İnmede Depresyon Tedavisi ve Rehabilitasyonla Etkileşimi Doç.Dr. E. Yusuf Sivrioğlu Uludağ Üniv. Tıp Fak. Psikiyatri Anabilim Dalı Konuşmanın Amacı İnme sonrası depresyon tedavisi ile rehabilitasyon etkileşimi hakkında “Bir tat, bir doku…”* sunabilmek * Yılmaz C. “Bir tat, bir doku” gösterileri Konuşma Planı İnme sonrası depresyon Neden önemli? Nasıl tedavi edilir? Antidepresan ilaç etkileşimleri: NSAİİ Opioid analjezikler (Tramadol) Klinik etki üzerinden etkileşim İnme Sonrası Depresyon Sıklığı: %331 Kalıcılığı ve tekrarlama riski fazla2 Mortalite artışı (x2,3)1 1. Hackett ML. Stroke; 2005, 36:1330–1340 2. Ayerbe L. Stroke; 2011, 42:1907-1911 3. Gump BB. Stroke; 2005, 36:98 Günlük yaşam aktivitelerinde kötüleşme1 Rehabilitasyonu güçleştiriyor 0 ve 6. ay (%30)2 Hastaneden çıkış sonrası3 1. Schmid AA. Neurology; 2011, 76:1000-1005 2. Nannetti l. Disabil Rehabil; 2005, 27:170-175 3. van de Weg FB. Clin Rehab; 1999, 13:268-272 Antidepresanların Etki Düzeneklerine Göre Alt Sınıfları Tahmin edilen tedavi edici etki NEGİ 5-HTGİ DAGİ 5-HT2A,2C 2 -ADR ant ant Diğer antagonizm 1 ADR H1 Hist. M1 5-HT3 Koli. TSA’lar, TeAD’lar SSGİ’leri NAGİ’leri SNGİ’leri Atipikler Mianserin Mirtazapin Nefazodon Trazodon RİMA Asıl etki şekli MAO-A enzimini inhibe ederek 5-HT ve NE in metabolizmasını engeller Minör etki şekli Atlas of Psychiatric Pharmacotherapy. Shiloh R, Nutt D, Weizman A. Martin Dunitz, 2001 Diğer reseptör antagonize etme kapasitesi CYP 1A2 CYP 2C CYP 2D6 Amitriptilin +++ Klomipramin +++ İmipramin +++ CYP 3A4 Fluoksetin + ++ +++ ++ Sertralin + ++ +++* ++ Paroksetin + + +++ ++ Fluvoksamin +++ ++ ++ ++ Sitalopram + Essitalopram + Venlafaksin + + Milnasipran Duloksetin ++ Bupropion ++ Moklobemid +++ Mirtazapin Trazodon + Antidepresanlar - NSAİİ Antidepresanlar - NSAİİ Serotonin trombosit agregasyonunda önemli role sahip Serotonerjik ilaçlar trombosit serotonin miktarını düşürür Kanama riskinde artış Skop BP. Psychosomatics; 1996, 37:12-16 SSGİ kullananlarda diğer antidepresanlara oranla üst GİS kanama riski 2,6 kat fazla SSGİ + NSAİİ kullananlarda, sadece NSAİİ kullananlara göre risk fazla de Abajo FJ. BMJ; 1999, 319:1106–1109 Layton D. Eur J Clin Pharmacol; 2001, 57(2):167– 176 Üst GİS kanaması risk oranları: Sadece NSAİİ: 3,7 Sadece SSGİ: 2,6 NSAİİ + SSGİ: 15,6 Sumasyon etkisi?? de Abajo FJ. BMJ; 1999, 319:1106-1109 Benzer etki venlafaksin için de geçerli Risk özellikle ilk haftalarda yüksek Antidepresanlar – Opioid Analjezikler (Tramadol) Tramadol farmakolojisi: Serotonin ve noradrenalin geri alım inhibitörü Nöbet eşiğini düşürür CYP2D6 enzimi ile metabolize olur Serotonin Sendromu İki/daha çok serotonerjik ilaç Periferik ve merkezi serotonin reseptörlerinin aşırı uyarılması Nadir, ölümcül olabilen klinik tablo Serotonin Sendromu Üçlüsü Mental durumda değişme: Otonomik hiperaktivite: Ajitasyon, hiperaktivite, mani Konfüzyon, deliryum, halüsinasyon İshal, ateş, terleme, taşikardi, taşipne Kızarma, midriyazis, hiper/hipotansiyon Nöromüsküler hiperaktivite: Hiperrefleksi, rijidite, tremor, klonus, miyoklonus Pharmacist’s Letter/Prescriber’s Letter; 2006, 22(9):220905 Tramadol + Antidepresan ile serotonin sendromu: Fluoksetin Fluvoksamin Paroksetin Sertralin Sitalopram Venlafaksin TSA Yaşlı, başka hastalıkları olan ve başka ilaçlar kullanan olgular Sansone RA. Psychiatry (Edgemont); 2009, 6(4):17–21 Serotonin sendromu ölümcüldür Daha az şiddetli formları vardır Şiddeti düşük formlar rahatlıkla atlanır Şiddetlenmeden tanınmalıdır Hegerl U. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci; 1998, 248 : 96–103 Tramadol – Antidepresanlar: Nöbet Eşiği Toplumda epilepsi sıklığı %0,6 TSA ile sıklık: %0,4-2 SSGİ ile sıklık: %0,04-0,3 SNGİ ile sıklık: %0,2-0,4 Bupropion ile sıklık: %0,1 Montgomery S. J Clin Pract; 2005, 59(12):1435-1440 Tramadol ile Nöbet İlk doz sonrası %1 Kullananlarda risk 2-6 kat fazla Riskli grup: 25-54 yaş >4 reçeteleme Alkol kötüye kullanımı, inme, beyin yaralanması öyküsü Gardner JS. Pharmacotherapy; 2000, 20(12):1423-31 “İlk nöbet” kliniği çalışması 8/97 hasta Tramadol’e bağlı nöbet Doz 50-300mg/gün Süre 2-365 gün Tramadol en sık rastlanan “ilk nöbet” nedeni Labate A. MJA; 2005, 182 (1): 42-43 Tramadol + Antidepresan ile Nöbet 83 tramadol nedenli nöbet Eş zamanlı ilaç kullanımı %50 Eş zamanlı ilaçların %50’si antidepresanlar Boyd IW. Med J Aust; 2005, 182:595–596 Tramadol + MAOİ/SSGİ/SNGİ/TSA: Nöbet eşiği düşürme riski artar Hasta özellikleri ??? Dozlama ??? Klinik anlamı??? “Tramadol + antidepresanlar TEDBİRLİ kullanılmalı” Pharmacist’s Letter/Prescriber’s Letter; 2005 21(9):210917 CYP Enzim Sistemi Üzerinden Etkileşim Tramadolün CYP2D6 ile o-demetilasyonu: M1 metaboliti M1: Analjezik etkiden sorumlu aktif metabolit (o-desmetiltramadol) M1’in μ-reseptörüne bağlanma afinitesi ana molekülden 200 kat fazla M1 analjezik açıdan 6 kat daha potent Analjezi açısından Tramadol bir “Prodrug” (Öncül ilaç) Pratik sonuç: M1 oluşumu azalırsa analjezik etki klinik açıdan anlamlı biçimde azalır CYP 1A2 CYP 2C CYP 2D6 Amitriptilin +++ Klomipramin +++ İmipramin +++ CYP 3A4 Fluoksetin + ++ +++ ++ Sertralin + ++ +++* ++ Paroksetin + + +++ ++ Fluvoksamin +++ ++ ++ ++ Sitalopram + Essitalopram + Venlafaksin + + Milnasipran Duloksetin ++ Bupropion ++ Moklobemid +++ Mirtazapin Trazodon + Pratik Sonuç Analjezik etkililik kaybı Yüksek doz gereksinimi Yan etki riskinde artış Klinik Etki Üzerinden Etkileşim Spastisite Spinal nöronlarda, inme sonrası sistemik serotonerjik uyarana duyarlılık artışı gelişir1 Serotonin reseptörlerinin aşırı duyarlılığı1 Özellikle 5-HT2a reseptör upregülasyonu2 1. Barbeau H. Neuropharmacology; 1981, 20:611–616. 2. Xiang Y. Brain Res; 2010, 1320:60-68 Serotonin üzerinden etkili antidepresanlar sistemik serotonerjik uyarıyı artırır İnme geçirmiş hastalarda spastisite artışı görülebilir Klinik önemi: Etkisizlik Spastisite kontrolü için daha yüksek doz Yüksek dozun getirdiği dezavantajlar Düşmeler Psikotrop ilaç kullanan yaşlılarda düşme riski oranı 1,971 Amitriptilin ile risk 2,42 Fluoksetin ile 1,942 SSGİ – TSA: Risk oranları yaklaşık aynı3 1.Thapa PB. Am J Epidemiol; 1995, 142(2):202–211 2.Thapa PB. N Engl J Med; 1998, 339(13):875–882 3.Hartikainen S. J Gerontol A Biol Sci Med Sci; 2007, 62(10):1172–1181 Bilişsel Sorunlar Özellikle antikolinerjik yan etkili antidepresanlar: TSA Düşük dozlarda bile bilişsel etki İnme, yaşlılık gibi etmenler riski artırıyor Bilişsel sorunlar: Sağlık davranışında bozulma Amotivasyon Yönergeleri anlama güçlüğü Yaşam kalitesinde düşüş Özet ve Sonuç Etkileşim kaçınılmaz Tedbirli olmak: Bilmek Unutmamak Tetikte olmak Mantığı olan her ilaç kombinasyonu kullanılabilir Kullanım mantığını test etmek gerekir İlaç etkileşim riskini ön görmek için her imkan kullanılmalı: www.epocrates.com Teşekkürler… [email protected]
© Copyright 2024 Paperzz
