Dr.Özgür Canbay - uludaganestezi.org

* 
Dr.Özgür Canbay
Hacettepe Üniversitesi Anesteziyoloji ve
Reanimasyon AD.
* 
Diseases
that harm
require
treatments
that
harm less
* Hastane harcamalarını azaltmak
* Hastanede kalış süresini azaltmak
* Metabolik ve fizyolojik dengeyi
korumak
* 
* İnnovativ
ve
* Konvansiyonel
teknoloji
yöntemlerden
tasarımında üst
komplikasyonları ve
düzey bir
kontraendikasyonları
yaklaşımdır
açısından farklıdır
* 
  Varolan anestezi yöntemlerinin ve ilaçların gözden geçirilmesi
  Hasta güvenliği
  Hızlı bir bilinç düzeyi
  Cerrahi işlem bittiğinde ağrısızlık
  Yeni ilaçlar
  Yani teknikler
1901 George Kelling
•  Üroloji
•  Jinekoloji
•  Torasik cerrahi
1938 Janos Veress: İnsüflasyon iğnesini
* Küçük ya da büyük
birçok merkezde
yapılmaktadır.
* Her anestezist
laparoskopik girişimler
hakkında bilgi sahibi
olmalıdır
* 
* Pnömoperitonyum
* Kas gevşekliği tam olmalı
* Preperitoneal gaz insüflasyonu
* Damar içi gaz insüflasyonu
* 
* 
* Büyük damar yaralanmaları (aorta,
ilyak)
* İçi boş organ yaralanmaları
MİNİMAL İNVASİV ≠ MİNİMAL RİSK
* 
* Torakoskopik cerrahiler
* Minimal yaklaşımlı kardiyak
ve koroner arter crrahisi
 
Torakoskopik cerrahi tek ac ventilasyonu
 
Kardiyak cerrahiler: Off-pump, sternotomisiz
 
Aerodigestiv kanal: Doku travması rölatif
olarak geniş, postoperatif hızlı derlenme
 
Endoskopik nörocerrahi konvansiyonel
yöntemlere göre az invaziv ve özel anestezik
yaklaşım gerektirmez.
* Aerodigestiv kanalın
endoskopik laser cerrahisi
* Endoskopik nörocerrahi
* İntraabdominal
* 
basıncın (İAB) artması
* İnsüfle edilen gazın
 
Anestezinin etkileri
 
Retroperitoneal yaklaşımlar :
Nefrektomi, adrenelektomi,
lenfadenektomi, herni onarımı
sistemik
absorbsiyonu
* Hasta pozisyonu
* Gaz seçimi
* Abdomenin CO2 ile şişirilmesi
* 
periferal vasküler rezistansta
artışa neden olurken, atriyal
kompresyon sonucunda
kardiyak dolum azalır.
İlk Cevap:
 
