PLAZMA HÜCRE HASTALIKLARI DR. HALUK KESKİN  Plazma hücre hastalıkları antikor üreten plazma hücrelerinin klonalite ve otonomi kazanmasıdır.  Bu hücreler tarafından üretilen bir paraprotein(MProtein) söz konusudur. Plazma hücre hastalıklarının en önemlileri;  Multipl myelom  Waldenström Makroglobülinemisi MULTİPL MYELOM  Tüm hematolojik malignitelerin %10’unu oluşturur.  Genellikle 60 yaş üstü hastalığıdır.40 yaş altında görülmesi nadirdir.  Etyolojisi tam olarak bilinememektedir.  Çevresel etkenler ve kimyasal ajanların rol oynadığı düşünülmektedir.  Hastalığın patogenezinde klonaliye ve otonomi kazanması,plazma hücreleri ile kemiğin stromal hücreleri arasında sürekli bir etkileşim gelişmesi ve sonuç olarak çeşitli sitokinlerin salgılanması,osteoklastik aktivite artışı ve osteoblastik aktivitenin azalması söz konusudur.  Klonal plazma hücreleri Ig ağır ve ya hafif zincirlerini sentezleyebilmektedir.  Sentezlenen Ig tipine bağlı olarak Ig g Tipi(%52),Ig A(%20,5),Kappa hafif zincir tipi(%9),Lambda hafif zincir tipi(%7),biklonal(%2),nonsekretuar(%3),Ig D tipi(%2),Ig M tipi(%0,5) olarak çeşitli alt tiplere ayrılır.  Hastalığın kliniğinde kemik iliği yetersizliği,hiperkalsemi,viseral organlarda anormal proteinlerin birikmesi,humoral immünite bozukluğu,böbrek yetmezliğine bağlı bulgular yer alır.  Hareketle artan ve istirahatle geçen kemik ağrısı,kemik farktürü,ileri dönemde anemi,infeksiyonlar,polinöropati,hiperkalsemiye bağlı halsizlik,bulantı kusma,kabızlık,ağız kuruluğu görülür.  Hastalığın laboratuar bulguları hematolojik,biyokimyasal,immünolojik ve radyolojik olarak ayrılır.  Periferik yaymada eritrositlerde rulo formasyonu,ileri evrede normokrom normositer anemi görülür.Eritrosit sedimentasyon hızı artmıştır.  Kemik iliği aspiratının incelenmesinde %10-100 arasında plazma hücre infiltrasyonu tespit edilir.  Biyokimyasal parametreler protein elektroforezi,idrar tetkiki,immünglobulin düzeyleri,beta-2 mikroglobulindir.  Hastalığın radyolojik bulguları diffüz osteoporoz,osteopeni ve litik lezyonlardır.  Kafatası kemikleri,klavikula ve kostalarda sık görülür.  Tanıda kemik iliğinde histopatolojik olarak diffüz plazma hücre tutulumunu tespit edilmesi veya kemik iliğinde % 30’un üstünde plazma hücresi görülmesi yeterlidir.  Bu ölçütleri karşılanamadığı durumlarda Durie-Salmon evrelemesindeki kriterler araştırılır. Durie-Salmon Evrelemesi  Evre 1:Hb 10’un üstü,serum Ca 12’in altında,iskelet grafisi normal ve ya tek soliter plazmositom,düşük Mkomponenti üretim hızı,Ig G 5’in altında,Ig A 3’ün altında,idrarda hafif zincir 4 gr’ın üstünde  Evre 2: Evre 1 ve 3’e uymayan hastalık  Evre 3:Hemoglobin 8,5’un altında,seum Ca 12’in üstünde,yüksek M komponenti üretim hızı,yaygın litik kemik lezyonları,Ig G 7’in üstü,Ig A 5’in üstü,idrarda hafif zincir 12 gr’ın üstünde  A:Creatin 2 mg/dl’in altında  B:Creatin 2 mg/dl’in üstünde  Bu kriterler  Hb 10’un altı,serum kalsiyumu 12’in üstü,idrarda hafif zincir miktarı 4 gr’ın üstü,M komponenti üretim hızı,İg A ve G düzeyleri,direkt grafide plazmositom olmasıdır.  Ayırıcı tanıda MGUS,hiperparatiroidi,meme ve ac ca yer alır.  Evrelemede Durie-Salmon evrelemesine göre 3 evreye,her evrede kreatinin düzeyine göre A ve B olarak 2’e ayrılır.  ISS evrelemesinde beta-2 mikroglobulin ve albumin düzeylerine göre 3 evreye ayrılır. ISS Evrelemesi  Evre 1:Beta 2 M 3,5’un altında ve Albumin 3,5’un üstünde  Evre 2:Beta 2 M 3,5’un altında ve Albumin 3,5’un altında ve ya Beta 2 M 3,5-5,5  Evre 3:Beta 2 M 5,5’un üstünde  Yapılan çalışmalarda prognostik olarak en önemli olan faktörler beta-2 mikroglobülin ve albumin düzeyleri daha az etkili olarak da yaş,hemoglobin,kalsiyum,ldh,kemik iliğinde plazma hücre düzeyi olarak bulunmuştur. Tedavi  Destek tedavisinde ağrı kesiciler ve hiperkalseminin tedavisi yer alır.  Hiperkalsemi tedavisi hidrasyon ve iv furosemid ve kemik rezorbsiyonunun önlemek için bifosfonatlardır.  Spesifik tedavide melfalan+prednisolon,vincristin+doksorubisin+dekzame tazon,talidomid,bortezomib ve lenalidomid kullanılır.  Asemptomatik ve evre 1 olgulara tedavi önerilmez.Kök hücre nakline uygun olan hastalarda kök hücre toplanmasına olumsuz etkisi için başlangıç tedavisinde alkilleyici ajan kullanılmaz.  Tedaviye cevab kemik iliğinde plazma hücre düzeyi,kan ve idrarda hafif zincir ve M-protein oranı,yumuşak dokuda plazmositomunun kaybolmasıyla değerlendirilir. Waldenström Makroglobulinemisi  Kemik iliğinin lenfoplazmositer hücre infiltrasyonu ve monoklonal Ig M yapımı ile karakterize B hücre kökenli lenfoproliferatif bir hastalıktır.  Hücreler Cd 19 ve Cd 20 +,Cd 5 Cd 10 Cd 23 ve Ig D – özellik gösterir.  Hastalığın kliniğinde başlangıçta nonspesifik semptomlar,ileri evrede anemi,lenfadenomegali,HSM,periferik nöropati, hiperviskosite(halsizlik,göreme bozukluğu,baş ağrısı,kognitif yetersizlik ve fokal nörolojik bulgular),polinöropati yer alır.  Ayırıcı tanıda B hücreli lenfoproliferatif hastalıklar yer alır. Tedavi  Asemptomatik hastalıkta tedavi önerilmez.  Semptomatik anemi ve B semptomları,bariz HSM ve lenfadenomegali,kriyoglobulinemi,polinöropati ve amiloidoz söz konusu olduğunda spesifik tedavi yapılır.  Sadece nörolojik semptom ve hiperviskosite sendromunda ardışık plazmaferezle monoklonal protein yükü süratle azaltılır.Takiben yapılan spesifik tedaviyle uzun süreli kontrol sağlanabilir.  Spesifik tedavide alkilleyici ajanlarla(klorambusil) kortikosteroidlerin birlikte kullanımı yer alır.  Purin nükleozid analogları,ritüksimab,talidomid,alemtuzumab ve otolog kök hücre nakli önerilen diğer tedavilerdir.