close

Enter

Log in using OpenID

congress of local development and fınanceuluslararası yerel

embedDownload
Romatizmal Hastalıklarda Glukokortikoid kullanımı ile İlgili Öneriler
Prof. Dr. Yaşar Karaaslan
Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları Anabilim Dalı
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Romatoloji Kliniği
Konuşma Taslağı/Öğrenim Hedefleri
 Romatolojide akılcı kortikosteroid kullanımının önemi
 Kortikosteroidlerin etki mekanizmasının ve farmakolojik etkilerinin
gözden geçirilmesi
 Romatolojik hastalıklarda klasik kortikosteroid kullanma
endikasyonlarının ve yan etkilerinin gözden geçirilmesi
 Romatolojik hastalıkların tedavisinde kortikosteroidler için endikasyon,
preperat, doz ve süre konusunun tartışılması
 Kortikosteroid tedavide doz azaltılması ve ilaç kesilmesi konusunun
tartışılması
 Romatolojik hastalıklarda kortikosteroidler ile yapılan yeni çalışmaların
gözden geçirilmesi
 Romatizmal Hastalıklarda Glukokortikoid Kullanımı İle İlgili EULAR
Önerilerinin Gözden Geçirilmesi
Romatolojide Akılcı Glukokortikoid Kullanımının Önemi

Kortikosteroidler inflamatuvar romatizmal hastalıkların tedavisindeki
en önemli silahlarımızdırlar.

Tıpta “iki ucu keskin bıçak” tabiri kortikosteroidler için söylenmiştir.

İyi romatolog kortizonu iyi kullanan hekim demektir.

Akılcı kullanım ve bazı önlemler ile kortikosteroid yan etkilerinin
çoğundan korunulabilir.

Hastalar ve hekimler arasında yaygın olan steroid korkusu ve steroid
fobisi de önemli bir sorundur.

