Toplurn Ruh Sa$llfr Merkezi

Ek1-Hast1 BilgiFormu
RuhSa$llfrMerkezi
Toplurn
lloeol
Hasts Biloi Formu
Tarih:.........'
G6riigmeci:
l(imlikBilgileri
Cinsiyet:f] t<ad'n f]
." Do$umyeri: ............
Adr soyadr:
Dofum tarihi:
frtet<
iletigimBilgileri
Telefon No.
Ev.
'
C
v ! vc
. n'
Yaktnt:
Adres:
Bilgiler
Sosyodemografik
EEitimdurumu:
(Sonmezunoldurtuokul,efiitimini yanm btraktrysasebebi,senekaybtolup almadfir vb.)
MedeniDurum:
Qocuksayrsr:
Kardegsayrst:
Meslekidurum:
(Daha i)nce yapt$r igler ve silresi, gimdikl i5l daha 6nce ald$r meslek efiitimleri vb.)
Sosyalgtvencesi:
G e l i rd u r u m u :
(Geliri, hastahfi nedeniyle aldtfu yardtmlar, aileden ald$t destek vb.)
Barrnma:
(Nerede, kimlerle yogad$q bannma ihtiyoct olup olmad$m
Ailesindepsikiyatrikhastahk:
f
Vot
vb. belirtiniz)
I
Var
(Ailede psikiyatrik hdstoltl< varsa, yaktnhk derecesi, ton$,, tedavisi, hastahdm seyri vb.)
Madde kullanrmriiykiisii:
(Sigard, alkol, esrar ve diSer maddelerin kullantmmr belirtiniz)
HastahkciykUsii
gocuk:
Kagrncr
Ek7";HostoBilglFormu
Mizagbozuklufiu
hastahk
tipi:
Ataksayrsr:
Mani:........,.
Mevsimsel
6zellik:
Ataklararasrdiizelme(enaz2 ay): f] yok I var
(Belirtiniz:
Psikotik
cizellik: I Vok I Var
intihargirigimi: I vok f, Var/Sayrsr:
EKTuygulamasr:
n Yot
GenelSaflrk
Durumu
I
Depresyon:
.. ...... ...............)
Var/Sayrsr:
(ilag tedavisineetki edecek,glevsellifiiniktsrtloyacokherhanglbir kronik, kalftsal,fiziksel 6zril ya do hastahfitvor mt?)
K i l o .: . . . . . . . . . , .
Boy:...........,
MetabolikSendromagtstndandeQerlendirme
(cm):...........
(mmHg):
Belgevresi
Arteriyelkanbasrncr
(meldl):
HDL(mgldl):..,................
Trigliserid
Aghkkangekeri(mgldl):
Metabolik
Sendrom:I Votn Var
Hastanrn
iglevsellik
Durumu
GAFskoru: ...................
rGir-z:
ilagTedavileri
Oncekiilag tedavilerive yanftlart
Kullanilanilaglar
ilag yan etkileri

Download Report