Tekrarlayan Polikondritler

|247
Tekrarlayan Polikondritler
| Aşkın ATEŞ
Tekrarlayan polikondritler (TP), nedeni bilinmeyen nadir görülen bir hastalıktır. Yıllık insidans milyonda 3.5’dur.
En sık 40-50 yaşlar arasında görülür. Tüm etnik gruplarda ve her iki cinsiyette eşit oranda görülür. Hastaların
%30’undan fazlasında altta yatan otoimmün hastalık veya hematolojik hastalık vardır. Kondrit genellikle diğer
klinik bulgulardan sonra ortaya çıkar. Büyük serili bir çalışmada 5 yıllık sağkalım oranı %74 bulunmuştur. Sistemik
vaskülitle birliktelik gösteren hastalarda 5 yıllık sağkalım oranı, poliarteritis ile benzer şekilde %45 bulunmuştur.
Enfeksiyonlar ve solunum sistem tutulumu sağkalımı azaltır (1,2).
I. Patogenez
Kondrositler tip II kollajen, proteoglikan agregatları, kollajen olmayan matriks proteinlerinden oluşan avasküler
yapı kıkırdağı oluşturur. Tekrarlayan polikondritte kıkırdak antijenlerine karşı tolerans ortadan kalktığı için immünolojik
yanıt ortaya çıkar. Tekrarlayan polikondritin, diğer otoimmün hastalıklarla birliktelik göstermesi, HLA-DR4 allel
birlikteliği, patolojik incelemede lenfosit ve plazma hücre infiltrasyonu ile birlikte fibrokartilaj bileşkede immünglobülin
ve kompleman depolanmasının görülmesi, makrofaj aktivasyonunu gösteren serum MCP-1, MIP-1β ve IL-8
kemokin düzeylerinde artış, tip II kollajen ve matrilin-1 gibi kıkırdak antijenlerine karşı humoral immünitenin
gösterilmesi, kıkırdak antijenleri ile immünize edilen farelerde hastalığın ortaya çıkışı bu hastalığın inflamatuvar
ve otoimmün bir hastalık olduğunu destekleyen bulgulardır (2).
II. Klinik Bulgular
Otolaringial Hastalık
Tek veya çift taraflı kulak kepçesi kondriti TP’in klasik bulgusudur. Kulak kepçesinin kıkırdak kısmında şişlik, ısı
artışı, kızarıklık veya menekşe rengi görünüm tipik başlangıç bulgusudur. Kulak kepçesinin kıkırdak içermeyen
yumuşak kısmı normaldir. Tekrarlayan ataklarla ve zamanla kulak kepçesinin sertliği kaybolur, bükülerek yumru
halini alır ve karnabahara benzer. Bir çalışmada bu klinik bulgunun hastaların % 39’unda başlangıç semptomu
olduğu, % 85’inde hastalık seyrinde ortaya çıktığı bildirilmiştir. Dış kulak yolunda şişlik, iletim tipi işitme kaybına
yol açar. Hastaların % 30’unda internal auditör arterin vasküliti ve arterin kohlear veya vestibüler dallarının
vaskülitine bağlı değişik derecelerde vertigo ve/veya sensörinöral işitme kaybı ortaya çıkar. Burun kıkırdağının
hasarı, semer burun deformitesine neden olur (2,3).
Solunum Sistemi Tutulumu
Solunum sistemine ait semptomlar sıktır ve ölümcül olabilir. Bu semptomlar başlangıçta hastaların % 25’inde,
hastalık seyrinde ise % 50’sinde görülür. Tiroid kartilajında ve trakeada hassasiyet, ses kısıklığı, inatçı öksürük,
konuşurken zor nefes almak, wheezing ve efor dispnesi görülür. Trakeo-bronşiyal ağacın inflamasyonuna bağlı
değişik derecelerde lokalize veya diffüz obstrüksiyon ve kıkırdak halkalarının hasarına bağlı inspirasyon sırasında
solunum sıkıntısına neden olan dinamik obstrüksiyon gelişir. Subglottik bölgede daralmaya bağlı olarak sekonder
enfeksiyon sıklığı artmıştır. Solunum sistemine ait komplikasyonlara bağlı mortalite % 10-50’dir (1,2).
