Güngör Utkan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı [email protected] 2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 1 İÇERİK Kemoterapi zorlukları ve önemi Organ disfonksiyonları 2.4.2014 Hepatik Renal Kardiyak Pulmoner Sonuç TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 2 Kanser Tedavi Yöntemleri • Cerrahi • Radyoterapi Kemoterapi (sitostatikler) • Hormonal tedavi • Monoklonal antikorlar (anti-CD20, Anti-VEGF) • Yeni tedavi yöntemleri İmmünoterapi-Biyolojik tedavi Anjiogenez inhibitörleri Sinyal ileti sistemi inhibitörleri Gen tedavisi 2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 3 BU KADAR RİSKLİ İSE BİZ BU İLACI ALMAYALIM!… 2.4.2014 ÇOK RİSKLİ DEĞİL DEMİŞTİNİZ!… TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 4 Kemoterapi (KT) ama nasıl? ? KT vermek gereklimi ? Ne verelim ? Nasıl verelim ? Hasta nelere dikkat etmeli ? Ben nelere dikkat etmeliyim 2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 5 TAM ETKİLİ MAKSİMUM FAYDA YAN ETKİSİ YOK 2.4.2014 MİNİMUM YAN ETKİ TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 6 KEMOTERAPİ FAYDA 2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 7 2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 8 Alopesi Mukozit Pulmoner fibrozis Bulantı/Kusma Diyare Kardiyotoksisite Sistit Lokal reaksiyon Sterilite Renal yetmezlik Miyalji Myelosupresyon Nöropati Flebit 2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 9 Kemoterapi (KT) uygulaması - Kesin tanı sağlanması (doku tanısı) Hasta ve tümörle ilgili parametrelerin bilinmesi İlaçlarla ilgili özelliklerin bilinmesi Tedaviden beklenen faydanın tanımlanması - Yanıt kriterlerinin belirlenmesi - Destekleyici tedavi olanaklarının saptanması 2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 10 KEMOTERAPİ ÖNCESİ DEĞERLENDİRME • ANEMNEZ • BİR ÖNCEKİ TOKSİSİTE • FİZİK MUAYENE ! (PS ?) • LABORATUVAR (VİTAMİN EKSİKLİĞİ, HEPATİT ?) • HASTANIN SOSYAL KOŞULLARI, MENTAL DURUMU 2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 11 KEMOTERAPİ ÖNCESİ DEĞERLENDİRME • ONAM FORMU • HASTAYA UYARILAR VE BİLGİLENDİRME • KRİOPRESERVASYON 2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 12 Genelde organ disfonksiyonunda doz nasıl ayarlanır? • KANITA DAYALI • AMPİRİK 2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 13 Ampirik doz ayarlaması sonuçları • İyi (yanıt) • Kötü (yanıt) • Çirkin (yanıt) 2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 14 ORGAN DİSFONKSİYONUNDA KT KULLANIMI • Prospektif çalışma az • Faz 1 çalışmalar yol gösterici olabilir (Dose limiting toxicities, maximal toletrated dose) • BSA göre doz hesaplanması farmakokinetik ve organ disfonksiyonunu kapsamaz Calvert formülü bir istisnadır . CALVERT: (Cr Cl + 25) x AUC GFR= (140-yaş) X vücut ağırlığı / serum kreatinin X 72. 2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 15 KT ajanları • Renal atılım • Karaciğerden atılım • Karaciğerde metabolize edilip renal atılım 2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 16 HEPATİK DİSFONKSİYON • Viral • Toksik • Metastaz-tumor • Konjenital • Diğer…(alternatif tıp ve alternatif komplikasyonları ) 2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 17 HEPATİK DİSFONKSİYON • Hepatosit up-take inde bozulma • Hepatik kan akımında azalma • Biliyer eksresyonda bozulma • Metabolik aktivitede değişme • Albuminde azalma sonucu serbest miktarda artma • Portal hipertansiyon sonucu absorbsiyonda artma 2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 18 HEPATİK DİSFONKSİYON • Kansere bağlı nedenle diğerlerini ayırt etmelimi? 