close

Enter

Log in using OpenID

1 Kanıta – Dayalı tıp nedir? ( Yrd.Doç.Dr. İlker

embedDownload
Kanıta – Dayalı tıp nedir? ( Yrd.Doç.Dr. İlker KELLE)
Var olan en iyi kanıtların, mantıklı, bilimsel ve açık bir şekilde kullanılarak, hastaların
bakımı hakkında karar verilmesidir…
Pratikte ise; hekimin sahip olduğu klinik deneyim ile sistematik araştırma sonucunda
elde edilen klinik kanıtların birleştirilerek -hasta haklarının da gözetilmesi kaydıyla- hastalar
için kullanılmasıdır…
Kanıta Dayalı Tıp kavramı ilk kez 1992’de Kanada’da McMaster Üniversitesi’nde
kullanılmıştır.
Hastaların tanı ve tedavisinde karar verirken, var olan ve kanıtlanmış bilgilerin klinik
deneyim ve hasta beklentileri ile bağdaştırılarak kullanılmasıdır.






Hastayla bir araya gelmek
Bir soru sormak
Bu soru için en iyi kanıtı aramak
Kanıtı değerlendirmek
Kanıtı söz konusu hastada uygulamak
Değişiklikleri gözlemlemek
Hedefler
Soruyu hangi esaslara göre oluşturacağınızı ve ardından bir araştırma stratejisi
geliştirmeyi öğrenmek
Araştırılan kaynaklarda neye göre karar verileceğini ve söz konusu kaynakları etkin bir
şekilde kullanmayı öğrenmek
Bulduğunuz kaynağın doğruluğunu, geçerliliğini ve uygulanabilirliğini kısa sürede
değerlendirmeyi öğrenmek
 Neyi araştırıyorum?
 Kanıta nasıl ulaşabilirim?
 Elde ettiğim kanıtla ne yapmalıyım?
•
Klinik karar verme sürecinde neler dikkate alınmalı?
1. Kanıtlanmış Bilgiler
2. Klinik Deneyim
3. Hasta Beklentileri
Klinik etkinlik
Zaman içinde uygun hastalarda etkinliği gösterilmiş tıbbi gelişmelerin klinik seyrin
iyileşmesine yönelik kullanılması ve bu amaçla yapılan uygulamaların klinik değeri
Klinik etkinlik süreci:
 Cevaplanması gereken bir soru sorun
 Bu soruyu cevaplayacak en iyi kanıtı araştırın
 Kanıtı uygulanabilirlik ve geçerlilik bakımından değerlendirin
 Değerlendirmenin sonuçlarını pratikte (klinik uygulamalarda) kullanın
 Performansınızı değerlendirin
Bir DM modelinde tanı koymaya yönelik soru sorma ve araştırma stratejisi
1) Problem nedir, nasıl ve neden oluşur; hasta ve/veya toplum için problemi düşünün
2) DM tanısı alan bir hastada birey ve toplum açısından yapılmakta olan şeyler nelerdir?
1
3) Müdahale halinde birey ve toplum bundan nasıl etkilenir?
4) Müdahale etmek yerine neler yapılabilir?
Cevaplar:
1) Hasta Tip I veya II Diabetes Mellitus hastasıdır
2) Yaşam tarzı değişikliği, sıkı bir kan şekeri takibi ve ilaç tedavisi
3) Kronik bir hastalıktır ve bu hastalık için standart protokoller hazırlanmıştır; hastaya
bunlara mutlak suretle riayet etmelidir, aynı zamanda hasta yakınları standart
protokoller hakkında bilgi sahibi olmalı ve gerekenleri yapmalıdır
4) Kendi haline bırakılması veya ilaç – ilaçdışı tedavinin aksatılması halinde hastalığa
bağlı morbidite (kalp, böbrek hastalığı, vb) ve mortalite ile karşılaşılabilinir
5) Yeni tanı almış bir diabet hastasında sıkı bir kan şekeri takibi uzun vadede kalp
hastalığı ve mortalite gibi sonuçları nasıl etkiler?
1. Kanıtlanmış Bilgilerin en önemli kaynakları; temel tıp çalışmaları ile özellikle hasta
üzerinde yapılan ve klinik geçerliliği olan çalışmalardır.
2. Klinik Deneyim; uzun yıllar süren klinik pratiğin getirdiği yetkinlik ve karar verebilme
