3153 SAYILI KANUNA TABĠ RADĠYOLOJĠ, RADĠYOM VE ELEKTRĠKLE TEDAVĠ VE DĠĞER FĠZYOTERAPĠ MÜESSESELERĠ SORUMLU HEKĠM DEĞĠġĠKLĠĞĠNDE RUHSAT BAġVURUSUNDA DÜZENLENECEK BELGELER Evrağın Adı 1 2 Mesul Müdür dilekçesi Ayrılan hekimi belirterek düzenlenecek Hekim dilekçesi ATT Ek-1 Ruhsat başvuru dilekçesi ĠĢ SözleĢmesi Mesul müdürün imzası yoksa yetkili kişinin imza sirküsü SözleĢme eki Çalışma saatleri belirtilecek (Radyoloji için 35 saat) 3 4 AÇIKLAMA Üçlü imza ve tabip odası beyanı 5 6 7 8 9 ĠĢ SözleĢmesi ve imza sirküsü Sözleşmede mesul müdür imzası olmadığı durumlarda imza sirküsü istenir.İl dışı başvurularda her iki kuruluşun sözleşmelerinde il dışında çalışabileceğinin belirtilmiş olması gereklidir. Taahhütname Ek-8 İmza yetkilisinin imza sirküsü 2 adet fotoğraf Son altı ay içinde ve tanınmasına engel olmayacak şekilde çekilmiş olacak ve renkli fotokopi olmayacak Hekimler için ATT EK 2/A Bildirim formu Hekim ve mesul müdür imzalı Ġlçe Sağlık Müdürlüğü Evrağın Uygunluğunun Tespiti Ġl Sağlık Müdürlüğü Evrağın Uygunluğunun Tespiti UYGUN UYGUN TAEK Belgesi Noter onaylı (Vize tarihine dikkat edilmeli) Mahal raporu ve Kroki 1/100 ölçekli İlçe Sağlık Müdürlüğü Onaylı Ruhsat Harcı Mal Müdürlüğü ödeme yapılır. Diploma ve uzmanlık belgesi Noter onaylı T.C. Kimlik numarası beyanı resmi kurumlardan Sağlık Kurulu raporu 72 yaş ve üzeri başvurularda istenir. Müdürlük değerlendirmesi a) Uzmanlı dalı Faaliyet İzin Belgesinde var mı? b) Teknisyen veya Fizyoterapist Ek-1’e uygun mu? 10 11 12 13 14 15 16 İlçe Sağlık Müdürlüğü Yetkilisi Adı ve Soyadı: Tarih: İmzası İl Sağlık Müdürlüğü Yetkilisi Adı ve Soyadı: Tarih: İmzası EK: 1 BAŞVURU DİLEKÇESİ ĠL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜNE KuruluĢun/Laboratuarın/Müessesenin Adı Adresi Sahibi Açılacak Laboratuvarın/ müessesenin türü Laboratuvar/Müessese Sorumlusu Uzmanın Adı Uzmanlık dalı Fakülte diploma no Uzmanlık no TC kimlik numarası Çalışma şekli kısmi zamanlı/ kadrolu Kısmi zamanlı çalışacaksa kadrolu çalıştığı kuruluşun adı/adresi 3153 sayılı Kanun ve bu Kanun’a istinaden çıkarılan Nizamname/Yönetmelik kapsamında yukarıda adı ve adresi belirtilen kuruluşun bünyesinde bulunan müessesenin sorumluluğunu yürütmek istiyorum. Ruhsatlandırma işlemlerinin başlatılması için gereğini arz ederim. ...../...../…… İlgili Branş Uzmanı Adı-Soyadı imza Kuruluşta kısmi zamanlı olarak çalıştırmak istiyorum.* Kısmi zamanlı çalışma saatleri Yukarıda adı ve adresi belirtilen kuruluşta kısmi zamanlı çalışmasına izin veriyorum.