ÇOCUK ACİLDE TRİAJ Dr. Deniz Tekin Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Acil Bilim Dalı Akış Şeması Triaj nedir? Niçin Triaj? Triaj Kategorileri? ÇOCUK ACİL de TRİAJ? Ülkemiz için en uygun triaj modeli? Triaj Eğitimi Nasıl Olmalıdır? Vaka senaryoları 1 Triaj Nedir? “Triaj” “ayıklamak” “seçmek" En acil bakım ihtiyacı olan hastaların mümkün olan en kısa zamanda bakım almalarını sağlamaktır Hastaların hastaneye başvuru saati değil, aciliyeti gözönünde bulundurulmalıdır. Sınırlı bilgi! Niçin Triaj? Primer Amaç? Kim ilk Görülecek!!!! 2 Niçin Triaj? Hasta hemen bakılmalı mı ? Hasta acil servis hızlı polikliniğinde mümkün olan en kısa sürede değerlendirilmeli mi ? Hasta bekleme salonunda sıra numarasını bekleyebilir mi ? ÇOCUK ACİLDE TRİAJ AMAÇLAR-1 Acil-hayatı tehdit edici durumları belirlemek TANI KOYMAK DEĞİLDİR Acil servise başvuran hastalar için en uygun tedavi alanını belirlemek (Resüsitasyon yada muayene odası yada fast-track?) Acil tedavi alanlarında kalabalıklığı azaltmak 3 ÇOCUK ACİLDE TRİAJ AMAÇLAR- 2 Hastalar ve ailelerine bakım hakkında bilgi vermek Acil serviste personel ve kaynak ihtiyacını belirlemek Ödenek ayrılması konusunda bilgilendirmek TRİAJ ODASI NASIL OLMALIDIR? Hastanın yürüyerek girdiği bölümden kolaylıkla görünebilir ve ulaşabilir olmalıdır Hastanın taşınması için gerekli sedyeler ve tekerlekli sandelyeler Resüsitasyon için gerekli aletler, puse oksimetri, tartı… Bekleme salonu triaj hemşiresi tarafından görülebilir olmalıdır Hastanın muayene edildiği birimlere doğrudan geçişi olmalıdır 4 5 Dünyada En Sık Kullanılan Triaj Modelleri ATS (Avustralya Triaj Skalası) MTS (Manchester Triaj Skalası) ESI (Emergency Severity Index Acil Ciddiyet Skalası) CTAS (Canada Triage and Acuity Scala - Kanada Triaj Skalası) Tüm Triaj Sistemlerinde Ortak Özellikler Hastanın en önemli şikayeti, fizik muayene bulguları ile birleştirilerek aciliyet kategorisi belirlenir (Kategori 1-5). Her kategori için tedavinin başlatılması gereken hedef zaman belirtilmiştir. Kategori-1 Acil hayat kurtarıcı girişim hemen BAŞLATILMALIDIR! Kategori-5 Hastanın hiçbir aciliyeti YOKTUR. 6 Avustralya Triaj Skalası İlk kez 1994 ► NTS Avustralya, Yeni Zelanda, Hong Kong, Belçika 5 kategori içeren bir skaladır. Her kategori için tedavinin başlatılmasını öneren hedef zaman Avustralya Triaj Skalası Dezavantajı Pediyatrik acil departmanda kullanımı için güvenilirliği düşüktür. Veen MV, et al. Resuscitation and Emergency Medicine 2009;17:38. 7 Manchester Triaj Skalası İngiltere’de 1997 yılından itibaren çoğu acil serviste kullanılmaktadır 5 kategori içeren bir skaladır. Sık başvuru şikayetlerine göre düzenlenmiş 52 adet görsel akış şemasından oluşur (örn; kafa travması) Manchester Triaj Skalası Her bir akış şemasını belirleyen 6 anahtar ayıraçtan oluşur. Örn; hayatı tehdit edici, ağrı, şuur düzeyi vs. Dezavantaj-1: Akış şemaları çok spesifik ayıraca odaklanmıştır. Örn; “unwell” child. Dezavantaj-2: Vital bulgu değerlendirmesi yoktur UNDERTRİAJ 8 Manchester Triaj Skalası Dezavantaj-3 Medikal problemi olan ya da 1 yaşın altındaki çocukların değerlendirilmesi zordur. Veen MV, et al. BMJ 2008;337:1-7 ESI - Acil Ciddiyet Skalası İlk kez ABD’de 2000 ► Wuerz ve ark. 5 kategoriden oluşan bir skaladır. Kategori 1-2 EN ACİL HASTA GRUBU Diğer kategoriler 3-5 ► KAYNAK TÜKETİM SAYISI! (Lab, radyoloji, IV sıvı….) 