STE E BA LI ÖZEL SA LIK S GORTASI Vak f Emeklileri çin ‘L N BEYANNAME TL ’ Sigorta A) Vak f Emeklisi Özel Grup Sa k Sigortas ndan faydalanmak istiyorum Ad , Soyad Do um tarihi : ................................................ : ................................................ Bu nedenle Vak f Yönetim Kurulunun ald karara istinaden, 01.03.2014 – 01.03.2015 dönemi ve 12.02.2014 tarihli NA/EÖ i aretli yaz ile bildirilen mebla n 9 ay süre ile Siemens Sanayi ve Ticaret A. . Emekli ve Yard m Sand Vakf ndan almakta oldu um Emekli ayl mdan 2014 y nda kesinti yap larak TL Özel Grup Sa k Sigortas haklar ndan faydaland lmam hususunda mutab m. B) Vak f Emeklisi E i imin Özel Grup Sa k Sigortas ndan faydalanmas Ad , Soyad Do um tarihi istiyorum : ................................................ : ................................................ Bu nedenle söz konusu Özel Grup Sa kesilmesini kabul ederim. k Sigortas primi olarak belirlenmi olan 2.513,- TL + Sürprim’in 9 e it taksitte Emekli ayl mdan C) Vak f Emeklisi Çocuklar Çocuklar n Özel Grup Sa k Sigortas ndan faydalanmas istiyorum Ad , Soyad Do um tarihi : ................................................ : ................................................ Ad , Soyad Do um tarihi : ................................................ : ................................................ Ad , Soyad Do um tarihi : ................................................ : ................................................ Ad , Soyad Do um Tarihi : ................................................ :................................................. Ad , Soyad Do um tarihi : ................................................ : ................................................ Ad , Soyad Do um Tarihi : ................................................ : ................................................ Bu nedenle söz konusu Özel Grup Sa k Sigortas primi olarak 0 - 17 ya grubu için belirlenmi olan 875,-TL’n n veya 18 - 24 ya grubu 1.345,-TL’nin veya 24 ya üzeri her bir çocuk için belirlenmi 2.513,- TL’nin 9 e it taksitte emekli ayl mdan kesilmesini kabul ederim. NOT : SÜRPR M 65 ya dan itibaren al nmaktad r. Allianz Sigorta A. . ile Siemens Sanayi Ticaret ve A. . Emekli ve Yard m Sand Vakf aras nda 01.03.2014 -01.03.2015 dönemi için imzalanan Grup Sa k Sigorta Poliçesinde belirlenen tüm artlar kabul ediyorum. Ayr ca, bu süre zarf nda özel grup sa k sigortas ndan ayr lmam durumunda, ahs m ve ailem için ödedi im sigorta primlerinin geri ödenmesi hususunda tahakkukun Haziran, Eylül, Aral k aylar sonu itibariyle ç kar larak, iadesini kabul ediyorum. BEYANNAME'yi veren Vak f Emeklisinin: Ad , Soyad : .................................. Tarih : …………………………. Telefonu : ……………………… mza :…………………………… YAPI ve KRED BANKASI GARANT BANKASI ube Ad Hesap Numaras ube Ad Hesap Numaras : ............................................. : ............................................. BANKASI ube Ad Hesap Numaras : ............................................. : ............................................. : ………………………………. : ………………………………..
© Copyright 2024 Paperzz
