close

Enter

Log in using OpenID

Akut böbrek hasarından sonra kronik böbrek hastalığı ve kronik

embedDownload
İki Yönlü Bir Yol
Akut böbrek hasarından sonra kronik böbrek hastalığı
ve
kronik böbrek hastalığında akut böbrek hasarı
Dr. Meltem Gürsu
Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Risk faktörleri
Akut
böbrek
hasarı
Etiyoloji
Klinik
Sonlanım
Kronik
böbrek
hastalığı
Böbrek fonksiyonlarında ilerleyici kayıp
Yaşam kalitesinde azalma
Artmış kardiyovasküler risk
Artmış ölüm riski
RIFLE
Kriterleri
(7 göre
gün
AKIN Kriterleri
KDIGO
Rehberine
(48
saatiçerisinde)
ABH
içerisinde)
Evreleri
Etiyoloji?
Evre
Serum
kreatinin
İdrar
miktarı
Sınıf Serum
GFHkreatinin
kriterleri düzeyi
çıkış
kriterleri
Evre
İdrarİdrar
çıkış
kriterleri
Bazal değerden 1.5-1.9 kat ya da 6-12 saattir <0.5
1
R – Riskkriterleri
Kreatinin artışı X 1.5 ya da
<0.5 ml/kg/sa X 6 sa
≥0.3 mg/dl artış
ml/kg/saat
GFR azalması
1
Kreatinin
artışı X>%25
1.5-2
<0.5 ml/kg/sa X 6 saat
Çok sayıda biyobelirteç
I – Injury Kreatinin artışı X 2 ya da
<0.5 ml/kg/sa X 12 sa
2
Bazal
≥12 saattir <0.5
GFRdeğerden
azalması 2.0-2.9
>%50 kat artış
2
Kreatinin artışı X 2-3
<0.5 ml/kg/sa
X 12 saat
ml/kg/saat
F – Failure Kreatinin artışı X 3 ya da
<0.3 ml/kg/sa X 24 sa
GFR azalması >%75 ya da
(oligüri)
kreatinin
artışı3 >4
da anüri
12 sa
3
Bazal
değerden
katmg/dl
artış ya da ya≥24
saattirX <0.3
(akutkreatinin
artış
>0.5
Serum
mg/dl ya
da ml/kg/sa
ml/kg/saat
3
Kreatinin
artışı
X>4.0
3mg)
veya
<0.3
X ya
24da
saat
L – Loss>4mg/dl
Kalıcı
böbrek
fonksiyon
RRT
başlanması
ya da>0.5kaybı
≥12 saattir
(akut artış
ya da anüri
X 12anüri
saat
(>4
hafta)
<18
yaş
hastalarda
mg/dl)
veya
RRT eGFR’de <35
m2böbrek
azalmahastalığı
E – ESRD ml/dk/1.73
Son dönem
(>3 ay)
Klinikte kullanım??
Sonlanım?
Sunum planı
• ABH, KBH için bir risk faktörü müdür?
• Hangi ABH hastaları KBH için daha büyük risk
taşır?
• ABH mortalite ile ilişkili midir?
• ABH’dan sonra KBH gelişiminde patofizyolojik
mekanizmalar nelerdir?
• KBH ABH için bir risk faktörü müdür?
Sunum planı
• ABH, KBH için bir risk faktörü müdür?
• Hangi ABH hastaları KBH için daha büyük risk
taşır?
• ABH mortalite ile ilişkili midir?
• ABH’dan sonra KBH gelişiminde patofizyolojik
mekanizmalar nelerdir?
• KBH ABH için bir risk faktörü müdür?
• ABH sonrası uzun dönem sonuçlar iyidir.
Ardışık 187 akut tubuler nekroz tanılı daha önceden bilinen nefropatisi olmayan hasta
1992 yılı içinde taburcu
Median izlem süresi : 7.2 yıl (7-22 yıl)
10 hasta takip dışı, 95 ölüm
2000-2001 yıllarında sağ kalmış olan 82 hastanın 58’inin klinik değerlendirmesi
1 yıllık sağkalım: %89
5 yılık sağkalım: %67
10 yılık sağkalım: %50
15 yılık sağkalım: %40
Değerlendirilen
hastaların %81’inde
böbrek fonksiyonları
normal.
