………………………..13
3.3. BAZAL HÜCRE TİPİ AMELOBLASTOMA………………………...13
3.4. AKANTOMATÖZ AMELOBLASTOMA…………………………….14
3.5. GRANÜLER HÜCRELİ AMELOBLASTOMA……………………...15
4. AMELOBLASTİK KOLLİZYON TÜMÖRLERİ……………………………...15
4.1. AMELOBLASTİK NÖRİNOMA……………………………………...16
4.2. AMELOBLASTİK ANGİOMA……………………………………….16
4.3. AMELOBLASTİK GRANÜLLÜ HÜCRELİ MYOBLASTOMA……16
5. AMELOBLASTOMANIN TEDAVİSİ………………………………………..16
KAYNAKLAR……………………………………………………………………...20
ÖZGEÇMİŞ………………………………………………………………………..24
GİRİŞ
Ameloblastoma ilk olarak 1885 yılında Fransız Louis-Charles Malassez
tarafından “Adamantinoma” olarak isimlendirilmiş; 1934 yılında ise Ivey ve
Churchill “Ameloblastoma” terimini ortaya atmıştır. (1)
Diş hekimlerinin ameloblastoma hastalığının etiyolojisi ve tedavisi
hakkında bilgi sahibi olmaları hastanın prognozu açısından oldukça
önemlidir. Diş hekimi proflaktik olarak, maksilla ve mandibuladaki tümörlerin
%1’ini ve odontojenik kaynaklı tümörlerin %11’ini oluşturan bu ciddi
hastalığın erken teşhisini sağlayabilmelidir. Bunun için gerek klinik gerekse
radyografik incelemelerde çok dikkatli olunmalı bunun yanı sıra doğru teşhis
de önem taşımaktadır. Hekimler ayrıca bilgileri doğrultusunda hastalarını
yönlendirmeli ve gerektiğinde uzman hekime sevk etmelidirler. Böylelikle
hastanın geri dönüşü olmayan zararlardan korunması sağlanır.
GENEL BİLGİLER
Ameloblastoma,
odontojenik
aparatın
mine
epiteline
dönüşme
potansiyeline sahip olan ektodermal epitelinden gelişen bir tümördür. (2)
Ameloblastoma, lokal olarak agresif özellik gösteren, odontojenik epitel
dokusu kaynaklı benign bir tümördür. Her Yaşta görülebilmekle beraber
vakalar genellikle 3. Ve 4. Dekatlarda toplanmıştır. Cinsiyet ve ırk ayrımı
göstermez. %80 mandibulada, %20 maksillada görülür. En sık molar diş
komşuluğu ile ramustan gelişir. (3,4)
Ameloblastomalar yavaş büyüyen, kemikte lokal invazyon, ekspansiyon
ve destrüksiyon yapmaya eğilimli, rekürrens oranı yüksek tümörlerdir. (4,5)
En sık semptom yavaş büyüyen ağrısız şişliktir. Tümöral kitlenin büyümesi,
rezorbsiyonun fazlalaşması ve kistik dejenerasyonun artması sonucu çene
kemiği incelir ve krepitasyon alınabilir. Daha az sıklıkta dental malokluzyon,
ağrı, parestezi veya anestezi görülebilir. Tümör enfekte olmadığı sürece
nadiren ağrılıdır ve sinir tutulumu olmadığı sürece nadiren semptom verir.
Enfekte vakalarda perforasyon ve fistül gelişmesine bağlı akut semptomlar
görülebilir. (6)
Ameloblastoma radyolojik olarak yuvarlak, uniloküler veya multiloküler
kistik görünümdedir. En tipik tanı konan formu çok odaklı “bal peteği” veya
“sabun köpüğü” şeklinde radyolüsent alanlardır. Okluzal filmlerde genellikle
hem lingual hem de vestibüldeki kemik duvarının şiştiği görülür. Bu bulgu
sadece vestibüle büyüme yapan kistler için ayırıcı tanıda yardımcı olur.
Bölgedeki dişlerin kök uçlarında belli derecelerde bıçakla kesilmiş tarzda
muntazam rezorpsiyon vardır. Önceleri bu bulgu ameloblastoma için tipik
2
kabul edilirken, araştırmalar bazı odontojenik lezyonlarda ve malign kemik
tümörlerinde de benzer bulgular gözlenebildiğini göstermiştir. Tümör intifa
etmemiş bir dişi çevreleyebilir. Bu durumda da dentigeröz kiste benzer.
