Cerrah Gözüyle Omurilik Yaralanmalarında Görülen Basınç Ülserlerinin Güncel Tedavisi Prof. Dr. Selçuk Akın Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi A.D. Bursa TANIM Vücudun özellikle kemik çıkıntılarının bulunduğu yerlerinde, uzun süreli ya da tekrarlayan basılara bağlı olarak deri ve derialtı dokularında ortaya çıkan nekroz ve ülserasyonlardır. Basınç ülserleri çeşitli şekillerde tanımlanmıştır. Tüm tanımlar temelde, kan dolaşımının bozulmasını ifade eder. Doku Hipoksisi veya Anoksisi Paraplejik yada kuadriplejik hastalarda ,hareket etme ve duyusal algılama olmadığından, basınç nedeniyle oluşan doku hipoksisinin veya anoksisinin yol açtığı rahatsızlığı hissedemezler ve pozisyon değiştiremezler. Basıncı başka noktalara kaydıramadıkları için basınç ülserleri ortaya çıkmaktadır. RİSK FAKTÖRLERİ Basınç ülserlerinin gelişmesinde rol oynayan en önemli faktör Basınçtır. • Basıncın yoğunluğu , • süresi , • dokunun toleransı , basınç ülserlerinin gelişmesinde önemlidir. • Basınç • Sürtünme • Yırtılma • Isı • Nem Sürtünme ve Yırtılma Felçli hastaların,yatak veya tekerlekli sandalyede kayma sonucu ,ortaya çıkan sürtünme tek başına sadece epidermis ve dermisin üst tabakasında zedelenmeye yol açar. - Sürtünme yerçekiminin etkisi ile birleştiğinde bir makaslama etkisi yaratarak ,derin dokularda yırtılmalara neden olur,doku perfüzyonu bozulur ve doku hasarı gelişir. - Deri serbest olarak hareket etmediği için yırtılmanın asıl etkisi kemik çıkıntılar üzerindeki derin dokularda görülür. - Fasyaya tutunmuş olan kan damarları ve kas tabakaları yırtılır. Makaslamanın etkileri Makaslamanın diğer etkisi ise ,kan damarlarının gerilip uzaması ve/ ya da kıvrılmasıdır. Bu nedenle,dokulara kan ve oksijen desteği kesilir. Nem • Nem epidermisin eksternal güçlere karşı direncini etkilemektedir. • Hafif ve orta derecede nemli bir ortamda sürtünme ve yırtılma artmaktadır. Basıncın Süresi • Süre basıncın zarar verici etkisini belirleyen önemli bir faktördür. • Süre ile basıncın yoğunluğu arasında ters bir ilişki vardır. • Düşük basınç uzun sürede, yüksek basınç kısa sürede doku hasarı oluşturur. Diğer Risk Faktörleri  Beslenme bozuklukları  Temizlik eksikliği  Bakım ve davranış hataları  Kas aktivitelerinin kaybı Beslenme Bozukluğu  Protein  Karbonhidrat  Yağ  Vitamin EKSİKLİKLERİ PROTEİN • • • • Kollajen sentezini kolaylaştırır. Neovaskülarizasyonu sağlar. Lenf oluşumunda rol oynar. Fibroplastik proliferasyonu sağlar. VİTAMİNLER Vitamin A Epitelizasyonu sağlar Vitamin B Protein ve yağ metabolizmasını etkiler Vitamin C Kollajen molekülünün yapı ve fonksiyonunu etkiler Kapiller membranı güçlendirir İmmün sistemi güçlendirir Vitamin K Pıhtılaşma faktörlerinin sentezi için gereklidir Temizlik Eksikliği  Derinin yeterli temizlenmemesi, ıslak ve pis bırakılması  Perineal ve genital bölgenin kirli bırakılması Bakım ve Davranış Hataları  Çarşaf değiştirirken hastanın altından çarşafın hızlıca çekilmesi  Hastanın taşınması sırasında dikkatsiz ve kaba davranışlar  Haşin ve yanlış masajlar  Aşırı sıcak termofor uygulanması