Kanamalı Hastada İlk Yardım

Doç. Dr. Onur POLAT
Bu
ünitede;
kanamalı
bir
hasta
ile
karşılaşıldığında öncelikle ilk müdahale ve
dikkatli olunması gereken noktalar hakkında
bilgiler verilecektir.
Bu hastalarda gözlenen bulgu ve belirtiler de
sunulmuştur.
Kanamalı
hastada
kanama
bölgesine yönelik olarak yapılması gereken ilk
girişimler
ve
temel
yaklaşımları anlatılacaktır.
sistemik
tedavi
Öğrenim
Hedefleri;
Kanamalı
hastaya
yaklaşım
ünitesinde öğrenilmesi gereken en önemli nokta basit
müdahaleler
ile
gerçekleştirilebilecek
kanama
kontrolünün hayat kurtarıcı olduğudur. Kanamaların
sistemik
bulguları
tablosunda
sistemik
kanama
tedavi
iyice
öğrenilmelidir.
kontrolünün
yaklaşımlarının
yanı
da
Kanama
sıra
hayati
basit
önemi
olduğu kavranmalıdır. Kimi zaman kanama dışında
tabloya eşlik eden başka problemler da olabileceği ve
bu
hastalara
öğrenilmelidir.
yaklaşımda
organizasyonun
önemi
Kanamaların Sınıflandırılması
Kanama miktarına göre kanamaların
değerlendirilmesi:
Kanamalar
kanama
miktarına
ve
tablonun
ciddiyetine göre 4 sınıfta değerlendirirler:
Sınıf I Kanamalar:
Vücutta dolaşan kan hacminde % 15 e kadar
kayıp vardır. Vital bulgularda değişiklik yoktur ve
sıvı resüsitasyonuna ihtiyaç yoktur.
Kanamaların Sınıflandırılması
Sınıf II Kanamalar:
Vücutta dolaşan kan hacminde % 15-30 arasında kayıp
vardır.
Hastalarda
sıklıkla
taşikardi
vardır.
Sistolik
ve
diyastolik kan basıncı arasındaki fark azalmıştır. Periferik
vazokonstrüksiyon bulguları görülmeye başlamıştır. Cilt
soluk görünür ve dokunmakla soğuktur. Hastada davranış
değişiklikleri ve ajitasyon görülmeye başlar. İzotonik veya
laktatlı
Ringer
resüsitasyon
gerek yoktur.
solüsyonu
yerindedir.
Kan
gibi
kristaloid
sıvılarla
transfüzyonuna
genellikle
Kanamaların Sınıflandırılması
Sınıf III Kanamalar:
Vücutta
dolaşan
kan
arasında
kayıp
vardır.
periferik
hipoperfüzyon
hacminde
Kan
%
30-40
basıncı
düşer,
bulguları
görülmeye
başlamıştır. Kapiller geri dolum bozulmuştur.
Mental durum değişiklikleri gözlenmeye başlar.
Kristaloid
sıvılarla
resüsitasyon
transfüzyonu genellikle gereklidir.
ve
kan
Kanamaların Sınıflandırılması
Sınıf IV Kanamalar:
Vücutta dolaşan kan hacminde % 40 üzerinde
kayıp
vardır.
kapasitesi
Organizmanın
tükenmeye
kompansasyon
başlamıştır.
Sınıf
IV
kanamalı hastalarda ölümü önleyebilmek için
agresif resüsitasyon ihtiyacı vardır.
Kanamaların Sınıflandırılması
Kanama yeri göre kanamaların değerlendirilmesi:
Kanamalar, Kanama yerine göre dış ve iç kanamalar olarak
adlandırılabilirler :
Dış Kanamalar:
Dış kanamalar genellikle cilt bütünlüğünü bozarak yara
açan
travmalar
ile
meydana
gelirler.
Bu
kanamaları
durdurmaya yönelik olarak dışarıdan basit teknikler ile
müdahale şansımız vardır. Dış kanamalar arter, ven ya da
kapiller kanamaları olarak karşımıza çıkabilirler. İlk bakıda
kanama özellikleri ve kan rengi değerlendirilerek kanama
biçimi ayırt edilebilir.
Kanamaların Sınıflandırılması
•
Arteriyel Kanamalar: Kanama pulsatildir hatta kimi zaman fışkırır
biçimde olabilir. Kan rengi parlak kırmızıdır. Daha kısa zamanda daha
fazla kan kaybına neden olabileceği unutulmamalıdır. Bazı durumlarda
kanamanın kaynağı olan arteriyel yapıyı görerek bağlama ya da
klempleme imkanı olabilir.
•
Venöz Kanamalar: Kanama pulsatil değildir ve daha koyu renklidir.
