Çocuk ve Ergenlerde Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu Uz.Dr.Saliha BAYKAL Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı 1 DEHB ile ne zaman tanıştık? • • • • • • • • “Fevri delilik” “Çılgın budalalar” “Yetersiz engellenme” “Minimal beyin hasarı” “Minimal beyin disfonksiyonu” “Çocukluğun hiperkinetik reaksiyonu” (DSM-II) “Dikkat eksikliği bozukluğu” (DSM-III) “Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu” (DSM-III-R) 18. yy dan beri biliniyor 2 DEHB Nedir? DEHB farklı belirti kümelerini içeren bir sendromdur. 3 Aşırı Hareketlilik önde olan tip Dikkat Eksikliği önde olan tip Birleşik tip DEHB alt tipleri 4 Çocuklarda DEHB tipine göre farklı klinik görünüm DEHB (hiperaktif) Aşırı hareketli Enerjik Çok konuşkan DEHB (dikkat eksikliği) Düşük enerjili İçe dönük Sınıfta daha az konuşan Hayal kuran 5 Çocuklarda DEHB tipine göre farklı klinik görünüm • Sadece dikkat eksikliği olanlar çoğunlukla geç farkedilebilir. • Normal/ normal üstünde zekaya sahip olanlarda dikkat eksikliği akademik başarıyı erken yaşta bozmayabilir. “Yavaş hareket eden, dalgın, unutkan” Hiperaktif olmayan Dikkat Eksikliği de var! 6 DEHB Nedir? Tanım: 1. Dikkat/konsantrasyon 2. Motor Aktivite/Hareketlilik 3. Dürtü kontrolü alanlarında sorunlar - 7 yaşından önce başlar - En az iki ortamda sorunlar (ev, okul, vs.) - Kronik bir seyir 7 DEHB- Okul öncesi belirtiler 0-3 yaş • Gerginlik, sinirlilik, • uyku-yeme sorunları, • iniş-çıkışlı ruh hali, • bazen konuşma gecikmesi 3-6 yaş • Zıtlaşmacılık, inatçılık • oyun süresi ve “derinliği” az, • çabuk sıkılan, • sıkça kaza, düşme yaşayan 8 DEHB- Klinik Bulgular - I Temel belirtiler • • • • • • • Aşırı hareketlilik Yerinde oturmada güçlük Çok konuşma Dikkatini sürdürmede güçlük Dikkatin kolay dağılması Sıklıkla bir şeyler kaybetme Sınıfta sorulara sırasını beklemeden cevap verme • Yönergeleri takip etmede güçlük • Sessizce oynamada güçlük • Oyunlarda sırasını beklemekte güçlük • Bir etkinlikten diğer etkinliğe kayma • Sıklıkla araya girme • Söz kesme • Sıklıkla ne söylendiğini dinlememe • Tehlikeli etkinliklerle uğraşma, vb. 9 DEHB- Klinik Bulgular - II Günlük Hayata Yansımalar • • • • • • • • Zamanı iyi kullanamama, Öncelikleri tayin edememe Dağınıklık, düzensizlik Sakarlık, koordinasyon güçlükleri Uyku sorunları İştah sorunları Aile ve arkadaşlarla ilişki sorunları Yaşadıklarından ders alamama, vb. 10 DEHB- Klinik Bulgular - III Ergenlik Döneminde Sorunlar • • • • • • Okul başarısızlığının belirginleşmesi Aile ve arkadaş ilişkilerinde bozulma Özgüven sorunları Kimlik karmaşasının şiddetlenmesi Moral- duygudurum sorunları Yasal ya da tıbbi sorunlara yol açabilecek riskli davranışlarda artış (ör, alkol-madde kullanımı, suça karışma, cinsel riskli davranışlar, riskli araba kullanımı, vb.) 11 • DEHB çocuklarda en sık görülen psikiyatrik bozukluktur. 12 Görülme sıklığı? • Çocuklarda • Ergenlerde %8 %6 DEHB ˃ DEB DEHB=DEB (Franke ve ark. 2011) 13 DEHB- Neden olur? Genel olarak: Temel olarak genetik nedenler, nörobiyolojik yatkınlık tetikleyici ya da pekiştirici çevresel etmenler Genetik: yüksek komorbidite ve semptomların yelpaze tarzında gözlenmesi genetik analizlerde karmaşa yaratmaktadır. Heredibilite yaklaşık: .82 DEHB’si olan çocukların annelerinde DEHB riski 24 kat DEHB’si olan çocukların babalarında DEHB riski 5 kat fazla 14 DEHB- Nörobiyolojisi PET ile fonksiyonel görüntüleme DEHB olan bireylerde frontostriatal yolaklarda azalmış metabolik aktivite kanıtları elde edilmiştir. En belirgin bulgular premotor korteks, superior frontal korteks, striatum ve talamusta gözlenmiştir. 15 Dikkat- Nörobiyolojisi Dopamin sistemi bozukluğunun sonucunda seçici dikkat bozukluğu ve hiperaktivite Noradrenerjik sistem bozukluğu sonucu aşırı uyarılma (lokus seruleus ve retiküler aktive edici sistemle ilişkili) 16 DEHB- Çevresel Etkenler Kurşun, alkol, sigara dumanı dahil toksinlerin DEHB üzerinde etkili olduğuna dair çalışmalar vardır. Özellikle gebelikte annenin sigara kullanımı: yüksek risk! Yetersiz ebeveynlik becerilerinin olması veya belirli anne-baba tutumlarının DEHB için neden olabildiği gösterilmemiştir. Ama bazı anne baba tutumları semptomları ağırlaştırabilir! 