Kas aktivitesinin kaybı • Lenfatik akım bozulur • Ödem artar Kilo kaybı Anemi Yaşlılık Basınç Noktaları Supine Pozisyonu topuk sakrum dirsek skapula oksipital bölge Lateral Pozisyon malleol dizler büyük trokhanter omuz kulak başın yanı Prone Pozisyonu parmaklar diz . genital akromion organlar meme çıkıntı (erkeklerde) (kadınlarda) kulak/ burun Fowler Pozisyonu topuklar sakrum iskium Basınç Ülserleri I. Evre : II. Evre : III. Evre : IV. Evre : . Deri bütünlüğü bozulmamıştır. Epidermis ve Dermis tabakasında kayıp var. Deri ve Derialtı dokusunda,Kas Fasyasına kadar kayıp var. Deri,Derialtı dokusu,Kas,Fasya,Kemik ve Eklemi içeren tam kalınlıkta doku kaybı var. EVRE I Deride bütünlük bozulmamıştır, kızarıklık vardır. Kızarıklık basınç kalktıktan sonrada 30 dakikadan fazla kalır. Deride ısrarlı renk bozukluğu vardır. EVRE I Epidermis, dermis veya ikisini de kapsayacak şekilde kısmi deri kaybı vardır. Ülser yüzeyeldir . Abrazyon, bül ve derin olmayan krater vardır. EVRE II EVRE II Deri ve Derialtı dokusunda,Kas Fasyasına kadar kayıp vardır. EVRE III EVRE III EVRE IV Deri,Derialtı dokusu,Kas,Fasya Kemik ve Eklemi içeren tam kalınlıkta doku kaybı vardır. EVRE IV EVRE IV Evrelendirilemeyen Yara Tam kalınlıkta doku kaybının olduğu, yara yatağının ölü doku (sarı, gri, yeşil veya kahverengi) ve / veya kabukla (kahverengi veya siyah) dolduğu yaralardır. Şüpheli Derin Doku Yaralanması Bütünlüğü bozulmamış ciltte mor veya koyu kırmızı lokalize bir bölge şeklinde veya alttaki dokunun basınç ve / veya sürtünmeye bağlı hasarlanması sonucu kanlı bül şeklinde görülebilir. Basınç Ülserlerinin Tedavisi 1 - Sistemik Tedavi 2 - Yara Bölgesinin Tedavisi A – Yara Bakımı B – Cerrahi Girişim a-Debridman b-Yara Bakımı c-Yaranın Kapatılması İŞBİRLİĞİ Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon, Enfeksiyon, Genel Cerrahi, İç Hastalıkları, Ortopedi, Nöroloji, Psikiyatri, Üroloji, Sualtı ve HBO, Dermatoloji, Beslenme, 1 - Sistemik Tedavi • Basının giderilmesi - 2 saat aralıklarla pozisyon değiştirilmelidir. - Statik destekleyici malzemeler ( yastık vb.) Dinamik cihazlar (hava yatakları) kullanılmalıdır. -Pozisyonu desteklemek için yastıklar kullanılmalı. -Hasta yatağının başı 30 derecenin altında tutulmalı (Yırtılma azaltılır). -Hasta çarşaf yardımı ile çevrilmelidir (Sürtünme azaltılır). -Hasta iki kişi tarafından ,koltuk altlarından tutularak yukarı doğru çekilmemelidir. • Beslenme -Yüksek kalorili ve proteinli diyet verilmeli (günlük 25-35 kal/kg – günlük 1,5-3 gr/kg protein) Albumin 2 gr/100 ml üzerinde olmalı -Vitamin ve mineraller verilmelidir. A , C vitaminleri Çinko,bakır,demir,kalsiyum - Gayta kontaminasyonu yaralarda sorun olduğundan, düşük posalı besinler tercih edilmelidir. Gerekirse kolostomi açılır. -Oral alamıyorsa beslenme tüpü ile beslenmelidir. -Enteral beslenme yetersizse Paranteral beslenme yapılmalıdır. • Anemi Hemoglobin 12 g/dl üzerinde olmalıdır. • Enfeksiyon Yaradan sürüntü kültür alınmamalıdır. (Kontaminasyon nedeni ile) X Yaradan biyopsi alınarak kültür yapılmalıdır. Yara Kültürü • • • • • Stafilokoklar Streptokoklar Pseudomonas aeruginosa E.coli Proteus miribalis - Hastada lökositoz,ateş,yarada kötü kokulu akıntı,kızarıklık,hassasiyet,ısı artışı, çevre dokuda selülit var ise, sistemik antibiyotik verilmelidir. - Yarada yeşil renkli akıntı, gram (-) bakteri enfeksiyonunu gösterir ve tedavisinde yara bakımı ve debridman daha etkilidir. • Spazmın giderilmesi Yaranın cerrahi tedavi ile kapatılması ve tekrar açılma olasılığını azaltmak için gereklidir. • Kontraktürlerin düzeltilmesi Uzun süreli felçlerde kaslarda ve eklem kapsüllerinde kısalma nedeni ile kontraktürler gelişir. Fizik tedavi programı uygulanmalı,kapsülotomi, tenotomi yapılmalıdır. 2 - Yara Bölgesinin Tedavisi A – Yara Bakımı B – Cerrahi Girişim a-Debridman b-Yara Bakımı c-Yaranın Kapatılması Yaranın değerlendirilmesi • Yaranın ortaya çıktığı anatomik bölge • Yaranın boyutu (en x boy x derinlik ) • Yara yatağının görünümü ( granülasyon,ölü doku,eskar) • Yaradan akıntı ,koku • Yara kenarlarının durumu • Tünellerin varlığı • Çevredeki deri dokusunun durumu (selülit ,maserasyon) Yara Bakımında • Yaranın nemli tutulması, • Yarada gelişen debrisin uzaklaştırılması, • Bakterisidal etki, AMAÇLANMAKTADIR. A - Yara Bakımı A - Solüsyon ve pomadlar B - Yara örtüleri C - Diğer yöntemler A - Solüsyon ve pomadlar • • • • • Povidone-iodine (Polyvinylpyrrolidone-iodine) Hidrojen peroksit Asetik asid Sodyum hipoklorid (Dakin solusyonu % 1,5) Serum fizyolojik Serum fizyolojik (SF) * Dokulara toksik değildir. * Fizyolojik ortam sağlar. * Bakterisidal etkili değildir. * Mekanik debridman yapar. * Tüm kavite SF ile ıslatılmış gazlı bez ile doldurulmalıdır. * Bu pansuman 6 – 8 saatte bir değiştirilmelidir. * Bu işlem zaman alıcı ve işgücü artırıcıdır. Povidone-iodine * Dokulara toksik etkilidir * Allerjik reaksiyon görülebilir. * Bakterisidal etkilidir. * Mantar, protozoa ve virüslere de etkilidir. * Yarada enfeksiyon olduğu durumlarda kullanılabilir. Gümüş sülfadiazin: * Bakteri ve mantarlara etkilidir (Pseudomonas). * Günde 2 kez pansuman değiştirilmelidir . Mupirocin: * Bakterisidal etkilidir. Gram (+) ve gram (–) etkisi vardır. Nitrofurazon: * Gram (+) ve gram (–) etkisi vardır. * Pseudomonas ve mantarlara etkisizdir. * Ciltte alerjik reaksiyonlara neden olur. B - Yara örtüleri 1 - Rezorbe olmayan pasif örtüler 2 - Okluziv yara örtüleri 3 - Hidrofilik / absorbe edici yara örtüleri 4 – Hidrojel yara örtüleri 5 – Diğer yara örtüleri Yara Örtüsünün Özellikleri • Akıntıyı absorbe etmek • Toksik olmamak • Nemli ortam sağlamak • Enfeksiyonu önlemek • Optimum ısı / pH sağlamak • Kontaminasyonu engellemek 1 - Rezorbe olmayan pasif örtüler - Gazlı bez ( kuru , serum fizyolojikli ) - Tülgras ( parafin ,vazelinli ) Gazlı bez ( kuru , serum fizyolojikli ) Tülgras ( parafin ,vazelinli ) 2 - Okluziv yara örtüleri - Yarı geçirgen film örtüler - Hidrokolloid - Köpük (Hidropolimer ) Yarı geçirgen film örtüler * Nemli ortam sağlarlar. * Bakteri girişini önlerler. * Epitelizasyonu artırırlar. * Yüzeyel ülserlerde kullanılırlar. * Şeffaftırlar. Hidrokolloid • • • • Eksudayı absorbe ederler. Eksuda ile temasa geçince jel haline gelirler Mikroorganizmalara karşı bariyer oluştururlar. Nekrotik dokuların rehidrasyonunu hızlandırıp otolitik debridmana yardımcı olurlar. 