KORONER GİRİŞİMLER – II BALON KATETER SEÇİMİ DOÇ.DR. AKIN İZGİ KOŞUYOLU YÜKSEK İHTİSAS HASTANESİ İSTANBUL Balon Kateter Seçimi • Tarihçe – İSS çağında POBA • Koroner arter girişimlerinde kullanılan balon tipleri • • • • • • Monorail OTW Fixed wire Perfusion Cutting - Scoring Drug eluting (DEB) • Balon kateterlerin yapısal özellikleri • İşleme hazırlık • Farklı lezyon tiplerinde balon seçimi Tarihçe • İnsan koroner arterinde ilk balon anjiyoplasti uygulaması • • Eylül 1977 İsviçre-Zürih, Andreas Gruentzing Fixed wire, çift lümenli balon • • 1982 Simpson ve ark. OTW balon 1991 Monorail balonlar • POBA: Plain Old Balloon Angioplasty 1977-1990 • • • Akut tıkanma Diseksiyon Restenoz (elastic recoil) • İşlem başarısı %80-85, klinik başarı daha düşük • 1990 directional atherecthomy • • • • 1987 yılında Avrupada (The Palmaz-Schatz stent) tanıtılıyor. Avrupada ilk stent çalışmalarının sonuçları 1988 1994 yılında Amerikada (FDA) ilk stent uygulamaları Stent Ateşi !!! 1995 yılında Amerikada 110 000 stent İLAÇ SALINIMLI STENT ÇAĞINDA POBA • Koroner balonlar yapılan revaskülarizasyon işlemi ne olursa olsun başlıca araçlar • Stentleme işlemi sonuçta balon üzerine monte stentlerle yapılıyor • Her nekadar akut tıkanma, diseksiyon ve restenoz (İSS) konusunda stentler tartışmasız üstün olsada; • Bazı durumlarda POBA´nın halen yeri var (%10-15) • Bu durumlar: – – – – – – In-stent restenoz: cutting-balon, DEB? Küçük damar hastalığı: DEB? Distal lezyonlar (proksimal segmentte ileri derecede tortüyozite) Dilate edilemeyen lezyonlar Tortüyöz LIMA - LAD anostomoz lezyonları İkili antiplatelet tedavinin KE olduğu nadir durumlar • • • • Ciddi trombositopeni Aktif kanama Acil non-koroner cerrahi gereksinimi Predilatasyon & Postdilatasyon ? POBA’dan farklı ! Günümüzde balon kateterlerin başlıca kullanım amacı “Single-Operatör Exchange” - “Monorail” - “Rapid Exchange” Balonlar • Koroner girişimlerde en sık kullanılan balon tipi • Kılavuz tel, balon kateterin distal 25 cm´lik bölümünün içinden geçer • Tek operatör tarafından kullanım • Düşük profilli (0.6mm) – esnek balonlar • Standart 0.014inch – 175 cm´lik kılavuz tellerle kullanım • Dezavantajları – – – Düşük “back-up force” Kılavuz tel ucuna yeniden şekil verme yada tel değişiminin zorluğu “balon kateterinde çıkarılması gereklidir” Zayıf itilebilirlik (pushability) Over-the-Wire (OTW) Balonlar • Kılavuz telin balon kateterin uzun ekseni boyunca geçtiği balonlar • 145-155 cm uzunlukta • Kılavuz tel değişimi gerektiğinde balon kateteri lezyonda bırakılabilir; • Lezyon geçişi için yüksek “back-up force”, yüksek itilebilirlik “pushability” sağlar • • – Açılı, tortüyöz, rigid lezyon geçişi – CTO girişimleri – HOCM hastalarında septal ablasyon amaçlı – Distal damar lümeni görüntülenmek istendiğinde Dezavantajı: – Monorail sistemlere göre fiyatları yüksek – Uzun kılavuz tel (300cm) yada “Extension-wire” ile kullanılmaları – Çift operatör gereksinimi – Uzun fluoroskopi zamanı Kullanılan iki teknik – “thrue-wire”: balon ve telin birlikte ilerletilmesi – “bare-wire”: önce telin ilerletilerek lezyondan geçilmesi Fixed-Wire Balonlar “Balloon-on-a-wire” • İlk geliştirilen balon tipi • Kılavuz tel balon kateterin ucunda ve sabit • En düşük profilli (0.5mm) balonlar • Dezavantajı – lezyon tekrar geçilmeden balon yada kılavuz tel değiştirilemez • Günümüzde nadirde olsa; – Aşırı tortüyöz yada açılı lezyonları geçmek için – Stent içinden yan dala geçiş için – Bifurkasyon lezyonlarında kullanılabiliyor Perfüzyon Balonları – Balon öncesi ve sonrasında perfüzyon delikleri var – Damar distaline 30-60cc/dk kan akımı sağlayabiliyorlar – Stent öncesi dönemde • Koroner diseksiyonların cerrahi girişime transferi sırasında – Günümüzde nadiren • koroner perforasyonların cerrahiye transferi sırasında • Ciddi angina / hemodinamik disfonksiyonu olan hastalarda Cutting Balonlar – Balon uzun ekseni üzerine monte edilmiş 3 yada 4 adet paslanmaz çelik bıçak (mikrotom) içeren balonlar – NC materyal – Damar duvarında kontrollü mikrocerrahi insizyon – Konvansiyonel balonlar ile dilate edilemeyen • Rigid, kalsifik veya osteal lezyonların tedavisinde • In-stent restenoz – Dezavantajları • fleksibiliteleri düşük • Geçiş profilleri yüksek • Tortüyöz damarlarda kullanılmaları sakıncalı. – 6-10-15mm uzunlukta Cutting Balonlar Balon Kateterlerin Özellikleri • Balon kompliyansı – • Kompliyansa göre 3 tip balon – – – • Şişirme basıncındaki (atm) artışa karşılık balon çapındaki değişim miktarı (bir balonun gerilme indeksi) – mm/ATM Kompliyan 0.095mm/ATM Semi-kompliyan Non-kompliyan 0.010mm/ATM Kompliyansı balonun üretildiği materyal belirler – Polyolefin kategorisi: • • – Nylon kategorisi: – Polyester kategorisi: • • • PE (polyethylen): kompliyan materyal POC (Polyolefin copolymer) Polyamide: semi-kompliyan materyal PET (polyethylene terephthalate): non-kompliyan Gerek randomize gerek randomize olmayan çalışmalarda kompliyansları farklı balonların; – Uzun, ostial, eksantrik yada kalsifik lezyonlarda birbirlerine üstünlükleri gösterilememiş • Kompliyan balonların fleksibiliteleri yüksek • Non-kompliyan balonların dilatasyon gücü yüksek – Rigid lezyonda kompliyan balon kullanılması “dog-bonning effect” Balon Kateterlerin Özellikleri • Nominal basınç – – • Patlama basıncı yada “Rated Burst Pressure” – – • Test edilen balonlardan %99.9 nun patlamadığı basınç FDA tarafından zorunlu tutuluyor Geçiş profili (crossability) – – • Paket üzerinde verilen balon çapına ulaşmak için gereken basınç Genelde 3-10 ATM arasında balon kateterin şişirilmeden önce en yüksek çapı balon bölümü geçiş profili 0.0195 inch=0,6mm olan balonlar mevcut Lezyon giriş profili – – Balon kateterin kılavuz tele girdiği noktadaki en yüksek çap 0.017 inch olan CTO balonları mevcut • İtilebilirlik (pushability – shaft stiffness) • Dilatasyon gücü (NC balonlarda yüksek) • Trackability: Kılavuz telle uyum • Yüzey kaplama (silicone, polyethylene oxide) İşleme Hazırlık • İdeal balon/arter oranı 0.9 - 1.1 aralığında olmalı – Aksi takdirde diseksiyon, ani tıkanma ve iskemik komplikasyon oranı yüksek – 1.1>1 oversized balon • OTW balonlarda kılavuz telin geçtiği lümen heparinle yıkanmalı • Balonun işleme hazırlanması – (+) hazırlık: patlama basıncı düşük balonlarda – (─) hazırlık: patlama basıncı yüksek balonlarda, geçiş profilini düşürmek için • İndeflatöre 1:2 oranında radyografik kontrast ve salin çekilmeli • Acil durumlar hariç elektif işlemlerde hangi balon olursa olsun yavaş şişirilmeli – Cutting balonlar şişirilirken her atm basınç artışına