close

Enter

Log in using OpenID

çocuk ve genç erişkin olgulardaki haploidentik hematopoetik kök

embedDownload
ÇOCUK VE GENÇ ERİŞKİN OLGULARDAKİ HAPLOİDENTİK
HEMATOPOETİK KÖK HÜCRE NAKLİ UYGULAMALARI
M. Akif Yeşilipek
Bahçeşehir Üniversitesi Tıp Fakültesi, İstanbul
ematopoetik kök hücre nakli (HKHN) çocuklarda malign/non-malign birçok hastalıkta
tek küratif tedavi seçeneğidir. Erişkinlerden
farklı olarak hematolojik malignensiler yanında
doğuştan/akkiz kemik iliği yetmezlikleri, hemoglobinopatiler, immün yetmezlikler, metabolik hastalıklar ve bazı genetik hastalıklar tedavi endikasyonlarını oluşturur.
H
Allojeneik HKHN başlangıçta sadece HLA tam
uyumlu akraba vericiler ile sınırlı iken gönüllü
verici ve kordon kanı bankalarının kurulması ile
hastaların büyük bir kısmında uygulama şansı
yaratılmıştır. Uyumlu verici bulunamayan, seyrek
rastlanan HLA fenotipine sahip olgular için ise
haploidentik nakiller iyi bir alternatif olarak uygulanmaktadır.
Haploidentik nakillerin en önemli avantajı
donör sorununun olmaması ve hemen uygulanabilmesidir. Her çocuk hasta HKHN gerektiren
bir hastalığın tanısında hastaneye yanında bir
potansiyel verici ile gelmiştir. Gecikme söz konusu
değildir ve hayat kurtarıcı nakil işlemlerine vakit
geçirmeden başlanabilir. Kordon kanı bankalarında sağlanacak kordon kanı ile karşılaştırıldığında
kordon kanında hücre sayısı kısıtlıdır, haploidentik donörlerde ise HLA bariyerine karşı yüksek
hücre sayısı kolaylıkla elde edilebilir.
İlk haploidentik nakil uygulamalarında HLA
uyumlu donörlerden yapılan nakillere oranla görülen yüksek mortalite nedeniyle uygulama oldukça
kısıtlı kalmıştır. Donör ve alıcı arasındaki HLA
uyumsuzluğu graft-versus-host ve host-versus-
6-8 Mart 2014, ANTALYA
graft aktivitesine, bunun sonucunda da yüksek
oranda ağır GVHD veya graft yetmezliğine neden
olmuştur. Son 20 yıl içinde sağlanan yenilik ve
gelişmeler ile günümüzde haploidentik nakillere
olan ilgi artmıştır. Birçok merkezde yeterli sayıda
periferik kan kök hücreleri (PKH) toplanarak T
hücre azaltılmasına yönelik greft manuplasyon
teknikleri uygulanmaktadır. Bu amaçla manyetik
hücre ayrıştırma sistemi (Clinimacs) başarı ile kullanılmaktadır.
CD34+ hücre seleksiyonu
T hücre deplesyonuna yönelik ilk uygulamalar
yüksek dozda kök hücre vermeye yönelik CD34+
hücre seleksiyonu (pozitif seleksiyon) ile başlamıştır. Bu yöntemde PKH aferez ürününden CD34+
hücreler ayrıştırılarak toplanmaktadır. Çok düşük
T hücre sayısı (<104/kg) nedeni ile GVHD proflaksisine gerek yoktur. Bu uygulamalarda engrafman oranının yüksek, GVHD ve post-transplant
lenfoproliferatif hastalık (PTLPD) sıklığının düşük
olduğu görülmüştür. Ancak bu yöntemde greft
içeriğinde NK hücrelerinin düşük olması nedeniyle relaps sıklığının yüksek olduğu bilinmektedir.
Ayrıca T hücre yetersizliği nedeniyle immün yapılanmanın gecikmesi sonucu ağır enfeksiyonlar
mortalitenin artmasına yolaçmaktadır.
CD3+ ve CD3+/CD19+ hücre deplesyonu
İdeal bir graft ın yüksek doz kök hücreler