Kanama arteriyel kanamalara göre daha yavaştır.Kanamanın kaynağı
olan yapıları belirlemek daha zordur ancak çoğu zaman basınçlı sargı
veya elevasyon ile durdurulabilirler.
•
Kapiller Kanamalar: İnce kapiller yapıların yaralanması ile meydana
gelirler. Genellikle sızıntı şeklindedirler..
Aynı travma hastasında arteriyel, venöz
ya da kapiller karakterde kanamaların
aynı anda birlikte karşımıza çıkabileceği
de unutulmamalıdır.
Kanamaların Sınıflandırılması
İç Kanamalar:
Bu
kanamalar
çeşitli
biçimlerde
dışarıya
vurmadıkları hallerde ancak hastanın şikayet ve
semptomları
ile
tanınabilirler.
Kanamaların
neden olabileceği mental değişiklikler, taşikardi,
hipotansiyon, cilt değişikleri, senkop gibi bulgu
ve
belirtiler
gözlendiğinde
bir
tablosundan mutlaka şüphelenilmelidir.
kanama
Kanama tablolarını adlandırmada
çeşitli özel terimler
Kanama
tablolarını
adlandırmada
çeşitli
özel
terimler de kullanılmaktadır. Bunlardan sıklıkla
kullanılam başlıcaları şunlardır.
Hematemez: Ağızdan genelde kusma tarzında
kırmızı
taze
kanama.
Genellikle
üst
gastrointestinal sistem kanamalarını işaret eder.
Hemoptizi: Ağızdan genellkle öksürük ile birlikte
olan akciğer kaynaklı kanamalar.
Kanama tablolarını adlandırmada
çeşitli özel terimler
Hematokezya:
Taze
kırmızı
rektal
kanama.
Genellikle alt gastrointestinal sistem kanamalarını
işaret eder.
Melena: Rektal koyu siyah renkte kanama. Sindirim
enzimlerinin
dışarıya
etkisinde
çıkması.
kalmış
Genellikle
kanın
üst
rektal
yolla
gastrointestinal
sistem kanamalarını işaret eder.
Hematüri: İdrarda kan olması ve üriner sistem
kaynaklı kanamalar
KANAMALARDA İLK GİRİŞİMLER
Dış kanamaların önemli bir kısmında basit girişimler ile
kanamaları durdurma şansımız vardır. Yapacağımız ilk
girişim
ile
kanamayı
tamamen
durduramasak
dahi
hastaneye ulaşana kadar geçen zamanda kan kaybını
azaltmak son derece önemlidir.
Kanamalı hastada kanama yerine yapacağımız girişimlerin
yanı sıra sistemik tedavi girişimleri ve alacağımız diğer
önlemler
hasta
açısından
hayati
önem
taşımaktadır.
Kanama tablolarında çok basit gibi görünen girişimlerin
hayat kurtarıcı olduğu unutulmamalıdır.
Kanama bölgesi üzerinde ilk girişimler
a) Yara üzerine bastırılması (Kompresyon)
Yara yeri üzerine baskı uygulanması kanamaları
durdurmak için en etkili girişimdir. Baskının yönü
kanamayı etkin bir biçimde durduracak şekilde
olmalı ve aralıksız olarak baskı uygulanmalıdır.
Pansuman malzemesi bulunamayan durumlarda
temiz bir bez ya da hastanın kendi giysilerinden
dahi bası uygulamak için yararlanılabilir.
Kanama bölgesi üzerinde ilk girişimler
İlk
kullanılan
malzeme
ıslansa
dahi
yerinden kaldırılmamalıdır. Gerektiğinde üzerine
başka
bir
bez
malzeme
eklenerek
bası
uygulamaya devam etmelidir.
İlk yerleştirilen malzemeyi sürekli yenisi ile
değiştirmeye
çalışmak
kanama
kontrolünü
zorlaştıracak hatta çoğu kez kontrol altına alınan
kanamaları yeniden aktif hale getirecektir.
Kanama bölgesi üzerinde ilk girişimler
b) Basınçlı (baskılı) pansuman ya da bandaj
Yara üzerine uygulanan
baskıyı sürekli hale
getirdikten sonra müdahale eden kişi hastanın
yanından ayrılsa dahi kanama bölgesine baskı
uygulaması
devam
edebilecektir.
Bu
sayede
hastanın transferi sırasında da kanama kontrolü
etkin bir biçimde sağlanabilir. Bir sargı bezi ya da
yine
hastanın
giysilerinin
pansuman yapılabilir.
yardımı
ile
baskılı
Kanama bölgesi üzerinde ilk girişimler
c) Damar köküne baskı uygulanması
Kanama bölgesini besleyen damar üzerine baskı
uygulamak bölgeye gelen kan akımını azaltarak
kanama
kontrolünü
uygulayacağımız
kolaylaştıracaktır.
bölgeye
karar
Baskı
verirken
bu
bölgeyi besleyen damarın proksimalde komşu
kemiklere en yakın seyrettiği noktayı seçmek en
doğru yaklaşımdır.