9 TRİAJ ALGORİTM CTAS - Kanada Triaj Skalası İlk kez 1999 ► Erişkin tanı-CTAS 2001 ► Pediyatrik tanı - PaedCTAS Fizyolojik değerlendirme + sık pediyatrik prezantasyonlar 2008 ►PaedCTAS 5 Kategori içeren bir skaladır 10 Kanada Triaj Skalası 14 sisteme bölünmüştür, her sistem için aciliyet düzeyine göre düzenlenmiş semptom ve bulgular içerir 159 komponent Kanada Triaj Skalası 11 Kanada Triaj Skalası Triaj Kategorileri DÜZEY-1 RESÜSİTASYON Cevapsız Ciddi solunum yetmezliği Şok Major yanık Aktif nöbet Anaflaksi 12 DÜZEY-2 ÇOK ACİL GİRİŞİM 10 DK <3 aylık bebekte ateş >38°C <7 günlük bebek Yaşı ne olursa olsun toksik görünüm Ciddi solunum sıkıntısı Ciddi dehidratasyon Ateşli onkoloji hastaları VAS 8-10 /10 DÜZEY-3 ACİL En kritik triaj kategorisidir – Değerlendirme – Tekrar değerlendirme – Yeniden düzey belirleme 3-36 ay bebeklerde ateş >38.5 °C VAS 4-7/10 Akut kusma-diyare <2 YAŞ Orta dereceli solunum sıkıntısı 13 Düzey-4 DAHA AZ ACİL >36 aylık bebek ateş >38.5 °C Minör travma - GKS-15 Akut kusma-diyare >2 yaş Lokal allerjik reaksiyon DÜZEY-5 ACİL DEĞİL Akut olabilir ama acil değildir Yüzeyel yanık Konjonktivit Boğaz ağrısı Kulak ağrısı 14 Kanada Triaj Skalası- 2008 REVİZYON - 1 Kanada Triaj Skalası- 2008 REVİZYON - 2 CTAS kategori-5 hastaları deneyimli hemşire tarafından güvenli bir şekilde yönetilebilir. 6 ayın altındaki infantlarda triaj zor olabilir. CEDIS Kanada Acil Departman Bilgilendirme Sistemi 15 Kanada Triaj Skalası- 2008 REVİZYON - 3 Kritik görünüm-PAT kötüyse CTAS 1-2 - Daha ileri triaj değerlendirmesine gerek yoktur. Pediatrik triajda vital bulguların triajın erken dönemlerinde değerlendirilmesi gereklidir. Birincil-ikincil belirteç düzenlemeleri Çocukla ilgilenen kişinin değerlendirmeleri triajda göz önünde bulundurulmalıdır. Kanada Triaj Skalası- 2008 REVİZYON - 4 Birincil Belirteçler Şuur düzeyi Solunum sayısı Solunum eforu Normal standartlardan sapmalar kategori 1-2-3’ü belirler 16 Kanada Triaj Skalası- 2008 REVİZYON - 5 İkincil Belirteçler Vücut ısısı Ağrı Yaralanma mekanizması Glukoz düzeyleri Özellikle CTAS 3-4 hastalarının ayırımında önemlidir Kanada Triaj Skalası- 2008 REVİZYON - 6 Konjenital kalp hastalıkları, genetik ve diğer anatomik durumlar “UP (üst kategori)” triaj 17 Go to Title page Staturg-Online Kanada Triaj Skalası Substance Misuse (Subst) Substance misuse / Intoxication Overdose ingestion Substance withdrawal Mental health & psychosocial Depression / Suicidal / Deliberate self harm Anxiety / Situational crisis Hallucinations / Delusions Insomnia Violent / Homicidal behaviour Social problem Bizarre behaviour Concern for patient's welfare Paediatric Disruptive behaviour Neurologic (Cns) Altered level of consciousness Confusion Vertigo Headache Seizure Gait disturbance / Ataxia Head injury Tremor Cardiovascular Cardiac arrest (non traumatic) Cardiac arrest (traumatic) Chest