karşılık 3-5sn beklenmeli – Nominal basınç asla aşılmamalı • Ayrıca cutting-balonlar yavaş indirilmeli ! • Balonun şişirilme süresi önemli değil (20” yeterli) • POBA yada predilatasyonda damar lümenin komplet normalizasyonu istenen sonuç • Ancak elastik recoil´e bağlı %30 rezidüel lezyon kabul edilebilir • Kesin damar çapından emin olunamıyorsa – • Düşük çapta (örn. 2.0mm) – düşük basınçta kompliyan balon kullanılmalı, balon çapı basamaklı arttırılmalı Direkt stentleme işleminden mümkün olduğunca kaçınılmalı (lezyon stente hazırlanmalı). Özellikle eccentric lezyonlarda ! Apozisyon? Farklı Lezyon Tiplerinde Balon Seçimi Uzun Lezyonlarda Balon Seçimi • ≥ 20mm lezyonlarda – Proksimal ve distal çift markırlı – Monorail, esnek – Uzun balonlar seçilmeli • • • • Balon boyunca basınç dağılımı homojen Damar düzleştirici etki ve Diseksiyon riski kısa balonlara göre daha az Proksimal ve distal damar çapı arasındaki fark ≥0.5mm ise distalde diseksiyon riski artar • Düşük basınçta şişirilmeli – 40 mm uzunlukta balonlar mevcut Osteal Lezyonlarda Balon Seçimi • Fibrokalsifik • Dirençli lezyonlar • Elastik recoil ve restenoz sık • Etkin predilatasyon şart • Seçilecek balon NC • Yavaş şişirilmeli ve yüksek atm çıkılmalı • Balon kayıyor ise ikinci tel geçilmeli “buddy wire” tekniği • Cutting balon • Rotablator Sıkı / Rigid Lezyonlarda Balon Seçimi • Markırı ortada, düşük profilli, NC balonlar seçilmeli • Balon geçilirken kan akımı duruyorsa – Balon lezyonun proksimaline çekilip opak verildiği anda balon ilerletilmeli • Guiding katetere derin intübasyon yaptırılmalı • Hastaya derin nefes aldırılmalı • Kılavuz tel ve balona paradox hareket yaptırılmalı • Daha sert kılavuz tele geçilmeli ve ikinci tel destek için yan dala geçilmeli • Daha düşük profilli kısa balon alınmalı • Balon geçildi ancak yeterli dilatasyon sağlanamadı  cutting balon • Laser yada rotablator Eccentric Lezyonlarda Balon Seçimi • Monorail, kompliyan, kısa balonla başlanmalı • Yüksek basınçlardan kaçınılmalı • Balon tam olarak şişirilse bile lezyon açılmamış olabilir • NC kısa balona geçilmeli • Predilatasyon sonrası mutlaka kontrol anjiyogram çekilmeli • Cutting balon riskli ! • Aterektomi Bifurkasyon Lezyonlarında Balon Seçimi • Provisional SB stenting: – Son kissing balon işlemi sırasında SB yüksek basınca çıkılmamalı (8 atm yeterli - ! Diğer tekniklerde yüksek basınca çıkılması gerekebiliyor !) – İlk SB balonu şişirilmeli – Balonlar simültane indirilmeli – SB balonun tam açıldığından emin olunmalı – Optimal sonuç ?  yan dala stent konulmalı • Balon çapının seçimi: – Genel kural: Her iki balonun yeterli dilatasyon sağladığı çap, her iki balonun nominal çapından az olmalı – Başparmak formülü: • Simültane şişirilen iki balonun çapı = büyük balonun çapı + 1/3 küçük balonun çapı • Örn: 3 mm ana dal – 2.5 mm yan dal balonu 3 + 2.5/3 = 3.8mm proksimal ana dalda ulaşılacak çap İlaç Salınımlı Balonlar (DEB) • • Koroner: – De-novo lezyonlar – Küçük damar – In-stent restenoz Paclitaxel salınımlı balonlar – – – – – – – • Aachen Resonance – Elutax B Braun – SeQuent Please Eurocor – DIOR Acrostak – GENIE Invatec – In.Pact Atrium – ClearWay Mercator - Cricket Henüz geniş hasta gruplarında koroner ilaç salınımlı stentlerle karşılaştırmalı çalışmalar yok