close

Enter

Log in using OpenID

Alparslan İş Merkezi – Bahçe Katı 0212 483 41 45 www.hurma.net

embedDownload
Damar Erişimi ile ilgili
Sorunlar ve Çözümler
Op. Dr. Ömer Ali SAYIN
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi ABD
3. Güncel Böbrek Hastalıkları Hipertansiyon ve Transplantasyon Toplantısı, 9-13 Nisan 2014
Hemodiyaliz amaçlı AV Fistül nedir?
Hemodiyaliz hastası için hayattır
 Diyaliz hekimi için çözümdür
 Yeni bir damar cerrahı için anastomozdur


Hemodiyaliz tedavisi zorunlu hale gelen
kronik böbrek yetmezliği hastalarında,
vasküler girişimin nasıl bir yöntemle
olacağı belirlenmelidir.


Kateter?
AV fistül?
Soru 1

Akut hemodiyaliz gereken bir hastada
tercih edilmesi gereken ilk damar erişimi
hangisidir?
1.
2.
3.
4.
Sol juguler vene geçici diyaliz kateteri
Sağ subklavyen vene kalıcı diyaliz kateteri
Greftli AV fistül
Sağ femoral vene geçici diyaliz kateteri
Hemodiyaliz Amaçlı AV Fistül




Operasyon çeşidi ne olursa olsun hastaların
preoperatif fizik muayenelerinin tam olarak
yapılması esastır. Hastaların vasküler girişim
planlanan ekstremitesinin arteryel ve venöz
ponksiyonlardan korunması gerekmektedir.
Arteryel sistem
Venöz sistem
Görüntüleme yöntemleri

Doppler US, venografi, anjiografi ve kontrastlı spiral
tomografi
AV Fistül






İlk tercih üst ekstremite
En uygun arter ve venöz sistemin tespit edildiği
taraftan( non-dominant kol?)
En distalden
6 ay öncesinde ven koruma
Diyalizden 3 ay önce açılması (matürasyon)
Alt ekstremiteye girişim yanlızca üst ekstremite
şansı olmadığı zaman uygulanmalıdır.
Soru 2; Brakial arterden AV fistül operasyonu geçirmiş olan 56y
kadın hasta;birkaç defa subklavyen ve juguler kateter öyküsü var;
resimler öncelikli olarak neyi düşündürür?
1.
2.
3.
4.
Axiller arter trombozu
Juguler ven trombozu
Subklavyen ven trombozu
Brakial arter trombozu
Preoperatif değerlendirme

Preoperatif risk faktörleri





DM
Periferik arter hastalığı
İleri kalp yetmezliği
İleri yaş
Kadın cinsiyet
Doppler USG preoperatif değerlendirmede
önemlidir
•Arter ve ven çapı
•Derinlik

Yeni bir AV fistülün olgunlaşması 2-4 aydır

Kateterle hemodiyaliz uygulanan hastaların
mortalitesi AV fistül ile hemodiyaliz uygulananlara
göre daha yüksektir.

Muhtemel diyalizden 6 ay önce cerraha hasta
yönlendirilmelidir.
USA’da hastaların %81 i kateterle diyalize
başlamaktadır


Otojen AV Fistül





İlk uygulama 1966 yılında Brescio-Cimino
Yüksek patensi (4 yıllık %75)
Matürasyonu süresi min:6-8 hf
Düşük enfeksiyon riski
Yüksek hasta konforu
Snuffbox AV Fistül
•En distal
•İlk tercih?
•Yetersiz akım?
•Radiosefalik AV fistüle fazla avantaj sağlamaz
Radiosefalik AV Fistül
Venöz anevrizma riski az
İskemi riski az
Uzun girişim yeri
Hasta konforu
Radiosefalik AV fistül
Radio sefalik
AV fistül
Brakiosefalik AV Fistül
•Arter anostomozu geniş olmamalı
•Akım hızı yüksek
•Olgunlaşması kolay
•Anevrizma gelişme oranı yüksek
•Artmış iskemi riski
Brakiobazilik AV Fistül
•Brakiosefalik AV fistül uygulanamayan
hastalar için avantaj
•Ek cerrahi diseksiyon
•Tek yada iki aşamalı uygulama
Soru 3
Hangisi greftli AV fistülün otojen AV
fistüle üstünlüğüdür?
1.
2.
3.
4.
Daha
Daha
Daha
Daha
düşük infeksiyon oranı
düşük tromboz riski
düşük maliyet
erken kanülasyon
AV fistül greft
PTFE greftlerin açık kalma oranları ortalama 1.9 yıl iken otojen AV
fistüllerde patens 3.1 yıldır.
Tromboz ve infeksiyon oranları otojen AV fistüllere göre 6-8 kat daha
fazladır.
Soru 4