pain (cardiac features) Chest pain (non cardiac features) Palpitations / Irregular heart beat Hypertension General weakness Syncope / Pre-syncope Edema, generalized Bilateral leg swelling / Edema Cool pulseless limb Unilateral reddened hot limb ENT – Mouth, Throat, Neck Dental / Gum problems Facial trauma Sore throat Neck swelling / pain Neck trauma Difficulty swallowing / Dysphagia Gastrointestinal (GI) Abdominal pain Anorexia Constipation Diarrhea Foreign body in rectum Groin pain / mass Vomiting and/or nausea Rectal / Perineal pain Vomiting blood Blood in stool / Melena Jaundice Hiccoughs Abdominal mass / distention Anal / Rectal trauma Oral / Esophageal Foreign Body Feeding difficulties in newborn Neonatal jaundice Facial pain (non-traumatic / non-dental) Extremity weakness / Symptoms of CVA Sensory loss / Parasthesias Floppy child Ophthalmology (Ophth) Chemical exposure, eye Foreign body, eye Visual disturbance Eye pain Red Eye, discharge Photophobia Diplopia Periorbital swelling Eye trauma Re-check eye ENT – Nose Epistaxis Nasal congestion / Hay fever Foreign body, nose URTI complaints Nasal trauma ENT – Ears Earache Foreign body ear Loss of hearing Tinnitus Discharge, ear Ear injury Respiratory (Resp) Shortness of breath Respiratory arrest Cough / Congestion Hyperventilation Hemoptysis Respiratory foreign body Allergic reaction Stridor Wheezing – no other complaints Apneic spells in infants Ob – Gyn (Ob - Gyn) Menstrual problems Foreign body, vagina Vaginal discharge Sexual assault Vaginal bleed Labial swelling Pregnancy issues < 20 wks Pregnancy issues > 20 wks Vaginal pain / itch Genitourinary (Gu) Flank pain Hematuria Genital discharge / lesion Penile swelling Scrotal pain and/or swelling Urinary retention UTI complaints Oliguria Polyuria Genital trauma Orthopedic (Ortho) Back pain Traumatic back / spine injury Amputation Upper extremity pain Lower extremity pain Upper extremity injury Lower extremity injury Joint(s) swelling Paediatric gait disorder / painful walk Cast check Trauma (T) Major trauma – penetrating Major trauma – blunt Isolated chest trauma – penetrating Isolated chest trauma – blunt Isolated abdominal trauma – penetrating Isolated abdominal trauma – blunt ENVIRONMENTAL Frostbite / Cold injury Noxious inhalation Electrical injury Chemical exposure Hypothermia Near Drowning Skin (Skin) Bite Sting Abrasion Laceration / Puncture Burn Blood and body fluid exposure Pruritus Rash Localized swelling / redness Wound check Other skin conditions Lumps, bumps, calluses Redness / tenderness, breast Rule out infestation Cyanosis Spontaneous bruising Foreign body, skin Removal staples / sutures General & Minor (Gen) Exposure to communicable disease Fever Hyperglycemia Hypoglycemia Direct referral for consultation Dressing change Imaging tests Medical device problem Prescription / Medication request Ring removal Abnormal lab values Pallor / Anemia Post-operative complications Inconsolable crying in infants Congenital problem in children Minor complaints NOS Kritik Görünüm 2. basamak 1. basamak Ana liste Kritik görünüm