close

Вход

Log in using OpenID

çocuk psikiyatri anabilim dalı bebek ruh sağlığı birimi ön bilgi formu

embedDownload
ÇOCUK PSİKİYATRİ ANABİLİM DALI
BEBEK RUH SAĞLIĞI BİRİMİ
ÖN BİLGİ FORMU
Doküman No
İlk Yayın Tarihi
Revizyon Tarihi
Revizyon No
Sayfa No
TOTM-FRM-388
01.04.2014
0
1/5
“Bu formda çocuğunuzun gelişim basamakları ve bu süreçteki karşılaşılabilecek problemler hakkında
sizden bilgiler alınması amaçlanmaktadır. Verdiğiniz bilgiler değerlendirme sürecini hızlandırıp tanı
doğrulaması ve tedavinin planlanması amacıyla kullanılacaktır. Verdiğiniz bilgiler tümüyle gizli
tutulacaktır.”
Çocuğun;
Ad Soyad:
Doğum tarihi:
Başvuru tarihi:
Adres:
Anne;
Baba;
Ad Soyad:
Ad Soyad:
Meslek:
Meslek:
Telefon:
Telefon:
DOĞUM ÖNCESİ:
Kaçıncı çocuğunuz:……………
Kaçıncı gebelik:…………
Bir önceki gebeliğinizden bu gebeliğinize kadar geçen süre: …………
Kaçıncı gebelik:…………
Gebelik yaşı:…………
Gebelik süresince düşük tehdidi oldu mu?(Varsa nedeni):………
Gebelik oluşması için tedavi aldınız mı?(Aldıysanız tedavi türünü belirtiniz):……….
……………………..
Gebelik esnasında yapılan testler :
Planlı gebelikmi?:
Kanama oldu mu?:
Yüksek tansiyon var mı?:
Şeker hastalığı var mı?:
Sigara kullanımı var mı?:
Evet:
Evet:
Evet:
Evet:
Evet:
Hayır:
Hayır:
Hayır:
Hayır:
Hayır:
Evet:
Hayır:
(Gebelik sırasında)
Alkol kullanımı var mı?:
(Gebelik sırasında)
ÇOCUK PSİKİYATRİ ANABİLİM DALI
BEBEK RUH SAĞLIĞI BİRİMİ
ÖN BİLGİ FORMU
DOĞUM:
Zamanında doğdu mu?:
Evet:
Hayır:
Doğum şekli:
Normal:
Sezeryan:
Oksijensiz kalma oldu mu?:
Evet:
Hayır:
Morarma oldumu?:
Evet:
Hayır:
Doğarken ağlaması gecikti mi?:
Evet:
Hayır:
Küvezde kaldı mı?:
Evet:
Hayır:
Doğumda vakum-forseps kullanıldı mı?:
Evet:
Hayır:
Makat gelişi:
Normal:
Sorunlu:
Kordon dolanması oldu mu?:
Evet:
Hayır:
Suyun erken gelimi oldumu?:
Evet:
Hayır:
Doğum kilosu: ……..
Doğum boyu:………
Doküman No
İlk Yayın Tarihi
Revizyon Tarihi
Revizyon No
Sayfa No
TOTM-FRM-388
01.04.2014
0
2/5
ÇOCUK PSİKİYATRİ ANABİLİM DALI
BEBEK RUH SAĞLIĞI BİRİMİ
ÖN BİLGİ FORMU
Doküman No
İlk Yayın Tarihi
Revizyon Tarihi
Revizyon No
Sayfa No
DOĞUM SONRASI:
Anne sütü aldı mı?:
Aldıysa kac ay:…………….
Evet:
Hayır:
Beslenme problemi oldu mu?:
Evet:
Hayır:
Evet:
Hayır:
Evet:
Hayır
Hayır:
Evet:
Hayır:
Açıklayınız:……………………….
Uyku güçlükleri
üçlükleri oldu mu?:
Açıklayınız:……………………
Kıvrandırıcı tarzda karın ağrısı oldu mu?:
(Gaz ve kolik)
Olduysa ne kadar sürdü?:……………
……………
Açıklayınız…………………
Herhangi bir sağlık problemi oldu mu?:
Açıklayınız:…………..
Uzun süreli bir ayrılık oldu mu?(Çocuğunuzla)
(Çocuğunuzla) Evet:
Evet ise kaç gün:
Bakımı kolay bir bebek miydi?:
Çok kolay
Orta
1_______2_______3_______4_______5
Zor
Kaç aylıkken oturdu?:…………………..
…………………..
Kaç aylıkken emekledi?:…………………
…………………
Kaç aylıkken yürüdü?:………………..
………………..
İlk kelimelerini ne zaman söyledi?:………………….
söyledi?:
İki kelimelik cümleleri ne zaman söyledi?:……………..
söyledi?:
Tuvalet eğitimini ne zaman kazandı?:……………
kazandı?:
Herhangi bir ameliyat oldu mu?:…………..
…………..
Kullandığı ilaç var mı?:…………..
Hayır:
TOTM-FRM-388
01.04.2014
0
3/5
ÇOCUK PSİKİYATRİ ANABİLİM DALI
BEBEK RUH SAĞLIĞI BİRİMİ
ÖN BİLGİ FORMU
Doküman No
İlk Yayın Tarihi
Revizyon Tarihi
Revizyon No
Sayfa No
TOTM-FRM-388
01.04.2014
0
4/5
Çocuğunuzun bu yaşına kadarki dönemde huy ve mizaç özelliklerini düşünürseniz
aşağıdakilerden hangisi ne ölçüde mevcuttur?
Genelde
Bazen
Nadir
Mutlu
Hırçın
İlgisiz, kendi aleminde
Uyanık, aktif
Üzüntülü
Kaygılı
Tutturma nöbetleri
Aşağıdaki konulardan hangilerinde çocuğunuz için sorun sayılabilecek durumlara ne
ölçüde rastladınız?
Genelde
Bazen
Nadir
Konuşma
Dikkatsizlik
Aşırı hareketlilik
Anneden ayrılma güçlükleri
Uyku sorunları
Yeme sorunları
Tuvalet sorunları
Anne
Kaç kardeş :
Kaçıncı çocuk:
Psikiyatrik hastalık:
Anne yaşıyor:
Baba
Kaç kardeş
:
Kaçıncı çocuk:
Psikiyatrik hastalık:
Baba yaşıyor:
________________________________________________________________________________________________
Anne baba birlikte:
Anne baba bosanmış:
Anne baba akraba:
Akrabalık derecesi:…………………………
Geniş aile :
Çekirdek aile:
Ailede psikiyatrik öykü:…………………………………
Ailenin aylık geliri:………………………………………….
TEŞEKKÜRLER
ÇOCUK PSİKİYATRİ ANABİLİM DALI
BEBEK RUH SAĞLIĞI BİRİMİ
ÖN BİLGİ FORMU
BEBEK İZLEM FORMU
Öykü:
Oyun gözlemi:
Psikometrik değerlendirme:
Tanı:
(0-3 Yaş tanı sınıflamasına göre)
Tedavi planı:
Doküman No
İlk Yayın Tarihi
Revizyon Tarihi
Revizyon No
Sayfa No
TOTM-FRM-388
01.04.2014
0
5/5
Author
Документ
Category
Без категории
Views
0
File Size
316 Кб
Tags
1/--pages
Пожаловаться на содержимое документа