1. KLİNİK
NİTELİKLERİ,
RADYOLOJİ
VE
PATOLOJİ
BULGULARINA GÖRE AMELOBLASTOMA TİPLERİ
Ameloblastomaların kendi içindeki sınıflandırmalarında, en küçük
farklılıklar bile ayrı bir ameloblastoma alt türü olarak nitelendirilmeye
çalışılmış ve bu davranış konuyu giderek daha karmaşık bir konuma
getirmiştir. (7)
1.1.
Çene
SANTRAL AMELOBLASTOMA
kemiklerinde
oluşan
ameloblastomalardır.
Sıklıkla
20-45
yaşlarında görülür; yaş ortalaması 35’tir. Cinsiyet ayrımı yoktur, bazı
istatistiklerde erkeklerde biraz daha fazla olabildiği gösterilmiştir.
Olguların 4/5’i altçenede ve 3/4’ü çenelerin arka bölümündedir. Yavaş
ve ekspansif büyümesine karşın çoğunda yerel invazyon vardır. Kitlenin
bulunduğu alandaki dişlerde yer değiştirmeler ve oklüzyon bozuklukları
tümöre özgü erken bulgulardır. Başlıca klinik bulgu, ortalama bir yılı aşkın bir
süredir büyüyen şişliktir. Yüz asimetrisi belirgindir. Çok büyük tümörler
kilogramı geçebilen kitleler yapar, patolojik fraktür gelişebilir. Ağız içi
incelemede, ilgili tarafın alveol kretini genişleten (ekspansif) bir oluşum
görülür. Tümörün kemik korteksini aşarak ağız boşluğuna ulaştığı olgularda
ülserleşmeler saptanır, böyle olgularda dişler dökülmüş olabilir. Üstçene
tümörleri nazofarinks, maksilla sinüsleri, orbita ve kafa tabanı yönünde
3
gelişebilir. Bazı yazarlar bu tür bir davranış gösteren tümörleri “sinonazal
ameloblastoma” olarak adlandırır. (22)
Kistik tümör olgusuna tümör patolojisi açısından bakıldığında 2
olasılıkla karşılaşılır;
Önceden bir kist vardır ve bu kisti döşeyen epitelden bir tümör çıkar,
Solid bir tümör vardır, tümördeki dejenerasyonlar sonucunda kistik
boşluklar oluşur.
Ameloblastomalar için de aynı kural geçerlidir; odontogen kist
epitelinden
kökenli
olabilir
ya
da
solid
bir
ameloblastomadaki
dejenerasyonların sonucunda kistik yapı ortaya çıkar. (22)
Klinik nitelikleri, radyoloji ve patoloji bulgularına göre 2 tip santral
ameloblastik tümör vardır;
1.1.1. UNİKİSTİK AMELOBLASTOMA
Bu tip ilk defa 1977 yılında Robinson ve Martinez tarafından
tanımlanmıştır. (8) Unikistik ameloblastoma, multikistik ameloblastomaya
göre daha az nüks oranına sahip (%25), daha az agresif özellikte olan kistik
bir lezyondur. Bu yüzden prognozu multikistik tipe göre daha iyidir. (9)
Lezyon; ameloblastik hücrelerin kist lümenine ya da duvarına proliferasyonu
ile karakterize geniş bir kistik kavite şeklindedir. Hayatın 2. ve 3. Dekatlarında
ve mandibulada molar bölgede görülme oranı yüksektir. (9,10,11) Unikistik
ameloblastoma kendi grubu içerisinde %4-7’lik görülme oranına sahiptir.
(10,12,13)
4
Şekil 1. Unikistik Ameloblastoma
Unikistik ameloblastomanın kaynağı tam olarak bilinmemekle birlikte;
dentijeröz
kist,
odonotojenik
keratokist
gibi
odontojenik
kistlerden
gelişmektedir. Robinson – Martinez (8); Ackermann ve ark. (14)’nın
desteklediği teoriye göre ise, lezyon nüks gösteren kistik bir neoplazmdır.
Curi ve ark. (9)’nın bildirdiği gibi genelde unikistik ameloblastomaların
tanısında ağrıyla karşılaşılmamasına rağmen, bazı olgularda hastaların
başvuru şikayeti olarak ağrıya rastlanıldığı görülmüştür. (15)
Radyolojik olarak, ameloblastoma çene kemiklerinde uniloküler ya da
multiloküler, sınırı belirgin radyolüsent bir lezyondur. (12,16,17) Uniloküler tip,
dentijeröz, radiküler, primordial kistlere benzemektedir. Klinik ve radyolojik
görünümü diğer uniloküler radyolüsent lezyonlarla karıştırılabileceği için
teşhis mikroskobik olarak doğrulanmalıdır. (13) Ackermann ve ark. (14),
unikistik ameloblastomayı histolojik olarak 3 tipe ayırmıştır:
5
Tip 1: Uniloküler kistik lezyon
Tip 2: Fibröz kist duvarında infiltrasyon yoktur ve intralüminal pleksiform
epitelyal proliferasyon mevcuttur.