Anestezi indüksiyonuyla MAP ve
CO düşer
 
15-30 derece baş yukarı : Kan
basıncı ve CO, Sağ atriyal basınç ve
PCWP daha da düşer
 Arteriyel kan basıncında artma
 Kardiyak output’da azalma
 SVR’da artma
 Sol ventrikül duvar geriliminde
artma
 Miyokard O2 tüketiminde
artma
* 
 Artmış intrabdominal basınç
özellikle ters Trendelenburg
pozisyonunda, bacak venlerinde
staza ve konjesyona neden olur
 Venöz tromboz riski›› Erken
mobilizasyon, tromboz profilaksisi
Hastanın pozisyonu kardiyak
output üzerindeki etkiyi
arttırır/azaltır
* Ters trendelenburg
pozisyonunda
(Kolesistektomi..) basamaklı
olarak düzelen geçici bir
düşme görülür
* Trendelenburg
pozisyonunda; değişiklik
olmaz/hafif bir artış
ABSORBE OLAN C02’İN DİREKT VE İNDİREKT ETKİLERİ
  Katekolaminler
  Vazopressin
  Renin-anjiyotensin
* Pnömoperitonyum splanknik
* 
ve renal kan akımında
azalmaya neden olur
* Klinik sonuçları:
* Hepatik perfüzyondaki
  Portal ven, hepatik arter, süperior
mezenterik arter
  Hepatik
hipoperfüzyon››lap.kolesistektomi
  Renal kan akımının azalması››plazma
renin aktivitesinin artması
  Diüretikler, düşük doz dopamin?
azalma karaciğerden elimine
olan ilaçların yarı ömrünü
uzatabilir
* Kreatinin klerensinin ve
idrar çıkışının azalması
böbrekten elimine olan
ilaçların klerensini
azaltabilir.
* CO2 absorbsiyonu hastalar
arasında büyük farklılık
gösterir
* 
* Gaz absorbsiyonu en
KLİNİK SONUÇ
Akciğer fonksiyonları ve solunum
rezervleri bozuk olan hastalar
(KOAH, Akciğer rezeksiyonu)
yüksek risk taşırlar.
fazla;Anatomik olarak
belirlenmiş kaviteler
dışındaki gevşek destek
dokular içine insüfle
edildiğinde
* Normokapniyi sağlamak için
gereken dakika ventilasyonu
20 L’yi bulabilir
* Pnömoperitonyum››Toraks
basınç artar
* KLİNİK
J Clin Anesth. 2013 Jun;25(4):314-20.
doi: 10.1016/j.jclinane.2013.01.011.
* Havayolu
basıncı artar Epub
2013 May 24.
end-expiratory pressure during
laparoscopy: cardiac and respiratory
(Barotravma)
* Diyafram yukarıPositive
effects.
kalkar›Akciğerler
Russo A , Di Stasio E, Scagliusi A, Bevilacqua F, Isgrò MA, Marana R, Marana E.
* Total dakika ventilasyonu
Author information
1
sıkışır›Torakopulmoner
komplians azalır
arttırılmalı
Abstract
STUDY OBJECTIVE:
To determine the effect of positive end-expiratory pressure (PEEP) on the respiratory system and on cardiac function.
DESIGN:
Prospective randomized study.
SETTING:
Operating room.
PATIENTS:
60 ASA physical status 1 women scheduled for pelvic laparoscopic surgery.
INTERVENTIONS:
Patients were ventilated normally during surgery; PEEP was modified depending on patient group allocation. Group A was the control group and did not receive PEEP. Group B received PEEP 5 cmH2O and Group C received PEEP 10 cmH2O.
MEASUREMENTS:
Respiratory parameters measured were partial pressure of arterial oxygen (PaO2), partial pressure of carbon dioxide (PaCO2), and end-tidal carbon dioxide tension (ETCO2). Cardiac parameters measured were left ventricular enddiastolic volume index (LVEDVI), ie, ratio of LVEDV/body surface area (BSA; [LVEDVI = end-diastolic volume [EDV]/BSA); left ventricular (LV) systolic function, tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE), right ventricular (RV)
fractional area change (FAC), RV dimensions in the apical 4-chamber view, tracing basal and mid-cavity minor dimensions and longitudinal dimension, cardiac index, systolic pulmonary artery pressure (PASP), and systolic RV pressure
(RVSP). Respiratory and cardiac measurements were recorded at T0 (baseline); T1 (after anesthesia induction, before pneumoperitoneum induction); at 10 (T2), 20 (T3), and 30 (T4) minutes after CO2 insufflation; and at the end of
surgery (T5).
* FRK düşer
MAIN RESULTS:
* Soluk sonu Ac volümleri
* Arteriyal oksijen
desaturasyonu (PEEP)
Ventilation with PEEP at 10 cm H2O led to significant
improvement in both respiratory and cardiac parameters. A
reduction in pulmonary vascular resistance and enhanced
Atelektazi
washout of expiratory CO2 occurred. Ten and, to a lesser extent,
5 cm H2O of PEEP decreased LV stroke work.
V/P uyumsuzluğu
CONCLUSIONS:
Ventilation with PEEP (up to 10 cm H2O) recruits the
Şantlar artar››Hipoksemi
hypoventilated areas of the lungs and reduces cardiac afterload.
düşer
* 
* 
* 
* 
* Laparoskopik
cerrahide de
cerrahinin yeri ağrı ve
solunum parametreleri
açısından önem taşır
* 
* Laparoskopik cerrahi belirgin bir
endokrin stres cevap oluşturur
* Laparoskopik cerrahide doku travmasının
az olması››İnflamatuar yanıtın
azalmasına››CRP, İnterlökin-6,ESR,
toplam lökosit ve T-lenfosit sayısında
daha az yükselme
* DAHA AZ İMMUNSUPRESYON
* 
* Kafa içi basıncı yüksek
hastalarda
* Beyin travmalarında?
* Ventrikuloperitoneal şant
* Trendelenburg pozisyonu,
venöz konjesyon
* Retinal ayrılmalar
* 
* Laparoskopik cerrahide
belirgin hipotermi
olabileceğinde ısı
monitörizasyonu şart
* İnsüfle edilen gazların
ısıtılması
* Hastanın ısıtılması
*  Dengeli genel anestezi
*  TİVA
*  Endotrakeal entübasyon, Proseal
(havayolu basıncı, Obesite)
*  Rejyonel anestezi
  Tubal ligasyon, gamet
transferi..
  Ekstraperitoneal herni onarımı
  Abdominal lift’le yapılabilir
* 
* Kısa etkili volatil
anestezikler
* Azot protoksit kullanma
* Remifentanil,
sufentanil..DEXMEDETOMİDİNE
* TİVA››Propofol
* Rezidual nöromusküler blok
olmamalı (kısa etkili)
* BMI>35
* Komorbidite:DM, İskemik
KH, Kanser, HT,
OSAS,Osteoartrit, KKY,
davranışsal bozukluklar
* Hipoksemi, azalmış FRC,
V/P uyumsuzluğu, Artmış
dakika ventilasyonu
* Yüksek tidal volümden
kaçın, hafif PEEP
* 
* Propofol, remifentanil,
vekuronyum,
rokuronyum
* Gastrik boşalma
uzamış, aspirasyona
dikkat
* Diabetik nöropati,
otonom disfonksiyon,
zor entübasyon
* VAT ve lazer cerrahisi
* VAT lobektomi, 1993, Kirby
 