Gençlerde, travma sonrası ATN gelişenlerde, komorbiditesi olmayanlarda ve yoğun
bakım ünitelerinde takip edilen hastalarda sağkalım daha iyi.
Her ne kadar uzun dönem mortalite yüksek olsa da
hastaların çoğunda böbrek fonksiyonları yeterli.
• ABH sonrası uzun dönem sonuçlar iyidir.
?
• 2000 yılında hastane yatışı olup ABH tanısı ile
taburcu edilen hastalar
• Medicare ve USRDS verileri kullanılmış
• Dahil edilme kriterleri:
– >67 yaş
– Hastane yatışı sırasında SDBY tanısı konmamış olması
– Son 2 yıl içinde ABH öyküsü olmaması
• 233,803 hasta
• İzlem süresi: Taburculuk tarihinden itibaren 2 yıl
40 kat risk artışı
13 kat risk artışı
1990-2007 arasında yayınlanan gözlemsel ve randomize
kontrollü çalışmaları inceleyen bir meta-analiz
• Gözlemsel çalışmalarda ABH’nin;
– Yeni KBH riskini
– Var olan KBH’nın progresyonunu
– Son dönem böbrek yetersizliği riskini
– Mortaliteyi
arttırdığı gösterilmiştir.
Chawla LS, et al. Kidney Int 2011;79:1361-9.
Chawla LS, et al. Kidney Int 2012;82:516-24.
Ishani A, et al. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 223-8
Coca SG, et al. Kidney Int 2012;81:442-8.
Wald R, et al. JAMA 2009;302:1179-85.
Sunum planı
• ABH, KBH için bir risk faktörü müdür?
• ABH mortalite ile ilişkili midir?
• Hangi ABH hastaları KBH için daha büyük risk
taşır?
• ABH kardiyovasküler riski arttırır mı?
• ABH’dan sonra KBH gelişiminde patofizyolojik
mekanizmalar nelerdir?
• KBH ABH için bir risk faktörü müdür?
• 1990-2007 arasında yayınlanan gözlemsel ve randomize
kontrollü çalışmaları inceleyen bir meta-analiz
• 30 günlük mortalite:
– Serum kreatinin değerinde %10-24 artış olanlar>kontrol grubu
(RR: 1.8)
– Serum kreatinin değerinde %25-49 artış olanlar>kontrol grubu
(RR: 3.0)
– Serum kreatinin değerinde >%50 artış olanlar>kontrol grubu
(RR: 6.9)
– KBH olsun ya da olmasın serum kreatinin düzeylerindeki küçük
artışların bile hem kısa dönemde hem de uzun dönemde kötü
sonlanım ile ilişkili olduğu bilinmektedir.
••
•
•
•
Takip
süresi: GFH≥45
10.344 hasta
yılı
Yatış öncesi
ml/dk/1.73
m2 (MDRD ile)
olanhastada
ve 1996-2003
yılları arasında
322
KBH gelişimi
(41 hastahospitalize
SDBY)
olanriski:
562.799 hasta (California, USA)
KBH
Hastane
içi ve uzun
dönem
– ABY grubunda
47.9/100
hastahasta
yılı sağkalımı ve
renal
sağkalım
– Non-ABY
grubunda 1.7/100 hasta yılı
• SDBY gelişen 41 hastanın tümü ABY grubundan
• Diğer karıştırıcı faktörler dışlandığında diyaliz
gerektiren ABH atağının KBH riskini 28 kat,
ölüm riskini ise 2.3 kat arttırdığı saptanmıştır.
Kidney Int 2009;76:1089-97.