Tip 3: Kist duvarında epitelyal invazyon olabilir ya da floiküler/pleksiform
yapı mevcuttur.
Tip 1 ve 2 unikistik lezyonunun tedavisi için enükleasyon ve küretaj
yeterlidir. (8,12,13) Tip 3 unikistik lezyonda ise kist duvarında epitelyal
invazyon olduğu için nüksü yüksektir. Bu yüzden; tedavide daha radikal
olmak gerekir ve yaklaşık 1-2 cm’lik periferik sağlam kemik rezeke
edilmelidir. (11,12,13) Enükleasyon sonrası nüks oranı %10-20 civarındadır
ve bu yüzden uzun dönem takip mutlaka yapılmalıdır. (13)
1.1.2. MULTİKİSTİK AMELOBLASTOMA
Yerel agresif niteliklerin en fazla görüldüğü ameloblastoma türüdür.
Intrakranial yapılar dahil komşu dokuları invaze eder. Rekürrens ve metastaz
yeteneği vardır. (19) Multikistik ameloblastomalar genellikle solid ve infiltratif
tümörlerdir.
Şekil 2. Multikistik Ameloblastoma
6
Multikistik
ameloblastomalar
ameloblastomalarda
dentisyon
yaş
ortalaması
40’tır;
bu
tip
dönemindeki
çocuklarda
ender
görülür.
Olguların çok büyük bir bölümü altçene 3.azı bölgesinde yerleşir. Radyolojik
olarak multiloküler yapı izlenen çene lezyonlarının ayırıcı tanısında öncelikle
düşünülmesi gereken birkaç lezyondan biri de ameloblastomadır. Klasik
ameloblastoma radyolojisinde ekspansif, sınırları sklerotik, multiloküler
yapıda litik bir lezyon vardır. Geniş alanlarda saptanan kemik korteksi yıkımı
tümörün agresif davranışının önemli bulgularındandır. Litik lezyonlar
içerisinde, tümöre “iri gözeli” yapıyı kazandıran kemik trabekülasyonları
izlenir; mine ve dentin üretimi yoktur. (22)
Rezeksiyon ve eksizyon piyeslerinin kesitlerinde, radyolojik bulgulara
uyan bir görünüm vardır; belirgin kapsülü bulunmayan, sınırları yer yer silik,
kirli beyaz renkli ve orta katılıkta destrüktif bir solid tümör saptanır. Tümörün
ekspansiyonu lingual tarafta daha belirgindir. Bazı olgularda, alveol kreti
yönünde gelişerek kemik dokusunu ortadan kaldırdığı ve ağız boşluğuna
taşan bir kitle yaptığı izlenir. Solid tümör infiltrasyonu içerisinde multikistik
yapılar saptanabilir, kistik boşlukların lümenlerinde sarı-saydam bir sıvı
bulunur. (22)
Multikistik ameloblastomaların tedavisinde en uygun yöntem eksizyon
ya da blok rezeksiyondur. Çok küçük tümörler küretaj ya da enükleasyon +
küretajla iyileşebilmektedir, ancak residiv riski fazladır . Rekürrens küretaj
sonrası %83-86; enblok rezeksiyon sonrası %0-14 olarak bildirilmiştir. (20)
Çok büyük tümörlerde yarım-çene rezeksiyonları zorunlu olabilir. Tümör
ışınlara duyarsızdır. Bu nedenle radyoterapi, ameloblastoma tedavisinde
etkili
değildir.
Bu
tür
ameloblastomaların
7
agresif
davranışı,
immunohistokimyasal araştırmalarda belirlenen yüksek PCNA (proliferating
cell nuclear antigen) ve Ki67 düzeyi ile açıklanmaya çalışılmaktadır. Aynı
zamanda
rekürrensin
Haversian
kanallarda
kalmış
tümör
epitelinin
proliferasyonuna bağlı olduğu bildirilmiştir. (1)
1.2.
PERİFERİK AMELOBLASTOMA
Dişeti epitelinden ya da Serres epitel artıklarından kökenli olan
yumuşak doku tümörlerine "Periferik ameloblastoma" adı verilir. Dişetinde
yerleşen, kemik lezyonu içermeyen ameloblastoma olgularıdır. Odontogen
gingival epitelyal hamartoma olarak tanımlayan araştırmacılar da vardır.
