73 KÜLTÜR VE YAŞAM DERNEĞİ Şeyh Muciburrahman Caddesi No:94 Kat:5 No:16 Çayyolu- ANKARA ÜYELİK BAŞVURU FORMU DERNEK BAġKANLIĞINA 73 Kültür ve YaĢam Derneğinin tüzüğünü okudum. foto Derneğe üye olmak istiyorum . Saygılarımla Ġmza ......../........./.............. Adı Soyadı Ġkametgah Adresi Mesleği Telefon ĠĢ/Ev : Cep : E-Posta Adresi NÜFUS KİMLİK KAYDI Nufus cüzdan fotokopisi verildiğinde bu bölümün doldurulması zorunlu değildir Cüzdan No TC Kimlik No Soyadı Adı Baba Adı Anne Adı Doğum Yeri ve Tarihi Ġli-Ġlçesi Mahalle-Köy Cilt no-Aile sıra no -Sıra no Verildiği Yer VeriliĢ Nedeni Verildiği Tarih ve Kayıt no Medeni Durum Kan Grubu İLGİ ALANLARINIZ Ġlgi alanınızı ilginizin derecesine göre1’den baĢlayarak numaralandırınız. Yönlendirici olabileceğiniz ilgi alanınızı belirttiniz  AlıĢveriĢ  Doğa  Gezi-Seyahat  Astroloji  Bilim Ve Teknoloji  Eğlence ve Mizah  Moda-Giyim  ..................................  Avcılık  Futbol  Kültür-Sanat  ..............................  Edebiyat  Medya  Sağlıklı YaĢam  ..............................  Ev ve Aile  Otomobil-Motorsiklet  Sinema-Tiyatro  ..............................  Ġnternet  Radyo-Televizyon  Zeka Oyunları  ..............................  Müzik  ġans Oyunları  AhĢap Boyama  ..............................  Politika Yoga - Meditasyon  Resim-Heykel  ..............................  Spor  Bilgisayar Oyunları  Koro ÇalıĢması  ..............................  Yatırım ve Finans  Dekorasyon-Mobilya  Enstrüman Çalma  ..............................  Din-Tasavvuf Bilgisayar Donanım  Tarih-Antika  ..............................  Dans-Folklor  Elektrik-Elektronik  Felsefe  .............................. “Açıklama :............................................................................................................................................…………