Pamir Atagündüz - romatolojide son 2 yıl

Aksiyal SpA’da Güncellenmiş
ASAS anti-TNF Tedavi Önerileri
ve
Hedefe Yönelik Tedavi Stratejileri
Prof.Dr. M.Pamir ATAGÜNDÜZ
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Romatoloji Bilim Dalı
11 Nisan 2014
Ana Başlıklar
A. Aksiyal Spondiloartrit’te ASAS’ın Güncellenmiş
anti-TNF Tedavi Önerileri
B. Sınıflama kriterlerinin gözden geçirilmesi
C. Hedefe Yönelik Tedavi Stratejileri
Ankilozan Spondilit (AS)
1. Progressif Hastalık;

İnflamasyon

Osteoproliferatif

Osteodestrüktif
değişiklikler
2. Kronik Semptomlar;

Ağrı

Sabah tutukluğu

Yorgunluk
3. Ekstraartiküler semptomlar;

Üveit
 Başlangıç % 80 otuz yaş öncesinde

Entezit
 En az % 30 hastada ankiloz gelişmekte

GI bulgular
Dougados, M. The Journal of Rheumatology 2001; 28(Suppl.62): 16-20
2006
2003
Ankilozan
Spondilit
2006
Ankilozan
Spondilit
2010
Aksiyal
Spondiloartrit
Tercihen SSZ
AS: «başlangıç yaşı» ve «tanı yaşı»
100
Hasta oranı (%)
80
60
Başlangıç yaşı
Tanı yaşı
40
20
0
0
4
8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80
Yaş (yıl)
Calin et al. Lancet 1999;354:1687-1690.
Direkt Grafide Sakroiliit Gelişim Süreci
5.Yılda %39 Hastada
10.Yılda %59 Hastada
(İnflamatuar bel ağrısı, HLA-B27, ESR, üveit ile uSpA)
* Sieper & Rutwaleit. Ann Rheum Dis 2005; 64: iv61-4
** Mau W. Z Rheumatol. 1990 Mar-Apr;49(2):82-7.
Ana Başlıklar
A. Aksiyal Spondiloartrit’te ASAS’ın Güncellenmiş
anti-TNF Tedavi Önerileri
B. Sınıflama kriterlerinin gözden geçirilmesi
C. Hedefe Yönelik Tedavi Stratejileri
Aksiyal SpA için Sınıflandırma Kriterleri - Kronolojik
(Modifiye New York Kriterleri için radyografik sakroiliit GEREKMEKTEDİR.)
AS için Modifiye New
York Kriterleri1
Spondiloartrit için Amor
Sınıflandırma Kriterleri2
Avrupa
Spondiloartropati
Çalışma Grubu (ESSG)
Kriterleri3
1984
1990
1991
Sacroiliit (röntgen)
(gerekli)
Artı aşağıdakilerden 1'i:
İnflamatuar LBP/sertlik
>3 ay
Lombar omurga
hareketi kısıtlanması
Göğüs genişlemesi
kısıtlanması
Skorlama ≥6/23 puan
Örnekler:
NSAID'lere karşı iyi yanıt
Genişletilmiş ağrı tanımı
Artiküler ve Eklem Dışı
belirtiler
Genetik Arka Plan (HLAB27, aile öyküsü)
Sacroiliit (röntgen)
IBP veya Sinovit (gerekli)
Artı aşağıdakilerden 1'i:
Entezit
Aile öyküsü
Psoriyazis, CD, UC
Öncesinde yaşanan
enfeksiyon
Kaba ağrısı
Sakroiliit (röntgen)
HLA-B27'yi
kullanmayınız.
1. van der Linden, ve ark. Arthritis Rheum. 1984;27(4):361-368. 2. Yan Yu DT, ve ark. In: Firestein GS, ve ark. Kelley’s
