SPONTAN İNTRASEREBRAL KANAMA: Mekanizma, Görüntüleme

26.09.2014
SPONTAN İNTRASEREBRAL KANAMA:
Mekanizma, Görüntüleme, Tedavi
Spontan ISH:
 Beyin parankiminde nontravmatik kanama
• Damar bütünlüğünün bozulması
 Tüm İnme olgularının %10-20’si
Prof. Dr. Cem ÇALLI
 İlk 1 yılda ölüm oranı %30-40
• İnfarkt ve SAK’dan daha tehlikeli
Ege University Hospital
Dept. Of Radiology
Neuroradiology Section
Izmir, Turkey
 İnsidans
• 10 – 20 kişi / 100 000 / yıl
• Yaş ile artış (pik 80 yaşta)
• Erkek > Kadın
Spontan ISH: Risk Faktörleri
 Hipertansiyon (en sık  65%)
 Amiloid Anjiopati
AHA/ASA Guideline (2010)
ISH yaklaşım rehberi
ISH: Nörogörüntüleme için öneriler
Rapid neuroimaging with CT or MRI is recommended to
distinguish ischemic stroke from ICH
Class I, Level of
Evidence A
(Unchanged from
the previous
guideline).
CT angiography and contrast-enhanced CT may be
considered to help identify patients at risk for
hematoma expansion
Class IIb, Level of
Evidence B
CT angiography, CT venography, contrast-enhanced CT,
contrast-enhanced MRI, MRA and MRV can be useful to
evaluate for underlying structural lesions including
vascular malformations and tumors when there is
clinical or radiologic suspicion
Class IIa, Level of
Evidence B (New
recommendation).
 Vasküler anomaliler AVM, Anevrizma, GVA
 Dural venöz sinüs trombozu
 Neoplazi  Primer tm, Met
 Koagülopati Antikoagülan, Trombolitik ajanlar
 Vaskülit
 İlaç, madde kullanımı  Kokain, Alkol
ISH: BT bulguları
 Akut evre:
 Hiperdens kitle (50-80 HU)
 Hg’e sekonder
 Subakut evre (1-6 hafta)
 Periferal ödem
ISH: BT bulguları
 Kronik evre
 Hipodens lezyon
 sekel gliozis,
hemosiderin!!
 hücre ölümü ve irritan maddeler
 Atenüasyon periferden başlayarak
1.5 HU / gün azalır
 Globinin kimyasal yıkımına bağlı
Dikkat: Hg konsantrasyonu < 8-10g/dl  izodens hematom
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
1
26.09.2014
ICH: BT bulguları
ISH: BT Anjiografi
 Halen kanayan hematom
 Hematom büyüyecek mi?
 “Girdap işareti”
 “Spot işareti”
 Yarı sıvı, henüz oluşmamış pıhtı nedeni ile
 Hematom içi kontrastlanan noktalar
ISH: MRG bulguları
ISH: BT bulguları
 Kompleks
 Hemorajik sedimentasyon seviyesi
 SI hematomun evresine bağlı
“Hematokrit etkisi”
 SI kullanılan MR sekansına bağlı
 Serum – sedimente kan hücreleri
 T2W, T1W, GRE, SWI, DWI
 Intrensek faktörler (Pıhtı yapısı, Hg oksijen durumu, vs..)