17 gen. hastalık zeka beklenti aile mizaç genetik beyin yapısı önyargıinanç yenidoğan cinsiyet bebek çevre sosyal enfek- çevre siyon çocuk ergen erişkin Hangisi hangisini etkiliyor? DEHB- Tanı Tanısı Nasıl Konur? • DEHB klinik bir tanıdır. • Bozukluğun saptanmasında psikometrik ölçümler yararlı olabilir. • Laboratuvar testleri ve görüntüleme yöntemleri tanı koydurucu değildir, ancak ek tıbbi sorunların varlığında ya da dışlanmasında yararlıdır. 19 DEHB- Eşlik eden bozukluklar %70 en az bir psikiyatrik bozukluk eşlik eder. DEHB’ye eşlik eden tanılar: (Biederman ve ark. (1998)) • Davranım bozukluğu (çocuklarda % 25, ergenlerde % 42); • Karşı gelme bozukluğu (çocuklarda % 46, ergenlerde % 33); • Major depresyon (çocuklarda % 44, ergenlerde % 54); • Bipolar bozukluk (çocuklarda % 22, ergenlerde % 28); • Anksiyete bozuklukları (çocuklarda % 35, ergenlerde % 46); • Madde kötüye kullanımı ve bağımlılığı (çocuklarda % 3, ergenlerde % 40) • Özgül Öğrenme Güçlükleri 20 DEHB- psikiyatrik ayırıcı tanı Diğer psikiyatrik bozukluklarda da DEHB benzeri klinik bulgular görülebilir: • Depresyon/ distimik bozukluk, • Bipolar bozukluk (manik, hipomanik epizod) • Travma sonrası stres bozukluğu, • İhmal ve istismar durumları, • Mental retardasyon, • Yaygın gelişimsel bozukluklar, vb. 21 DEHB Tedavi En etkili tedavi yöntemi ilaç tedavileri ile davranış tedavilerinin birlikte uygulanmasıdır. Tek başına en etkin tedavi: stimülanlar “altın standart”: Metilfenidat: Ritalin; Concerta Ek tedaviler: risperidon, klonidin, atomoksetin, reboksetin, imipramin, klomipramin, SSRI, vb. Eşlik eden durumların tedavisi: (özel eğitim, aile eğitimi, okulla birlikte çalışma, özgüven artırımı, aile tedavileri, vb…) 22 DEHB- Mitler ve Gerçekler- I Mit: DEHB olan tüm çocuklar aşırı hareketlidir. Gerçek: DEHB tanısı için hiperaktif olmak şart değildir. Mit: DEHB olan çocukların çoğunda davranım bozukluğu vardır. Gerçek: DEHB ve davranım bozukluğu farklı tanılardır. Mit: DEHB kötü ebeveynlik ya da düzensiz aile hayatı kaynaklıdır. Gerçek: DEHB temelde ailelerin tutumundan bağımsız bir problemdir. Mit: Bir çocuk dikkatini ilgilendiği etkinliklere verebiliyorsa DEHB değildir. Gerçek: Yapmak için çaba harcaması gereken işlerde dikkatini sürdürmekte zorlanıyorsa DEHB vardır 23 DEHB- Mitler ve Gerçekler- II Mit: İlaç alerjileri ve kötü beslenme DEHB’nun önemli sebebidir. Gerçek: Beslenme veya alerji ile DEHB arasında kanıtlanmış bir ilişki görülmemektedir Mit: MPH ile tedavi edilen çocuklar bağımlı olabilir. Gerçek: MPH’le tedavi bağımlılığa yol açmamaktadır. Mit: MPH uygulaması büyümeyi yavaşlatır. Gerçek: MPH’in büyüme üzerine olumsuz bir etkisi gösterilmemiştir. 24 DEHB-Ne yapmalı? 25 DEHB-Ne yapmalı Etiketlemelerden kaçınmak: “yaramaz”, “tembel”, “zor öğrenen”, “pasif”, “şımarık”, Aşırı idealleştirmekten kaçınmak: “mükemmel”, “çok zeki/ olgun”, “sınavı kesin kazanır” DEHB-Ne yapmalı? Öğrenci ile birebir iletişim kurmak. Olumlu ve olumsuz özellikleriyle, onu bir bütün olarak kabul etmek ve genel anlamda ondan memnun olduğunuzu hissettirmek. Her hatanın yeni bir öğrenme fırsatı olduğunu öğretmek. DEHB-Ne yapmalı? “Neden?” sorusu yerine daha çok “ne?” sorusunu (ör, ne oldu?, ne düşünüyorsun? vs) sormaya özen gösterin. DEHB-Ne yapmalı? Yaşa uygun sorumluluklar vermek, Başarılarını desteklemek, Tutarlı mesajlar vermek, Ödül ve cezayı davranış öncesinde belirlemek, Öğrencinin kişiliğini değil, hatalı davranışını eleştirmek. DEHB-Ne yapmalı? Gerçekçi uygulanabilir hedefler belirlemek, Aşama aşama plan yapmak, Fiziksel koşulları düzenlemek, Görev vererek hareket imkanı sunmak. DEHB’den şüphelenmek ve yönlendirmek. TEŞEKKÜRLER 31