Kılavuza göre ideal AV fistül akımı kaç
olmalıdır?
( NKF KDOQI GUIDELINES Clinical Practice Guidelines and Clinical
Practice Recommendations 2006 Updates)
1.
2.
3.
4.
250
300
500
600
ml/dk
ml/dk
ml/dk
ml/dk
den
den
den
den
fazla
fazla
fazla
fazla

Olgunlaşmış bir AV fistül;



Hemodiyaliz için kanülasyon uygulanabilen ve yeterli akımın
sağlanabildiği bir fistüldür.
Hastaya uygun bir yerden operasyonu yapmak cerrahın sorumluluğundadır
İyi çalışan bir fistül Hemodiyaliz hastası için hayati önem arz eder

NKF KDOQI GUIDELINES Clinical Practice Guidelines and Clinical
Practice Recommendations
2006 Updates
3.2.2 Fistulae are more likely to be useable when they meet the
Rule of 6s characteristics: flow greater than 600 mL/min, diameter
at least 0.6 cm, no more than 0.6 cm deep, and discernible
margins. (B)

Olgunlaşmış bir fistül diyaliz akımının 250-300 ml üzerinde olmalıdır.



Fistül akımı 600 ml den fazla olmalı
Kanülasyon için



En 10 cm uzunlukta
En az 6 mm genişlikte
Ve en fazla 6 mm derinlikte olmalıdır
İdeal olarak 4 hafta sonra değerlendirme
yapmak
 6-8 hafta sonra hemodiyaliz yapmak
gerekir.

Soru 5

AV fistüllerin en sık görülen
komplikasyonu hangisidir
1.
2.
3.
4.
Kanama
Tromboz
Venöz hipertansiyon
Enfeksiyon
AV Fistül Komplikasyonları
Fistülün yeterli olgunlaşamaması
 Tromboz
 Anevrizma
 İnfeksiyon
 Kalp yetmezliği
 Arterial steal sendromu, iskemi
 Fistül distalinde venöz hipertansiyon

Tromboz
Hemodiyaliz tedavisi alan hastalara uygulanan vasküler girişimlerde, en sık olarak rastlanan
komplikasyondur.

1-Cerrahi nedenler





Yetersiz cerrahi teknik
Yetersiz arteryel akım
Neointimal fibroplaziye bağlı venöz dönüş obstrüksiyonu
Anevrizma oluşması
2-Diyaliz personelinin yetersiz bakımı

Hatalı ponksiyon
Olgunlaşmamış AV fistülün erken kanülasyonu

Risk faktörleri





Uzamış sistemik hipotansiyon
Koagülopati
Sigara
Hiperlipidemi
AV fistül yetersizliğinin tanısı


Fonksiyone bir AV fistülde başlayan yetersizliğin
erken tespit edilmesi diyaliz için gerekli olan
damaryolunun ömrünü uzatacaktır.
Stenozların erken tanınması(vasküler girişimde
uzun dönem yetmezliğin en sık nedenidir)





Mükerrer tromboz gelişimi
Kanülasyonda zorlanma
Kolda ödem ve şişlik gelişmesi
Diyalizde yeterli kan akımının olmaması stenoz habercisi
olabilir.
Erken balon anjioplasti?
Venöz Tıkanıklık
Erken cerrahi dönemde ön kol ve elde
hafif bir ödem normaldir, zamanla
kaybolur
 Elde ve kolda artan ve gerilemeyen yaygın
şişlik ve ödem subklavyen ven
obstrüksiyonunun habercisidir


