Bilgisayarli Tomografi Aydinlatma formu Kilonuz: kg Protokoll: _____________________ Kreatinin: mg/dl _____________________ TSH basal: mU/l _____________________ GFR: ml/min Arzt / MTA: ………... / …………. Sayin Hasta, Doktorunuz size bir hastaligin mevcut olup olmadigini tespit veya hastaligi tam olarak tesis edebilmek icin bilgisayarli tomografiyi önermistir. Bilgisayarli tomografi genelde riski az olan rutin yöntem olarak kabul edilmektedir. Vücüdün gerektiginde verilen kontrast maddeye tahamülü genelde iyidir. Buna ragmen kontrast madde bazi durumlarda muayene esnasinda veya kisa bir süre sonra komplikasyonlara yol acabilirler. Kontrast madde icildiginde ishal, kramp, mide bulantisi veya sikayetler görülebilir, bu sikayetler genelde kendiliginden gecer ve cogu kez tedavi gerektirmezler. Mide bulantisi ve istifar kontrast madde kana enjekte edildikten sonra da görülebilir. Son derece nadir durumlarda girtlakta mukoza zari sisligi, kalp ve kan dolasim yetmezligi solunum aksamasi ve kramplar gibi derhal yogun tibbi müdahaleyi gerektiren agir alerjik reaksiyonlar görülebilir. Bu reaksiyonlar bazi durumlarda hayati tehlike teskil edebilir veya organlarda kan dolasiminin yetersiz olmasi nedeniyle kalici zararlara yolacabilirler. Böbrek funksiyon bozuklugu, Tiroid Bezi rahatsizligi durumunda kontrast maddeyi kana injekt e edilecektir. Genel olarak Karin bölgesin de,muayene öncesi kontrast maddeyi sivi seklinde icmeniz gerekecektir. Hastamizin kisisel haklari oldugu gibi , sizi kontrast madde sirasinda olasi kompiklasyonlar hakinda aydinlatiyoruz, sizin rizaniz olmadan kontrast madde kulanmamaktayiz. Muayene sirasinda bazi komplikasyonlarin ortaya cikmamasi icin size sorulan sorulari lütfen cevaplayiniz. Suanki rahatsizliginiz nelerdir: ____________________________________________________________________________________________________________________________ Bilgisayarli Tomografi Kontrast Madde– Aydinlatma Formu Herhangi bir Alerjiniz var mi ? ( astim, saman nezlesi, ilac, yiyecek gidalar veya kontrast madde ) Hayir Evet Cevabiniz evet ise Hangileridir ? Daha önceki Röntgen Muayene lerinde kontrast madde verildimi ? (Böbrek kontrolü, kalp kateteri, damar kontrolü veya Bilgisayarli tomografi CT) Hayir Evet Cevabiniz evet ise Hangileridir ? Kontrast maddeyle yapilan önceki muayenelerinizde herhangi bir sorun görüldü mü ? Hayir Evet Cevabiniz evet ise Hangileridir ? Tirot bezi funksiyon aksakligi var mi ,gecmiste tedavi gördünüz mü? Hayir Evet Asagidaki hangi hastaliklar sizde mevcüttur? Böbrek funksiyon aksakligi Hayir Evet Kan (hücre) Hastaligi ( multiples Myelom) Hayir Evet Bulasici Hastalik ( HIV, Hepatitis) Hayir Evet Seker Hastaligi Hayir Evet ( Diabetes mellitus) Metformin, Glucophage, Diabetase, Mediabet,Meglucon, Mescorti, Sifor, Thiabet, Met, Glucobon,Diabesin, Biocos kulaniyormusunuz? Hamilelik ihtimali var mi, Emziriyormusunuz? Hayir Evet Hayir Evet Gecmiste oldugunuz herhangi bir Ameliyat var mi ? Hayir Evet Gerekirse kontrast madde verilmesini de Kabul ediyorum Hayir Evet Nezaman? hangi Organ? Sormak istedigim baska soru olmadigi gibi kendmi yeterince aydinlatmis hissediyor ve planlanan muayeneyi kabul ediyorum. Atigim bu imzayla verdigim cevaplarin dogrulugunu vede bugünki yapilacak olan muayeneyi onayliyorum. Gerekirse Tedavi sonuclarini diger Doktorlara göndermenizde bir sakinca göremiyorum München, den Doktorun Imzasi (Arzt): Hastanin Imzasi (Patient):
© Copyright 2024 Paperzz