Kas-İskelet Sistemi
Tekrarlayan polikondritte görülen artrit ataklar halinde ortaya çıkar ve seronegatif asimetrik oligo veya poliartiküler
özelliktedir. Hastaların %30’unda başlangıçta, %75’inde izlemde ortaya çıkar. Ataklar haftalar veya aylarca
sürebilir. Artrit erozyona veya deformiteye neden olmaz. Ayak bileği en sık, daha sonra sırasıyla el bileği, proksimal
interfalangiyal, metakarpofalangiyal, dirsek ve metatarsofalangiyal eklemler tutulur. Kalça, diz ve sakroiliak eklemler
daha az tutulur. Kostokondral kıkırdak inflamasyonu pektus deformitesine yol açar (2,4).
248|
Kardiyovasküler Tutulum
Kardiyovasküler sistem bulguları olguların %10’undan daha azında görülür. Tekrarlayan polikondritte görülen
vaskülit, küçük damarların tutulduğu ciltte lökositoklastik vaskülit ile büyük damarların tutulduğu Takayasu arteriti
arasında değişen geniş bir spektrumda karşımıza gelir. Poliarteritis nodoza hastaların %9’unda görülür. Altta
yatan hastalık prognozu belirler. Torasik ve abdominal aorta anevrizması görülebilir. Aort ve mitral kapak
inflamasyonuna, aort kökünde genişleme veya papiller kas disfonksiyonuna bağlı kapak yetmezliği gelişir. Nadir
görülen ve aritmiye yol açan iletim defektleri, kalp bloğu, supraventriküler taşikardi, miyokardit veya iletim sistemi
tutulumuna bağlı ortaya çıkar. Perikardit ve miyokardit sık görülmez. Sık tekrarlayan anevrizmalar ve kalp kapak
fonksiyon bozuklukları tedaviye rağmen görülebilir (2,5).
Göz Tutulumu
Tekrarlayan polikondritte göz tutulumu sıktır. Başlangıçta hastaların % 19’unda, hastalık seyrinde % 50’inde
görülür. Periorbital ödem, tarsit, kemozis ve propitozis, kas felci gibi ekstraoküler tutulumlar görülür. Lokal veya
diffüz episklerit, ön ve arka sklerit hastalık başlangıcında veya seyrinde ortaya çıkar. Keratit, korneada incelme
ve erime nadir olarak görülebilir. İridosiklit, koryoretinit, retinal kanama ve retinal vaskülit görülebilir (3).
Böbrek Tutulumu
Tekrarlayan polikondritte hastaların % 26’ında anormal idrar analizi, % 10’unda kreatinin yüksekliği saptanır.
Az sayıda hastada kresent oluşumu ile birlikte segmental proliferatif glomerülonefrit gelişimi bildirilmiştir. Elektron
mikroskobik incelemede, IgG veya IgM ve C3’ün subendotelyal ve mezenşiyal bölgede granüler depolanma
gösterdiği saptanmıştır. Tekrarlayan polikondritli hastalar, sistemik vaskülit, Wegener granülomatozu veya sistemik
lupus eritematoz gibi otoimmün hastalıklarla birliktelik gösterirse böbrek tutulumu da saptanabilir (2).
Cilt Tutulumu
Cilt bulguları değişkendir ve hastaların % 15’inde ilk bulgudur. Eşlik eden hastalıklara özgü cilt bulguları görülür.
