Genel Başvuru Dilekçesi

DENEYSEL FEN BİLİMLERİ UYGULAMA
VE ARAŞTIRMA MERKEZİ
BAŞVURU FORMU
Tarih:…/…./…..
CELAL BAYAR ÜNĠVERSĠTESĠ
Deneysel Fen Bilimleri Uygulama ve Araştırma Merkezi’ne
Gönderdiğim .......... adet .................................................................. numunesinde aşağıda belirttiğim test / analiz(ler)in
yapılmasını arz ederim.
Ayrıca test ve analiz sonuçlarının, herhangi bir reklamlarda DEFAM adı verilerek kullanılmayacağını ve/veya herhangi
bir ürünün DEFAM tarafından onaylandığı anlamına gelecek şekilde reklamı yapılmayacağını, aksi halde DEFAM
tarafından gerek reklamların yayınlanmasının durdurulacağını gerekse maddi ve manevi zararın tazmini amacıyla yargı
yoluna başvurulacağını kabul, beyan ve taahhüt ederiz.
Yetkili Kişi
Ad Soyad İmza
Yapılması talep edilen test/analiz(ler):
a) ...................................
b) ...................................
c) ....................................
Müşteri İletişim Bilgileri:
Telefon :
Faks
:
e-posta :
Raporun ve faturanın alıcıya gönderilme şekli :
E-mail
Elden
Kargo*
(*) Kargo ücreti alıcı tarafından ödenir.
Numune veya analizi ile ilgili İş Sağlığı ve Güvenliği açısından alınması gereken önlemler var mı?
Varsa açıklayınız. ...........................................................…………………………………………………
……………………….................................................................................................................... .................
Fatura Bilgileri (EKSĠKSĠZ VE DOĞRU OLARAK DOLDURULMALIDIR).
1)
Faturanın kesileceği kişinin adı-soyadı veya firmanın / kuruluşun adı:
2)
Fatura adresi:
Vergi Dairesi :
3)
Vergi No. :
T.C. Kimlik No. (kişi için) :
Hizmet bedeli Bilimsel Araştırma Projeleri (BAP) tarafından karşılanacak ise aşağıdaki bilgiler mutlaka
doldurulmalıdır:
Proje Yürütücüsü Adı Soyadı:
Proje Numarası:
Evrak Kayıt No
DEFAM Tarafından Doldurulacaktır
Tarih
Deney Ücreti
Tel: +90 236 201 26 02, Faks: +90 236 201 26 07,
e-posta: [email protected], [email protected], internet adresi: defam.cbu.edu.tr

Download Report