Tanısal Mikrobiyolojide Hızlı - Hasta Başı Testler (H-HBT) Değeri ve Uygulanabilirliği 8. Ulusal Moleküler ve Tanısal Mikrobiyoloji Kongresi Yuvarlak Masa Selda ERENSOY Rüçhan SERTÖZ Abdullah KILIÇ Oturum planı “Durum tespiti” (algılar) Hızlı testlerin / hasta başı testlerin ihtiyaç nedenleri Mikrobiyolojide hızlı/hasta başı testlerin uygulamaya girmesi ve örnekler Nükleik asit testleri hasta başı olabilir mi? Yeni teknolojik uygulamalarla gelecek Hızlı/hasta başı testlerde kalite güvencesinin sağlanması Avantaj ve dezavantajların özeti - Çözüm önerileri Süresi? a) Aynı gün b) < 2 saat c) 1-2 saat d) < 30 dakika Hızlı – Hasta Başı Test Nedir? Uygulandığı yer? Basitliği? a) Özel personel gerekmemesi b) Özel ekipman gerekmemesi c) 1 basamaklı d) 2-3 basamaklı e) 3-5 basamaklı a) Hastane laboratuvarları b) Acil servis c) Poliklinik d) Yataklı servis e) Muayenehane f) Ev • “Hasta başı test” ifadesi uygun mu? • Öneri ? • Hızlı test kullanıyor musunuz? • Hasta başı test kullanıyor musunuz? • Hasta başı testler kullanılmalı mı? a) b) c) d) Kesinlikle kullanılmalı Olanak varsa tercih edilmeli Sadece zorunlu durumlarda kullanılabilir Kesinlikle kullanılmamalı Neden H-HBT? Endikasyonları? Etken bazında yaklaşım Sendrom bazında yaklaşım Neden H-HBT? Endikasyonları? Etken bazında yaklaşım Sendrom bazında yaklaşım • Sepsis • Bakteriler • Hastane enfeksiyonları • Mikobakteriler • Solunum yolu • Virüsler • Santral sinir sistemi • Mantarlar • Gastrointestinal sistemi • Parazitler • Antimikrobiyal direnç • Cinsel yolla bulaşan • Üriner sistem • Yaralar NEDEN H-HBT VE ENDİKASYONLARI-I Enfeksiyon hastalıkları Mortalite 1900-1980 yılları arasında düşük, 1995 ve 1996’da artış göstermiş Yıllık tüm dünyadaki ölümlerin %25’i Gelişmekte olan ülkelerde çocuk ve genç ölümü Kolay yayılma, hayatı tehdit eden konak reaksiyonu NEDEN H-HBT VE ENDİKASYONLARI-II • Hayatı tehdit eden enfeksiyonlara hızlı müdahale (menenjit gibi...) • Başlangıç tedavisi için gerekli bilgiler (organizma tanımlanması, direnç testi gibi…) • Bulaş ihtimali yüksek mikroorganizmalara hızlı müdahale (biyolojik savaş ajanları, MRSA gibi…) • Takip için dönmeyecek hastalar (cinsel yolla bulaşan hastalık klinikleri gibi…) Mikroskopi temelli yöntemler Enzim immün yöntemler Lateral flow immünokromatografik test H/HBT Yöntemler Moleküler yöntemler Proteomiks (MALDI-TOF MS) Nanoteknolojik yöntemler H-HBT özelliği (leri) ne olmalı? H-HBT özelliği (leri) nasıl olmalı? Tüm elemanları yapısında bulundurmalı Kolay taşınabilir olmalı Kolay çalıştırılabilmeli Küçük hacimlerde ve Tam kan, tükrük, idrar, yarı katı örneklerde analiz yapılabilmeli Lab. sistemiyle karşılaştırılabilir doğruluk ve tekrarlanabilirlikte olmalı Kalibrasyonları otomatik yapabilmeli Rutin ve koruyucu bakımı minimum düzeyde olmalı Barkot sistemi olmalı Çevre koşullarında reaktifleri saklanabilmeli Kalite güvencesi sağlanmalı DSÖ ASSURED kriterleri • • • • • • • • A: Affordable-Ekonomik S: Sensitive-Duyarlı S: Spesific-Özgül U: User friendly-Kullanıcı dostu R: Rapid-Hızlı R: Robust-Güçlü E: Equipment free-Minimum ekipman D: Deliverable-Son kullanıcıya ulaştırılabilir STANDART LABORATUVARLARDA İŞLEYİŞ Transport ve analiz süresi Turn around time-TAT BAKTERİLERDE KULLANILAN HIZLI TANI TESTLERİNE ÖRNEKLER • • • • • • Streptococcus pyogenes Streptococcus agalactiae Streptococcus pneumoniae Legionella pneumophila Clostridium difficile Helicobacter pylori Streptococcus pyogenes • Erişkinlerde tonsillofarenjitlerin %510’undan, çocuklarda ise %30’undan sorumlu • Akut