Klinik incelemelerde fokal dişeti hiperplazisi izlenimi uyandırırlar. Klinik
davranışları açısından oldukça uysal tümörlerdir; cerrahi girişimden sonra
residiv yapmazlar. (22) Ortalama 50 yaş civarında görülüp, %59 mandibula;
%41 maksilla mukozasında yerleşirler. (19)
Şekil 3. Periferik Ameloblastoma
8
1.3.
AMELOBLASTİK KARSİNOM
Ameloblastoma her ne kadar benign olarak kabul edilse de metastaz
gösteren tipleri de mevcuttur, bunlar ameloblastik karsinom ya da malign
ameloblastoma olarak adlandırılmaktadır. Metastatik yayılım insidansı %14.5 olarak bildirilmektedir. (5) Nadir olmakla beraber akciğer, plevra, dalak,
böbrek, kalp, kafatası, vertebra, beyin ve lenf nodlarına metastaz bildirilmiştir.
(5) Prognozu kötüdür. En sıklıkla akciğere metastaz bildirilmiştir. İlk
metastazdan sonra hastanın yüksek risk grubuna alınıp 3-6 ay arayla toraks
CT çekilmesi önerilir. (21)
Şekil 4. Ameloblastik Karsinom Ekstraoral Görüntüsü
Şekil 5. Ameloblastik Karsinom İntraoral Görüntüsü
9
2. KÖKEN ALDIKLARI DOKULARA GÖRE AMELOBLASTOMA
TİPLERİ
2.1.
Çene
EKSTRAOSSEÖZ AMELOBLASTOMA
kemiklerinin
yüzeyel
epitelyumundan
köken
alan
ameloblastomalardır.
2.2.
ODONTOJEN GİNGİVAL EPİTELYAL HAMARTOMA
Gingiva ve alveolar sırtta nodüler bir kitle halinde görülür. Genellikle
birkaç mm çapındadırlar. Dental lamina ve buna bağlı fibröz bağ dokusu
artıklarından gelişirler. Yetişkinlerde gözlenir. Kemiğe intikal etmez ve
asemptomatiktir. Histolojik olarak embriyonel odontojen epitelyum kordonları
ve adalarından oluşmuşlardır. Fibröz stroması miksomatöz bir yapı
gösterebilir. Odontojen epitelyum genellikle kolumnar ve küboidaldir.
Epitelyumun sitoplazması ya homojen eozinofilik ya da vakuollüdür. Lezyon
iyi huyludur, nüksetmez. (30)
2.3.
PİTUİTARY AMELOBLASTOMA
İnfindubulum bölgesinde gelişen bir tümördür ve genellikle Rathke
poşundan köken alan fötal craniopharyngeal duktusun harap olmamış
kısmından geliştiklerine inanılmaktadır. Bu craniopharyngeal duktusun epitel
artıkları yetişkinlerde çok fazla bulunur. Bu hücreler pluripotent güce sahiptir
ve histolojik olarak çenelerin ameloblastomuna benzeyen tümörlerin
10
şekillenmesine neden olabilirler. (29) Tümör her yaştaki kimselerde
görülebilir, ancak en sık 25 yaşın altındakilerde en az da 10 yaşın
altındakilerde rastlanır. (30)
2.4.
UZUN KEMİKLERİN ADAMANTİNOMU
Tümörün
süperfisiyal
ameloblastomalarına
mikroskobik
benzemektedir.
Vakaların
görünümü
çoğunda
çenelerin
tibianıın
bir
kısmında ulna, femur ve fibulada bu tümöre rastlanır. Tümörün kökeni
bilinmemektedir. Changus bu tümörün malign anjiyoblastoma olduğunu ileri
sürmektedir. (29)
3. AMELOBLASTOMALARIN HİSTOLOJİK ÖZELLİKLERİ
Tümörün santral ya da periferik oluşu ameloblastomaların histolojik
niteliklerini etkilemez; histolojik yapıları ortaktır. Yalnızca epitel kökenli
elemanlar vardır, mine ve dentin üretimi görülmez.
Tümör, 2 temel elemandan oluşur;
• tümör adacıklarının periferik kesimlerinde tek sıra halinde bulunan
ameloblastik epitel hücreleri (mine organındaki iç mine epiteli ya da
ameloblastların karşılığı),
• tümör adacıkların ortasında bulunan gevşek bir ortamda serpilmiş
yıldız biçiminde hücreler (mine organındaki Stellate reticulum karşılığı).
Bu 2 temel elemanın gösterdiği değişik organizasyonlar, farklı histolojik
tiplerin ortaya çıkmasına yol açar.
11
3.1.