2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 19 HEPATİK DİSFONKSİYON HANGİ FONKSİYON ??? • Bilirubin (her zaman hasarı göstermez) veya AST/ALT (hepatik fonksiyonu tam yansıtmayabilir) düzeyine göre ilaç dozu ayarlanır. • Dinamik testler: Galaktoz eliminasyon kapasitesi, anti-pirin test …. 2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 20 HEPATOTOKSİSİTE • HAFİF KCFT YÜKSELMESİ; ARA-C; NİTROZ ÜRELER • FİBROSİS; MTX • HEPATİK ARTER İNF -5FU: KOLANJİTİS • VOD: DTİC, 6MP, ARA-C; CYC, BUSULFAN, MİTO-C 2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 21 HEPATİK TOKSİSİTE İLAÇ L-asparaginaz TOKSİK DOZ Konvansiyonel doz SONUÇ Transaminaz, ALP yükselme, diffüz yağlı metamorfozis, pıhtılaşma faktör yapım eksikliği (F 2,5,7,9,10) Nitrozüreler “ Transaminaz ve ALP yüksekliği 6-merkaptopurin “ Transaminaz ve ALP yüksekliği, hepatosellüler hasar Metotreksat “ Transaminaz yüksekliği,portal fibrozis, 1.5 gram.dan fazla ise siroz Ara C “ Transaminaz yüksekliği Hidroksiüre “ Transaminaz ve ALP yüksekliği Mitramisin (pilikamisin) >30mg/kg/gün veya >10 doz Dakarbazin Konvansiyonel doz Transaminaz, ALP yüksekliği, hemorajik diatez,doza bağımlı pıhtılaşma faktörlerde azalma (F 2,5,7,10) Transaminaz yüksekliği, hepatoselüler nekroz ve hepatik ven trombozu HEPATİK DİSFONKSİYON Doksorubisin: • Bilirubin 1.2-3 mg arası ise; > KCFT x 3 : %50 • Bilirubin 3-5 mg arasında ise: %75 doz azalt • Bilirubin 5 mg üzerinde ise VERMEYİNİZ. 2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 23 Epirubisin • Bilirubin 1.2-3 mg arası ise; < KCFT x 3 : %50 • Bilirubin 3-5 mg arasında >KCFT x 4 ise: %75 doz azalt • Renal disfonksiyon: aynı doz?, kreatinin 5 mg üzerinde ise doz azalt 2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 24 Gemstabine • Sitidin de aminaz ile inaktif metabolite dönüşerek böbrek yolu ile atılır. • Bilirubin normal iken transaminaz yüksekliğinde doz değişikliğine gerek yok. • Ancak hafif a bilirubin yüksekliği varsa %20 azaltılması önerilir. 2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 25 HEPATİK DİSFONKSİYON İrinotekan: • Aktif metobolite dönüşerek etkir. Karaciğer disfonksiyonunda febril nötropeni ve diare sık. • Bilirubin 1.5-3 arasında ise %25 doz redüksiyonu yapılmalıdır. Topotekan: • Bilirubin 15 mg a kadar olan çalışmada doz redüksiyonu gerekmemiş. 2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 26 Etoposid • Bilirubin <1.5-3 veya AST/ALT > 3 X ise: %50 doz • Düşük albumin: doz azalt ? • Kreatinin klirens 15-50 arasında ise: %75 doz • Kreatinin klirens <15arasında ise: veri yok 2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 27 Oksaliplatin • Karaciğer disfonksiyonunda doz ayarlaması gerekmez. • Proteinlere %85 bağlandığındaın düşük albümün dizeyi ile etkilenir. • Kreatinin klirensi 30 üzerinde ise doz ayarlaması gerekmez. 30 altında tartışmalı. 2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 28 Vinkristin, vinblastin • Bilirubin 1.5-3 : %50 doz azalt • Bilirubin > 3/5 mg↑: verme • Renal disfonksiyon: etkisi yok 2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 29 Paklitaksel ALT/AST < 10 X ; • Bilirubin 1.2-2 kat ↑: 135 mg/m2 • Bilirubin 2-5 kat ↑ : 90 mg/m2 • Bilirubin 5 kat üzerinde ise verme • Renal disfonksiyon: etkisi yok 2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 30 Docetaksel • AST/ALT < 5 X VE/VEYA • ALP < 2.5-5 X %80 DOZ • AST/ALT VE VEYA ALP > 5 kat ↑ : VERMEYİNİZ 2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 31 HEPATİK DİSFONKSİYON Doz redüksiyonu gerekenler • • • • • 2.4.2014 Docetaksel Doksorubisin Epirubisin Gemstabine