Cilt bulgularının prognostik önemi yoktur. Palpabl purpura, ürtiker ve anjiyoödem bildirilmiştir. Livedoretikülaris,
gezici yüzeyel tromboflebit, eritema nodozum, eritema multiforme ve pannikülit nadir de olsa görülebilir (2,6).
Nörolojik Tutulum
Santral ve periferik sinir sistemi vaskülitine bağlı gelişen kraniyel nöropatiler, başağrısı, ensefalopati, aseptik
menenjit, hemipleji ve ataksi bazı hastalarda görülür. Transvers miyelit, mononöritis multipleks ve temporal arterin
non-granülomatöz vasküliti de bildirilmiştir (2,7).
Diğer Bulgular
Çok sayıda TP ile myelodisplastik sendrom birlikteliği gösteren olgu tanımlanmıştır. Ateş başlangıçta olguların
% 22’inde ilk bulgu, % 44’ünde hastalık seyrinde ortaya çıkar. Tekrarlayan polikondrit ve Behçet hastalığı birlikteliği
(MAGIC sendromu) nadir olarak bildirilmiştir. Bu iki hastalığın ortak patogenetik mekanizmaya sahip olduğu ve
ortak antijenin elastin olduğu ileri sürülmüştür.
III. Tanı ve Laboratuvar İncelemeler
Tekrarlayan polikondritte tanı koymak kolaydır. Ancak başlangıç bulguları birçok hastalıkla karışabilir veya eşlik
eden hastalıklar klinik tabloyu karıştırabilir. McAdam ve arkadaşlarının önerdiği kriterlerden üç veya daha fazlasının
saptanması tanı koydurur (Tablo 1) (8).
|249
Tablo 1: Tekrarlayan polikondrit tanı kriterleri
• Bilateral kulak kepçesi kondriti
• Non-eroziv, seronegatif inflamatuvar poliartrit
• Nazal kondrit
• Oküler inflamasyon (konjuktivit, keratit, sklerit ve/veya episklerit, üveit)
• Solunum yollarının kondriti (laringeal ve/veya trakeal kıkırdak)
• Kohlear ve/veya vestibüler disfonksiyon (sensörinöral işitme kaybı, çınlama ve/veya vertigo)
• Kıkırdak biyopsisinin tanıyı desteklemesi
Kulak kepçesinden alınan kıkırdak biyopsisi tanıyı doğrulamak amacıyla yapılır. Her iki kulakta ve birden fazla
bölgede kendiliğinden kondrit ortaya çıkarsa biyopsi gerekmez. Hastalığın erken fazında veya altta yatan başka
bir hastalık varsa biyopsi yapılabilir. Biyopside mononükleer hücre infiltrasyonu gösteren perikondrit ve bazen
fibrokondral bileşkede polimorfonükleer lökosit infiltrasyonu saptanır. Laringo-trakeal tutulum solunum fonksiyon
testleri ve bilgisayarlı tomografi (BT) ile değerlendirilir. Bilgisayarlı tomografide en sık rastlanan bulgular, trakea
duvarında kalınlaşma, granülasyon dokusu veya ödeme bağlı lümen kollapsı, trakeal duvarda fibrozis ve
kalsifikasyondur. Tomografide hava yolunda dinamik kollaps ve akciğer parankiminde hava hapsi görülür (2,9).
Doppler EKO kardiyografi kapak tutulumunun, BT ve MR anjiyografi büyük damar tutulumunun değerlendirilmesinde
kullanılır. Sedimentasyon hızında artış, kronik hastalık anemisi, lökositoz, trombositoz ve hipergamaglobülinemi
gibi inflamasyonun nonspesifik parametreleri saptanır. Tekrarlayan polikondritte makrositer anemi varlığında,
nadiren erken miyelodisplastik sendrom saptanabilir. Romatoid artrit veya diğer kollajen doku hastalıklarının
TP’e eşlik ettiği durumlarda romatoid faktör ve antinükleer antikor test pozitifliği saptanır. Kompleman düzeyleri
genellikle normaldir. Non-eroziv artrite bağlı periartiküler osteoporoz ve eklem aralığında uniform daralma görülür.
