Sinir Hastalıkları / Psikiyatri Hasta Soru Formu – İlk Görüşme Çok değerli hastalarımız, çok değerli hasta refakatçileri, Kliniğimize hoşgeldiniz ! Daha iyi ve verimli ilk ortak konuşmayı yapabilmek için size sağlığınız ve yaşam koşullarınız ile ilgili birkaç önemli soru içeren formu sunuyoruz . Kişisel bilgileriniz; daha sonra yapacağımız görüşmelerin içeriği gibi tamamen güvenceli ve gizlilik içinde korunacaktır.. Cevaplayamadığınız ya da cevaplamak istemediğiniz soruları atlayabilirsiniz. 1. Kişisel Bilgileri (Zu Ihrer Person) Soyisim Isim Doğum tarihi / Yaş Adres Tel-Nr. E-Mail Medeni Hali Birinci derece yakınınız İsim-Tel-Nr. Çocuk sayısı ve yaşları Eğitimi / Meslek /işsizlik /emeklilik Doğum Yeri ne zamandan beri Ne zamandan beri Almanyada bulunuyorsunuz ? 2. Bizi ziyaret etmeniz ile ilgili sorular. (Zu den Umständen Ihres Besuchs) Bıze gelmeniz □ kendi isteğinizle □ aileniz yada arkadaşlarınızın tavsiyesi üzerine □ doktor sevki aracılığıyla ( Doktorun uzmanlık alanı ve ismi ; Sevkin nedeni) Sizin Şikayetlerinizde başagrısı , genel vücut ağrıları , depresyon yada korkuyla ilgili şikayetlerde veya uyku bozukluğu söz konusuysa , bu şikayetlere uygun olan diğer soru formunu da doldurunuz. Bu şikayetleri belirtmek istiyorsanız soru formlarını danışmadan alabilirsiniz. 3. Bize gelmenizin nedeni (Grund Ihres Besuchs) Şikayetiniz nedir ? Welche Beschwerden haben Sie? Şikayetleriniz ne zamandan beri var ? Wie lange bestehen die Beschwerden? 1. 2. 3. 4. Tedaviden beklentiniz nedir ? (Was erwarten Sie von der Behandlung?) Sizin şikayetlerinizde başağrısı , genel vücut ağrıları , depresyon yada korkuyla ilgili şikayetlerde varsa veya uyku bozukluğu söz konusuysa , bu şikayetlere uygun olan başka bir soru formunu da doldurmanıyı rica ediyoruz. Bu şikayetleri belirttığinizde gerekli soru formlarını danışmadan alabilirsiniz. 4. Şikayetlerinizin çeşidi ve şiddeti ( Art und Ausmaß der Beschwerden) Şikayetleriniz nedeniyle günlük yaşamınız ve / veya işleriniz ne ölçüde negatıf etkileniyor ? Inwiefern sind Sie im Alltag und/oder bei der Arbeit durch die Beschwerden beeinträchtigt? İş yapamaz raporunuz var mı? varsa , ne kadar süre için ? Besteht bereits eine Arbeitsunfähigkeit? Wenn ja, wie lange? Ön tedavi gördünüz mü ? cevabınız evet ise nasıl , ne zaman ve nerede / kimin yanında ( örneğin ilaç, psikoterapi, fizik tedavi, hastanede tedavi, iyileştirme ve rehabilitasyon v.b. ) ? Fanden bereits Vorbehandlungen statt und wenn ja welche, wann und wo/bei wem (z.B. Medikamente, Psychotherapie, Krankengymnastik, Krankenhausbehandlung, Rehabilitation/Kur etc.)? Hangı zamanlar içinde ? Von wann bis wann? Hangi tedavi Welche Behandlung? Nerede /Hangi terapist/ tedavi yeri Wo/welcherTherapeut /Einrichtung? 1. 2. 3. 4. Emeklilik için yada sakatlığın tanınması için herhangi bir başvuruda bulundunuz mu ? Haben Sie eine Rentenantrag oder einen Antrag auf Anerkennung einer Schwerbehinderung gestellt? Emeklilik için yada sakatlığın tanınması için herhangi bir başvuruda bulundunuz mu ? 5.İlaçlar (Medikamente) Şu an ilaç alıyormusunuz? Lütfen kullandığınız tüm ilaçları liste halinde yazınız, bunlar bitkisel ilaçlar, eczaneden reçetesiz alınabilenler, ecza depolarından, aktarlardan, komşu yada tanıdıklardan yada internet aracılığı ile alınanlar,örneğin vitaminler, mineraller ve diğerleri olabilir. İlaçların isimleri Name des Medikaments mg Sabah Öğlen Akşam Gece Ihtıyacta Hekimler Morgens Mittags Abends Nachts bei Bedarf verschrieben von 1. 2. 3. 4. 5. 6. 6. Sağlık durumunuzla ilgili olan sorular (Zu Ihrer gesundheitlichen Situation) Boyunuz ? Kilonuz ? Son dönemlerde kilonuzda bir değişiklik var mı? En son kan tahlilleri ve EKG niz nerede ve ne zaman yapıldı ? Kronik hastalıklarınız yada şikayetleriniz var mı yada oldumu? Örneğin □ Kalpte □ Böbreklerde/idrar yollarinda / Idrar tobasinda □ Sindirim sisteminde □ Kaslarda □ Immün sistem bozukluklarinda □ Kalp krizi / Felclerde □ Allerji / Uyuşmazlık-İntolerans □ □ □ □ □ □ □ Akcigerlerin Karacigerde Kemilerde Deride Tümör Kandamarları bozukluğu Operasyonlarda Sizinle kan bağı olan yani anne-baba, kardeş, çocuklar gibi kişilerde kanser, felç, sinir hastalıkları gibi ağır hastalıklar var mıdır? 7.Yaşam durumunuzla ilgili (Zu Ihrer Lebenssituation) Şu sıralarda yaşamınızla ilgili ciddi anlamda bir sorun yada endişeleriniz var mi ? Herzaman ki günlük yaşamınızı nasıl tanimlarsınız ? Hobileriniz var mı, varsa nelerdir? Yardımlarınız için içten teşekkürler !