yeteneğinin yardımı ile etkin tanı koyabilme, hastaya uygun tedavi seçebilme, hasta haklarını
anlayabilme ve bakımları ile ilgili klinik kararları doğru verebilme şeklinde tanımlanır.
3. Hasta beklentilerinden anlaşılması gereken hastaların bireysel tercihleri, endişeleri ve daha
önceki deneyim ve beklentilerin klinik karar verme süreçlerine, hastanın yararına olacak
şekilde dahil edilmesidir.
•
•
•
•
Genellikle hasta hakkında karar verirken, klinik deneyimin önemi vurgulanır.
Ancak asıl önemli olan klinik deneyimin, klinik kanıtların doğru kullanılması halinde
temel yol gösterici olabileceğidir.
Klinik deneyim ve klinik kanıtlar birlikte kullanıldığında değerlidir!!!
Klinik deneyim;
• Güncelliğini çabuk kaybeder
• Tıp kitaplarındaki bilgilerin yenilenme süresi uzundur.
• Deneyimli kişilerin hata yapma olasılığı yüksektir (megalomani, aşırı
özgüven, vs…)
• Klasik Tıp Eğitiminin etkinliği sınırlıdır.
• Hekimler arasında ciddi farklılıklar olabilir
Kanıta Dayalı Tıp Kavramı bir gereksinim midir?
•
•
•
Tıbbi bilgilerin hızla değişmesi, kaynakların sürekli yenilenme gereksinimini ortaya
çıkarır.
Eğer bir Tıp Kitabı kendisini 6 ayda veya yılda bir kez yenileyemiyorsa karar verme
aşamasında kullanılması doğru değildir!!!
Taze bilginin kullanılabilirliği (yeni ilaçlar, yerleşik ilaçların farklı dozları ve/veya
kombinasyonları, yeni endikasyonlar, yeni klinik yaklaşımlar ve protokoller, yeni
karşılaşılan yan etkiler, ko-morbitide durumlarında yapılması gerekenler, vb,…)
kanıta dayalı bilgilerin toplandığı sistematik derlemelerin yer aldığı yapılar –Cochrane
e-Kütüphanesi - ve Kanıta Dayalı Tıp Dergileri ile artırılabilir…
2
Kanıta Dayalı Tıp Uygulamaları mutlak bir başarıyı/doğruluğu taahhüt eder mi?
•
•
•
•
•
•
•
•
Klinisyenler vakit darlığı içerisindedir
Sağlıklı bilgiye ulaşılması zahmetli olmakta ve zaman almaktadır.
KDT eğitimi ve uygulamaları masraflıdır.
Yalnız klinik araştırmalara dayalı olması nedeniyle klinik deneyimi geri plana
itebilmektedir.
Sonuç itibariyle hasta değerlerini ihmal edebilmekte ve hazır şablonlara göre
tedavilerin planmasına neden olabilmektedir.
KDT eğitimi, mezuniyet sonrası eğitiminin bir parçası şeklindedir.
Hedef daha İlkokuldan başlayacak şekilde kanıtlara / bilgiye ulaşmanın yöntemlerini
öğretmek, ezberci eğitimden sakınılmasını sağlamaktır.
Tıp Fakültelerinde ise probleme dayalı öğrenim modeli bu konudaki ilk önemli
adımdır.
Öğrenci veya Klinisyen nereden başlamalı?
1. MEDLINE taraması; bir araştırmaya başlamak için iyi bir tercihtir…
 Biyomedikal danışma için iyi bir seçenektir
 3800’den üzerinde dergiden makaleler içerir (Toplamda 9 milyonun üzerinde alıntı
içerir)
 Veritabanı ayrıca sistematik değerlendirmeler (derlemelr), Randomize Kontrollü
çalışmalar ve Kılavuzlar için bibliyografik detaylar içerir
 Geniş ve kapsamlıdır
2. COCHRANE Kütüphanesi
 Klinik etkinlik bilgisine ulaşabilmede başlıca kaynaktır
 Dört veritabanı (Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR), Database of
Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE), Cochrane Controlled Trials Register
(CCTR), Cochrane Review Methodology Database) ve bazı yararlı bilgi kaynakları
ihtiva eder.
