Prof. Dr. M.Bülent TIRAŞ(22 Ekim 2010_ İnfertil

IVF’te Hasta Seçimi
Prof. Dr. M.Bülent TIRAŞ
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD
IVF /ICSI
ENDĠKASYONLARI
• Kadın infertilitesi
– Tubo-peritoneal faktör
– Endometriozis
– Anovulasyon (PCOS)
• Erkek infertilitesi
• Açıklanamayan infertilite
• Ġmmünolojik infertilite (?)
• Oosit /embriyo donasyon siklusları
• Diğer
TUBAL FAKTÖR
Tubo-peritoneal faktör
• GeçirilmiĢ bilateral salpinjektomi
• Ġnfeksiyona sekonder tübal oklüzyonlar
• BaĢarısız tübal mikrocerrahi
• Tübal mükozal hasar
Tubo-peritoneal faktör
(Distal tüp)
• Distal tübal hasar(+) ve/veya hidrosalpinks(+) ise;
L/S salpinjektomi
IVF
• Distal tübal oklüzyon(+), tübo-ovaryen adezyonlar(+)
ise
1- L/S salpingostomi,adezyolizis,tübal mükoza iyi
Gebelik Ģansı(+)
2- 12-24 ay bekleme,gebelik(-)
Kadın yaĢı> 38
IVF
Ek faktör(+)
PR after laparoscopic fimbrioplasty
and neosalpingostomy
120
Pregnancy rate
100
80
UF
UNS
BF
BNS
60
40
20
0
0
6
12 Months 18
24
30
From Dlugi et al. Fertil Steril 1994
Tubo-peritoneal faktör
(Proksimal tüp)
• Mikrocerrahi
BaĢarısızlık
• Tüp ligasyonu
1. Tübal reversal
2. Tübal hasar fazla
Kalacak tüp< 4cm
Kadın yaĢı > 38
Ek faktör (+)
IVF
IVF
Surgical management of cornual
isthmic obstruction
80
Pregnancy rate
70
60
50
Cath
TCA
Reversal
40
30
20
10
0
0
3
6
9
12
Months
15
18
From Ransom and Garcia Fertil Steril 1997
Tubo-peritoneal faktör
Hidrosalpinks (+)
• Hidrosalpinks sıvısı lokal çevreyi
değiĢtirerek
– Oosit sayı ve kalitesi
– Embriyo kalitesi
– Ġmplantasyon
– Erken emriyoner geliĢim etkilenebilir
• IVF öncesi salpinjektomi baĢarıyı artırabilir
Hydrosalpinx and IVF-Meta analysis of
studies showing OR for PR/cycle
Sims et al 1993
Lessey et al 1994
Murray et al 1995
Levy et al 1995
Akman et al 1996
Strandell et al 1994
Andersen et al 1994
Vandromme et al 1995
Sharara et al 1996
Fleming et al 1996
Katz et al 1996
Blazar et al 1997
COR
Zeyneloglu et al 1998
0.1
1
Laparoscopic salpingectomy for women with hydrosalpinges
enhances the success of IVF: a Cochrane review
Gebelik
Devam eden gebelik
Ġmplantasyon oranı
Abortus
Ektopik gebelik
OR (95 % CI)
1.75 (1.07-2.86)*
2.13 (1.24-3.65)*
1.34 (0.87-2.05)
0.42 (0.08-2.14)
0.49 (0.16-1.52)
Johnson NP,et al. Human Reprod 2002;17:543
Hydrosalpinx and IVF outcome:
prospective randomized study
LS Salp
No Interv RR
95%CI
Bilateral and ultrasound visible hydrosalpinges
Impl. Rate
Clinical PR
Ongoing or Del.