Başvuru şikayeti Dolaşım 18 Triaj Skalası: Belirteçler 1. Basamak: Kritik Görünüm Level of consciousness 1 2 Unconscious (GCS 3-9) Altered level of consciousness (GCS 10 - 13) 2. Basamak Bleeding Modifiers 2 3 Bleeding disorder (life or limb threatening bleed) Bleeding disorder (moderate or minor bleeds) Hemodynamic Status 1 2 3 Shock Hemodynamic compromise Vital signs outside the limits of normal Respiratory Modifiers 1 2 3 Severe respiratory distress Moderate respiratory distress Mild respiratory distress Temperature Modifiers* 2 2 2 3 3 4 Fever, immunocompromised <3 mos, T < 36C OR >38C 3-36 mos, T <32C OR >38.5C, & appearing unwell (toxic) 3-36 mos, T 32-35C OR >38.5C & appearing well (non-toxic) >36 mos, T >38.5C, & appearing unwell (toxic) >36 mos, T >38.5 C & appearing well (non-toxic) Mechanism of Injury 2 High risk mechanism of injury Acute Pain 2 Acute severe pain (8-10) 3 Acute moderate pain ( 4- 7) 4 Acute mild pain ( < 4 ) Chronic Pain 3 Chronic severe pain (8-10) 4 Chronic moderate pain ( 4- 7) 5 Chronic mild pain ( < 4 ) * can be applied on a documented Hx of fever even if patient afebrile at triage TRİAJ: Solunum Belirteçleri CTAS Level SOLUNUM SIKINTISININ DÜZEYİ O2 Sat PEFR 1 CİDDİ: aşırı solunum çabası, siyanoz, letharji, ağrıya cevabının azalması, tek kelime konuşması yada konuşmaması, taşikardi yada bradikardi, taşipne, bradipne, apne, düzensiz solunum, ciddi retraksiyon, burun kanadı solunumu, solunum seslerinin azalması yada yokluğu, zayıf kas tonusu, üst hava yolu obst(yutmagüçlüğü, ağızdan salya akması, zorlu solunum , stridor) <%90 - 2 ORTA: solunum işinin artması, huzursuzluk, yardımcı solunum kaslarının hafif artmış kullanımı, hava yolunun korunduğu stridor, kelimeler halinde konuşma, hava yolunun korunduğu stridor <%92 <%40% 3 HAFİF: Dispne; taşipne; cümleler halinde konuşabilme, hava yolunun korunduğu stridor %92 -94 %40-60 3 - 6 yr 6 - 10 yr 19 TRİAJ: Hemodinamik Belirteçler CTAS Level DOLAŞIM DURUMU 1 ŞOK: Ciddi organ yetmezliği bulgusu, belirgin solukluk, soğuk cilt, terleme, zayıf nabız, HİPOTANSİYON, belirgin taşikardi yada bradikardi, etkin olmayan oksijenizasyon yada ventilasyon, şuur düzeyinin azalması, hasta TOKSİK görünebilir. 2 DOLAŞIM YETMEZLİĞİ:kapiller geri dolum zamanının uzaması, taşikardi, idrar miktarının azalması, etyolojide gastrointestinal enfeksiyona sekonder kusma ve ishal sıktır, özellile küçük bebeklerde dehidratasyon bulguları güvenilir olmayabilir, örn. Orta dereceli bir travmada hipotansiyon ortya çıkmayıp HEMORAJİ maskelenebilir. 3 ANORMAL VİTAL BULGULAR İLE BİRLİKTE OLAN SIVI KAYBI 3 - 6 yr 6 - 10 yr TRİAJ: Şuur Düzeyi CTAS Level ŞUUR DÜZEYİ GCS 1 Bilinci kapalı, cevapsız hasta; sadece ağrılı ve sesli uyarana anlamsız cevap verir, fleksiyon yada ekstansiyon pozisyonundadır, sürekli nöbet geçiriyordur, şuur düzeyinde ilerleyici kötüleşme, hava yolunu koruyamama 3-9 2 Şuur düzeyinde değişiklik; çoçuğun normal şuur düzeyindeki herhangi bir değişiklik; letharjik;ağrılı uyaranları lokalize edebilmesi, huzursuz , vital bulgularda değişiklikler 10 - 13 20 Peds:Yaralanma Mekanizması MOI CTAS