İrinotekan • • • • TIBBİ ONKOLOJİ KURSU Paklitaxel Vinkristin Vinblastin Vinorelbin 32 Böbrek Hasarı • Böbrek metabolizmasındaki değişiklikler • Renal ekskresyondaki değişiklikler • Böbrek kan akımıında tümörün yol açtığı değişiklikler • Postrenal nedenler 2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 33 RENAL TOKSİSİTE İLAÇ TOKSİK DOZ SONUÇ Sisplatin 50-200mg/m2 Nefrotoksisite doz sınırlayıcıdır.renal tüplerde hem doz bağımlı hemde kümülatif etkiler var. Hipomagnezemi,hipokalemi Karboplatin Konvansiyonel doz Renal bozukluk (sisplatinden çok daha az) Siklofosfamid >50mg/kg Hemorajik sistit, tübüler hasar, su tutulumu İfosfamid 1.2g/m2x5 gün Hemorajik sistit Metotreksat Değişik dozlarda İlaç ve metabolitin çökmesi Mitomisin C >30mg/m2 (total doz) Renal yet, hemolitik üremik sendrom Kapestabine • prodrug • Kreatinin klirensi: %30-50: Dozu %25 azalt • Kreatinin klirensi: < 30 ise verme • Hepatik disfonksiyonda doz ayarlamaya gerek yok 2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 35 Mtx • Kreatinin klirensi: – 45-60 : %35 azalt – 10-50: %50 doz – <10: verme • Bilirubin 3-5 mg, AST 180 ise: %80 doz azaltarak ver • Bilirubin >5mg ise verme 2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 36 Siklofosfamid • Kreatinin klirensi >10 ise %100 doz verilebilir • <10 ise %75 doz ver • Bilirubin 3-5 mg arasında ise %75 doz • 5 mg üzerinde ise önerilmiyor. 2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 37 ifosfamid • Renal yetmezlik: Kreatinin klirensi >10 ise %100 doz verilebilir <10 ise %75 doz ver • Karaciğer yetmezliği: ? – bilirubin >3 ise %75 doz azalt 2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 38 Bleomisin • Kreatinin klirensi: – 40-50: %30 azalt – 30-40: %40 azalt – 20-30: %45 azalt – 10-20: %55 azalt 2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 39 Florurasil • Bilirubin >5 mg : verilmemesi öneriliyor • Renal yetmezlikte doz aynı, dialize giriyorsa %50 doz verilir. 2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 40 PULMONER TOKSİSİTE İLAÇ Bleomisin Mitomisin C TOKSİK DOZ >400 Ü (total doz) Konvansiyonel doz SONUÇ İnterstisyel pnömonit,fibrozis,(öksürük,dispne,raller) Doz ve yaşa bağımlı toksisite İnterstisyel pnömonitis >1g/m2 (total doz) İnterstisyel pnömonitis, gecikmiş pulmoner fibrozis Busulfan Konvansiyonel doz Bronkopulmoner displazi, aylar-yıllar sonra fibrozis Siklofosfamid Yüksek dozda İnterstisyel pnömonitis, fibrozis Klorambusil Konvansiyonel doz “ Melfalan Yüksek dozda “ Ara C Konvansiyonel doz Akciğer ödemi Karmustin (BCNU) Metotreksat “ İnterstisyel pnömonitis Fludarabin “ “ Akciğer Toksisitesi Bleomisin Zeminde akciğer hastalığının olması riski artırır. Toksik doza ulaşmadan da olabilir (%1) Toksik doza ulaştıktan sonra %10 olabilir 2.4.2014 Daha çok alt loplarda TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 42 KARİDOTOKSİSİTE NEDENLERİ • • • • • • • Yaş Zeminde kalp hastalığı RT-sol Elektrolit imbalansı Kemoterapi ajanları, premedikasyonlar Veriliş şekillleri (kısa uzun antrasiklin) Kombinasyon arasındaki süre (paklitaxelantrasiklin) • Hipo-hipertansiyon, aritmi • Ilımlı Trombositopeni 2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 43 KARDİYOTOKSİSİTE Doksorubisin >550mg/m2 (total doz) <550mg/m2 Kalp yet (kümülatif etki), aritmi Ek risk faktörlerle kardiotoksisite Mitoksantron >100-140mg/m2 (total doz) Kalp yet. Sol vent. EF düşüş Siklofosfamid 100-120mg/kg/2 günde Kalp yet.hemorajik miyokardit/perikardit 5-FU Konvansiyonel doz Angina pektoris, MI Vinkristin “ MI Sisplatin “ MI Paklitaksel, dosetaksel “ Bradikardi, hipotansiyon