YAPI ARAŞTIRMA DERNEĞİ İNŞAAT TEKNİK DEĞERLENDİRME ve BİLİMSEL ARAŞTIRMA KURUMU AVRUPA TEKNİK DEĞERLENDİRME (ETA) BAŞVURUSU 1. Başvurunun Yapıldığı Kuruluş Adı: Yapı Araştırma Derneği İnşaat Teknik Değerlendirme ve Bilimsel Araştırma Kurumu Adresi: Çankaya Mahallesi Cinnah Caddesi No:73/6 Çankaya/Ankara Telefonu: 0312 285 63 80 2. Başvuru Yapan Kuruluş Adı: Adresi: Telefonu: Faks numarası: 2.1 Sorumlu kişinin Adı, Soyadı: Unvanı: Telefonu: GSM: e.posta adresi: 3. Başvuru konusu yapı malzemesinin Onayda geçecek ticari ismi: Tanımı: Kullanım amacı: (ürününüzü ve kullanım amacını detaylı aktaran bilgileri, çizimleri, deneyleri ve sonuçlarını, hesap yöntemlerini ekleyiniz.) Üretildiği üretim tesisi (Kanuni adresi) 4. Başvuru kapsamı * Ürün, uyumlaştırılmış standart kapsamına kısmen giriyor. İlgili standart numarası TS EN …….. * Ürün, EOTA bünyesindeki bir ETAG kapsamına giriyor. İlgili ETAG numarası ETAG…. * Ürün, EOTA bünyesindeki bir ETAG kapsamına kısmen giriyor. İlgili ETAG numarası ETAG …. * Ürün, EOTA bünyesindeki bir EAD kapsamına giriyor. İlgili EAD numarası EAD…. * Ürün, EOTA bünyesindeki bir EAD kapsamına kısmen giriyor. İlgili EAD numarası EAD…. * Ürün hakkında hazırlanmış uyumlaştırılmış standart, ETAG veya EAD belgeleri mevcut değil. *uygun olan kutucukları işaretleyiniz. F-75.13/02.10/00 Sayfa 1 / 2 YAPI ARAŞTIRMA DERNEĞİ İNŞAAT TEKNİK DEĞERLENDİRME ve BİLİMSEL ARAŞTIRMA KURUMU 5. Başvuran’ın beyannamesi: Bu başvuru ile;  * Madde 3’te belirtilen yapı malzemesine ETA alınmak üzere başka herhangi bir EOTA kuruluşun başvuruda bulunmadığımı, * Madde 3 belirtilen yapı malzemesine ETA alınmak üzere, ................................................. (diğer EOTA kuruluşunun adı) kuruluşuna başvuru yaptığımı ve bu başvurunun kabul edilmediğini,    diğer EOTA kuruluşları ve AB Komisyonuna başvurunun bildirilmesini kabul ettiğimi, yukarıda madde 1'de yazılı onay kuruluşunun ulusal kurallarına göre, onay prosedüründen ortaya çıkan ücretleri ödeyeceğimi, onay işlemine gerekli desteği vereceğimi,  ETA’nın yayımlanması dikkate alınarak, çalışma saatleri içinde herhangi bir zamanda üretim mahallerinin onay kuruluşu veya onun temsilcisi tarafından denetlenmesini temin edeceğimi, beyan ediyorum. *uygun olan kutucuğu işaretleyiniz. (Yer ve tarih) F-75.13/02.10/00 (Yetkili imza) Sayfa 2 / 2