Wegener granülomatozu ve mikroskopik polianjiitis birlikteliği gösteren az sayıda olguda antinükleer sitoplazmik
antikor pozitifliği saptanmıştır.
IV. Tedavi
Kulak kepçesi ve/veya nazal kondrit ve artrit bulguları hafif şiddetteyse non-steroid antiinflamatuar ilaçlar ve
düşük doz prednizolon tedavisi yeterlidir. Laringotrakeal, okuler ve iç kulak tutulumu, kulak kepçesi veya nazal
kondritin şiddetli olduğu hastalarda, sistemik vaskülit, aortit veya glomerülonefrit görülen ağır hastalarda yüksek
doz (1 mg/kg/gün) prednizolon kullanılması ile yeterli klinik yanıt elde edilmiştir. Hafif olgularda steroid dozunu
azaltırken dapson ve kolşisin tedaviye eklenebilir. Orta-yüksek doz steroide dirençli olgularda, plazmaferez,
azatioprin, siklofosfamid, klorambusil, leflunamid ve siklosporin tedavilerinin etkili olduğu bildirilmiştir. Trakeal
stenoz, kondrit ve sklerit ile komplike olan inatçı olgularda anti-TNF tedavinin etkili olduğu gösterilmiştir.
Laringo-trakeal tutulumda hava yolu hasarına bağlı subglottik stenozun semptomatik tedavisinde trakeostomi
gerekebilir. Diffüz hava yolu tutulumunda kollaps görülebilir. Tekrarlayan akciğer enfeksiyonlarının tedavisinde
antibiyotikler kullanılır. Gece uykuda hava yolunu açık tutmak için pozitif basınçlı havanın nazal yolla solunması
sağlanır. Hastalık aktivitesi kontrol altına alındığında subglottik stenoz ve kollabe nazal kıkırdak cerrahi olarak
düzeltilir. Bazı hastalarda kalp kapak replasmanı ve aort greft cerrahisi yapılması gerekir (2).
Kaynaklar
1.
Michet CJ Jr, McKenna CH, Luthra HS, et al. Relapsing polychondritis. Survival and predictive role of early disease manifestations. Ann
Intern Med 1986; 104: 74-78.
2.
Luthra HS and Aliprantis AO. Relapsing polychondritis. In: Hochberg MC, Silman AJ, Smolen J, et al. (eds) Rheumatology, 4th edn.
Philadelphia, Mosby, 2008; 1653-1657.
3.
Isaak BL, Liesegang TJ, Michet CJ Jr. Ocular and systemic findings in relapsing polychondritis. Ophthalmology 1986; 93: 681-689.
250|
4.
O’Hanlan M, McAdam LP, Bluestone R, et al. The arthropathy of relapsing polychondritis. Arthritis Rheum 1976;19:191-194.
5.
Del Rosso A, Petix NR, Pratesi M, et al. Cardiovascular involvement in relapsing polychondritis. Semin Arthritis Rheum 1997;26: 840844.
6.
Frances C, El Rassi R, Laporte JL, et al. Dermatological manifestations of relapsing polychondritis. A study of 200 cases at a single centre.
Medicine (Baltimore) 2001; 80: 173-179.
7.
Stewart SS, Ashizawa T, Dudley AW Jr, et al. Cerebral vasculitis in relapsing polychondritis. Neurology 1988; 38: 150-152.
8.
McAdam LP, O’Hanlan MA, Bluestone R, et al. Relapsing polychondritis: prospective study of 23 patients and a review of the literature.
Medicine (Baltimore) 1976; 55: 193-215.
9.
Lee KS, Ernst A, Trentham DE, et al. Relapsing polychondritis: prevalence of expiratory CT airway abnormalities. Radiology 2006; 240:
565-573.

Download Report