Araştırmada ne gibi kanıtlar bulunabilir (kanıt hiyerarşisi); neleri aramalıyız)
I. En az bir sistematik derlemeden güçlü kanıt
II. En az bir Randomize Kontrollü çalışmadan güçlü kanıt
III. İyi tasarlanmış deneysel çalışmalardan kanıtlar
IV. İyi tasarlanmış deneysel olmayan çalışmalardan kanıtlar
V. Uzman görüşü
Güçlü
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
Zayıf
Deneysel Çalışmalar-Klinik Araştırmalar
Randomize Kontrollü Klinik Çalışmalar
Randomize Olmayan Kontrollü Klinik Çalışmalar
Gözlemsel Araştırmalar
Kohort Çalışmaları
Vaka Kontrol Çalışmaları
Kesitsel Çalışmalar
Vaka Serileri
Vaka Raporları
Uzman Görüşleri
3
MEDLINE ve COCHRANE Kütüphanesi nelere ulaştırır?
 Hastalığın tanısı; Tip I DM
 Tedaviler, Takipler ve Kontroller
 I veII (En az bir sistematik derlemeden güçlü kanıt; En az bir
Randomize Kontrollü çalışmadan güçlü kanıt
 MEDLINE:
o Meta-analysis of effects of intensive blood-glucose
control on late complications of type I diabetes (Meta
analysis)
o AADE position statement: Diabetes Control and
Complications Trial (DCCT). (Guideline)
 COCHRANE Kütüphanesi:
o UK Prospective Diabetes Study (UKPDS). VIII. Study
design, progress and performance (RCT)
o Influence of intensive diabetes treatment on quality-oflife outcomes in the diabetes control and complications
trial. (RCT)
4
Tanımlar:
Sistematik Derleme nedir?
İlgili çalışmalardan elde edilen verileri toplayan ve analiz eden, sistematik ve açık
metodları kullanan, konuyla ilgili araştırmada aranılanı tanımlayıp, seçmek ve değerlendirmek
üzere hazırlanmış bir sorunun cevabı olabilecek bir derlemedir(COCHRANE Kütüphanesi).
Randomize Kontrollü Çalışma nedir?
Araştırmacılar tarafından uygun kişilerin bir veya birkaç yeni yöntemi almak veya
almamak şeklinde karşılaştırılmak üzere rastgele gruplara (tedavi ve kontrol grubu)
bölündüğü bir araştırma yöntemidir. Sonuçlar, tedavi ve kontrol gruplarındaki verilerin
karşılaştırılması ile değerlendirilir(COCHRANE Kütüphanesi).
Meta Analiz nedir?
Konuyla ilgili çalışmalardan edinilen verilerin bir sistematik derlemede bir araya
getirilmesinde kullanılan istatistiksel analiz yöntemlerinin tümüne birden verilen
addır(COCHRANE Kütüphanesi).
5
Ka
n ıt
Kılavuzlar nedir?
Hekime, tanı, tedavi veya ilişkili klinik durumlarda hastayla ilgili kararlarında
yardımcı olacak yürürlükte olan veya yürürlüğe girecek kurallar veya politikaları içeren
prensipler veya talimatlar bütünüdür(MEDLINE).
Diğer Kanıt Kaynakları:
 Veritabanları:
 Embase
 HealthSTAR
 HMIC
 DARE
 NHS Economic Evaluations Database (NEED)
 Best Evidence
 EBM Reviews
 TRIP (Turning Research into Practice) Database
 Dergiler
 Evidence Based Medicine
 ACP Journal Club
 Journal of Clinical Effectiveness
 Evidence Based Health Policy and Management
 Evidence Based Nursing
 Evidence Based Mental Health
 Bandolier
Klinik değerlendirmeye yönelik kısa bir hatırlatma (kılavuz):
 Makaledeki sonuçlar halen geçerli mi? (validite)
 Makaledeki sonuçlar nelerdir? (Güvenilirlik)
 Sonuçlar hastalarımın bakımında işime yarıyacak mı? (Uygulanabilirlik)
6
Author
Document
Category
Uncategorized
Views
1
File Size
583 KB
Tags
1/--pages
Report inappropriate content