FOLİKÜLER AMELOBLASTOMA
Tümör parankimi küçük sınırlı adacıklardan yapılmıştır. Mikroskopik
tipler arasında en sık görülenidir. (22) Adacıkların kenarlarını sınırlayan kübik
veya kolumnar epitel hücrelerinin çekirdekleri genellikle iyi kutuplaşmıştır. Bu
hücreler ameloblastlara veya preameloblastlara çok benzerler. Adacıkların
orta kısımlarındaki hücreler enamel organının yıldız şeklindeki retikulumuna
çok benzer. (22)
Şekil 6. Foliküler Ameloblastoma Histopatolojik Görüntüsü
Ameloblastomalar histolojik veya klinik görünüme göre solid veya kistik
ameloblastlar diye ayrılırlar. Kistik ameloblastlar yıldız şeklindeki retikulum
benzeri dokunun tamamen harap olmasıyla veya kistik dejenerasyon sonucu
şekillenirler. Bu durumda adacıkların kenarındaki hücreler çok kere yassılaşır
ve kübik hatta squamoz epitele benzerler. Foliküler tip ameloblastomada
bazen hücre adacıkları çevresinde geniş hyalinizasyon görülür. Değişik
büyüklükte olan adacıklar birbirleriyle bağlantı kurmazlar. Bazı olgularda
ameloblastik hücrelerin sitoplazmaları şeffaf olabilir. (22)
12
PLEKSİFORM AMELOBLASTOMA
3.2.
Foliküler tip ameloblastomalarda tanımlanan nitelikleri içerir, ancak
tümör adacıkları arasında bağlantı oluşturan ve birbirleriyle anastomozlar
yapan epitel kordonları izlenir. (22) Ameloblast benzeri tümör hücreleri
düzensiz kitleler veya hücre dizilerinin meydana getirdiği ağlar şeklinde
düzenlenmişlerdir. (29) Bu kistlerin veya dizilerin her biri ile kolumnar
hücreler bağlantılıdır. Bu tabakalar arasında yıldız şeklinde retikulum benzeri
hücreler bulunur. Epitel kordonları 1 ya da 2 sıra ameloblastik hücreden
oluşur. Bazı kordonlardaki epitel hücreleri, odontogenezisteki dental laminayı
oluşturan
ilkel
epitel
hücrelerini
anımsatır.
Ameloblastik
hücrelerin
sitoplazmaları şeffaf olabilir. (22) Yıldız şeklindeki retikulum benzeri doku,
pleksiform tipinde, foliküler tipine göre daha azdır.
Şekil 7. Pleksiform Ameloblastoma Histopatolojik Görüntüsü
3.3.
Ender
BAZAL HÜCRE TİPİ AMELOBLASTOMA
görülen
karsinomuna benzer.
bir
mikroskopik
özelliktir.
Derinin
bazal
hücreli
Tümör hücreleri, odontogenezisteki dental laminayı
13
oluşturan ilkel epitel hücrelerini anımsatırlar. Tüm kesitlerde, iki sıra epitel
hücresinden oluşan ve birbirleriyle anastomozlar yapan kordonlar görülür.
Araştırmacıların bir bölümü bu hücreleri skuamöz epitelin bazal tabaka
hücrelerine benzetir. (29) Odontogenezisi anımsarsak, mine organı ile ağız
mukozasını birbirine bağlayan ve bir süre sonra ortadan kalkan dental lamina
da skuamöz epitelin bazal hücrelerinden kökenlidir. (22)
Şekil 8. Bazal Hücre Tipi Ameloblastoma Histopatolojik Görüntüsü
3.4.
AKANTOMATÖZ AMELOBLASTOMA
Foliküler ya da pleksiform ameloblastomalardaki tümör adacıklarının
ortasında, yıldızsı hücreler içeren gevşek yapıdaki alanlarda skuamöz epitel
metaplazisi görülür, keratinleşme olabilir. Eski olgularda keratin kireçlenebilir.
(30) Bazı olgularda skuamöz epitel metaplazisinin yanısıra mukuslu hücreler
(mukoepidermoid prozoplazi) ya da gölge hücreleri bulunabilir. (Çok katlı
yassı epitelin bulunduğu kistlerde ya da tümörlerdeki mukuslu hücreleri
metaplazi olarak nitelemek yanlıştır; bu olgu
tanımlanmalıdır). (22)
14
“prosoplasia” olarak
3.5.
GRANÜLER HÜCRELİ AMELOBLASTOMA
Epitelyal tümör hücrelerinin sitoplazmalarında aşikar bir transformasyon
görülür ve sitoplazma eozinofil granüllü bir hal alır. Bu hücreler büyüktür,
küboidal veya kolumnardır. Granülleri asidofiliktir. Granüllü hücrelerin
çekirdekleri küçük ve hiperkromatiktir. (22) Sitoplazmaları bol lizozom içerir.