Kanama bölgesi üzerinde ilk girişimler
Damar
köküne
baskı
uygulanabilecek
başlıca noktalar:
• Boyunda karotis
• Karında abdominal aorta
• Klavikula altında subklavien arter
• Üst ekstremitede brakial arter
• Alt ekstremitede femoral arter.
Kanama bölgesi üzerinde ilk girişimler
d) Turnike uygulanmaları
Baskılı pansumanlar, damar üzerine baskı uygulaması
ve
elevasyon
ile
kanamalarda
kontrol
turnike
altına
alınamayan
uygulamalarından
yararlanılabilir. Ancak turnike uygulamalarının çeşitli
komplikasyonlara da yol açabileceği de unutulmamalı
ve bu yönteme başvurma kararı dikkatle alınmalıdır.
Hastanın
hayatını
tehlikeye
soktuğu
halde
durdurulamayan kanamalarda bu karar kuşkusuz
daha kolay alınabilir.
Turnike uygulaması en basit şekilde gerekirse
kravat, kemer, eşarp, giysi parçası, sargı bezi veya
benzeri malzemeler kullanarak gerçekleştirilebilir.
Turnike
içerisine
ilk
kolaylıkla
gevşetip
tekrar
sıkılaştırmayı kolaylaştıracak biçimde bir kalem ya
da
tahta
parçası
uygulamalarına
beli
yerleştirilebilir.
sürelerde
gerektiği unutulmamalıdır.
ara
Turnike
verilmesi
Özellikle hastaların transferi sırasında hastanın
üzerine turnike yeri ve uygulama zamanını açıkça
belirten bir not ya da işaret konulmalıdır. Bu not
battaniye ve giysi gibi örtülerin altında kalmamalı
ve kolaylıkla görülebilmelidir. Şartlara göre değişik
uygulamalara başvurmak gerekebilse de turnike
uygulamalarına 20-30 dakika da bir yaklaşık 2-3
dakika ara vermek gerekmektedir.
Kanama bölgesi üzerinde ilk girişimler
Turnike
uygulamalarının
sık
komplikasyonları
• Dolaşan kan hacmi azalması
• Sinir Basısı
• Toksik şok,
• Anaerobik enfeksiyonlar
• Kompartman sendromu
• Ekstremitede iskemik komplikasyonlar
• Ekstremitenin kaybı
karşılaşılan
Diğer Girişimler ve Önlemler
a) Hastanın yere uzanmasını sağlayın
Travma hastasının yatar posizyona getirilmesi kan
basıncının kontrolünü kolaylaştıracak ve santral
sinir sisteminin oksijenlenmesini sağlayacaktır.
Ayrıca senkop tablosunun ortaya çıkarak hastanın
başka bir travmaya maruz kalmasını önleyecektir.
Ek olarak hastanın alt ekstremitesinin elevasyonu
da burada göllenen kan volümünün de dolaşıma
katılmasını sağlayacaktır.
Diğer Girişimler ve Önlemler
b) Hastanın stabilitesini sağlayın
Kas aktivitesinin azaltılması yaralanan
bölgenin kanlanmasını yavaşlatacaktır. Ayrıca
olası kemik kırıkları ve yabancı cisimler
nedeni ile yeni yaralanmaların oluşmasının
önüne geçilebilir. Atel uygulamaları da bu
açıdan faydalı olabilir.
Diğer Girişimler ve Önlemler
c) Elevasyonu sağlayın
Kanama
bölgesini
kalp
seviyesinin
getirin.
Özellikle
ekstremitelerde
üzerine
kanayan
bölgenin elevasyonu ve kalp hizasından daha
yukarıda tutulması da kan akımını yavaşlatarak
kanama kontrolünü kolaylaştıracaktır. Yaralıların
transferi sırasında da elevasyon pozisyonunun
korunmasına özen gösterilmelidir
Diğer Girişimler ve Önlemler
d) Damar yolu açın ve sıvı tedavisine başlayın
Çok
basit
hastalarda
yüzeysel
kanamalar
mutlaka
iyi
çalışan
dışında,
bir
kanamalı
damar
yolu
sağlanmalıdır (14-16 G IV kanül kullarak). Periferik
damar yolu için ilk tercih üst ekstremite venleri olurken
ciddi replasman gerektiren hastalarda santral damar
yoluna da başvurulabilir.