Level 2 Genel Travma MVC: Araçtan fırlama, aracın yuvarlanması, diğer yolcunun ölümü, MCC: Motosiklet kazalarında 30 km/saat ‘den fazla hızda çarpışma Fall: 1 metre yükseklikten yada 5-6 basamak merdivenden başının üzerine yuvarlama Penetran yaralanma:Baş, boyun gövde, ekstremitelerin proksimal kısmı MVC: araçtan fırlama, emniyet kemeri takılı olmayan yolcunun ön cama fırlaması Fall: 1 metre yada 5-6 basmak merdivenden yuvarlanma Assault:Sert objenin kafaya çarpması MVC:araçtan fırlama,yuvarlanma,yüksek hız(emniyet kemeri takılı değilse) MCC: 30 km/saat hızında araçla motosiklet çarpışmasında, sürücünün motosikletden savrulması Ağırlığın baş-boyuna yansıdığı travmalar Kafa travma Boyun travma Peds:Ateş CTAS Level (yaş <17yaş) 2 İmmün yetmezlik: nötropeni (yada şüpheli), kemoterapi, yada steroidleri içeren immünsupresif ilaçlar) 2 <3 ay, T < 36°C OR >38°C 2 3-36 ay, T <32°C OR >38.5°C , & iyi görünmüyor(toksik) 3 3-36 ay , T 32-35°C OR >38.5°C & iyi görünüyor(non-toksik) 3 >36 ay , T >38.5°C , & iyi görünmüyor(toksik) 4 >36ay , T >38.5°C & iyi görünüyor(non-toksik) 21 Peds:Ağrı AKUT CİDDİ 8 -10 2 ORTA 4-7 3 0-3 4 CİDDİ 8 -10 3 ORTA 4-7 4 HAFİF <4 5 HAFİF 3 AĞRI KRONİK Peds: Kanama Bozk(konj. / kaznm.) Yaşamı yada Ekstremiteyi Tehdit Moderate or minor CTAS level 2 CTAS level 3 Kafa (intracranial) & neck Burun Göğüs, abdomen,pelvis, omurga Ağız(diş etleri dahil) Masif vajinal kanama Eklem-hemartroz İliopsoas/kalça Menoraji Ekstremite kas kompartmanları Abrazyon Kırık Yüzeyel yaralanma Derin laserasyon Kontrol edilemeyen kanama 22 23 24 NWG Önerileri 1. PAT- CTAS 1-2 2. Anormal vital bulgular CTAS 1-2-3 3. Ana şikayet-fizyolojik değerlendirme en yüksek triaj 4. Second order modifier-“up“triaj 5. Kötü gözüküyor- “up” triaj 6. Komputerize triaj - e-triage Warren DW, et al. CJEM 2008; 10(3):224-32. 25 HANGİ TRİAJ MODELİ EN İYİSİ ACEP/ENA Öneri ESI CTAS 26 Triaj Performans Kriterleri Triaj zamanı ≤ 10/dk Triaj süresi ≤ 5/dk Hekim ile ilk karşılaşma süresi? Hekim tarafından hiç değerlendirilmeden hastaneden ayrılan hasta sayısı? Belirlenen hedef zamana uyum? MEVCUT ALT YAPI KALİTELİ TRİAJ-ED PERFORMANSI SAĞLIYOR MU HAYIR 27 Pediyatrik Acil Departmanda Hasta Akış Şeması Güncel Triaj Modelleri FAST TRACK FAST TRACK (Hızlı bakım) Kategori 4-5 hastaları acil servis içinde belirlenmiş bir alana yönlendirilir. Tecrübeli hemşire? Kıdemli ya da kıdemsiz hekim? 28 FAST TRACK - Avantajlar Acil serviste bekleme zamanı Hastanede kalış süresi Muayene edilmeden hastaneden ayrılan hasta sayısı Finansman- Hasta memnuniyeti ÖNEMLİ!!! Diğer acil hastaların bakım sürecini etkilemiyor Doyle SL, et al. Journal of Emergency Nursing 2012; 38:30-35. Consisine J. Emerg Med J 2008;25:815-819. FAST TRACK - Sonuç Systematic Review - 800.000 hasta Bekleme süresi Hastanede kalış süresi ETKİLİ Muayene olmadan hastaneden ayrılan hasta sayısı BİLİMSEL VERİ ORTA DERECEDE GÜÇLÜ 29 Güncel Triaj Modelleri Takım Triajı ► Bilimsel veri göreceli güçlü POCT ►Bilimsel veri sınırlı Nurse-requested X-ray ► Bilimsel veri sınırlı Bioidentifikasyon Teknikleri Palmar Scan Service Delivery