(3) Bazen ameloblastoma benzeri hücrelerden ziyade yıldız şeklindeki
retikulum benzeri hücreler granüler bir görünüm alırlar. Bunlar metastaz
yapabilirler. Ameloblast dizileri arasında da granüllü hücrelere rastlanabilir.
Bazı olgular mukoepidermoid metaplaziyle birlikte olabilir. (22)
Şekil 9. Granüler Hücreli Ameloblastoma Histopatolojik Görüntüsü
4. AMELOBLASTİK KOLLİZYON TÜMÖRLERİ
Ameloblastoma komponentine ek olarak ikinci bir tümöral gelişme
bulunabilir; bu tür tümörlere Ameloblastik kollizyon tümörleri denir, ana
komponent ameloblastomadır. (22)
15
4.1.
AMELOBLASTİK NÖRİNOMA
Ameloblastomanın yanısıra gelişmiş bir nörinoma vardır. Literatürdeki
olguların bir bölümünde gerçek bir nörinoma bulunmuş, bir başka grupta ise
amputasyon
nöromu
(travmatik
nörom)
içersine
doğru
bir
angioma
gelişmiş
ameloblastoma saptanmıştır. (16)
4.2.
AMELOBLASTİK ANGİOMA
Ameloblastomanın
yanısıra
gelişmiş
vardır.
Ameloblastomayı oluşturan epitel adacıkları arasında lümenleri eritrositlerle
dolu geniş kan damarları saptanır. (16,22)
4.3.
AMELOBLASTİK GRANÜLLÜ HÜCRELİ MYOBLASTOMA
Ameloblastomanın yanısıra gelişmiş bir granüllü hücreli myoblastoma
(Abrikossof tümörü) saptanır. Granüllü hücreli myoblastomadaki hücreler
poligonaldir. Geniş ve ince granüllü sitoplazmaları vardır. Çekirdekleri
yuvarlaktır. Ayrı ayrı oluşan iki tümörden ameloblastomanın, daha sonra
granüllü hücreli myoblastoma içersine girdiği sanılmaktadır. (16,22)
5. AMELOBLASTOMANIN TEDAVİSİ
Klinik, radyolojik, histolojik bulgulara göre; konservatif cerrahi (küretaj /
enükleasyon),
radikal
cerrahi
(total/parsiyel
rezeksiyon),
kemoterapi ve kombinasyonları ile yapılmaktadır. (9,18)
16
radyoterapi,
Ameloblastomanın tanı ve tedavisinde hangi radyografik görüntüleme
yönteminin kullanılacağı çok önemlidir. CT hem kemik hem de yumuşak
dokuda tümörün makroskopik sınırlarını ortaya koyması açısından en değerli
yöntemdir. (7,23) MRI’ın metalik artefaktları önleme avantajı varsa da
yumuşak olmayan dokuları ortaya koymada yetersizliği dolayısı ile CT’ye
üstünlüğü yoktur. Operasyon öncesinde mutlaka üç boyutlu görüntüleme
yöntemleri ile tümörün sınırları ortaya konmalıdır. (7)
Enükleasyon veya küretajda kullanılan aletler lezyon ile doğrudan
temastadır. Rezeksiyonda ise tümör henüz işgal etmediği çevre doku ile
kesilerek çıkarılır. Böylece kullanılan alet tümör dokusu ile doğrudan temasta
değildir. Bu kesi tarzı aynı zamanda enblok rezeksiyon olarak da bilinir.
Rezeksiyonun marjinal, parsiyel (segmental), ve total mandibuler/maksiller
olmak üzere kesi tarzına göre türleri vardır. (29)
Marjinal
rezeksiyonda
kemiğin
bütünlüğü
bozulmaz,
parsiyel
(segmental) rezeksiyonda ise kemiğin bir kısmı bütünüyle kesilip alınır.
Parsiyel (segmental) rezeksiyon ile kesilip alınan parça ufak bir kısım
olabildiği
gibi,
mandibulanın
symphis
bölgesinden
itibaren
yarısının
çıkartılması hemimandibulektomi olarak isimlendirilir.
Total
mandibuler/maksiller
rezeksiyon
tümörle
birlikte
kemiğin
tamamının alındığı (total maksillektomi ve mandibulektomi) kesilerdir.
