close

Enter

Log in using OpenID

Antidepresanlarla İlaç Etkileşimleri

embedDownload
İnmede Depresyon Tedavisi
ve Rehabilitasyonla Etkileşimi
Doç.Dr. E. Yusuf Sivrioğlu
Uludağ Üniv. Tıp Fak.
Psikiyatri Anabilim Dalı
Konuşmanın Amacı
İnme sonrası depresyon tedavisi ile
rehabilitasyon etkileşimi hakkında
“Bir tat, bir doku…”*
sunabilmek
* Yılmaz C. “Bir tat, bir doku” gösterileri
Konuşma Planı

İnme sonrası depresyon



Neden önemli?
Nasıl tedavi edilir?
Antidepresan ilaç etkileşimleri:



NSAİİ
Opioid analjezikler (Tramadol)
Klinik etki üzerinden etkileşim
İnme Sonrası Depresyon

Sıklığı: %331

Kalıcılığı ve tekrarlama riski fazla2

Mortalite artışı (x2,3)1
1. Hackett ML. Stroke; 2005, 36:1330–1340
2. Ayerbe L. Stroke; 2011, 42:1907-1911
3. Gump BB. Stroke; 2005, 36:98


Günlük yaşam aktivitelerinde
kötüleşme1
Rehabilitasyonu güçleştiriyor


0 ve 6. ay (%30)2
Hastaneden çıkış sonrası3
1. Schmid AA. Neurology; 2011, 76:1000-1005
2. Nannetti l. Disabil Rehabil; 2005, 27:170-175
3. van de Weg FB. Clin Rehab; 1999, 13:268-272
Antidepresanların Etki Düzeneklerine Göre Alt Sınıfları
Tahmin edilen tedavi edici etki
NEGİ
5-HTGİ
DAGİ
5-HT2A,2C 2 -ADR
ant
ant
Diğer antagonizm
1 ADR
H1 Hist.
M1 5-HT3
Koli.
TSA’lar, TeAD’lar
SSGİ’leri
NAGİ’leri
SNGİ’leri
Atipikler
Mianserin
Mirtazapin
Nefazodon
Trazodon
RİMA
Asıl etki şekli
MAO-A enzimini inhibe ederek 5-HT ve NE in metabolizmasını engeller
Minör etki şekli
Atlas of Psychiatric Pharmacotherapy. Shiloh R, Nutt D, Weizman A. Martin Dunitz, 2001
Diğer reseptör antagonize etme
kapasitesi
CYP 1A2
CYP 2C
CYP 2D6
Amitriptilin
+++
Klomipramin
+++
İmipramin
+++
CYP 3A4
Fluoksetin
+
++
+++
++
Sertralin
+
++
+++*
++
Paroksetin
+
+
+++
++
Fluvoksamin
+++
++
++
++
Sitalopram
+
Essitalopram
+
Venlafaksin
+
+
Milnasipran
Duloksetin
++
Bupropion
++
Moklobemid
+++
Mirtazapin
Trazodon
+
Antidepresanlar - NSAİİ
Antidepresanlar - NSAİİ



Serotonin trombosit agregasyonunda
önemli role sahip
Serotonerjik ilaçlar trombosit serotonin
miktarını düşürür
Kanama riskinde artış
Skop BP. Psychosomatics; 1996, 37:12-16


SSGİ kullananlarda diğer
antidepresanlara oranla üst GİS kanama
riski 2,6 kat fazla
SSGİ + NSAİİ kullananlarda, sadece
NSAİİ kullananlara göre risk fazla
de Abajo FJ. BMJ; 1999, 319:1106–1109
Layton D. Eur J Clin Pharmacol; 2001, 57(2):167– 176

Üst GİS kanaması risk oranları:



Sadece NSAİİ: 3,7
Sadece SSGİ: 2,6
NSAİİ + SSGİ: 15,6
Sumasyon etkisi??
de Abajo FJ. BMJ; 1999, 319:1106-1109

Benzer etki venlafaksin için de geçerli

Risk özellikle ilk haftalarda yüksek
Antidepresanlar – Opioid
Analjezikler
(Tramadol)

Tramadol farmakolojisi:

Serotonin ve noradrenalin geri alım
inhibitörü

Nöbet eşiğini düşürür

CYP2D6 enzimi ile metabolize olur
Serotonin Sendromu



İki/daha çok serotonerjik ilaç
Periferik ve merkezi serotonin
reseptörlerinin aşırı uyarılması
Nadir, ölümcül olabilen klinik tablo
Serotonin Sendromu Üçlüsü

Mental durumda değişme:



Otonomik hiperaktivite:



Ajitasyon, hiperaktivite, mani
Konfüzyon, deliryum, halüsinasyon
İshal, ateş, terleme, taşikardi, taşipne
Kızarma, midriyazis, hiper/hipotansiyon
Nöromüsküler hiperaktivite:

Hiperrefleksi, rijidite, tremor, klonus, miyoklonus
Pharmacist’s Letter/Prescriber’s Letter; 2006, 22(9):220905

Tramadol + Antidepresan ile serotonin
sendromu:
Fluoksetin
Fluvoksamin
Paroksetin
Sertralin
Sitalopram
Venlafaksin
TSA
 Yaşlı, başka hastalıkları olan ve başka
ilaçlar kullanan olgular
Sansone RA. Psychiatry (Edgemont); 2009, 6(4):17–21

