close

Enter

Log in using OpenID

TOTM-OFR-304 Göz Hastalıkları Prematüre Retinopatisi Lazer

embedDownload
DOKÜMAN NO
GÖZ HASTALIKLARI PREMATÜRE
RETİNOPATİSİ LAZER FOTOKOAGÜLASYON
VE GÖZ İÇİ ENJEKSİYON BİLGİLENDİRİLMİŞ
ONAM FORMU
İLK YAYIN TARİHİ
REVİZYON TARİHİ
REVİZYON NO
TOTM-OFR-304
23.06.2014
0
SAYFA NO
1/3
Sayın Hastamız
Aşağıdaki açıklama formu size yapılacak işlemler
Hastanın Adı- Soyadı: ……………………………..............
hakkında
Bilgi verecektir. Sizi doktorunuz ile yapacağınız
Doğum Tarihi: …./…./…
görüşmeye hazırlayacaktır. Sizinle sizin için en uygun
olan tedavi metodu görüşülecek ve planlanan
T.C. Kimlik Numarası: ……………………………………….
girişimin riskleri ve yan etkileri hakkında detaylı
Protokol Numarası: ………………………………………..
açıklama yapılacaktır. Takiben yapılacak işlemle ilgili
olarak yazılı onamınız alınacaktır. Bu formu lütfen
Adresi: ……………………………………………………………..
dikkatle okuyun. Sormak istediğiniz başka şeyler
varsa sorun. Görevimiz size yardımcı olmaktır.
Yeminli Tercüman var ise Adı Soyadı:
Özürlüler için İlgili Sosyal Hizmet Uzmanı var ise Adı Soyadı:
Erken doğan bebeklerde gözün retina- ağ tabakasındaki damarlar tam olarak gelişmemiş
olur ve doğumdan sonra gelişimini tamamlar. Retinal damarlanması tamamlanmamış bebeklerin
retinalarında kısaca ROP olarak bilinen prematüre retinopatisi hastalığı ortaya çıkabilir ve erken
tedavi edilmezse körlüğe neden olabilir. Bu nedenle 32 haftanın ve 1500 gramın altında doğan
tüm bebeklerin mutlaka göz dibi muayenelerinin yapılması gerekir. Ayrıca bebekte rastlanan
akciğer, kalp damar hastalıkları, beyinde yaşanabilecek problemler, ağır enfeksiyonlar, uzun
süreli küvöz bakımı ve yüksek oksijene maruz kalma ROP riskini artırdığından daha büyük
doğan bebeklerde eğer çocuk doktoru gerekli görüyorsa mutlaka ROP muayenesi olmalıdır.
ROP muayenesi ilk olarak bebek 4-6 haftalık olduğunda yapılmalıdır. göz damarlarının
gelişimine ve hastalığın ciddiyetine göre muayenenin belli ararlıklar ile tekrarlanması gerekir.
Muayene öncesi göz bebeğinin damla damlatılarak büyütülmesi gerekmektedir. Bu işlem 2-3
saati alabilir. İdeal bir ROP muayenesi tam pupil dilatasyonu ( göz bebeği büyümesi)
sağlandıktan sonra yapılmalıdır.
Retinal damarların etkilenme şiddetine göre ROP’un hafiften ağıra 5 evresi bulunur.
Tedavinin başarısı hastalığın evresi ile ilgilidir. Evre 1 ve Evre 2’ de takip yeterlidir. Evre 3’den
itibaren laser ve kriyo tedavisi yapılmalıdır. evre 4 ve Evre 5’de ise cerrahi operasyon gerekir
ancak bu operasyonların başarı şansı düşüktür. Erken doğan bebeklerde ayrıca şaşılık, yüksek
numaralı gözlük ihtiyacı, göz tansiyonu gibi göz hastalıklarının olma riski de diğer bebeklere
göre daha fazladır. Bu nedenle yakın takipleri gerekir. Muayene esnasında damlatılan
damlaların geçici olarak yüzde kızarıklık, ateşlenme, hazımsızlık, hırçınlık, ışığa hassasiyet,
alerjik reaksiyonlar, kan basıncı değişiklikleri ve geçici solunum zorluğu gibi yan etkileri olabilir.