romatizmal ateş, akut glomerulonefrit ve peritonsiller apse gelişir • Tanı – – – – Klinik bulgular Kültür (altın standart) Nükleik asit temelli testler Hızlı antijen testleri • • • • Lateks aglütinasyon Enzim immün yöntem Optikal immün yöntem Lateral flow immünokromatografik Streptococcus pyogenes H/HBT • Özgüllük >%95 – Yanlış pozitif test sonuçlarının nadir olabileceğini ve kültür yapmadan antibiyotik tedavisine başlanabileceği • Duyarlılık ~%90 – Yanlış negatif sonuçların özellikle çocuklarda kültür ile doğrulanması, erişkinlerde ise romatizma ateş ve komplikasyon gelişme olasılığı düşük olduğundan doğrulama önerilmemektedir Streptococcus agalactiae • Gebelerin %5-40’ında vajinal taşıyıcılık • Anne taşıyıcı ise bebekte %60 erken başlangıçlı enfeksiyon • Tanı – CDC 35-37. haftada tarama öneriyor – Yöntemler • • • • • • • Kültür (altın standart, 36-72 saat) DNA hibridizasyon Enzim immmün yöntem Lateks aglütinasyon Optikal immün yöntem İmmünokromatografik test Real-time PCR Streptococcus pneumoniae • Erişkinlerde %5-10 çocuklarda %20-40 taşıyıcılık • Toplum kaynaklı pnömoni, menenjit, otitis media, sinüzit, kan akımı enfeksiyonu nedeni • Tüm dünyada yılda 2 milyon ölüm • Tanı • • • • Mikroskopi Kültür Nükleik asit temelli testler Antijen saptama (idrar antijen testi) Streptococcus pneumoniae H/HBT • İmmünokromatografik (idrar antijen testi) – Duyarlılık %66-70, şiddetli vakalarda %80-94 • C-polisakkarit antijeninin düşük seviyede olması, antikor ile antijenin kanda veya idrarda immün kompleksler oluşturması – Özgüllük %90-100 • Küçük çocuklarda taşıyıcılık oranlarının yüksek olması ve Streptococcus mitis ve Streptococcus oralis ile S. pneumoniae C-poisakkariti benzer Legionella pneumophila • Lejyoner hastalığı Kuzey Amerika ve Avrupa’da tüm hastane kaynaklı pnömoni vakalarının %1-5’i • Sağlıklı kişilerde %15, immün sistemi baskılanmışlarda %75 ölüm • Tanı – – – – – Mikroskopi Kültür Nükleik asit temelli testler Antikor saptama İdrarda antijen arama • Enzim immün yöntem • İmmünokromatografik yöntem Legionella pneumophila H/HBT • CDC – – – – Yoğun bakımda pnömonili hasta İmmün sistemi baskılanmış hasta Beta laktam ve sefalosporin tedavisi etkili olmayan İki hafta içinde seyahat hikayesi olan hasta • Bazı klavuzlar – Alkol kullanımı yüksek olan – Seyahat hikayesi gibi risk faktörleri olan ve şiddetli pnömonilerde ÖNERMEKTEDİR Legionella pneumophila H/HBT • Özgüllüğü %99.1 – Pozitif hastalara uygun tedavi hemen başlanmalıdır (makrolid, kinolon) • Duyarlılığı %74 – Hafif vakalarda antijen az olduğundan idrarla atılımı da az olacaktır – L. pneumophila serogrup 1 dışı negatif – L. pneumophila şüpheli ve idrar testi negatif olan hastalarda tedavinin kesilmesinin özellikle endemik bölgelerde ve şiddetli vakalarda hata Clostridium difficile • • • • Antibiyotik ilişkili ishallerin %30’u Hafif ishalden psödomembranöz kolite Virulansta toksin A ve toksin B Tanı – – – – – Toksijenik kültür Hücre kültürü sitotoksisite Enzim immün yöntemler Nükleik asit temelli testler İmmünokromatografik yöntem (GDH ve toksinler için) Clostridium difficile ALGORİTMA Dışkı örneği GDH Ag testi Pozitif Negatif Toksin testi C. difficile değil Pozitif Negatif C. difficile Enfeksiyonu Toksijenik olmayan C. difficile Clostridium difficile H/HBT • İmmünokromatografik yöntem (GDH ve toksinler için) – C. Diff Quick Chek Complete (Techlab, ABD) • GDH için duyarlılık %95.8 ve özgüllük %89.6 • Toksinler için duyarlılık %79.2 ve özgüllüğünü %100 • Nükleik asit temelli testler – BD-GeneOhm Cdiff yöntemi – Prodesse ProGastro Cd yöntemi – Cepheid GeneXpert C difficile • Duyarlılığı %94-100, özgüllüğünü %93-99 – BD MAX Cdiff sistemi • Duyarlılığı %90.5 özgüllüğü ise %97.9’dur Helicobacter pylori • Gastrit, ülser ve mide kanserini içini alan hastalıklar ile ilişkili • Prevalansı %10 ile %80 arasında • Çocuk yaş grubunun %50’si • Tanı İnvazif testler İnvazif olmayan testler Kültür Serolojik test Histoloji Üre nefes testi Hızlı üreaz testi Dışkı antijen testi Polimeraz zincir Enzim immün yöntem reaksiyonu İmmünokromatografik yöntem Helicobacter pylori H/HBT • İmmünokromatografik test – ImmunoCard STAT HpSA (Meridian Bioscinece) • Erişkinlerde – Duyarlılığı %60 ile %94.5 arasında, – Özgüllüğü %88,5 ile %100 arasında • Çocuklarda – Duyarlılığı %86,2 ile %88,1 gibi düşük, bazılarında ise %90,6 ile %100 gibi yüksek – Özgüllüğü %76 ile %96 HIV-HHBT Ora Quick Rapid HIV1/2 antikor testi Lateral flow • FDA – 2004-sağlık çalışanları – 2012-hastalar • İlk duyarlılık % 93.64 • Son duyarlılık % 100 • Özgüllük % 99.87 Zelin et al. International Journal of STD & AIDS, vol 19, no. 10, pp. 665-7, 2008 Alere Determine™ HIV-1/2 Ag/Ab Combo • • • • • • Duyarlılık Ab % 100 Ag % 50-86.6 Özgüllük Ab % 100 Serum/plazma-2 Tam kan-1 15 dakika Masciotra S et al. J Clin Virology Vol 58, Suppl 1 , 54-58, (12) 2013 Belart G et al. J Virol Methods Vol 168, 218-222 2010 HHBT-NAT •PCR •Konvansiyonel PCR •Real-time PCR •İzotermal amplifikasyon yöntemleri •İzotermal amplifikasyon yöntemleri •SMART (Signal mediated amplification of RNA technology) •RPA (Recombinase polymerase amplification) •HDA (Helicase-dependent amplification) •RCA (Rolling circle amplification) •RAM (Ramification amplification) •LAMP (Loop mediated amplification) •SDA (Strand displacement amplification) •TMA (Transcription-mediated amplification) •CPA (Cross priming amplification) •SMART-AMP (Smart amplification) •NEAR (Nicking enzyme amplification reaction) •NEMA (Nicking enzyme mediated amplification) •ICA (Isothermal chain amplification) •NASBA (Nucleic acid sequence-based amplification) •EXPAR (Exponential amplification reaction) LAMP LAMP LAMP Sepsis-çoklu bakteri ve mantar tarama 1mL < tam kan Lizis, ekstraksiyon ve pürifikasyon -otomatize LAMP dsDNA şelatlayıcı boyalarla gerçek zamanlı floresan saptama (PCR’ın aksine ürün uzunluğu değişken) Otomatize veri analizi 30-60 dakika Sabit ısıda DNA polimeraz tarafından denaturasyon ve amplifikasyon temelli Mikro sıvı tasarımlar Microfluidics Geleneksel lateral flowdan farklı hidrofilik kağıt kanalları temelli Portatif, dispozabl Mikrosıvı direkt saptama alanına yöneliyor Multipleks Transdermal patch Prototip - glikoz ve potasyum Kablosuz internet ile veri telefona aktarılıyor 1-2 dolar/sensor Hastaların kendi tedavilerinde rolleri artacak MALİYET ETKİN Mİ? Farmakoekonomi nedir? Sağlık alanında sunulacak her türlü hizmetin, teknolojinin, girişimin veya ilaç tedavilerinin sonuçlarını değerlendirmeyi ve karşılaştırmayı, bu karşılaştırmadan kamu yararına eşit ve akılcı sonuçlar çıkarmayı hedeflemektedir QALY QALY (Quality Adjusted Life Year), ‘Kaliteye Ayarlı Yaşam Yılı’ QALY ’nın temel varsayımı, bir yıllık bir tam iyilik halinin aynı dönemde hastalıklı yaşamdan daha fazla değerinin olduğudur Hem yaşam beklentisindeki artışı, hem de yaşam kalitesindeki farklılaşmayı ölçer Amaç, sağlık getirileri veya götürülerinin birçok farklı durum için ortak bir ölçekle değerlendirilerek basit bir birimle ifade edilmesi ve birçok boyutun tek bir endekste toplanmasıdır ICER ICER (Incremental