Fistülografi yada venografi
Venöz hipertansiyon

Klinik olarak üç evrede oluşur




1-Ödem olmaksızın venöz dilatasyonlar
2-Ciltte renk değişikliği ve ağrı olmaksızın
venöz dilatasyon ve ödem
3- Ağrı ile beraber ödem, cilt değişiklikleri ve
ülserasyonlar
en sık nedeni subklavian ven stenozudur
Ödem olmaksızın venöz dilatasyonlar
Ağrı ile beraber ödem, cilt değişiklikleri ve ülserasyonlar

Yükselen venöz basınç ve artan kapiller
geçirgenlik;




ekstravasküler alanda sıvı ve makromolekül birikimine,
eritrosit ekstravazasyonuna neden olur.
ekstravaze hemosiderin cilde karakteristik kahverengi
renk verir
Sonuç olarak;




ödem
cilt değişiklikleri
hiperpigmentasyon, cilt altı
fibrozisi(lipodermatosiklerozis)
ülser ortaya çıkar
Anevrizmal genişlemeler

Gerçek arteryel
anevrizmalar nadirdir.
Venlerdeki anevrizmatik
dilatasyonlar sıklıkla
görülür
Brakial arter
Bazilik ven
Psödoanevrizmalar
 Psödoanevrizmlar
anastomoz kaçağına
yada kanülasyona bağlı ortaya çıkan
kapsüllü hematomlardır.
 Sıklıkla aynı yerin çoklu kanülasyonu
sonucu oluşur

 İğne
AV fistül basınç artışı???
yerlerinin devamlı değiştirilmesi
önemlidir.
Soru 6
Hangi hastaya acil cerrahi müdahale yapalım?
1. A
2. B
A
B
Anevrizmalara ne zaman müdahale edelim
Anevrizma boyutunun büyük olması.
 Basıncın yüksek olması
 Anevrizma üzerindeki deride
incelmeye bağlı rüptür riski taşıması
 Yandaş yapılara bası ve kozmetik
sorunların bulunması.

Rüptüre psödoanevrizma
Subklavyen ven tıkanıklığı sonrası artan venöz basınç
nedeniyle diyaliz sonrası kanama geçiren hastanın
brakiobazilik AV fistülünün uygunsuz ligasyonu
Enfeksiyon

Otojen fistüllerde, enfeksiyona çok sık
rastlanmamasına karşın prostetik
greftlerde önemli bir problem olarak
karşımıza çıkmaktadır.

Greftlerde, ilk bir yıl içerisinde enfeksiyon
gelişme oranı %10 civarındadır. Otojen AV
fistüllere göre bu oran 5 kat fazladır
Enfeksiyon
Konjestif Kalp Yetmezliği
Kompanse kardiyovasküler sistemi olan
hemodiyaliz hastaları hemodinamik yükü
tolere edebilirler.
 Kalp rezervi sınırlı olan hastalar, fazla
kardiak yük gerekliliği ortaya çıktığında
yetmezlik tablosu gelişebilir.
 Kalp debisinde, AV fistüle bağlı %20-50
arasında artış kalp yetmezliğine neden
olabilir

Steal Sendromu
Steal kelimesi, venin arter kanını çalması
anlamına gelmektedir. Steal sendrom,
fistül veya greft operasyonlarından sonra,
arterdeki kanın, anastomozun distalindeki
dokular yerine daha az dirençli olan venöz
koluna kaçmasıyla oluşur.
 Sonuç; ekstremite iskemisi

Steal Sendromu

O ekstremitede AV fistülün
distalinde soğukluk, solukluk,
hissizlik ve ağrı oluşur.

Ağrı;

diyaliz esnasında pompanın daha
fazla kan çekmesiyle artar.

Zamanla nöropraksi veya iskemik
gangrene kadar ilerleyebilir.

Predispozan faktörler
bulunmaktadır.