41
60
55
10.8
15.8
15.8
3.8
1.4-10.3
3.8 1.27-11.4
3.48 1.15-10.6
From Strandell et al. Hum Reprod 1999
Endometriozis
(background)
•
•
•
Endometriozisin her evresi için aylık fekundite
oranları daima düĢüktür
Bilinen hiçbir medikal supresyon alternatifi bu
olumsuz durumu düzeltemez
Gebelik oranlarını artırmak için
1. Cerrahi tedavi
2. 6-12 ay observasyon
Superovulasyon
Superovulasyon+IUI
3- IVF
Cycle spesfic and cumulative fecundity in patients with
endometriosis who are undergoing COH-IUI or IVF-ET
• Grup-I :COH-IUI
(n=202 , 648 siklus)
• Grup-II : IVF-ET
(n=111 , 139 siklus)
• Grup-III : BaĢarısız COH-IUI sonra IVF-ET
(n=56 , 68 siklus)
Ölçümler:Kaba gebelik oranı (PR)
Siklus fekunditesi (f)
Kümülatif fekundite (cf)
Dmowski WP et al. Fertil Steril 2002;78:750
Dmowski et al -2
COH-IUI
IVF-ET
COH-IUI
IVF-ET
PR(%)
11
47
44
cf(%)
41 (6 siklus)
73 (3 siklus)
Dmowski et al -3
Siklus No
COH-IUI (f)
1
15
2
12
3
8
Siklus No
IVF-ET (f)
1
47
2
27
3
33
4
7
5
7
6
0
Dmowski et al
Kümülatif gebelik oranları
Dmowski et al
Endometriozis evrelerine göre kümülatif gebelik oranları
Dmowski et al
Kadın yaĢına göre kümülatif gebelik oranları
Dmowski et al
(Sonuçlar)
• Endometrioziste gebelik oranları,siklus
fekunditesi ve kümülatif fekundite ,IVFET’de COH-IUI’a göre çok yüksek
• Endometriozis evresi ilerledikçe ve kadın
yaĢı arttıkça bu fark daha belirginleĢiyor
• Özellikle ileri evre ve 38 yaĢ üzerinde IVF
tercih edilmeli
• COH-IUI uygulaması 3-4 siklusu geçmemeli
Effect of endometriosis on IVF
• 22 çalıĢmanın meta-analizi
• Amaç:çeĢitli evrelerdeki endometriozisin IVF
baĢarısı üzerindeki etkisini değerlendirmek
• Metod:Endometriozisli hastalar vs tübal
faktörlü hastalar
OR (95% CI): 0.56 (0.44-0.70)
Ciddi endometriosis vs Hafif endometriosis
OR (95% CI): 0.60 (0.42-0.87)
Barnhart et al. Fertil Steril 2002;78:1350
Barnhart et al
Endometriozis vs tübal faktör
PCOS
A step-by-step approach to ovulation
induction in PCOS
Step
Approach
1
Weight loss if BMI ie elevated
2
Clomiphene citrate ± glucocorticoids
3
Insulin sensitizer as a single agent
4
Insulin sensitizer & clomiphene citrate
5
Gonadotropin treatment
6
Insulin sensitizer & gonadotropin treat.
7
Ovarian surgery
8
IVF
Kim LH, Taylor AE, Barbieri RL. Fertil Steril 73: 1097-8, 2000
AÇIKLANAMAYAN
İNFERTİLİTE
Açıklanamayan infertilite
• Spontan aylık fekundite hızları çok düĢük olgular
(% 1.3-4.1)
• YaĢ> 30 ,infertilite süresi > 3 yıl ve primer infertil
olgularda tedavisiz gebelik Ģansı çok düĢük
• Tedavi alternatifleri
–
–
–
–
Superovulasyon
IUI
Superovulasyon+IUI
IVF
STANDARD DIAGNOSTIC
TESTS FOR INFERTILITY
• Semen analysis
• Ovulation tests
• Tubo-peritoneal factor
– HSG
– L/S ?
• Post-coital tests ??
• Sperm penetration assays ??
Findings at diagnostic laparoscopy in
women with otherwise unexplained
infertility
Finding
Endometriosis
Adhesions
Tubal occlusion
Treatment related
to improvement of
fertility
Unknown
Yes
Yes
Alters
management
No
Yes
Yes
Diagnostic laparoscopy for
infertility
Laparoscopy elucidates further on the
findings at history and pelvic examination.
Routine application of diagnostic
laparoscopy in all infertile patients is not
practical at the present time.