cost-effectiveness ratio), ‘Artımlı Maliyet Etkililik Oranı’ ICER: Toplam maliyet - önlenebilir tedavi giderleri QALY Oran düştükçe maliyet etkililik artıyor ICER, olumsuz sağlık etkileri olmaksızın sağlık maliyetlerini kontrol altına almak için bir fırsat sağlamaktadır ICER http://www.tuik.gov.tr MR görüntüleme/1000 kişi K. Redekop, NICE National Institute for Clinical Excellence Ulusal düzeyde sağlık teknolojilerinin kullanımı konusunda bilimsel gerçeklere dayalı kararlar almak Sağlık uygulamalarının herkese eşit şekilde ulaştırılmasını sağlamak Yerel düzeyde farklı uygulamaları standart hale getirmek Sağlık sisteminin etkinliğini arttırmak Maliyet etkili ilaç ve teknolojilerin sisteme girmesini hızlandırmak Maliyet etkili olmayanların kullanımını engellemek H-HBT Tıbbi Mikrobiyologlar için tehdit mi? Mesleksel statülerini etkiler mi? a) Çok olumlu b) Olumlu c) Olumsuz d) Çok olumsuz e) Etkisi olmaz Karar süreçlerini Tıbbi Mikrobiyologlar yönetmelidir Veri kanıt oluşturulması H-HBT Tanı algoritmaları içine yerleştirilmesi • Patogenez bilgisi şart • Epidemiyoloji Kalite güvencesi Biyogüvenlik Etik Veri kayıt sistemi Kalite güvencesinin sağlanması Kalite kontrolü sistemi tetin içine entegre edilmeli, hatalı sonuçlar ve sorunlar bildirilmelidir. Test basamakları olabildiğince basit olmalıdır. Kalite kontrol basamaklarından hiçbirinin atlanmaması için önlem alınmalı, aksi durumda sistem sinyal vermelidir. Testin maliyeti hesaplanırken (maddi ve zaman açısından) kalite kontrol dahil edilmelidir. Testin uygulanması için gerekli eğitim materyali çok iyi ve pratik olarak tasarlanmalıdır. Uygulanabilirliği test edilmelidir. Güvenlik eğitimine özen gösterilmelidir. Sonuçların değerlendirilmesi ve yorumlanmasında danışmanlık sağlanmalı ve garanti edilmelidir. ÖZET Hızlı / hasta başı testlerin (H-HBT) anlamlı olduğu durumlar (Kritik Testler) Geç veya yanlış tanı maliyetinin yüksek olduğu Yanlış tedavinin hastaya zarar verdiği Uygulanmakta olan klinik örnek toplama şeklinin riskli olduğu Kullanılmakta olan yöntemin pahalı veya özel koşullar gerektirdiği Kullanılmakta olan testin duyarlılık ve özgüllüğünün düşük olduğu Gereksiz tedavi olasılığının yüksek olduğu Tanı konmadığı zaman toplum sağlığının riske girdiği Erken tanının korunmada önemli rol oynayabileceği Öneriler Test performansı !! Biyogüvenlik Maliyet – etkinlik Testin duyarlık, özgüllüğü PPD, NPD, olabilirlik değerlerinin belirlenmesi Kalite kontrol programının entegre edilmesi H-HBT programları gerçek uygulama alanlarında değerlendirilmesi (pilot uygulamalar) Eğitim -> sertifika programları Kanıtlarla gerçekçi hesaplamaların yapılması, test maliyetlerinin düşürülmesi Gerekli örnek miktarı - türü Küçük örnek volümlerinde duyarlı testlerin geliştirilmesi Test sonuçlarının yönetimi Veri kayıt ve izlem sistemi Danışmanlık konusunda sistematik hazırlık Hız Sonucu ulaştırma Basit uygulama Kolay örnek H-HBT programı Klinik yarar: Hasta yönetimi (acil – kritik hastalar) Toplum sağlığı: Antibiyotik direnci, bulaştırıcılığın önlenmesi. Ulaşımı/ geri dönmesi zor hasta grupları Ekonomik yarar: Gereksiz ilaç, tetkik, hastanede yatış süresi Doğru ve Zamanında SONUÇ • “Hasta başı test” / “Program” ifadesi uygun mu? • Öneri ? • Hızlı test kullanıyor musunuz? • Hasta başı test kullanıyor musunuz? • Hasta başı testler kullanılmalı mı? a) b) c) d) Kesinlikle kullanılmalı Olanak varsa tercih edilmeli Sadece zorunlu durumlarda kullanılabilir Kesinlikle kullanılmamalı Süreci Tıbbi Mikrobiyoloji yönetmeli !! Nasıl bir eylem planı?