close

Enter

Log in using OpenID

Bilgisayarli Tomografi Aydinlatma formu Kilonuz

embedDownload
Bilgisayarli Tomografi Aydinlatma formu
Kilonuz:
kg
Protokoll: _____________________
Kreatinin:
mg/dl
_____________________
TSH basal:
mU/l
_____________________
GFR:
ml/min
Arzt / MTA: ………... / ………….
Sayin Hasta,
Doktorunuz size bir hastaligin mevcut olup olmadigini tespit veya hastaligi tam olarak tesis
edebilmek icin bilgisayarli tomografiyi önermistir. Bilgisayarli tomografi genelde riski az olan
rutin yöntem olarak kabul edilmektedir. Vücüdün gerektiginde verilen kontrast maddeye
tahamülü genelde iyidir. Buna ragmen kontrast madde bazi durumlarda muayene esnasinda
veya kisa bir süre sonra komplikasyonlara yol acabilirler. Kontrast madde icildiginde ishal,
kramp, mide bulantisi veya sikayetler görülebilir, bu sikayetler genelde kendiliginden gecer ve
cogu kez tedavi gerektirmezler. Mide bulantisi ve istifar kontrast madde kana enjekte
edildikten sonra da görülebilir. Son derece nadir durumlarda girtlakta mukoza zari sisligi, kalp
ve kan dolasim yetmezligi solunum aksamasi ve kramplar gibi derhal yogun tibbi müdahaleyi
gerektiren agir alerjik reaksiyonlar görülebilir. Bu reaksiyonlar bazi durumlarda hayati tehlike
teskil edebilir veya organlarda kan dolasiminin yetersiz olmasi nedeniyle kalici zararlara
yolacabilirler.
Böbrek funksiyon bozuklugu, Tiroid Bezi rahatsizligi durumunda kontrast maddeyi kana
injekt e edilecektir.
Genel olarak Karin bölgesin de,muayene öncesi kontrast maddeyi sivi seklinde icmeniz
gerekecektir.
Hastamizin kisisel haklari oldugu gibi , sizi kontrast madde sirasinda olasi kompiklasyonlar
hakinda aydinlatiyoruz, sizin rizaniz olmadan kontrast madde kulanmamaktayiz.
Muayene sirasinda bazi komplikasyonlarin ortaya cikmamasi icin size sorulan sorulari lütfen
cevaplayiniz.
Suanki rahatsizliginiz nelerdir:
____________________________________________________________________________________________________________________________
Bilgisayarli Tomografi Kontrast Madde– Aydinlatma Formu
Herhangi bir Alerjiniz var mi ? ( astim, saman nezlesi, ilac, yiyecek gidalar veya kontrast
madde )
 Hayir
 Evet
Cevabiniz evet ise Hangileridir ?
Daha önceki Röntgen Muayene lerinde kontrast madde verildimi ?
(Böbrek kontrolü, kalp kateteri, damar kontrolü veya Bilgisayarli tomografi CT)
 Hayir
 Evet
Cevabiniz evet ise Hangileridir ?
Kontrast maddeyle yapilan önceki muayenelerinizde herhangi bir sorun görüldü mü ?
 Hayir
 Evet
Cevabiniz evet ise Hangileridir ?
Tirot bezi funksiyon aksakligi var mi ,gecmiste tedavi gördünüz mü?

Hayir
 Evet
Asagidaki hangi hastaliklar sizde mevcüttur?
Böbrek funksiyon aksakligi

Hayir
 Evet
Kan (hücre) Hastaligi ( multiples Myelom)

Hayir
 Evet
Bulasici Hastalik ( HIV, Hepatitis)

Hayir
 Evet
Seker Hastaligi

Hayir
 Evet
( Diabetes mellitus)
Metformin, Glucophage, Diabetase, Mediabet,Meglucon, Mescorti, Sifor, Thiabet, Met, Glucobon,Diabesin,
Biocos kulaniyormusunuz?
Hamilelik ihtimali var mi, Emziriyormusunuz?

Hayir
 Evet

Hayir
 Evet
Gecmiste oldugunuz herhangi bir Ameliyat var mi ?

Hayir
 Evet
Gerekirse kontrast madde verilmesini de Kabul ediyorum

Hayir
 Evet
Nezaman?
hangi Organ?
 Sormak istedigim baska soru olmadigi gibi kendmi yeterince aydinlatmis hissediyor ve
planlanan muayeneyi kabul ediyorum.
 Atigim bu imzayla verdigim cevaplarin dogrulugunu vede bugünki yapilacak olan
muayeneyi onayliyorum.
 Gerekirse Tedavi sonuclarini diger Doktorlara göndermenizde bir sakinca göremiyorum
München, den
Doktorun Imzasi (Arzt):
Hastanin Imzasi (Patient):
Author
Document
Category
Uncategorized
Views
0
File Size
277 KB
Tags
1/--pages
Report inappropriate content