Bunca yeni gelişmeye karşın tıpta kortikosteroidlerin yerini alabilecek
bir ilaç henüz bulunamamıştır.
Kortikosteroidlerin Etki Mekanizması
KS'lerin hücre membranından geçerek sitoplazmadaki
reseptörlerine bağlanmasıyla oluşan steroid-reseptör kompleksi,
hücre nükleusuna girerek burada DNA'ya bağlanır ve bazı
genlerin transkripsiyonunu uyarır. Lipokortin B ve inhibitör
kappa-B alfa (Iκ-Bα) bu şekilde transkripsiyonu uyarılan
proteinler arasındadır. Lipokortin B, fosfolipaz A2 enzimini
inhibe ederek PG ve lökotrien sentezini inhibe eder. IκBα ise bir
transkripsiyon faktörü olan nükleer faktör kappaB (NF-κB)'nin
serbest hale geçmesini engeller. NF-κB, inflamasyonda önemli
rol oynayan birçok proteinin yapımını gen düzeyinde uyaran bir
transkripsiyon faktörüdür.
Kortikosteroidlerin Etki Mekanizması
Bu etkilerin sonucunda nötrofillerin endotele yapışması ve
inflamasyon alanına kemotaksisi azalır; nötrofil aktivasyonu ve
proteolitik enzimlerin salınımı engellenir. Böylece, birkaç saat
veya birkaç gün içinde inflamasyon baskılanır. KS'ler ayrıca,
makrofaj ve T lenfositlerde apopitoza yol açarlar. Uzun dönem
KS kullanan hastalarda lenfositler azalır. Yüksek dozlarda T
hücresi fonksiyonları bozulur. Genel olarak B hücresi
fonksiyonları fazla etkilenmez.
Sentetik Steroidlerin Relatif Anti-inflamatuvar ve HPA
Aksını Baskılayıcı Etkileri
Steroid
Anti-
HPA süpresyon
Tuz
inflamatuvar
etkisi
retansiyonu
etki
Kortizol
1
1
1
Prednisolon
3
4
0,75
Metilprednisolon
6,2
4
0,5
Fludrokortizon
12
12
125
Triamsinolon
5
4
0
Deksametazon
26
17
0
Kortikosteroidlerin Tedavide Yararlanılan Başlıca Etkileri
1. Hücre zarında bulunan fosfolipaz A2 enzimini inhibe ederek
prostaglandin, lökotrien ve platelet activating factor sentezini
baskılarlar. Anti-inflamatuvar etkilerinde bu özelliklerinin önemli
rolü vardır.
2. Kanda lenfosit, monosit ve eozinofil sayısını azaltırken, nötrofil
lökositlerin sayısını artırırlar.
3. İnflamasyon gelişiminde çok önemli role sahip olan IL-1, TNF-α,
IL-2 ve IL-6 gibi bir çok sitokinin yapımını baskılarlar. Bu etkileri
nedeniyle güçlü ve hızlı antiinflamatuvar, anti-allerjik ve immün
süpresif etki gösterirler.
Kortikosteroidlerin Tedavide Yararlanılan Başlıca Etkileri
4. Membran stabilite edici etki gösterirler. Bu etkileri özellikle
toksik akciğer ödemi ve bazı şok durumlarında yararlı olur.
5. Bronşların beta-mimetiklere olan duyarlılığını artırırlar. Bu
etkileri özellikle bronşiyal astım tedavisinde çok önemlidir.
6. Beyin ödemini ve likör yapımını azaltırlar.
7. Güçlü anti-emetik etki gösterirler.
8. Santral sinir sistemine olan etkileri ile psikomotor stimülasyon
yaparlar.
9. Anneye verilen kortikosteroidler değişik enzimlerin oluşumunu
uyararak bebekte akciğer matürasyonunu hızlandırırlar.
Akılcı Kortikosteroid Kullanımı İçin Bazı İlkeler
1. KS tedavi başlanacak hastalara hastalığın doğası, KS tedavinin
gerekliliği, olası yan etkileri, yan etkileri azaltmak için alınması
gereken önlemler ve tedavinin düzenli kullanılmasının önemi gibi
konularda yeterli bilgi verilmelidir.
2. KS tedavide verilecek doz için kullanma endikasyonu yanında
hastalığın şiddeti, hastanın yaşı, vücut ağırlığı ve eşlik eden
hastalıklar gibi faktörler göz önüne alınarak karar verilmelidir. KS
başlandıktan sonra doz azaltma zamanı da hastanın klinik
cevabına, akut faz yanıtına ve yan etkilere belirlenmelidir.
3. KS tedavide yetersiz veya gereksiz fazla doz kullanımından
kaçınılmalıdır. Hayatı tehdit eden vaskülit, lupus nefriti ve SSS
tutulumu gibi durumlarda daha hızlı cevap almak için başlangıçta
3-5 gün süreyle pulse metilprednisolon tedavisi verilebilir.
Akılcı Kortikosteroid Kullanımı İçin Bazı İlkeler
4. KS’ler, adrenal yetmezlik için yerine koyma tedavisi dışında,
sabahları erken saatte günde tek doz olarak verilmelidir.
Kortikosteroidlerin bölünmüş dozlar halinde verilmesi, ACTH’nın
baskılanmasına ve dolayısı ile yan etki riskinin artmasına neden