Lazer tedavisi gereken bebeklerde tedavi hakkında bilgi:
Mevcut hastalığınızın tedavisi için Sağ …….. Sol………. gözünüze Diod Lazer
Fotokoagülasyon ameliyatı önerilmektedir.
Lazer fotokoagulasyon işleminin amacı daha önceden belirlenmiş bir retina bölgesinde
çevre dokularda minimal hasar oluşturarak bir terapötik yanık meydana getirmektir. ROP
tedavisinde ise lazer yapılmasının amacı anormal damar gelişimini baskılamak ve retina
dekolmanı riskini en aza indirmektir. Hasar sadece bir sahayla sınırlı değilse, maküla (keskin
görme noktası) bölgesi hariç tüm retianaya birkaç seans boyunca lazer uygulanabilmektedir.
Gerekli olduğu takdirde ek bir seansta tekrar lazer uygulamasına gerek duyulabilmektedir. İşlem
sonrasında inflamasyonun engellenmesi için 7-10 gün süre ile damla tedavisi önerilmektedir.
Lazer tedavisi hastaların % 75’ inde başarı sağlarken geri kalan % 25’i tedaviye rağmen retina
dekolmanına ilerlemektedir.
TOTM-OFR-304
23.06.2014
0
DOKÜMAN NO
GÖZ HASTALIKLARI PREMATÜRE
RETİNOPATİSİ LAZER FOTOKOAGÜLASYON
VE GÖZ İÇİ ENJEKSİYON BİLGİLENDİRİLMİŞ
ONAM FORMU
İLK YAYIN TARİHİ
REVİZYON TARİHİ
REVİZYON NO
2/3
SAYFA NO
Tedavi süresi:
Ortalama 45-90 dakika arasında değişmektedir.
Tedavi Komplikasyonları ve Riskleri:
1.İnflamasyon 2. Göz içi kanama 3.Göz içi basıncında geçici veya kalıcı yükselme 4.
Ağrı, 5. Göz içi ve dışı enfeksiyon 6. iris ve lens yanıkları. Bu komplikasyonlarının bazılarının
tedavisi mümkündür. Komplikasyonlara bağlı olarak kalıcı görme hasarı gelişebilir.
Göz içi enjeksiyon tedavisi gereken bebeklerde tedavi hakkında bilgi:
Mevcut hastalığınızın tedavisi için Sağ …….. Sol………. gözünüze İNTRAVİTREAL
ANTİ-VEGF (AVASTİN veya LUCENTİS) ENJEKSİYONU ameliyatı önerilmektedir.
Göze
uygulanan
uygulanmaktadır.
anti-VEGF
Uygulama
tedavisi,
öncesi
göz
direkt
olarak
çevresi
göz
ve göz
içine
içi
enjeksiyon
antiseptik
şeklinde
solüsyonlarla
temizlenecektir. Göze ağrı duymayı önleyecek anestetik damlalar damlatılacaktır. Enjeksiyon
gözün saydam olmayan bölümünden göz içine uygulanacaktır. Tedavi sonrası antibiyotikli veya
gerekirse göz içi basıncını düşürmek için damlaların kullanılması gerekecektir. Tedavideki amaç
anormal damarların gelişiminin engellenmesi ve retina dekolmanı ve körlüğe kadar gidebilen
durumlara engel olmaktır.
Tedavi süresi:
Ortalama 5-15 dakika arasında değişebilmektedir.
Tedavi komplikasyonları ve Riskleri:
1. Enfeksiyon 2. Retina tabakasının yerinden ayrılması 3. Göz içi kanama 4. Göz içi
basıncında geçici veya kalıcı yükselme 5. Katarakt 6. Ağrı. 7. Böbrek ve akciğer
matürasyonunda
gecikme.
Bu
komplikasyonların
bazılarının
tedavisi
mümkündür.
Komplikasyonlara bağlı olarak kalıcı görme hasarı gelişebilir.