Diabetes mellitus
Ateroskleroz
Proksimal AV fistüller
AV anastomozun geniş olması
Venöz hipertansiyon, ülsere yara
Steal sendromu

Steal sendromunda esas hedef, kanın
yeterli miktarda perifere yönlenmesini
sağlamaktır;



Çapı azaltacak şekilde anastomozun
rekonstrüksiyonu
AV fistüle band uygulanması
DRİL prosedürü (Distal revascularizationinterval ligation)
DRİL(Distal revascularization-interval
ligation)
Ateroskleroz yaşlanmanın kaçınılmaz bir sonucu

“İnsanlar Arterleri Kadar Yaşlıdır”
William Osler 1892
Peki hemodiyaliz hastaları fistülleri kadar yaşlı mıdır?
Meme büyütmede yeni bir teknik??
AV fistülün takibi

En önemli takip fizik muayene ile olur




AV fistül akımının ölçülmesi
Static diyaliz venöz basıncı ölçümü
Pompa öncesi arter basıncı
Doppler görüntüleme

The KDOQI Guidelines recommend monthly measurement
of access flow. It requires specialized equipment and a
trained technician.

Damaryolunda oluşan darlık sonucu fistül akımı azalır


600ml/dk altına düşmesi yada
Önceki akımının % 25 azalması stenoz açısından anlamlı

AV fistül 4 hafta sonunda yeterli gelişmemiş ve 12 hafta
sonunda yeterli akım( 500ml/dk) sağlamamışsa tekrar
değerlendirilir gerekirse ileri görüntüleme yapılır
HEDEF


AV fistülün ömrünü uzun tutmak
AV fistüle bağlı gelişebilen komplikasyonları
azaltmak
Yaygın cilt altı kanama
Brakial arter
Anevrizmatik bazilik ven
Soru 7; Brakiobazilik AV fistülü olan ve üzerinde
thrill hissedilmeyen, ancak muayenede ele pulsatil
kitle gelen 24 y erkek hasta; resimdeki yara nedir?
1.
2.
3.
4.
Arteryel ülser
Venöz ülser
Yanık
Bası yarası


2008-2013 arasında tek bir cerrah tarafından 229 AV fistül veya
fistüle bağlı komplikasyonların cerrahi tedavisi yapıldı
178 hastaya AV fistül operasyonu





6 snuffbox AV fistül
105 radyosefalik AV fistül
49 brakiosefalik AV fistül
7 ön kol bazilik ven transpozisyonu
11 Brakiobazilik AV fistül

Erken postoperatif açıklık %97 geç postoperatif açık kalma %95
olarak saptanmıştır.

51 hastaya AV fistül geç dönem komplikasyonu cerrahisi( dış
klinik hastaları) uygulandı.



26 AV fistül anevrizması tamiri
19 hasta AV fistül ligasyonu( iskemi, venöz hipertansiyon, overflow)
6 hastada AV fistül anevrizma rüptürü
Komplikasyon oranının düşük,
 Açık kalma oranının yüksek olması;




Venöz sistemin operasyon öncesinde iyi korunması
Uygun çaptaki damarların seçilmesi
Anastomoz tekniğine bağlıdır
Ön kol sefalik ven transpozisyonu (sefalik ven devamlılığı olmayan 84y hasta)
Transpoze sefalik ven
Girişim şeması
Ön kol bazilik ven transpozisyonu
Bazilik ven
Radyobazilik
anastomoz
Radyal arter
Ulnar arter
Olgunlaşmış radyobazilik AV fistül
Eski bazilik ven insizyonu
Brakiobazilik
AV fistül,
Bazilik
transpozisyon
İyi gelişmiş bir AV fistül nasıl
muayene edilir?
Thrill???
İyi çalışan bir fistül nasıl muayene edilir?

İyi gelişmiş bir AV fistülde






Anastomozun 6-8 cm distalinde thrill hissedilir
Pulsasyon hissedilmez
Sistol ve diyastolde devamlı thrill vardır
Kolayca basınç uygulandırğında pulsasyon
hissedilir
Kol havaya kaldırıldığında fistül veni söner
Yandalların muayene edilmesi

En uygun hekim



İşlem-tedavi
Oluşabilecek komplikasyonların tedavisi
Başarılı işlem sonrası rekürrens ile mücadele
edebilen hekimdir.

Our goal should be to fit the operation to
the patient, not the patient to the
operation.
Denton A Cooley
(Hedefimiz hastayı operasyona değil operasyonu hastaya uygun hale
getirmek olmalıdır)
Teşekkürler...
Author
Document
Category
Uncategorized
Views
0
File Size
5 691 KB
Tags
1/--pages
Report inappropriate content