STAGE
Hypercute
ISH: MRG bulguları
STAGE
Hypercute
TIME
< 24 h
HEMOGLOBIN
Oxyhemoglobin
Acute
1-3 d
Deoxyhemoglobin
Early Subacute
3-7 d
Methemoglobin (IC)
Late Subacute
>7 d to month
Methemoglobin (EC)
Chronic
Month to Years Hemosiderin, Ferritin
TIME
< 24 h
HEMOGLOBIN
Oxyhemoglobin
Acute
1-3 d
Deoxyhemoglobin
Early Subacute
3-7 d
Methemoglobin (IC)
Late Subacute
>7 d to month
Methemoglobin (EC)
Chronic
Month to Years Hemosiderin, Ferritin
T1W
T2W
Iso
Hyper
Iso
Hypo
Hyper
Hypo
Hyper
Hyper
Iso, Hypo
Hypo
ISH: MRG bulguları
T1W
T2W
Iso
Hyper
Hypercute
STAGE
TIME
< 24 h
HEMOGLOBIN
Oxyhemoglobin
Iso
Hypo
Acute
1-3 d
Deoxyhemoglobin
Hyper
Hypo
Early Subacute
3-7 d
Methemoglobin (IC)
Hyper
Hyper
Late Subacute
>7 d to month
Methemoglobin (EC)
Iso, Hypo
Hypo
Chronic
Month to Years Hemosiderin, Ferritin
T1W
T2W
Iso
Hyper
Iso
Hypo
Hyper
Hypo
Hyper
Hyper
Iso, Hypo
Hypo
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
2
26.09.2014
ISH: MRG bulguları
STAGE
TIME
Hypercute
< 24 h
HEMOGLOBIN
Oxyhemoglobin
Acute
1-3 d
Deoxyhemoglobin
Early Subacute
3-7 d
Methemoglobin (IC)
Late Subacute
>7 d to month
Methemoglobin (EC)
Chronic
Month to Years Hemosiderin, Ferritin
ISH: MRG bulguları
T1W
T2W
Iso
Hyper
STAGE
TIME
< 24 h
HEMOGLOBIN
Oxyhemoglobin
Acute
1-3 d
Deoxyhemoglobin
Early Subacute
3-7 d
Methemoglobin (IC)
Late Subacute
>7 d to month
Methemoglobin (EC)
Chronic
Month to Years Hemosiderin, Ferritin
ISH: Kontrastlanma paterni
TIME
< 24 h
HEMOGLOBIN
Oxyhemoglobin
Iso
Hypo
Acute
1-3 d
Deoxyhemoglobin
Hyper
Hypo
Early Subacute
3-7 d
Methemoglobin (IC)
Hyper
Hyper
Late Subacute
>7 d to month
Methemoglobin (EC)
Iso, Hypo
Hypo
Chronic
Month to Years Hemosiderin, Ferritin
ISH: MRG bulguları
Hypercute
STAGE
Hypercute
T1W
T2W
Iso
Hyper
Iso
Hypo
Hyper
Hypo
Hyper
Hyper
Iso, Hypo
Hypo
ISH: MRG bulguları
T1W
T2W
Iso
Hyper
Hypercute
STAGE
TIME
< 24 h
HEMOGLOBIN
Oxyhemoglobin
Iso
Hypo
Acute
1-3 d
Deoxyhemoglobin
Hyper
Hypo
Early Subacute
3-7 d
Methemoglobin (IC)
Hyper
Hyper
Late Subacute
>7 d to month
Methemoglobin (EC)
Iso, Hypo
Hypo
Chronic
Month to Years Hemosiderin, Ferritin
 Sol parietal lezyon
T1W
T2W
Iso
Hyper
Iso
Hypo
Hyper
Hypo
Hyper
Hyper
Iso, Hypo
Hypo
Subakut Hematom
 Halka tarzı kontrastlanma
 Akut evrede kontrastlanma yok
 Kısıtlanmış difüzyon
 2-6 hafta arasında görülebilir
 Abse??
 ISH periferinde neovaskülarizasyon
 Vaskülarize kapsülde KBB bozulması
 DDx: Beyin tm / Abse
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
3
26.09.2014
Tümöral Kanama
 Tüm ISH’ın %0.8-4.4
 Primer beyin tümörlerinde
 Kanama tm içinde (santralinde)
 Metastaz
 Kanama sıklıkla periferinde
Hematom?
Tumoral kanama?
Astrositom
 Tedavi
 Tm tedavisi
 Cerrahi, Radyoterapi, Kemoterapi
Bronş ca met
Oligodendroglioma
Renal hücreli ca met
 Sağ frontal lezyon, periferal kontrastlanma
 Kısıtlanmış difüzyon, düşük perfüzyon (CBF, CBV).
 Abse??
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
4
26.09.2014
 Cerrahi sonrası 3. ay kontrol
ISH: Hipertansif
 Yüksek tansiyonu olan hastalar
 Genellikle yaşlılar (>55 yo)
 HT’a bağlı damarlarda kronik hasar
 Hiperdens, yuvarlak / eliptik kitle
 Tipik yerleşim: Bazal ganglionlar
 Putamen & eksternal kapsül (%60-65)
 Talamus (%15-20)
 Pons & serebellum (%10)
 Lobar (%5-10)
Subakut hematom
ISH: Hipertansif
 Bazal ganglionlarda kronik mikrokanamalar  GRE or SWI
 “Black dots”
ISH: Hipertansif
 Komplikasyonlar:
 Intraventriküler kanama
 Hidrosefali
 Herniasyon
 Tekrar kanama
ISH: Hipertansif
 Tedavi
 Cerrahi girişim tartışmalı
 Hematom >3cm
ISH: Amiloid Anjiopati
 Yaşlılarda daha sık (Genellikle normotansif olgular)
 β–amyloid proteinlerinin birikimi:
 Kortikal, subkortikal & leptomeningeal damarlar
 Cerrahiden fayda??
 Lobar (kortikal / subkortikal hematom)
 Hidrosefali için eksternal drenaj, şant?