olur. Çünkü KS yan etkilerinin önemli bir kısmı ACTH süpresyonuna
bağlıdır.
5. KS’ler, hasta ağızdan alabiliyorsa ağızdan verilmelidir. Ağızdan
alabilen hastalarda parenteral tedavinin oral tedaviye bir
üstünlüğü yoktur.
6. KS dozu klinik yanıta göre yavaş olarak azaltılmalı ve KS’ler ani
kesilmemelidir. KS dozunun hızlı azaltılması hastalığın
alevlenmesine ve nüksetmesine neden olabilir. Bu durumda KS
dozunun bir önceki doza veya biraz üzerine çıkılması gerekir.
Akılcı Kortikosteroid Kullanımı İçin Bazı İlkeler
7. KS başlanan hastalara, kilo alımını önlemek ve metabolik yan
etkileri azaltmak için tuz, şeker, rafine karbonhidratlar ve katı
yağdan sakınmaları önerilmelidir. KS kullanan hastaların uymaları
gereken diyet düzenlemelerinden başlıcaları şunlardır:
a. Bol sıvı alınması
b. Aşırı kalori alımından sakınılması
c. Rafine karbonhidrat alımının azaltılması
d. Aşırı tuz alımından sakınılması
e. Bol posalı gıdaların tercih edilmesi
f.
Kalsiyum takviyesi için, süt ve süt ürünleri alımının artırılması
g. Katı yağ ve kolesterol alımının azaltılması
h. Potasyumdan zengin gıdaların alımının artırılması
Akılcı Kortikosteroid Kullanımı İçin Bazı İlkeler
8. Özellikle yüksek doz KS verilen hastalarda metabolik yan etkiler
açısından vücut ağırlığı, kan basıncı, kan şekeri ve lipid profili
yakından izlenmelidir. Bu parametrelerden herhangi birinde bir
bozulma varsa KS dozu yeniden gözden geçirilmeli ve diyet +
antidiyabetik, statin veya antihipertansif ilaç başlanması gibi
uygun önlemler alınmalıdır.
9. Kronik tedavide miyopati ve osteoporoz gelişimini önlemek için
hastalara düzenli egzersiz yapmaları önerilmelidir.
10. KS’ler tek başlarına kullanıldıklarında peptik ülser riskinde
belirgin bir artışa neden olmazlar. Ancak NSAİİ’lar ile birlikte KS
kullanımı, peptik ulkus ve kanama riskinin katlanarak artmasına
neden olur. Bu nedenle, özellikle yüksek doz KS kullanımı
sırasında zorunlu olmadıkça NSAİİ kullanımından sakınılmalıdır.
17
18
20
Ayrıca diğer DMARD’lar gibi radyolojik ilerlemeyi de azaltıyor.
Yani düşük doz steroid de aslında bir DMARD’tır
22
24
Mtx’a düşük doz steroid eklenmesi ağrıyı, şiş eklem sayısını ve
sedim/CRP düzeyini anlamlı olarak azaltıyor.
28
33
36
 In addition to suppressing signs and symptoms of RA, glucocorticoids
appear to have disease-modifying effects, at least in early RA.
 The disease-modifying effects of glucocorticoids probably persist after
discontinuation of therapy.
 The risk of adverse effects of low-dose glucocorticoids is often
overestimated.
Tedavinin amacı ve olası riskleri hakkında
hastayı bilgilendirin
Riskleri azaltmak için diyet, egzersiz ve iyi yara
bakımı gibi önlemleri tartışın
Steroid osteoporozuna karşı uygun
koruyucu/terapötik girişimleri uygulayın
KMY, FRAX, diğer risk faktörlerinin modifikasyonu, kalsiyum, D vitamini, bifosfonat
Hipotalamik-hipofizer-adrenal aks süpresyonu
riski ve tedavisi konusunda eğitim
3 haftadan uzun 7.5 mg veya üzeri prednisolon veya eşdeğeri kortizon alanlarda
İlacın aniden kesilmemesi, cerrahi gibi akut stres durumlarında 3 gün dozun artırılması
GP, aile hekimlerinin eğitimi, diyalog
Orta-yüksek doz steroid tedavisine başlamadan
önce yan etki riskini artırabilecek diyabet, KV
hastalık, ülser, glokom ve osteoporoz gibi
komorbiditeleri dikkate al
Uygun dozda başla
Cevabı ve yan etkileri izle ve bunlara göre
dozu titre et
Uzun süre orta/yüksek doz steroid gerekecek
ise steroid kurtarıcı tedavi düşün
PMR-DHA’de bu amaçla Mtx, azatiyoprin, siklosporin ve anti-TNF’ler ile yapılan çalışmalarda çelişkili
sonuçlar alındığı için bu öneri üzerinde uzlaşı sağlanamamış ve geri çekilmiş.
Bütün hastaları diyabet, hipertansiyon, kilo
alımı, infeksiyonlar, osteoporotik kırıklar,
osteonekroz, miyopati, göz problemleri, cilt
problemleri ve nöropsikiyatrik problem gibi
yan etkilere karşı yakından izle.
Author
Document
Category
Uncategorized
Views
0
File Size
2 391 KB
Tags
1/--pages
Report inappropriate content