Bu operasyon türlerinin hangisinin uygulanacağına bazı kriterlere göre
karar verilir. Bunlar;
Lezyonun agresifliği ve yayılma derecesi,
Lezyonun anatomik yerleşimi,
17
Lezyonun ne kadar süredir ağızda olduğu,
Operasyon sonrası yapılacak rekonstrüktif çalışmadır. (23)
Rezeksiyonun sınırlarına karar vermek için ameloblastomanın büyüme
karakteristiklerinin iyi anlaşılmış olması gerekir. İnfiltratif özelliğe sahip olan
tümör kritik boyuta ulaştığında kortikal kemikte erozyon, lameller incelme ve
kortikal ekspansiyon olur. Kramer mandibulanın inferior kenarının sert ve
rezorbsiyona dirençli olduğunun öne sürmüştür. Bu nedenle enblok
rezeksiyon yapılırken alt kenarın korunması bazı otoritelerce önerilmektedir,
ancak lezyon alt kenarı da tutuyorsa veya çok yakın ise kemik bütünlüğü
mecburen bozulur. (7) Rekonstrüksiyonu kolaylaştırmak amacı ile geriye
kalan fragmanları sabitleştirmek gerekir. Mukoperiostal flep kaldırıldıktan
sonra rekonstrüksiyon amacı ile cerrahi frez ve testereler kullanılır. Sürekli
irrigasyon altında, planlanan kemik parçası kesilerek alınır. Marx ve
arkadaşları radyolojik olarak belirlenen tümör sınırlarını 2,3 ile 8,0 mm. aşan
ameloblastoma uzanımı olduğunu göstermişlerdir. Bu nedenle rezeksiyonun
radyolojik sınırın 1 cm. komşuluğundaki sağlam dokuyu içerecek şekilde
yapılması önerilmektedir. (7)
Rezeksiyon uygularken sınırlar ile ilgili şüpheli durumlarda “Frozen
Section” ile mikroskobik inceleme yapılması yararlı olabilir. Lezyonun sınır
bölgesinden alınan kesitler sıvı karbondioksit ve nitrojen karışımında 20
dakika kadar dondurulur ve kesilip boyanarak değerlendirilir. Frozen Section
işlemi sınırları değerlendirirken yararlı olduğu halde lezyona ilk mikroskobik
tanıyı verirken hatalı olabilir, bunun için biyopsilerde değil, ameliyat sırasında
tercih edilen bir yöntemdir.
18
Rezeksiyonu takiben yapılacak rekonstrüksiyon için en uygun zamana
aynı
seanstır.
(23,24)
rekonstrüksiyon
için
serbest
kemik
greftleri,
osteomyokütanöz flepler veya revaskülarize kemik greftleri önerilmektedir.
(25) Oval vida çapına uygun yuva içeren AO-THROP sistemlerinin ve rijid
fiksasyon kullanımının daha iyi sonuç verdiği bildirilmiştir. (26) Rezeksiyonun
kondili de içerdiği olgularda plağa eklenen kondil protezleri geliştirilmiştir.
Serbest kemik greftleri de plağa eklenebilir veya plak revaskülarize kemik
greftleri için bir temel olarak kullanılabilir. (27)
Protezle rekonstrüksiyon sonrası en yaygın komplikasyonlar protezin
açılması ve fistül formasyonudur. Açılma sınırlı ise lokal flepler yeterli olabilir.
Aksi taktirde protez çıkartılmak zorunda kalınabilir. (28)
19
KAYNAKLAR
1.
Akay, C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi 5. Sınıf Ders Notları,
2014, Bornova/İzmir
2.
THOMA K. H. and GOLDMAN H. M. oral Pathology. Fifth edition. Teh
C.V. Mosby Co. 1960 (1171-1191)
3.
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası, Cilt 57, Sayı 4, 2004
4.
Cihangiroğlu M. , Akfırat M. , Yıldırım H. CT and MRI findings of
ameloblastoma in two cases. Neuroradiology 2002, 44, S:434-437
5.
Miyamato CT, Brady LW, Markoe A ve ark. Ameloblastoma of the
Jaw. Am J Clin Oncol 1991, 14, 225-230
6.
Becelli R, Carboni A, Cerulli G ve ark. Mandibular Ameloblastoma:
Analysis of Surgical Treatment Carried Out in 60 Patients Between
1977 and 1998. The Journal of Craniofacial Surgery. 2003, 13, 395400
7.
WILLIAMS T. P. DDS. Management of Ameloblastoma. J. Oral
Maxillofacial Surgery. 1993, Vol. 51. (1064-1070)
8.
Robinson L,Martinez M.Unicystic Ameloblastoma:A prognostically
distinct entity.Cancer 1977, S:2278-2285.
9.
Curi M M, Dib L L, Pinto DS. Management of solid ameloblastoma of
the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997, 84, 339-44.
20
10.