yanında yeterli sayıda NK hücreleri de içermesi
gereklidir. GVHD yokluğunda NK hücrelerinin antilösemik etkilerinin relaps önlenmesinde önemli rol
23
oynadığı bildirilmektedir. CD3/CD19 hücre deplesyon yöntemi ile PKH ürününden 3.5-4 log T hücre
deplesyonu (negatif deplesyon) yapılabilmektedir.
CD34+ hücre seleksiyonundan farklı olarak negatif deplesyonda ürün yüksek CD34+ hücre sayısı
yanında çok sayıda monositler, dendritik hücreler
ve myeloid öncül hücreler içermektedir. Üründeki
T hücre sayısı 10 kat daha fazla olduğu için GVHD
proflaksisi gerekir.
TcRαβ+/CD19 T hücre deplesyonu
Son yıllarda daha etkin bir negatif T hücre
deplesyon yöntemi olarak TcR αβ+ T hücre negatif
deplesyonu kullanılmaktadır. Bu yöntem ile 4.5-5
log T hücre deplesyonu sağlanabilmekte ve üründe NK hücreleri, monositler, dendritik hücreler ve
γδ+T hücreler korunmaktadır. TcR αβ+ T hücreler
GVHD patogenezinden sorumludur. γδ+T hücreler
ise alloreaktif değildir , anti-enfeksiyöz ve anti-tümör etkileri vardır. Çocuk olgularda birkaç çalışma
yayınlanmıştır. İlk çalışmalarda akut ve kronik
GVHD nin ihmal edilebilecek düzeyde ve fatal
enfeksiyon riskinin düşük olduğu bildirilmiştir.
Çocuklardaki uygulamalar konusunda deneyim
kısıtlıdır.
İşlenmemiş (Unmanipulated) kök hücreler
T hücre deplesyonu ile yapılan haploidentik
nakillerde immün yapılanmanın gecikmesi ağır
enfeksiyonlar sonucu TRM nin yükselmesine yol
24
açmaktadır. Bu sorunu aşmak için son yıllarda
işlem yapılmamış (unmanipulated), UM, kemik iliği
(Kİ) veya periferik kan (PK) kök hücreler ile yoğun
GVHD önleme tedavisi kullanılarak haploidentik
nakil uygulamaları yapılmaktadır. Bu yöntem nakil
sonrası yüksek doz siklofosfamid (CY) tedavisi
ile popüler bir uygulama haline gelmiştir. Ancak
çocuk hastalarda henüz deneyim kısıtlıdır.
EBMT 2013 kongresinde sunulan PDWP verilerine göre çocuklarda haploidentik nakil oranı %16.8
olarak bildirilmiştir. TPHD veri tabanı kayıtlarına
bakıldığında Türkiye’de 2013 yıl sonuna kadar
yapılan 3103 HKHN nin %83 ünün aile içi, %12
sinin aile dışı %5 inin ise haploidentik donörden
yapıldığı görülmektedir. Haploidentik nakil yapılmış
olguların tanılarına göre dağılımına baktığımızda ilk
sırada %60 olgu ile immün yetmezlikler daha sonra
akut lösemiler %23, osteopetrozis ve metabolik hastalıklar ise %5.5 olgu ile yer almaktadır.
T hücre deplesyonu yapılan veya yapılmamış
(unmanipulated) kök hücreler kullanılarak uygulanan haploidentik nakillerdeki son gelişmeler
çocuklarda haploidentik nakil endikasyonlarının
tekrar tartışılmasına yolaçabilir. Türkiye’de kemik
iliği ve kordon kanı bankacılığının yeterli düzeyde
olmaması nedeniyle özellikle HKHN gereken ancak
uyumlu verici bulunamayan veya acilen nakil gereken olgularda haploidentik nakil iyi bir alternatif
yöntem olabilir.
8. ULUSAL KEMİK İLİĞİ TRANSPLANTASYONU ve KÖK HÜCRE TEDAVİLERİ KONGRESİ
Author
Document
Category
Uncategorized
Views
0
File Size
125 KB
Tags
1/--pages
Report inappropriate content