ESHRE Capri Workshop Group
Human Reproduction 2000
Efficacy of treatment for unexplined infertility
(45 çalıĢmanın retrospektif analizi)
Yöntem
IUI
OI-CC
OI-hMG/FSH
CC + IUI
hMG/FSH+IUI
IVF
Guzick DS. Fertil Steril 1998;70:207
Gebelik %
3.8
5.6
7.7
8.3
17.1
20.7
Treatment options in
unexplained infertility
Treatment
IUI
CC 100 mg
CC/IUI
FSH/IUI
IVF
n
145
290
932
2939
N/A
Pregnancy(%)
4.1
3.4
8.3
18.0
20.7
ASRM educational bulletin, 2000
Erkek infertilitesi
Spermogram
(WHO laboratory manual)
• Volume >2.0 ml
• Konsantrasyon >20 milyon/ml
• Total sperm >40 milyon
• Motilite >%50
• Morfololi > %30 normal form
• Lökosit < 1 milyon/ml
• Immunobead test < %20
Sperm concentration in the semen of one man collected biweekly over 120 weeks
During this period the man received no medication or experienced febrile illness
From Paulsen Unpublished data
Controlled clinical trials on
varicocele treatment
Madgar et al 1995
Hargreave 1997
Nilson 1979
Breznik 1993
Yamamato 1996
Nieschlag 1998
COR n=385
From Kamischke and Nieschlag Hum Reprod Supl 1999
Controlled clinical trials on treatment
of immunological infertility
Haas 1987
Bals-Pratsch 1992
Lahteenmaki 1995
Omu 1996
COR n=190
From Kamischke and Nieschlag Hum Reprod Supl 1999
Controlled clinical trials on treatment
of male infertility with FSH or rFSH
Comodo et al 1996
Matorras et al 1997
Kamischke et al 1998
COR n=190
From Kamischke and Nieschlag Hum Reprod Supl 1999
Controlled clinical trials on
androgen treatment
Mauss 1974
Aafjes 1983
SIG 1984
WHO 1989
Pusch 1989
Comhaire 1990
Gerris 1991
Gregoriou 1993
Comhaire 1995
COR n=1025
From Kamischke and Nieschlag Hum Reprod Supl 1999
Controlled clinical trials on
antiestrogen treatment
Ronnberg 1980
SIG 1982
Torek 1985
Ainmeik 1982
Sokol 1988
WHO 1992
COR n=459
From Kamischke and Nieschlag Hum Reprod Supl 1999
Controlled clinical trials on
kallikrein, padutin treatment
Bedford 1981
Izzo 1994
Schill 1994
Keck 1994
COR n=197
From Kamischke and Nieschlag Hum Reprod Supl 1999
İdiopatik OATs
Spontan Gebelik Şansı
IVF/ICSI
IUI
Idiopatik OATs-Spontan
Gebelik Şansı
•
•
•
•
Genç kadın
Kısa infertilite süresi
Ek infertilite faktörü yok
Nativ SA’inde PHSS > 10 mil/mL
Effectiveness of ovulation induction and IUI
for persistent infertility: A meta-analysis a
No of pregnancies / cycle
Ovulation stimulation
IUI cycles
No IUI
No stimulation
80/1306 (6)
27/1354 (2)
Clomiphene
42/644 (7)
5/54 (9)
FSH
171/1156 (15)
47/700 (7)
Total
293/3106 (9.8)
79/2108 (3.7)
a= Crude aggregate data from 22 relevant trials
Hughes EG. Hum Reprod 12: 1865-72, 1997
Adjusted OR for the likelihood of conception per
cycle generated using stepwise logistic regression
Independent variable
a
Adjusted OR (± 95% CI)
FSH
2.35 (1.87 - 2.94)
IUI
2.82 (2.18 - 3.66)
Male factor
0.48 (0.37 - 0.60)
Endometriosis
0.45 (0.27 - 0.76)
a= Meta-analysis of 5214 cycles from 22 trials
Hughes EG. Hum Reprod 12: 1865-72, 1997
Male factor infertility - Counselling
• In a couple of 4 years of primary male
factor infertility, fecundability rates of