Arieh Y K, Dan D, Isack H. Cyctic ameloblastoma – An endodontic
differantial diagnostic problem. J End 1987, 13(7), 358-361.
11.
Hollows P,Fasanmade A,Hayter J P. Ameloblastoma – a diagnostic
problem. Br Dent J 2000, 188(5), S:243-44
12.
Jun Li T,Tang Wu Y,Feng Yu S,Yan Yu G. Unicystic ameloblastoma.
Am J Surg Pathol 2000, 24(10), 1385-1392.
13.
Jones S P,Ghali G E,Lowe B.Eichstaedt M. Large maxillary mass in a
child. J Oral Maxillofac Surg 2001, 59, 1057-61
14.
Ackermann G L,Altini M,Shear M.The unicystic ameloblastoma: A
clinicopathologic study of 57 cases.J Oral Pathol 1988, 17, 541-544.
15.
Atatürk Üniversitesi. Diş Hek. Fak. Dergisi, Cilt:16, Sayı:2, Yıl:2006,
Sayfa: 66-69
16.
Ferretti C,Polakow R,Coleman H. Recurrent ameloblastoma: Report of
2 cases. J Oral Maxillofac Surg 2000, 58, 800-804.
17.
Regezi J A, Sciubba JJ. Oral Pathology. Clinical pathologic
correlations 3rd Edition.W.B. Saunders Company 1999, 323-335.
18.
Keskin A, Tuncer N, Delilbaşı
Ç. Cystic ameloblastoma of the
mandible: Report of five cases. J Marmara Univ. Dent. Fac. 2000,
4(1), 85-89
19.
Samim E., Aksoy O., Özeri C., Göçmen H., Sürmeli M., Baykan C. ,
K.B.B. ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi. 1995
21
20.
WILLIAMS T. P. DDS.
Management of Amcloblastoma. J. Oral
Maxillofacial Surgery. 1993, Vol. 51. (1064-1070)
21.
SHEPPARD B.C. MD, TEMECK B.K., MD, TAUBENBER-GER J.K..
MD, Ph. D. PASS H., I., MD, FCCP. Pulmonary metastatic disease in
ameloblastorna. Chest Vol. 104-6, Dec. 1993. (1933-1935)
22.
ÇÖLOĞLU S. A. : Oral Patoloji “Ağız Patolojisi”, Yeditepe Üniversitesi
Yayını, 2007
23.
SCHUSTERMAN M. A., MD, HARRIS S. W., MD, RAYMOND A.K.,
MD,
GOEPFERT
M.,
MD.
Immediate
free
flap
mandibular
recorstruction : Significance of adequate surgical margins. Head &
Neck May/June 1993. (204-207)
24.
ADEKEYE E. O., OLAITAN A.A.. ADEOLA D.S., Ameloblastoma :
Clinical features and management of 315 from Kaduna, Nigeria.
Journal of Cranio Maxillo Facial Surgery. 1993, Vol. 21. (351-355)
25.
GARCIA A., QUINTANILLA D.S., DIOS P.D. Total mandibular
replacement with a
Titanium plate after mandibulectomy for
osteosarcoma. J. Oral Maxillofacial surgery 1994 Vol. 52 (863-867)
26.
SÖDERHOLMA A.L.. MD, DDS, Ph. D., HALLI-KAINEN D. MD. Ph. D.
LINDQUIST C., MD, DDS, Ph.D. Long-term stability of two different
mandibular bridging systems. Arch Otolaryngol. Head and Neck
Sukgery. Vol. 119. Sep. 1993(1031-1036)
27.
BIRT D. J. BD, GRUSS J. A-O plate mandibular reconstruction : A
complication critique J. Otolaryngol. 1991. Vol. 20. (104)
22
28.
BIRT D.. GRUSS J. POLLOCK R.A., AO/AS1F platc for mandibular
reconstruction in tumor surgery, Results in 20 cases. J. Otolaryngol.
1988 Vol. 17(274)
29.
Cawson, R. A., Odell, E. W., “Oral Pathology and Oral Medicine”,
Toronto, 2002, S.403.
30.
Cardesa, A. , Slootweg, P. J. , “Pathology of the Head and Neck”,
Barcelona and HB Nijmegen, 2006, S.31
23
ÖZGEÇMİŞ
1990 yılında İzmir’de doğdum. İlköğretimimi Suphi Koyuncuoğlu İlk
Öğretim
Okulunda
,
Lise
eğitimimi
Bornova
Anadolu
Lisesinde
tamamladıktan sonra ise 2009 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği
Fakültesini kazandım.
24
Author
Document
Category
Uncategorized
Views
0
File Size
714 KB
Tags
1/--pages
Report inappropriate content