ABONELİK VE İŞLEM BAŞVURU FORMU

ABONELİK VE İŞLEM BAŞVURU FORMU
Hizmet Numarası veya Müşteri Numarası :……………………….…...……..
..…./..…./20…...
Tarih
BAŞVURU SAHİBİ (BİREYSEL)
1
Adı *
:………………………………..
Soyadı *
:……………………………………………
TC Kimlik No *
:………………………………..
e-posta
:………………………@…………………
Doğum Yeri
:………………………………..
Doğum Tarihi
:……………………………………………
Anne Adı *
:………………………………..
Baba Adı*
:……………………………………………
Mesleği
:………………………………..
Cinsiyeti
:
Eğitim Durumu
: [ ] İlkokul [ ] Ortaokul [ ] Lise [ ] Üniversite [ ] Yüksek Lisans [ ] Doktora
Erkek[ ]
Kadın[ ]
BAŞVURU SAHİBİ (KURUMSAL)
2
Tüzel Kişi Adı *
:…………………………………………………………………
Tic. Sic. No. / Vakıf Sic. No / Dernek Sic. No. *
:…………………………………………………………………
Vergi Dairesi / Vergi Numarası *
:…………………………………………………………………
ADRES BİLGİLERİ
(Bağlantı Adresi)
3
Mahalle
:………………………………..
Bina-Site Adı
:……………………………………………
Cadde / Bulvar
:………………………………..
Bina No :………. Kat
Sokak
:………………………………..
Blok Adı/Blok No :……………………………………………
Posta Kodu
:………………………………..
İl
:………………………………..
Cep Tel
:………. Daire
:………………… İlçe
:…………
:…………………….
İrtibat Telefonları
Sabit Tel
(Fatura Adresi)
:…………………………………………………..
Bağlantı Adresinden Farklı İse
Mahalle
:………………………………..
Bina-Site Adı
:……………………………………………
Cadde / Bulvar
:………………………………..
Bina No :………. Kat
Sokak
:………………………………..
Blok Adı/Blok No
Posta Kodu
:………………………………..
İl
:………………………………..
Cep Tel
:………. Daire
:…………
:……………………………………………
:………………… İlçe
:…………………….
İrtibat Telefonları
Sabit Tel
:…………………………………………………..
DEVREDEN KİMLİK BİLGİLERİ
4
Adı *
:………………………………………..
Soyadı *
:……………………………………………
Baba Adı *
:………………………………………..
Anne Adı *
:……………………………………………
Doğum Yeri
:………………………………………..
Doğum Tarihi
:……………………………………………
T.C. Kimlik No *
:………………………………………..
Devreden İmza
* ile işaretli alanların doldurulması zorunludur.
NOT
Devir durumunda 1 nolu alana devralan kimlik bilgilerinin doldurulması zorunludur.
4 nolu alana sadece devir işlemlerinde devreden tarafından doldurulacaktır
KAMPANYA İŞLEMLERİ
5
Kampanya Adı
: …………………………………………………………………………..
Modem Talebi
[ ] Evet
[ ] Hayır
Set Top Box Talebi
[ ] Evet
[ ] Hayır
Açıklama
: ………………………………………………………………………….
KABLO TV (ANALOG YAYIN)
6
Yeni Abonelik
[ ]Analog Kablo TV
Kurulum Ücretinin Taksitlendirilmesi
[ ] Evet
[ ] Hayır
Diğer İşlemler
[ ] Nakil [ ] Taahhütlü Nakil
[ ] İptal
İptal Nedeni (Lütfen Belirtiniz)
: ………………………………………………………………………….
[ ] İhya
[ ] Devir
UYDUNET (İNTERNET)
[ ] İnternet
Yeni Abonelik
Aktivasyon Ücretinin Taksitlendirilmesi
7
[ ] Hayır
[ ] Evet
Modem Talebi
[ ] Docsis 3.0. Kablosuz Modem
Modem Satışı
[ ] Peşin
Diğer İşlemler
[ ] Nakil [ ] Taahhütlü Nakil
[ ] Kullandığın Kadar Öde
[ ] 10 Mbps (1 GB)
[ ] Kotalı
[ ] 10 Mbps (5 GB)
[ ] 10 Mbps (10 GB)
[ ] Sınırsız
[ ] 10 Mbps (Sınırsız)
[ ] 20 Mbps (Sınırsız)
[ ] 10 Mbps (50 GB)
[ ] 10 Mbps (100 GB)
[ ] 20 Mbps (50 GB)
[ ] 20 Mbps (100 GB)
[ ] 50 Mbps (100 GB)
[ ] 50 Mbps (200 GB)
[ ] 100 Mbps (100 GB)
[ ] 100 Mbps (250 GB)
[ ] Ekosınırsız
[ ] 12 Taksit
[ ] İptal
[ ] 24 Taksit
[ ] İhya
[ ] Devir [ ] Hız Değişikliği
[ ] 20 Mbps (20 GB)
[ ] 20 Mbps (200 GB)
[ ] 100 Mbps (500 GB)
[ ]Simetrik
[ ] 5 -5 Mbps
[ ]Diğer
[ ] ....................... -………………. Mbps ……………… GB ( Kota / AKN)
İnternet Ek Hizmetler
[ ] AV(ANTİVİRÜS)
Mail Adresi Talebi
:………………………………………[email protected] uzantılı mail adresi almak istiyorum.
[ ] Voip ……………..…...…..………………..……………Paketi
[ ] Çocuk Profili
Güvenli İnternet
[ ] Oyun site ve uygulamalarına girmek istemiyorum
[ ] Aile Profili
[ ] Sohbet site ve uygulamalarına girmek istemiyorum
[ ] Sosyal Mdeya site ve uygulamalarına girmek istemiyorum
TELEDÜNYA (DİJİTAL)
8
[ ] Teledünya Temel Paket
[ ]Teledünya Üst Paket
[ ] SD Sinema Paketi
[ ] Altın Sinema Paketi
Aktivasyon Ücretinin Taksitlendirilmesi
[ ] Evet
[ ] Hayır
HD Set Top Box Talebi
[ ] Peşin
Yeni Abonelik
Diğer İşlemler
[ ] Nakil [ ] Taahhütlü Nakil
[ ] 12 Taksit
[ ] İptal
[ ] İhya
[ ] 24 Taksit
[ ] Devir [ ] Paket Değişikliği
TELEDÜNYA WEB TV
9
10
Yeni Abonelik
[ ] Teledünya Web Giriş Paketi
[ ] Teledünya Web Giriş + SinePortal Paketi
[ ] ……….….…..…..………...…………. Paketi
Diğer İşlemler
[ ] Nakil [ ] Taahhütlü Nakil
[ ] İptal
[ ] İhya
[ ] Devir [ ] Paket Değişikliği
Türksat'tan e-posta almak istiyorum
[ ] Evet
[ ] Hayır
Türksat'tan kısa mesaj mesaj almak istiyorum
[ ] Evet
[ ] Hayır
Türksat'tan conax mesaj almak istiyorum
[ ] Evet
[ ] Hayır
Türksat'tan bilgilendirme aramaları almak istiyorum
[ ] Evet
[ ] Hayır
Türksat'ın bana özel avantajlı kampanya ve tarifeleri hakkında bilgi verebilmesi için,
verilerimin işlenmesine izin veriyorum
Türksat'ın faturalarımı e-fatura olarak göndermesini istiyorum
BAŞVURAN İMZA*
[ ] Evet [ ] Hayır
[ ] Evet
[ ] Hayır

Download Report