Tedavinin Kabul Edilmemesi Durumunda Karşılaşılabilecek Komplikasyonlar:
1. Hastalığın ilerlemeye devam etmesi halinde kalıcı körlük gelişir ve ROP çocuklarda kalıcı
körlüğün en sık
nedenidir.
2. Göz içinde kanama, görme siniri ve keskin görme noktası harabiyeti, görme alanı
defektleri görülebilir.
AMELİYAT KABUL FORMU
Yukarıdaki işlemin amacı, riskleri ve alternatif tedavi yöntemleri tarafıma anlatılmıştır.
Muhtemel komplikasyonlar hakkında tarafıma bilgi verilmiştir. Bunlar içerisinde kanama,
ağrı, enfeksiyon, görme kaybı ve tekrarlayan girişimler gerekliliği gibi durumlar olduğu ve
burada adı geçmeyen başka komplikasyonların da olabileceğini anlamış bulunmaktayım.
Gerektiğinde kan veya kan ürünlerinin veya dokuların nakledilmesine izin veriyorum. Bu
ürünlerin çeşitli enfeksiyon ve komlikasyonlara yol açma riski olduğunu biliyorum. Tıpta kesin
bir şey olmadığının ve bu işlem sonucunda hiçbir şeyin garanti edilemeyeceğinin
bilincindeyim.
DOKÜMAN NO
GÖZ HASTALIKLARI PREMATÜRE
RETİNOPATİSİ LAZER FOTOKOAGÜLASYON
VE GÖZ İÇİ ENJEKSİYON BİLGİLENDİRİLMİŞ
ONAM FORMU
İLK YAYIN TARİHİ
REVİZYON TARİHİ
REVİZYON NO
TOTM-OFR-304
23.06.2014
0
SAYFA NO
3/3
İşlem sırasında uygun görülen ANESTEZİ’nin sağlanmasına (genel, lokal, topikal)
müsaade ediyorum. Anestezinin neden olabileceği muhtemel komplikasyonlarda tarafıma
anlatılmıştır. İşlem sırasında herhangi bir nedenle beklenmeyen bir durumla karşılaşılması
durumunda yukarıdaki işlem dışında gerekli görülebilecek ek girişimlerinde yapılabilmesi için
doktorlarıma kendi rızamla izin veriyorum.
Hastalığımla ( bebeğimin hastalığı ile ) ilgili bilgiler, fotoğraf ve dokümanların
gerektiğinde eğitim ve bilimsel araştırma (bilimsel yayınlar da dahil) amaçlı olarak
kullanılmak üzere Samsun Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi Göz Birimince
saklanması ve depolanmasını kabul ediyorum.
YUKARIDAKİLERİ OKUDUM VE /VEYA BANA ANLATILDI VE YAPILMASI PLANLANAN
GİRİŞİMİ, MUHTEMEL RİSKLERİ, KOMPLİKASYONLARI TAMAMEN ANLAMIŞ OLARAK EK
AÇIKLAMAYA GEREK DUYMADAN, HİÇ BİR BASKI ALTINDA KALMADAN VE BİLİNÇLİ
OLARAK BU FORMU İMZALIYORUM VE YUKARIDAKİ GİRİŞİMİN YAPILMASINA MÜSAADE
EDİYORUM. İŞLEM İLE İLGİLİ BAŞKA AÇIKLAMAYA GEREK DUYMUYORUM.
Tarih - Saat
Hastanın Velisi veya Vasisi
İmzası
Tarih - Saat
Psikolog Adı - Soyadı
İmzası
Yukarıda ismi yazılı hasta / hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu
girişimin nedeni, faydaları, girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer
gerekli ise uygulanacak olan anestezi tipi ve anestezi tipi ve anesteziye ait risk ve
komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır. Hasta / hasta yakını,
girişime yönelik yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak
onaylamıştır.
Tarih - Saat
Hastanın Doktoru
İmza /Kaşe
Author
Document
Category
Uncategorized
Views
1
File Size
283 KB
Tags
1/--pages
Report inappropriate content