** Kadrolu çalışma saatleri Mesul Müdürün adı-soyadı …./…./…… İmza-Kaşe Mesul Müdürün adı-soyadı …./…./……. İmza-Kaşe Doktor bilgi bankası kaydı kontrolü yapılmıştır/yapılmamıştır *Kısmi zamanlı çalışılacak kuruluşun mesul müdürü tarafından imzalanacaktır. **Kadrolu çalışılan kuruluşun mesul müdürü tarafından imzalanacaktır. NOT : Hastanenin mesul müdürü ve ilgili branş uzmanı tarafından mutlaka imza ve kaşesi olmak zorunda. Ek:8 TAAHHÜTNAME ……………………….ili………………………………………………...adresinde, …………………………………………….adı altında faaliyet gösteren kuruluşumuz bünyesinde bulunan.....................................* laboratuvarımızın/ünitemizin bulunduğu fiziki mekânda, laboratuvarın sahipliğinde, kuruluşumuzun adında ve laboratuvarda kullanılan cihazlarda (ruhsatlandırmaya esas şartlarda) hiçbir değişiklik olmamıştır. Yukarıda beyan ettiğimiz şartlarda değişiklik olduğunun tespit edilmesi halinde ortaya çıkacak her türlü hukuki sorumluluğun şahsımıza ve şirketimize ait olduğunu kabul ve beyan ederiz. Şirket Yönetim Kurulu Üyelerinin** İsimleri-İmzaları . *Laboratuvarın türü (Biyokimya, Mikrobiyoloji, Patoloji, Radyoloji, Nükleer Tıp, Fizik Tedavi ve Radyoterapi) yazılacak. **Şirket Yönetim Kurulu üyelerinin üyeliklerini de belgeleyen noter onaylı imza sirküleri EK:2/A 3153 SAYILI RADYOLOJĠ, RADĠYOM VE ELEKTRĠKLE TEDAVĠ MÜESSESELERĠ HAKKINDAKĠ KANUNA GÖRE RUHSATNAME TALEP EDEN HEKĠM TARAFINDAN DÜZENLENEN BĠLDĠRĠM 1- Kuruluşun Adı 2- Adresi 3- Uzman hekimin adı soyadı 4- Uzmanlık belge no 5- Kuruluşun fiziki mekânı hizmet için yeterli büyüklük ve nitelikte mi? 6- Havalandırma ve aydınlatma şartları mevzuata uygun mu? 7- Mevcut cihaz ve aletler gerek tatbik edene gerekse tatbik edilene zarar vermeyecek şekilde mevzuatta belirtilen şekilde izole edilmiş midir? 8- X-Ray ışınlı cihazların kurşun izolasyonu mevzuata uygun mu? 9- X-Ray ışınlı cihazları kullanacak kişinin sağlığını korumaya yönelik gerekli donanım ve önlemler mevzuata uygun mu? 10- Cihazlarla ilgili elektrik donanımları mevzuata uygun olarak düzenlenerek gerekli koruyucu tedbirler alınmış mı? 11- Mevzuatta belirtilen miktar ve nitelikte radyom veya radyoaktif madde mevcut ve mevzuata göre muhafaza ediliyor mu? 12- Mevzuatta belirtilen aletler (plak, tüp, iğne, hücre, pens vs.) mevcut mu? 13- Fizik tedavi müesseselerinde bulunan cihazlar nizamnameye uygun mu? Not: 11 ve 12. maddeler radyom/radyoaktif madde kullanılıyor ise bildirilecek. BULUNAN CĠHAZIN (Röntgen, Tomografi, Kemik Dansitometre, Manyetik Rezonans, Mamografi, Sintigrafi, Ultrason, Elektrikli Fizik tedavi cihazları v.b.) Cinsi Marka Modeli Üretim Yılı 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Yukarıda belirtilen hususların doğruluğunu ve 3153 Sayılı Kanun ve bu Kanun’a istinaden çıkarılmış bulunan Nizamnameye göre uygun olduğunu beyan ederim. Gereğini bilgilerinize arz ederim. ….../..…./..….. Adı-Soyadı NOT : Hastanenin mesul müdürü ve ilgili branş uzmanı tarafından mutlaka imza ve kaşesi olmak zorunda.