Damar yolu açılırken hemoglobin düzeyini belirlemek ve
kan grubu tayini için kan örneği almak da akılcı bir
davranış olacaktır
Diğer Girişimler ve Önlemler
e) Yardım çağırın
Hastayı mümkün olduğunca yalnız bırakmadan yardım
çağırılmasını sağlayın. Yardım ekibini ya da yaralının
ulaştırılacağı
merkezi
önceden
yaralının
hakkında bilgilendirmek faydalı olacaktır.
durumu
Diğer Girişimler ve Önlemler
f) Transfüzyon ihtiyacına karşı hazırlık yapın
Yaralının kan transfüzyonuna ihtiyaç duyabileceği
önceden planlanarak alınacak önlemler son derece
önemidir. Yaralının ulaştırılacağı merkezde ihtiyaç
duyulan gruba ait kan grubunun önceden hazırlanması
veya kan bankası stoklarının kontrol edilmesi
müdahalede zaman kazandıracaktır. Acil transfüzyon
ihtiyacı ortaya çıkmadan hastaya kan grubunun
sorulması dahi basit görünen ancak çok önemli bir
davranıştır.
Diğer Girişimler ve Önlemler
g) Tetanoz aşısı ve antibiyotik uygulamaları
Yaranın kirliliğine ve aşılanma hikayesine göre hastayı
tetanoz aşısı ve antibiyotik uygulamaları açısından
değerlendirin.
h) Ağrı kesici ihtiyacının değerlendirilmesi
Hastayı ağrı tedavisi açısından değerlendirin. Ağrı kesici
uygulamadan önce kan basıncı düşüklüğü, bilinç
değişiklikleri ya da eşlik eden ve değerlendirilmesi
gereken başka travmalar gibi engel durumlar olup
olmadığına mutlaka dikkat edin.
Diğer Girişimler ve Önlemler
i) Hastanın genel sistemik değerlendirmesini
unutmayın
Kanamalı hastayı hikayesini de alarak bir multitravma
hastası gibi hızlıca gözden geçirin. Kanamaya neden
olan travmanın gözden kaçan başka yaralanmalara da
neden olabileceğini aklınızdan çıkartmayın. Hastanın
pozisyonu ve giysileri başka yaralanmaların ve
kanamaların fark edilmesini önleyebilir. Ayrıca basit bir
kanama ilk bakışta ön plana çıkarak diğer travma
etkilerinin gözden kaçmasına ve gerekli girişimlerin
gecikmesine neden olabileceğini de unutmayın.
Diğer Girişimler ve Önlemler
Kanamalı
hastada
vücut
ısısının
korunması
da
önemlidir. Bu amaçla travma örtüsü olmayan hallerde
bir örtü ya da battaniyeden de yararlanılabilir.
Yaşlılar ve diğer sistemik hastalıklara sahip hastaların
toleranslarının
düşük
olması
nedeniyle
kanama
olaylarında klinik tablonun çok daha hızlı kontrolden
çıkabileceği de akılda tutulmalıdır
Hipovolemik şokta tanı ve sınıflama
Tanıda en büyük problem erken semptom ve fizik
bulguların nonspesifik olmalarıdır.
Erken Semptomlar
Solunum sıkıntısı
Mental durum değişiklikleri
Fizik Bulgular
Hipotansiyon
Taşikardi
Takipne
İdrar çıkışında azalma
Klinik tablo hipovoleminin derecesine göre
değişir.
• % 15 e kadar volüm kaybı olan hastaların
vital bulguları normal ya da az etkilenmiş
olabilir.
• Volüm kaybı arttığında; taşikardi, ortostatik
hipotansiyon, supine hipotansiyon ve senkop
ön plana çıkar.
Hipovolemik Şokta Tedavi
Hipovolemik şokta tedavinin temel prensibi altta
yatan nedenin tedavisidir. Kanamaların durdurulması,
etkin volüm replasmanı ve hastanın monitörizasyonu
son derece önemlidir.
• Volüm Replasmanı
:Kaybın karşılanması
• Noninvaziv monitorizasyon :İdrar çıkışı
Kalp hızı
Kan basıncı
Deri turgoru
Hipovolemik Şokta Tedavi
• İnvaziv teknikler
:Santral venöz basınç ölçümü
Pulm. arter kateterizasyonu
• Çeşitli manevralar
:Alt ekstremitenin elevasyonu
Trendelenburg pozisyonu
Hipovolemik Şokta Tedavi
Hipovolemik şok tablosunda tedaviyle vital değerlerin
aşağıdaki sınırlar içerisinde tutulması hedeflenmelidir:
Kalp hızı < 120/dk
İdrar çıkışı = 0.5 ml/kg/saat (70kg için→35 ml/saat)
Santral venöz basınç (CVP) = 15mmHg
Pulmoner kapiller kama basıncı (PCWP) = 10-12mmHg
İLGİNİZE TEŞEKKÜR EDERİM