3 - Hidrofilik / Absorbe edici - Alginatlar - Hidrofiber - Dekstranomer hidrofilik granüller Alginatlar • • • • Kalsiyum alginat içeren fibriller yapıdadır. Deniz yosunundan elde edilirler. Yaradaki eksudayı çekerek jel haline gelirler. İyonik gümüş (Ag+) içeren alginatlar vardır. Hidrofiber • Sodyum karboksimetilselülozdan yapılmıştır. • Ped veya şerid şeklindedir. • Eksudayı absorbe eder ve jele dönüşür. 4 - Hidrojeller • Yapısının %80’inden fazlası sudan oluşmaktadır. • Yarada mükemmel nemli ortam oluşmasını sağlarlar. • Otolitik debridman yaparlar. • Minimal eksüdalı veya eksüda içermeyen nekrotik yaralarda kullanılır. 5 – Diğer yara örtüleri • Bal -Osmotik etki ,asitik ortam,hidrojen peroksit, fitokimyasal etki. -Granülasyonu hızlandırır. -Antibakteriyel aktivitesi vardır. -Ödem ,ağrıyı ve enflamasyonu azaltır. C - Diğer yöntemler - Hiperbarik oksijen tedavisi ( HBO ) - Negatif basınçlı yara tedavisi ( V.A.C ) - Negatif basınçla birlikte damla,damla yıkama yaparak yara tedavisi ( V.A.C - instillation ) - Büyüme faktörü içeren ilaçlar Hiberbarik Oksijen Tedavisi (HBO) • Basınç odasında, 1 ATA (ATA: Atmosphere Absolute) (760 mmHg) den daha yüksek basınç altında hastaya ortamdan aralıklı olarak % 100 oksijen solutulması işlemidir. • Genellikle 2 ATA basınç altında uygulanır. • Etkisi, oksijenin plazmada çözünürlüğünün, parsiyel basıncının ve konsantrasyonunun 20 kat artmasına dayanır. • Yara iyileşmesi artar. • Enfeksiyonla mücadele artar. • Ödem azalır. • Neovaskülarizasyon artar. Negatif Basınçlı Yara Tedavisi (V.A.C) • Yaraya lokal, subatmosferik basınç uygulanmasıdır. • Yara iyileşmesini hızlandıran, farmakolojik olmayan fiziksel bir metodtur. • V.A.C pansuman malzemeleri temelde ”polüretan eter” veya “polivinil alkol” içeren, yaraya göre şekillendirilebilen, porları kapanmayan süngerden ve bunun üzerine yerleştirilen yapışkan semi-okluziv örtüden ibarettir. • Sünger içine gömülmüş drenaj tüpü vasıtası ile yara yatağına negatif basınç uygulanır. Negatif Basınçlı Yara Tedavisi (V.A.C) * Uygulama öncesinde ,yarada nekrotik dokular debride edilmelidir. * Enfeksiyonu azaltır. * Ödemi azaltır. * Granülasyon dokusu oluşumunu hızlandırır. UYGULAMA ŞEKLİ 1. Negatif basınç • 50-75 mmHg , 125 mmHg ye kadar çıkılabilir. 2. Siklus • İlk 48 saat devamlı, sonra aralıklı ( 5 dakika açık/ 2 dakika kapalı) 3. Pansuman değişimi • Temiz yaralar : 3-4 gün • Enfekte yaralar : 48 saat veya daha az süre Negatif basınçla birlikte damla,damla yıkama yaparak yara tedavisi ( V.A.C - instillation ) Büyüme faktörü içeren ilaçlar Platelet-derived growth faktör (PDGF) İnsan kaynaklı (Regranex GelR, 100μgr/gr becaplermin), FDA onaylı ,yara temizlendikten sonra günlük topikal uygulanır. Sonuç • Her yaraya uygun, ideal, bir pansuman malzemesi yoktur. Yaranın gereksinimlerine göre seçilecek ürün ile yara, uygun bir şekilde eşleştirilmelidir. • Önemli olan; yaranın varsa nekrotik dokulardan arındırılması, enfeksiyondan korunması, uygun nemli ortamın sağlanmasıdır. 