• 1999-2005 yıllarında ABY veya ATN tanısı
konan hastalar ile kontrol grubu (pnömoni ve
MI tanısı) karşılaştırılmış
• 4 grup hasta:
– ATN (+), pnömoni (-), MI (-)
– ABY (+), ATN (-), pnömoni (-), MI (-)
– Pnömoni (+) veya MI (+), ABY (-), ATN (-)
– KBH evre 3-5 (+) ve ATN, pnömoni veya MI
tanılarından biri (+)
USRDS 2013 data
• Ara sonuç-1:
–ABH sonrası uzun dönem sonuçlar iyi
değildir.
–KBH gelişimi, SDBY gelişimi ve ölüm ile
ilişkilidir.
Sunum planı
• ABH, KBH için bir risk faktörü müdür?
• ABH mortalite ile ilişkili midir?
• Hangi ABH hastaları KBH için daha
büyük risk taşır?
• ABH kardiyovasküler riski arttırır mı?
• ABH’dan sonra KBH gelişiminde patofizyolojik
mekanizmalar nelerdir?
• KBH ABH için bir risk faktörü müdür?
ABH nedeniyle hastanede yatan hastalarda
mortalite özellikle diyaliz ihtiyacı olan hastalarda
yüksektir.
Star RA. Kidney Int 1998;54:1817-31.
• ‘Veterans Affairs (VA) healthcare system’ e kayıtlı
1999-2005 yıllarında ABY veya ATN tanıları ile
yatırılmış hastaların verileri kullanılmış.
• Yatış öncesindeki 1 yıl boyunca evre 3-5 KBH veya
SDBY tanısı olan hastalar dışlanmış.
• 5,351 ABH tanılı hasta
– 728 hasta (%13.6) yatışı sırasında evre-4 KBH’na ulaştı.
• Kontrol grubu: 15917 hasta
– 1,348 hasta (%8.5) yatışı sırasında evre-4 KBH’na
ulaştı.
• 1999-2004 yılları arasında sağlık hizmeti alan
4,082 diyabetik hasta (VA healthcare system)
• 2008 yılı sonuna kadar takip.
• Primer sonlanım noktası: Evre-4 KBH
• Sekonder sonlanım noktası: Tüm nedenlere bağlı
ölüm
• 530 hastada 805 ABH atağı.
– %70 hastada 1 atak
– %30 hastada 2 atak
• Ara sonuç-2:
–RRT ihtiyacı olması ve/veya tekrarlayan
ataklar KBH riskini daha da arttırır.
–Yaş, cinsiyet, geliştiği yer (ev, yoğun bakım
ünitesi, klinik), sebep, komorbiditeler,
spesifik renal hastalıkların etkisi net
değildir.
Sunum planı
• ABH, KBH için bir risk faktörü müdür?
• ABH mortalite ile ilişkili midir?
• Hangi ABH hastaları KBH için daha büyük risk
taşır?
• ABH kardiyovasküler riski arttırır mı?
• ABH’dan sonra KBH gelişiminde patofizyolojik
mekanizmalar nelerdir?
• KBH ABH için bir risk faktörü müdür?
• Retrospektif
• 2004-2006 yıllarında koroner anjiografi yapılan
14,782 hasta (Alberta, Kanada)
• ABH ile uzun dönem sonlanım (mortalite,
SDBY, kardiyovasküler ve renal
hospitalizasyon) arasındaki ilişki
• İnme hastalarının uzun dönem takiplerinde
renal disfonksiyon gelişenlerde mortalite ve
yeni kardiyovasküler olay gelişim riski daha
yüksek saptanmış.
Tsagalis G, et al. Nephrol Dial Transplant 2009;24:194-200.
• 1999-2005 yılları arasında Veterans Affairs (VA)
veri tabanında AKI ve MI tanısı olan hastalar
incelenmiş
• 3 hasta grubu: ABH, MI, ABH+MI
• GFR<45 ml/min/ 1.73 m2 olan hastalar dışlanmış
• Primer sonlanım noktası: Mortalite, major
renokardiyak olay
• Toplam 36,980 hasta
• Ölüm en sık ABH+MI (%57.5), en az MI
grubunda (%32.3%)
• ABH+MI grubunda major renokardiyak olay
gelişimi sadece MI olan gruptan daha fazla
• Ölüm, inme nedeniyle hastane yatışı, kalp
yetersizliği, rekürren MI riski ABH gelişen
grupta daha fazla
• Ara sonuç-3:
–ABH atağı geçiren hastalarda zeminde
kardiyovasküler hastalık olup
olmamasından bağımsız olarak major
kardiyovasküler olay riski artmıştır.