 Multipl “black dots”, çoğunlukla subkortikal bölgelerde
 Sistemik HT tedavisi
 >80% Alzheimer hst ile ilişkili
 Lökoansefalopati (Lökoaraiozis) sık
 Tüm ISH’ın %2’si, ancak yaşlıların %40-60’ı
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
5
26.09.2014
ISH: Amiloid Anjiopati
ISH: Vasküler Anomaliler
 Arteriovenöz malformasyonlar
 Arter ve venler arasındaki anormal damarların rüptürü
 Genç hastalar
 Çoğu Lobar hematom şeklinde
 Şüphe durumunda mutlaka MRA / BTA / DSA yapılmalı
 Tedavi
 Embolizasyon, Cerrahi, Radyocerrahi
ISH: Vasküler Anomaliler
 Gelişimsel (Okkült) venöz anomaliler
 (Kavernom, Venöz anjiom, Kapiller telenjiektazi)
 Anormal kapiller / venüllerin rüptürü
 Rölatif olarak daha küçük boyutta hematomlar
+C MRI, GRE, SWI gerekli
 Tedavi
 Cerrahi, Radyocerrahi
24 y E, Akut başlangıçlı paraparezi
43 y E, serebellar hematom
Kavernom
• Multipl olabilir
• Diğerlerini bulmak için SWI
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
6
26.09.2014
ISH: Vasküler Anomaliler
 Anevrizma
 ISH yapabilir
 Anevrizma duvarının rüptürü
 Lobar hematom
 Hemen her zaman SAK ile birlikte
 MRA, BTA, DSA
 Tedavi
Subaraknoid kanama
 Cerrahi klipleme, Endodovasküler koilleme / embolizasyon
Intraserebral kanama
Intraventriküler kanama
DSA
Mikotik anevrizma
ACoA anevrizması
ISH: Dural Venöz Sinüs Trombozu
 Dural venöz sinüs / kortikal ven oklüzyonu
ISH: Dural Venöz Sinüs Trombozu
 BT
 Çoğunlukla “Hemorajik venöz infarkt” oluşumu
 Ödem, kanama (Frontal, temporal)
 Frontal / temporal / bilateral talamik yerleşim
“Kord işareti”, “Empty delta sign”
 Etiyoloji:
 Travma, inflamasyon, hamilelik, Oral kontraseptifler,
Hematolojik hastalıklar, Vaskülit, vs..
 +C MRI, MRV (2D TOF), BTA, DSA
 Tedavi
 Heparin, tPA
 MRG
 FLAIR hiperintens sinüs
 2D TOF MRV’de sinyal kaybı
 Vazojenik / sitotoksik ödem (DWI)
 Pıhtı etrafında kontrastlanma
 BTA, DSA’da dolum defekti
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
7
26.09.2014
Superior sagital ven trombozu
2D TOF, Selektif MIP
ISH: Vaskülit
 Heterojen bir hastalık grubu
 Primer, Behçet, SLE, vs..
 Damar duvarında nonateromatöz inflamasyon
 Arterler / Venler
 Iskemik – hemorajik lezyonlar
 Kontrastlanma + /  Tedavi
 Immunosupresif ilaçlar
Kortikal ven trombozu  Venöz infarkt
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
8
26.09.2014
SSS Vasküliti
SSS Vasküliti
Tedavi sonrası
Behçet hst:
Triad:
Oral + genital ülserler +
uveitis
SWI
Multipl kronik hemorajiler
Talamus, mezencefalon,
Beyin sapı tutulumu
Perivasküler kontrastlanma
Beyaz madde lezyonları
Damar duvarları düzensiz
ÖZET
ÖZET
 HT u olan yaşlı hasta, bazal ganglionik hematomu var
 Hipertansif kanama
 Diğer mikrokanamaları görmek için SWI
 Yaşlı normotansif hasta, lobar hematom,
 Amiloid anjiopati / tümör
 +C MRI, SWI, MRA? DSA?
 ISH olan genç hasta (ALARM!!!)
 +C MRI, MRA / BTA / DSA, SWI
Angio anormal  Vas. Malf, Vaskülits, DVST
 Kontrastlanan tek lezyon  Tm
 Kontrastlanan multipl lezyonlar  Met, Vaskülit, Septik emboli
 Multipl “black dots” SWI  Vaskülit, Kavernom
 Kontrastlanan lezyon  Tm
 SAH (Herhangi bir yaşta)  Anevrizma
 SWI subkortikal mikrokanamalar  Amiloid anjiopati
 ISH, herhangi bir yaşta, etiyolojiye karar veremediniz
 Klinisyen ile konuşun
 Kısa süreli takip MRG yapın
Teşekkürler
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
9

Download Report