2 – Cerrahi Girişim a - Debridman b - Yara Bakımı c - Yaranın Kapatılması a-Debridman • Nekrotik Dokuların • Yara Eksudasının • Yabancı Cisimlerin yaradan uzaklaştırılmasını sağlar. Debridman • Cerrahi debridman • Mekanik debridman • Otolitik – enzimatik debridman • Biyolojik debridman Debridman sonrası YARA BAKIMI yapılmalıdır. Cerrahi debridman • • • • • Yara kenarları ve nekrotik dokular Ülsere yara alanı Ülser etrafındaki bursa Heterotopik kalsifikasyon Enfekte ve açığa çıkmış olan kemik EKSİZYONU YAPILIR. Kemik rezeksiyonu aşırı yapılırsa ,iskelet dengesi bozulur ve diğer ağırlık taşıyan noktalarda daha çok bası oluşur. Otolitik – enzimatik debridman Biyolojik debridman Larva (Maggot) Tedavisi c - Yaranın Kapatılması • • • • • • Primer kapatma Deri greftleri Lokal cilt flepleri Kas flepleri Kas-deri flepleri Fasyokütanöz flepler Ameliyat Öncesi Hazırlık • • • • Hastanın genel durumu stabil olmalıdır. Malnütrisyon ve anemi düzeltilmelidir. Eşlik eden enfeksiyon düzeltilmiş olmalıdır. Yaradaki tüm nekrotik dokular temizlenmiş olmalıdır. • Yarada sağlıklı bir granülasyon dokusu bulunmalı ,yara küçülme eğilimine girmiş olmalıdır. Ameliyat Öncesi Hazırlık • Özellikle yukarı seviyeden omurilik yaralanmalarında spazm eşlik eder. • Spazmın önlenmesi gerekir. Spazm devam ederse,cerahi uygulama zorlaşır ve cerrahi girişim sonrasında yara tekrar açılabilir. • Ameliyat öncesi yüzüstü yatırılmaya alıştırılmalıdır. • Ameliyat öncesi barsak temizliği yapılarak yara kontaminasyonu önlenmelidir. Ameliyat Sırasında • Adele spazmlarının önlenmesi açısından genel anestezi verilmelidir. • Paraplejik hastalarda genellikle otonom sinir sisteminde de patoloji bulunduğundan hipovolemi iyi bir şekilde kompanze edilmelidir. • Dolaşım şoku gelişmemesi için iyi monitörizasyon yapılmalıdır. Ameliyat Sonrası Bakım • • • • • Yeterli beslenme sağlanır. Hemoglobin 12 g/dl düzeyinde tutulur. Hasta yüzüstü yatırılır. Sistemik antibiyotik verilir. 4. haftanın sonunda kısa süreler ile ameliyat sahasının üzerine yatırılır. Erken komplikasyonlar • • • • • Hematom Flep nekrozu Seroma oluşumu Yara enfeksiyonu Dikiş yerlerinde açılma Geç komplikasyonlar • Aynı yerde basınç ülserinin tekrar ortaya çıkması (Tedavi sonrası %95’lere varan nüks oranları vardır. ) • Karsinom gelişimi En ideal tedavi, basınç ülserinin ortaya çıkmasının önlenmesidir ! Sonuç : Evre - I Tedavisi • Konservatiftir. Evre - II Tedavisi • Yaranın durumuna göre yüzeyel debridman yapılır. • Yara bakımı yapılır. Evre - III ve IV Tedavisi • Ameliyathanede genel anestezi altında debridman yapılır. • Debridmanda; tüm nekrotik dokular temizlenir, bursa ve kemik çıkıntılar eksize edilir. • Debridman sonrası yara bakımı yapılır. • Yara toparlanmaya başlayınca yara kapatma ameliyatı yapılır. • Yara temiz veya kuru bir nekroz var ise; aynı anda hem debridman, hemde yara kapatma yapılır. Teşekkür ederim…