Textbook of Rheumatology. 8th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2008. 3. Dougados, ve ark. Arthritis Rheum.
1991;34(10):1218-1227. 4. Rudwaleit M, ve ark. Ann Rheum Dis. 2009;68:777-783.
Aksiyal
Spondiloartrit için
Spondiloartrit
Değerlendirme (ASAS)
Kriterleri4
2009
Amor ve ESSG
Kriterlerini
kapsamaktadır.
Sakroiliit (röntgen veya
MRG)
Artı ≥1 SpA özelliği
veya
HLA-B27
Artı ≥2 SpA özelliği
Ana Başlıklar
A. Aksiyal Spondiloartrit’te ASAS’ın Güncellenmiş
anti-TNF Tedavi Önerileri
B. Sınıflama kriterlerinin gözden geçirilmesi
C. Hedefe Yönelik Tedavi Stratejileri
2013
1) Tedavinin hedefi nedir?
2) Tedavinin ikincil hedefi nedir?
3) Tedavi hedefi nasıl ölçülmelidir?
4) Sürdürülebilirlik?
5) Yetersiz yanıtta ne yapılmalıdır?
6) Radyografik hasarın «yeni kemik oluşumu» eşdeğer takip parametreleri ?
Tedavi hedefi ne olmalı: Remisyon / Kısmi remisyon ?
Hedefe ulaşılamadığında hangi kriterle tedavi dengelenmeli ?
Ulaşılan hedefin sürdürülebilirliği nasıl takip edilmeli ?
2014
Sorun
1. HT, DM gibi hastalıklarda
tedavi hedefleri net !!
Amaç
1. SpA’ da tedavi hedefinin belirlenmesi
2. Hedefe ulaşılması için ÖNERİLER
2. Hedeflerin varlığı tedavinin
başarısını arttırmaktadır.
HEDEFE YÖNELİK TEDAVİ
STRATEJİSİ’nin GELİŞTİRİLMESİ
Randomize
Hedefe Yönelik
vs.
Rutin Tedavi
Çalışma sayısı
az / yetersiz
Sonuçlar:
Eylül 2011’e kadar tüm yayınlar
2010 – 2011 EULAR & ACR Özetler
«Hedefe yönelik» metodoloji ile değerlendirilmiş,
randomize, kontrollü ya da açık çalışma YOK
Teşekkürler …
2014
Sorun
1. HT, DM gibi hastalıklarda
tedavi hedefleri net !!
Amaç
1. SpA’ da tedavi hedefinin belirlenmesi
2. Hedefe ulaşılması için ÖNERİLER
2. Hedeflerin varlığı tedavinin
başarısını arttırmaktadır.
HEDEFE YÖNELİK TEDAVİ
STRATEJİSİ’nin GELİŞTİRİLMESİ
2014
Öneriler – 1: Klinik Remiyon veya İnaktif hastalık
 İnaktif hastalık / Minimal hastalık aktivitesi tanımı AS ve PsA’da mevcut
 Eklem dışı bulgular için remisyon tanımı yok (Daktilit, entezit gibi…)
Remisyon
vs.
Farklı hastalık aktivitesi düzeyleri
Radyografik progresyon
vs.
Fiziksel fonksiyon
Halen ektiyi değerlendirir çalışma yok !!
2014
Öneriler – 2: Tedavi hastalığın mevcut klinik belirtilerine göre ayarlanmalıdır
 KAS / EKLEM TUTULUMU ön planda ise;
 EKLEM DIŞI TUTULUMU ön planda ise;
Kas Ve Eklem tutulumu
vs.
Eklem Dışı tutulum
Tedavi düzeyinin
İlaç Dozlarının
Dengelenmesi
Halen ektiyi değerlendirir çalışma yok !!
2014
Öneriler – 3: KLİNİK REMİSYON / İNAKTİF HASTALIK TANIMI
A. KLİNİK BELİRTİLERİN DÜZELMESİ,