İnterferon “ Altaki kalp hastalığını alevlendirir IL-2 “ Akut miyokard hasasrı, aritmi,hipotansiyon Herseptin 4mg/kg ---2mg/kg/hf Sol vent.bozukluğu (Kalp yet) KARDİOTOKSİSİTENİN ERKEN SAPTANMASI • • • • • • • • EKO MUGA Troponin Tıssue Doppler İmaging Natriüretic peptid İnterleukin (IL)-6 ve soluble receptor (sIL-6R) ↑ Glutathione peroxidase↓ Endothelin-1 2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 45 2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 46 Kardiotoksisiste riskini azaltmak • Liposomal doksorubisin • Sürekli infuzyon • Diğer kardiotoksik ajanlardan kaçınılması 2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 47 KARDİOTOKSİSİTE Trastuzumab • Antrasiklin :%27 • Paklitaxel: %13 • Monoterapi %5 2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 48 2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 49 2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 50 2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 51 DİSLİPİDEMİ • • • • Erken tanı Daha iyi bakım Daha sık küratif tedaviye ulaşabilme olasılığı Daha uzun sağkalım Sık kardiovasculer komplikasyonlar 2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 52 OBESİTE • Özellikle adjuvant tedavide kilo alımı ve negatif etkisi • Doz hesaplamasında hekimin kanaati ile olan ayarlamalar. • Yağda eriyen ajanların geç eliminasyonu • Farmakokinetik bilgi çok az , farklı farmakokinetik yapı • Sağ kalım genellikle daha kısa. 2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 53 TOKSİSİTE 2.4.2014 OBESİTE TIBBİ ONKOLOJİ KURSU YETERSİZ TEDAVİ 54 DM VE KEMOTERAPİ • • • • • Kolon, meme, akciğer; prognoz daha kötü Toksisite daha sık Hospitalizasyon daha sık Nötropeni, Anemi Sağ kalım? • Sonuç: Diabetik hasta daha yakından izlenmeli. 2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 55 Diğer • Diyaliz; – Haftada kaç kez, Albumin düzeyi – Co Morbidite ? ,Yüksek doz ? – Hepatit – Kısa Barsak Syndromu 2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 56 SORULAR 2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 57 Soru 1 65 yaşında erkek hasta; met. kolon ca tanısı ile izlenmekte olup kretinin klirensi 35 ml/dk olarak bulunmuştur. Oksaliplatin için doz öneriniz nasıl olurdur? a) Tam doz b) %75 c) %50 d) %25 e) vermezdim 2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 58 Soru 2 • Metastatik kolon ca tanısı ile izlenen 54 yaşnıdaki erkek hastanın bilirubin düzeyi 2.2 mg/dL olarak gelmiştir. Kapesitabine verilmesi planlanmıştır. Nasıl bir doz ayarlaması yapardınız? a) Tam doz b) %25 c) %50 d) %75 e) vermezdim 2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 59 Soru 3 • 45 yaşında meme kanseri ile izlenen kadın hastaya adjuvant olarak siklofosfamid adriamisin planlanmış ancak yapılan tetkiklerinde kreatinin düzeyi yüksek olması üzerine ölçülen kreatinin klirensi 30 ml/dk olarak saptanmıştır. Siklofosfamid için nasıl bir yaklaşımınız olurdu? a) Tam doz veririm b) %50 doz azaltırım c) %75 doz azaltırım d) Siklofosfamid verilmez e) Sevk ederim 2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 60 SONUÇ • Gebelik konusunda sorgulayın ve uyarın • İnfertilite riskinden bahsedin • Menstruasyon üzerine olabilecek etkilerden bahsedin • Mutlaka onam alın • Tedavi öncesi hepatit markerlarını bilin • Mümkün oldukça yazılı bilgilendirin • Kemoterapi sonrasında geç yan etkileri izleyin 2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 61 Doz ayarlaması yapmanızı gerektirmeyen hastalarla karşılaşmanız dileği ile… 2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 62
© Copyright 2024 Paperzz