Serotonin sendromu ölümcüldür

Daha az şiddetli formları vardır

Şiddeti düşük formlar rahatlıkla atlanır

Şiddetlenmeden tanınmalıdır
Hegerl U. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci; 1998, 248 : 96–103
Tramadol – Antidepresanlar:
Nöbet Eşiği





Toplumda epilepsi sıklığı %0,6
TSA ile sıklık: %0,4-2
SSGİ ile sıklık: %0,04-0,3
SNGİ ile sıklık: %0,2-0,4
Bupropion ile sıklık: %0,1
Montgomery S. J Clin Pract; 2005, 59(12):1435-1440
Tramadol ile Nöbet

İlk doz sonrası %1

Kullananlarda risk 2-6 kat fazla

Riskli grup:



25-54 yaş
>4 reçeteleme
Alkol kötüye kullanımı, inme, beyin yaralanması
öyküsü
Gardner JS. Pharmacotherapy; 2000, 20(12):1423-31

“İlk nöbet” kliniği çalışması

8/97 hasta Tramadol’e bağlı nöbet



Doz 50-300mg/gün
Süre 2-365 gün
Tramadol en sık rastlanan “ilk nöbet”
nedeni
Labate A. MJA; 2005, 182 (1): 42-43
Tramadol + Antidepresan ile
Nöbet

83 tramadol nedenli nöbet

Eş zamanlı ilaç kullanımı %50

Eş zamanlı ilaçların %50’si
antidepresanlar
Boyd IW. Med J Aust; 2005, 182:595–596

Tramadol + MAOİ/SSGİ/SNGİ/TSA:




Nöbet eşiği düşürme riski artar
Hasta özellikleri ???
Dozlama ???
Klinik anlamı???
“Tramadol + antidepresanlar
TEDBİRLİ
kullanılmalı”
Pharmacist’s Letter/Prescriber’s Letter; 2005 21(9):210917
CYP Enzim Sistemi Üzerinden
Etkileşim



Tramadolün CYP2D6 ile o-demetilasyonu:
M1 metaboliti
M1: Analjezik etkiden sorumlu aktif
metabolit (o-desmetiltramadol)
M1’in μ-reseptörüne bağlanma afinitesi ana
molekülden 200 kat fazla



M1 analjezik açıdan 6 kat daha potent
Analjezi açısından Tramadol bir
“Prodrug” (Öncül ilaç)
Pratik sonuç: M1 oluşumu azalırsa
analjezik etki klinik açıdan anlamlı
biçimde azalır
CYP 1A2
CYP 2C
CYP 2D6
Amitriptilin
+++
Klomipramin
+++
İmipramin
+++
CYP 3A4
Fluoksetin
+
++
+++
++
Sertralin
+
++
+++*
++
Paroksetin
+
+
+++
++
Fluvoksamin
+++
++
++
++
Sitalopram
+
Essitalopram
+
Venlafaksin
+
+
Milnasipran
Duloksetin
++
Bupropion
++
Moklobemid
+++
Mirtazapin
Trazodon
+
Pratik Sonuç

Analjezik etkililik kaybı

Yüksek doz gereksinimi

Yan etki riskinde artış
Klinik Etki Üzerinden Etkileşim
Spastisite

Spinal nöronlarda, inme sonrası sistemik
serotonerjik uyarana duyarlılık artışı
gelişir1

Serotonin reseptörlerinin aşırı duyarlılığı1

Özellikle 5-HT2a reseptör upregülasyonu2
1. Barbeau H. Neuropharmacology; 1981, 20:611–616.
2. Xiang Y. Brain Res; 2010, 1320:60-68


Serotonin üzerinden etkili
antidepresanlar sistemik serotonerjik
uyarıyı artırır
İnme geçirmiş hastalarda spastisite
artışı görülebilir

Klinik önemi:



Etkisizlik
Spastisite kontrolü için daha yüksek doz
Yüksek dozun getirdiği dezavantajlar
Düşmeler




Psikotrop ilaç kullanan yaşlılarda düşme
riski oranı 1,971
Amitriptilin ile risk 2,42
Fluoksetin ile 1,942
SSGİ – TSA:

Risk oranları yaklaşık aynı3
1.Thapa PB. Am J Epidemiol; 1995, 142(2):202–211
2.Thapa PB. N Engl J Med; 1998, 339(13):875–882
3.Hartikainen S. J Gerontol A Biol Sci Med Sci; 2007, 62(10):1172–1181
Bilişsel Sorunlar

Özellikle antikolinerjik yan etkili
antidepresanlar: TSA

Düşük dozlarda bile bilişsel etki

İnme, yaşlılık gibi etmenler riski artırıyor

Bilişsel sorunlar:




Sağlık davranışında bozulma
Amotivasyon
Yönergeleri anlama güçlüğü
Yaşam kalitesinde düşüş
Özet ve Sonuç

Etkileşim kaçınılmaz

Tedbirli olmak:



Bilmek
Unutmamak
Tetikte olmak


Mantığı olan her ilaç kombinasyonu
kullanılabilir
Kullanım mantığını test etmek gerekir

İlaç etkileşim riskini ön görmek için her
imkan kullanılmalı:
www.epocrates.com
Teşekkürler…
[email protected]
Author
Document
Category
Uncategorized
Views
1
File Size
575 KB
Tags
1/--pages
Report inappropriate content