İPEK ÜNİVERSİTESİ REKTÖRLÜĞÜ ÖĞRENCİ İŞLERİ MÜDÜRLÜĞÜ İlişik Kesme Formu Termination Form Öğrencinin/Student’s Date ..…/…../……. Adı-Soyadı / Name-Lastname :……………………………………………...................... Öğrenci No/ Student Number :……………………………………………...................... TC Kimlik No/ TR.ID Number :……………………………………………...................... Fakülte/ Faculty :……………………………………………...................... Bölüm ve Sınıf/ Department and class :……………………………………………...................... Adres/ Address :……………………………………………...................... E-posta/ E-mail :……………………………………………...................... Telefon/Phone :……………………………………………...................... MEZUNİYET (Graduation) ÇIKARILMA (Dismissal) KENDİ İSTEĞİ (Own Request) YATAY GEÇİŞ (Internal Transfer) DİĞER SEBEPLER (Other Reasons) Açıklama/Comments ………………………………………………………………………… YUKARIDA KİMLİĞİ BELİRTİLEN ÖĞRENCİNİN BİRİMİMİZLE İLİŞKİSİ YOKTUR. STUDENT WHOSE PERSONAL DETAILS GIVEN ABOVE HAS NO CONNECTION WITH OUR INSTITUTION Onay Alınması Gereken Birimler/ Units Approval Requested from Ad Soyad / Full Name Tarih/Date İmza/ Signature Öğrenci İşleri Müdürlüğü/ Directorate of Student Affairs Mali İşler Müdürlüğü/ Directorate of Finance Bilgi Teknolojileri Müdürlüğü/ Directorate of Information Technology Sağlık, Kültür ve Spor Müdürlüğü/ Directorate of Health, Culture and Sports Yurt Müdürlüğü/ Directorate of Student Guesthouse Kütüphane Müdürlüğü/ Directorate of Library Services Bölüm Başkanlığı/ Head of Department Dekanlık Onayı/ Approval by Dean’s Office Üniversiteden ilişiğim kesilmiş olup, aşağıda belirtilen belgelerimi teslim aldım. I confirm my termination from the University and I acknowledge receipt of the following documents. 1. ................................................................................................ Adı Soyadı/Full Name 2. ................................................................................................ Turan Güneş Bulvarı 648. Cad. 06550 Çankaya / ANKARA e-mail: [email protected] • T:+90 312 470 00 00 • F: +90 312 470 00 07 İmzası/ Signature