Information Retinal Scan Fingerprint 30 31 32 33 Triaj Eğitimi ACEP/ENA öneri: Klinik yorum yapabilen ve karar verme becerileri ispatlanmış deneyimli hemşireler tarafından yapılmalıdır. Deneyimli hemşireler - iyi gözlemci-kısa sürede kaliteli bilgi toplama - guideline izlemi az-otomatik Deneyimsiz hemşireler - ana şikayet ve medikal öyküye odaklanma Triaj hemşiresi hastanın görünüm ve davranışlarına dayanarak ön yargılı olmamalı-EMPATİ 34 Olgu 1: “Nöbet” Bir pediatrist muayehanesinin bekleme salonunda 3 yaşında çocuğun kolları, bacakları kasılmaya başlıyor Şu an ateşi yok fakat bugün ateşi 39°C olmuş Başka tıbbi sorunu yok Nöbet kendiliğinden durmuş, acil servise geldiğinde çocuk uyuyor fakat uyandırılabiliyor, solunum ve dolaşımı iyi İlk Değerlendirme (1/2) Görünüm Normal Solunum Normal Dolaşım Vital bulgular: Normal – KNb 110, SS 28, KB 85/70, T 37.6°C, VA 14 kg, O2 sat % 95 35 Soru Bu hastanın triaj kategorisi nedir ? Kategori 4 Acil değildir, bekleyebilir. Olgu 2: “Nöbet geçiriyor” Bilinen epileptik bozukluğu olan 4 yaşında erkek aktif nöbet geçirerek 112 acil ile getiriliyor Tegretol kullanıyor Çenesi sıkıca kapalı, hava girişi kötü, deri rengi normal 36 İlk Değerlendirme (1/2) Görünüm Anormal Vital bulgular: Solunum Anormal Dolaşım Normal – KNb 120, SS 16, KB 96/54, O2 sat % 89 oda havasında Soru Bu hastanın triaj kategorisi nedir ? Kategori 1 Acildir, hemen müdahale et. 37 Olgu 3: “Öksürük, Solunum Zorluğu” 1 yaşında erkek öksürük, solunum zorluğu yakınması ile başvurdu. Öyküde özellik yok. 2 gündür nazal konjesyon ve düşük dereceli ateşi var. İlk Değerlendirme (1/2) Görünüm Uyanık, gülüyor, nontoksik Solunum İstirahatta duyulabilir inspiratuar stridor Dolaşım Vital bulgular: Normal – NORMAL 38 Soru Bu hastanın triaj kategorisi nedir? Kategori 3 Geciktirilebilir. Olgu 4: “Şiddetli Solunum Zorluğu” 3 aylık kız şiddetli solunum zorluğu ile başvurdu. Çocuk 2 gün önce Acil Serviste görülmüş ve bronşiolit tanısı ile eve gönderilmiş Solunum zorluğu artmış 39 İlk Değerlendirme (1/2) Görünüm Letarjik donuk bakış, kötü kas tonusu Solunum Belirgin sternal ve interkostal çekilme, hızlı ve yüzeysel solunum Dolaşım Normal Soru Bu hastanın triaj kategorisi nedir ? Kategori 2 Acildir. Mümkün olan en kısa zamanda müdahale et . Bu esnada hemşire bakıma başlayabilir. 40 Olgu 5: “Kusma” 15-aylık erkek, 24-saattir kusma ve ishali var. Kan ve irinli sulu ishal Annesi tarafından yapılan ağızdan sıvı verme girişimleri başarısız. Çocuk bitkin ve beslenmeyi reddetmeye başlayınca ambulans çağrılıyor. İlk Değerlendirme (1/2) Görünüm Bitkin Çevreye İlgisiz Solunum Normal Dolaşım Kapiller dolum zamanı uzamış 41 Soru Bu hastanın triaj kategorisi nedir ? Kategori 1 Acildir. Hemen müdahale et. Olgu 6: “Kusma” Annesi tarafından kusma nedeni ile getirilen 18aylık çocuk, muayene sırasında çok aktif ve annesinin kucağından inmeye çalışıyor. Annesi dikkatini başka tarafa çekmek için meyve suyu veriyor ve çocuk hemen içmeye başlıyor. Hastanın ateşi yok ve etrafına gülümsüyor. 42 Soru Bu hastanın triaj kategorisi nedir? Kategori 5 Acil değildir. 43
© Copyright 2024 Paperzz