?
• ABH lokalize bir doku hasarı olup sistemik
inflamatuvar yanıtı uyarır
Vasküler endotel hücrelerinin aktivasyonu, hasarlı epitel
hücrelerinden salınan kemoatraktanlar
PMNL,monosit/makrofaj ve lenfosit göçü
İnflamatuvar hücre infiltrasyonunun
önlenmesi renoproteksiyon sağlar mı?
Sitokin, kemokin, ROS ve azot ürünlerinin salınımı
Akut aseptik inflamasyon
TLR
İskemik uyarı
Endotel hücrelerinden Weibel-Palade
cisimciklerinin ekzositozu
Weibel-Palade cisimlerinin
vWf, IL-8, angiopoietin-2,
eotaxin, ile
ekzositozunun
inhibisyonu
endothelin-1 ve diğer biyolojik
kronik
fibrotik salınımı
değişikliklerin
aktif maddelerin
arttığı gösterilmiştir.
Seçici
olarak
inflamasyonu
Erken dönemde proinflamatuvar, daha
arttıran
mediatörlerin
geç dönemde
ise prorejeneratif aktivite
inhibisyonu ileriki çalışmalar
için hedef olabilir.
Purin metabolizması hızlanır
Ürik asit yapımı artar
Prototip alarm sinyali
• Hücresel infiltrasyon
• Ürik asit ve ‘high mobility group box 1 protein’
(HMGB1) (alarminler)
• Endotelial öncü hücrelerin iskemik dokuya yerleşmesini
sağlar
Endotel hücresi
• Sistemik inflamatuvar yanıt şiddetli ya da uzun
olduğunda diğer organları da (kalp, akciğerleri,
karaciğer) etkileyerek mortaliteyi arttırabilir.
• ‘Patients die not from AKI, but with AKI.’
Sunum planı
• ABH, KBH için bir risk faktörü müdür?
• ABH mortalite ile ilişkili midir?
• Hangi ABH hastaları KBH için daha büyük risk
taşır?
• ABH kardiyovasküler riski arttırır mı?
• ABH’dan sonra KBH gelişiminde
patofizyolojik mekanizmalar nelerdir?
• KBH ABH için bir risk faktörü müdür?
• ATN:
– Proksimal tubul fırçamsı kenar kaybı
– Tubuler hücrelerin kaybı
– Proksimal tubul dilatasyonu
– Distal tubulde silendirler
– Hücresel rejenerasyon alanları (tamir döneminde)
• Tanımlanmış bir çok gen
• Endotel hasarı renal kan akımını azaltır.
• Artmış endotelin konsantrasyonu ve azalmış NO
miktarı iskemiyi arttırır
• İntraselüler adhezyon molekülü ekspresyonunda
artış (endotel aracılıklı hasar)
• TLR ekspresyonunda artış (iskemi ilişkili
sitokinlerin salınımında artış ve epitel hasarı)
• PPAR aktivasyonu iskemi sonrası hasarı azaltır
• İmmün sistem:
– Nötrofiller, NK hücreleri ve makrofajlar akite olur
– Kompleman sistemi ve birçok adhezyon molekülü
aktive olur
– TNF-alpha, IL-6 ve IL-8, kemokinler, BMP-7
Davıd P. Basıle, Deborah Donohoe, Kelly Roethe, And Jeffrey L. Osborn
•
•
•
•
Erkek sıçanlar
İskemi-reperfüzyon hasarı
Sham operasyonu
4. 8 ve 40. haftalarda böbrek biyopsisi
Sham operasyonundan 4 hafta sonra
İskemik ABY’den 4 hafta sonra:
Bazı tubuller onarılmamış ve interstisyel hiperselülarite mevcut.