B. FİZİKSEL FONKSİYONDA DÜZELME,
C. YAPISAL HASARIN (RADYOGRAFİK PROGRESYON) DURMASI;
RA da A, B ve C birlikte iken;
vs.
SpA’da ilişkileri belli değil
KLİNİK REMİSYON
RADYOLOJİK REMİSYON
İLİŞKİSİ GÖSTERİLMELİ
Halen ektiyi değerlendirir çalışma yok !!
2014
Öneriler – 4: DÜŞÜK HASTALIK AKTİVİTESİ; ALTERNATİF BİR TEDAVİ HEDEFİ
A. Özellikle hastalık yaşı ileri hastalarda remisyon daha zor,
B. Orta dereceli aktivite bile tedavi adaptasyonu gerektirmeli,
C. Çalışmalarda tedaviye yanıt genelde 12. -24 haftada;
Parsiyel Remisyon
Veya
Düşük hastalık aktivitesi
3. İle 6. ay arasında
ulaşılıp ulaşılmadığı
DEĞERLENDİRİLMELİ
2014
Öneriler – 5: AKTİVİTE DEĞERLENDİRİLİRKEN KLİNİK VE AKUT FAZ
REAKTANLARI BİRLİKTE KULLANILMALI
A. Biyolojikler ile tedavi özellikle akut faz’ın yüksek olduğu hastalarda etkili,
B. Prostaglandin inhibisyonu klinik ve radyografik düzelme sağlıyor,,
C. Takip değerlendirmelerinde KOMPOZİT indekslerin kullanımı doğru;
Inflamatuar Hastalık
Ve
TNF ve Prostaglandin Inhibisyonu
KOMPOZİT İNDEKSLER;
BASDAI VE CRP
YA DA
ASDAS
2014
Öneriler – 6: AKTİVİTE ÖLÇEĞİ ve AKTİVİTENİN DEĞERLENDİRİLMESİ
A. Hastalığa bağlı komorbidite, IBD, Üveit, Psorisis gibi….
B. Kronik inflamasyona bağlı, ör: Kardiyovasküler hastalık gibi…,
C. Tedaviye bağlı; Gastrik ülser veya enfeksiyon gibi….
Örneğin: Ağrı eşiğini düşüren ve CRP’i yükselten enfeksiyon tedaviyi
arttırmaya neden olmamalı
Aktivite Ölçeği
Ve
Aktivasyonun Değerlendirilmesi
a. Hastanın klinik durumu;
b. Komorbiditeler
c. İlaç Yan Etkileri
İle belirlenmeli / SINIRLANMALI
2014
Öneriler – 7: REMİSYONA / ETKİNLİĞE ULAŞILDIĞINDA TEDAVİ SÜRDÜRÜLMELİDİR
A. Biyolojikler ile tedavi kesildiğinde relaps neredeyse kural,
B. NSAII’ ların sadece sürekli kullanımı radyografik progresyonu engelliyor,
C. Doz aralığının uzatılması veya doz azaltılmasının, uzun dönem etkileri
bilinmiyor;
Anti-TNF
Ve
NSAII tedavisi
Beklenen etki sağlandığında
Tedavi Sürdürülmelidir
C maddesi ile ilişkili uzun dönemi gösterir T2T dizaynı gerekli !!
2014
Öneriler – 8: Aksiyal SpA’a özel öneriler
A. BASDAI ve CRP / ASDAS (BASFI ile birlikte ya da tek başına),
(ASDAS da yüksek aktivite – daha yakın takip – erken tedavi arttırılması gibi.)
B. Aksiyel inflamasyonun takibinde MRI ve direkt grafiler – TAKİP için,
KOMPOZİT İNDEKSLER
TEDAVİ DEĞİŞİKLİĞİ KARARLARINDA
MRI ve Direkt Grafiler
İnflamasyon ve Yapısal Hasar Takibinde
Rutin klinik takipte sıklıkla uygulanmalı ve kayıt edilmelidir !!!
Hedefe Yönelik Tedavi Stratejisi

Download Report