VAN İLİ KAMU HASTANELERİ BİRLİĞİ GENEL SEKRETERLİĞİ T.C.

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU
VAN İLİ KAMU HASTANELERİ BİRLİĞİ GENEL SEKRETERLİĞİ
4924 SAYILI KANUNA TABİ SÖZLEŞMELİ UZMAN TABİP VE PRASTİSYEN
ATAMA KURASI BAŞVURU FORMU
Atama Talebinde Bulunan
1- Hizmet Puanı*
:……………………………………………………………
2- T.C. Kimlik Numarası
:……………………………………………………………
3- Adı Soyadı
:……………………………………………………………
4- Sicil No
:……………………………………………………………
5- Görev Ünvanı
:……………………………………………………………
6- Görev Yeri
:……………………………………………………………
7- Memuriyete Başlama Tarihi
:……………………………………………………………
8- Doğum Yeri ve Tarihi
:……………………………………………………………
9- Devlet Hizmet Yükümlülüğü Durumu
Bitti
Devam Ediyor
A- Memuriyette Geçen Hizmetleri
Görev Yeri
Ünvanı
:
Göreve Başladığı Tarih
Görevden Ayrıldığı Tarih
.......................
............................................................
.../.../.....
.../.../.....
.......................
............................................................
.../.../.....
.../.../.....
.......................
............................................................
.../.../.....
.../.../.....
.......................
............................................................
.../.../.....
.../.../.....
B-)
TERCİHLER
:
1- ...............................................................................
2- ...............................................................................
3- ...............................................................................
VAN KAMU HASTANELERİ BİRLİĞİ GENEL SEKRETERLİĞİNE SUNULMAK ÜZERE
……………………………………………………….. HASTANESİNE/MERKEZİNE
Şahsımla ilgili bilgiler, tercih ettiğim kurum ve kuluşlar yukarıda belirtilmiş olup, uygun görüldüğü takdirde 4924
sözleşmeli statüye atamamın yapılması hususunda gereğini arz ederim.
Yukarıdaki bilgiler tarafımdan doldurulmuştur.
Tasdik Olunur
Adı Soyadı
: ………………………………………
Adı Soyadı
:
İmza
: ………………………………………
İmza
:
Tarih
: …../…./….
Tarih
: …../…./….
GSM
: ……………………………………..

Download Report