İskemik ABY’den 8 hafta sonra: Hiperselülarite dışında
tubuller normal
Sham operasyonu sonrası 40.
haftada korteks
İskemik ABY’den 40 hafta
sonra: Glomeruler atrofi ve
hücresel infiltrasyon
İskemik ABY sonrası 40. hafta:
Glomeruler hipertrofi
Tubulointerstisyel skarlaşma 40.
haftada ABY oluşturulan grupta
belirgin
AKI sonrası tubul rejenerasyonu:
Epitel hücre ölümü
dediferansiyon migrasyon
kalan hücrelerin çoğalması
tekrar diferansiasyonnormal
yapı
AKI sonrası tubul rejenerasyonu:
Epitel hücre ölümü
dediferansiyon migrasyon
kalan hücrelerin çoğalması
tekrar diferansiasyonnormal
yapı.
Kalın bazal membranlı
dediferansiye tubuller atrofiye
uğrar
ABH
Endotel hasarı
Alarminler
Oksifatif stres
Vazoaktif maddeler
Hücresel göç
Vazokonstriksiyon
İnflamasyon
Vazoaktif maddeler
G. Skleroz
Endotelin
Nefron kaybı
İskemi
Tek nefron
GFH’de artış
İskemi
IF
Vasküler kayıp
Hiperfiltrasyon
G. skleroz
G. Skleroz
IF
ABH
Histon
remodeling
Proinflamatuvar
genler aktive
olur
TNF-alfa,
MCP-1
Profibrotik
genler aktive
olur
TGF-beta,
kollagen-III
Antiinflamatuvar
aktivite azalır
IL-10, HO-1
Sitoprotektif
mekanizmalar
bozulur
Rejenerasyonda
bozukluklar
Sunum planı
• ABH, KBH için bir risk faktörü müdür?
• ABH mortalite ile ilişkili midir?
• Hangi ABH hastaları KBH için daha büyük risk
taşır?
• ABH kardiyovasküler riski arttırır mı?
• ABH’dan sonra KBH gelişiminde patofizyolojik
mekanizmalar nelerdir?
• KBH ABH için bir risk faktörü müdür?
• Akut böbrek hasarı için temel risk faktörleri:
–İleri yaş
–Siyah ırk
–Genetik faktörler
–Hipertansiyon
–Diabetes mellitus
–Metabolik sendrom
Ishani A, et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:223-8.
Xue JL, et al. J Am Soc Nephrol 2006;17:1135-42.
Chawla LS, et al. Kidney Int 2011;79:1361-9.
• En önemli risk faktörü:
– Kronik böbrek hastalığı varlığı
– x10 risk
Ishani A, et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:223-8.
Xue JL, et al. J Am Soc Nephrol 2006;17:1135-42.
USRDS 2007 annual data report.
U.S. Renal Data System. USRDS 2007 annual data report.
• KBH olan hastalar böbrek fonksiyonlarında
geçici azalmalar açısından risk altındadırlar.
– Otoregülasyonun bozulması
– Anormal vazodilatasyon
– Antihipertansif ajanlara, diüretiklere ve
nefrotoksinlere artmış hassasiyet
– Yaşla ilişkili fizyolojik değişiklikler (böbrek
rezervinin azalması).
• KBH hastalarında sık olan kalp yetersizliği
kolaylaştırıcı bir faktör olabilir.
Venkatachalam MA, et al. Am J Physiol Renal Physiol
2010;298:F1078-F1094.
Berk BC, et al. J Clin Invest 2007;117:568-75.
• Hayvan modellerinde KBH’nın, sepsis ilişkili
ABH riskini patofizyolojik yolakları (VEGF, highmobility group box 1 protein) etkileyerek
arttırdığı gösterilmiştir.
Leelahavanichkul A, et al. Kidney Int 2011;80:1198-211.
SONUÇ
• Geçirilmiş ABH masum bir hastalık değildir.
• ABH atağı sonrası hastalar böbrek
fonksiyonları ve proteinüri açısından takip
edilmelidirler.
USRDS 2007 annual data report.
İlginiz için teşekkür ederim
Author
Document
Category
Uncategorized
Views
0
File Size
4 309 KB
Tags
1/--pages
Report inappropriate content