– Basal
– FSH or IUI
– FSH and IUI
1% a
2-3% b
5% b
a= Collins et al. Fertil Steril 64: 22-8, 1995
b= Hughes EG. Hum Reprod 12: 1865-72, 1997
Erkek infertilitesine yaklaşım
• Patofizyolojiye yönelik tedavi gerektiren hasta
sayısı çok azdır
• İdiopatik OATs, varikosel, immünolojik infertilite
ve subklinik enfeksiyonların kanıtlanmış tedavisi
yoktur
• Tanısal androlojinin yeri tartışmalıdır
• Etkinliği kanıtlanmış tek tedavi seçeneği ICSI dir
AZOOSPERMĠ
6
<1 x10 \ML
6
6
1-10x10 \ML
10-20x10 \ML
ASTENOZOOSPERMĠ
GENETĠK DEĞERLENDĠRME
MORFOLOJĠ
CĠDDĠ
ORTA
HAFĠF
SPERM HAZIRLAMA
< 0.3x10
TESE-MESA
ĠCSĠ
6
0.3-2x10
ĠVF
6
>2x10
IUI
6
Erkek infertilitesi
Genetik Değerlendirme
• CBAVD- MESA vakaları (kistik fibrozis)
• Ciddi oligospermi veya kriptozoospermi
– Seks kromozom anöploidi
– Y –mikrodelesyonları
– Dengeli translokasyonlar(bebekte Down riski)
• TESE vakaları
– Seks kromozom anöploidi
– Y-mikrodelesyonlar (AZF)
Erkek Ġnfertilitesi
ICSI Endikasyonları
• A-Ejakülat spermi
– ġiddetli OAT
– Anti-sperm antikor mevcudiyeti
– Globozoospermi
– Konvansiyonel IVF ‘de fertilizasyon yetersizliği
– Ejakülasyon bozuklukları(elektro ,retrograd)
Erkek Ġnfertilitesi
ICSI Endikasyonları -2
• B-Epididimal sperm
– Young sendromu
– CBAVD
– BaĢarısız vazoepididimostomi
– BaĢarısız vazovazostomi
– Bilateral ejakülatör duct obstrüksiyonu
Erkek Ġnfertilitesi
ICSI Endikasyonları -3
• C-Testiküler sperm
– Epididimal sperm için endikasyonların tümü
– Epididimal sperm elde etmede baĢarısızlık
– Non-obstrütif azoospermi
– Total immotil sperm (vitalite testlerinden sonra)
IVF (Donör siklusları Hariç)
Sınırlamalar
• Ġleri Kadın YaĢı
• DüĢük Ovaryen Rezerv
– DIII FSH (>12 mIU/ml)
– DIII E2 (>80 pg/ml)
– DIII Ġnhibin-B (<45 pg/ml)
– Dinamik testler
•CCT
•GnRH-a challange
• Endometrial faktör
YAŞ VE OVER REZERVİ
The relationship between advanced maternal age and
aneuploidy for chromosomes X, Y, 13, 15,16,18, 21,22
FISH and clinical results according
to female age
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
36-37
38-39
Abnormal embryos
40-42
Txf cycles
>43
PR
From Gianaroli et al. RBM Online 2001
IR
Donor oosit yada embrio kullanılmayan, kadın yaşı ve canlı doğum
sayısı dikkate alınarak ART sikluslarındaki canlı doğum oranları, 2000
Siklüs Başına
Canlı Doğum
(%)
40 % 31,8
% 37
% 25,6
20
% 29,7
% 17,4 20,9
% 9,4 % 11,7
% 3,7 % 3,8
0
<35
35-37
38-40
41-42
>42
Yaş
Daha Önce Doğum Yapmamış
Daha Önce 1 veya Daha Fazla Doğum Yapmış
40 yaĢ üstünde donor oosit yada embryo
kullanılmayan ART lerde kadın yaĢına
göre canlı doğum oranları, 2000
25
%
20
15
Gebelik Oranı
10
Canlı Doğum Oranı
5
0
40
41
42
Yaş
43
44
Reproductive loss in women with
diminished ovarian reserve
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
<35
35-40
Pregnancy loss
>40
Live Birth
From Levi et al. Fertil Steril 2001
Reproductive loss in women with
normal and diminished ovarian
reserve
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
<35
35-40
PL Low Reserve
>40
PL Normal Reserve
From Levi et al. Fertil Steril 2001

Download Report