Nelere
dikkat
etmeliyiz:
* Çift
lümenli
tüp,
bronşiyal blokör
  Koroner arter
* Tek
AC ventilasyonunun
hastalığı;ECG,EKO
AC hastalığı;Epikriz,
perfüzyon daha
  dependent
Obstrüktif AC
fazla, non-dependant AC
AC fonks.Test
Komplians
daha
fazla Epikriz,
  Restriktif Ac
hastalığı;
* Başlangıçta
non-dependant AC
AC fonks.Test
(ventilasyonsuz)
  perfüzyonu
Pulmoner Ht
  ››SHUNT
Paraneoplastik sendrom
* HPV››SHUNT azalır
* Volatil ajanlar,
vazokonstriktörleri,
vazodilatörler
* Dependent Ac kompliansın azalması,
atelektazi
* HPV›non-dependent AC››shunt›hipoksi
* %100 O2
* Ventilatör ve sistem kontrolü
* Sekresyon ve tüp kontrolü
* CPAP››non-dependent AC
* PEEP››Dependent AC
* Çift AC ventilasyonuna geçilebilir
* Non-dependent pulmoner arterin
klemplenmesi
* 
* Yabancı cisimler, stent
yerleştirme, havayolu
tümörleri, hemoptizi,
granulasyonun
uzaklaştırılması
* Boynun hiperekstansiyonu
* Genel anestezi, kontrollü
ventilasyon
* Apneik, jet ventilasyon
* 
* Diagnostik, BAL, yoğun
bakımda sekresyonların
uzaklaştırılması
* Genel anestezi, sedasyon
+topikal
Mekanik etkiler;
* Diş, larinks,vokal kord hasarı
* Bronş ve trakea perforasyonu,pneumotoraks,
subkutan amfizem, barotravma, kanama, havayolu
obstrüksiyonu
Fizyolojik etkiler
* Subglottik ödem, bronkospazm, laringospazm,
hipoksemi, arteriyal HT, kardiyak aritmiler
Yabancı maddeler;
* Lokal anestezik toksisitesi,
* 
* Cerrahi girişimlerin
* Hemodinamik
monitörizasyon,hasta
fizyolojik etkilerini
pozisyonu
gözönünde
* Valvular regürgitasyonu
Br J Surg. 2013 Sep;100(10):1290-4. doi: 10.1002/bjs.9202.
bulundurarak,
uygun
Randomized clinical trial of a simple pulmonary recruitment manoeuvre
to reduce pain after
kötüleştirebilir
laparoscopy.
anestezik ajan seçimi
Khanna A , Sezen E, Barlow A, Rayt H, Finch JG.
* Patent foramen ovale,
PNÖMOTORAKS
Author information
sağdan-sola şant rölatif
Abstract * Preventiv analjezik
GAZ
EMBOLİSİ
PNÖMOMEDİASTİNUM
BACKGROUND:
kontraendikasyon
yöntemler,
multimodal
Shoulder tip and
abdominal pain following
laparoscopic procedures are well recognized causes of postoperative
  Soluk sonu CO2 ani düşme
morbidity. In this double-blind randomized clinical trial attempts were made to reduce postoperative pain in patients
İÇ
ORGAN HASARLANMALARI
analjezik
yaklaşım;
undergoing laparoscopic
surgery by implementing
a simple intraoperative 
technique.
Disritmiler
METHODS:
torakar
girişlerine
lokal
Patients undergoing
elective laparoscopic
cholecystectomy
or laparoscopic
transabdominal
preperitoneal
inguinal
 
Hipotansiyon
BÜYÜK
DAMAR
YARALANMALARI
hernia repair were randomized to receive either the current standard treatment (control group) or an intervention to
anestezik,
blok,
  Arteriyal
O2
düşme
remove residual
carbon dioxide. In theTAP
intervention
group, the pneumoperitoneum
was removed
at the
end of the
1
operation by placing the patient in the Trendelenburg position and utilizing a pulmonary recruitment manoeuvre
consisting of two manual inflations to a maximum pressure of 60 cmH2 O. In the control group, residual
pneumoperitoneum was evacuated at the end of the procedure by passive decompression via the open operative
ports.
RESULTS:
Seventy-six randomly assigned patients, 37 in the intervention group and 39 in the control group, were recruited.
Overall postoperative pain scores were significantly lower in the intervention group (P = 0·001). Median (interquartile
range) pain scores were significantly lower in the intervention group compared with the control group at both 12 h
(3·5 versus 5; P < 0·010) and 24 h (3 versus 4·5; P < 0·010).
CONCLUSION:
Active evacuation of residual pneumoperitoneum following laparoscopic procedures, by means of two pulmonary
recruitment manoeuvres in the Trendelenburg position, reduces postoperative pain significantly. This simple and safe
technique can be implemented routinely after abdominal laparoscopy. Registration number: NCT01720433 (http://
www.clinical trials.gov).
© 2013 British Journal of Surgery Society Ltd. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
  SVP artma,
venöz konjesyon
SUBKUTAN
AMFİZEM
* 
TEŞEKKÜRLER

Download Report