close

Enter

Log in using OpenID

Adı-Soyadı EK TC Kimlik No Adres (YaĢadığı Yer)

embedDownload
LEPTOSPİROZ OLGU SORGULAMA FORMU
MERSİN HALK SAĞLIĞI MÜDÜRLÜĞÜ
HASTA BİLGİLERİ
Adı-Soyadı
YaĢı
T.C. Kimlik No
E
Cinsiyet
K
Adres (YaĢadığı Yer)
Mahalle
Ev Telefonu
Köy
Ġlçe
Cep Telefonu
Ġl
Halen yürüttüğü iĢ/meslek
HASTANIN ŞİKAYETLERİ
Belirtilerin BaĢlangıç ġekli
Akut
Subakut
BaĢ Ağrısı
Var
Yok
AteĢ
Var
ĠĢtahsizlik
Var
Kilo Kaybı
Var
BaĢlangıç tarihi
Kronik
Konjuktival hassasiyet
Var
Yok
Yok
Miyalji
Var
Yok
Yok
Döküntü
Var
Yok
Yok
Kanama
Var
Yok
Zayıflık
Var
Yok
Kasılmalar
Var
Yok
Bulantı/Kusma
Var
Yok
Karaciğer Hassasiyeti
Var
Yok
Sarılık
Var
Yok
Hepatomegali
Var
Yok
Diğer:
Hasta, Hastanede yatıyor mu ? daha önce Hastanede yatırıldı mı ?
YaĢıyor
Hastalığın Sonucu
Hayır
Evet
Tarih
Öldü
Ölüm Tarihi
BULAŞ İÇİN RİSK FAKTÖRÜ
Klinik belirtilerin ortaya çıkışından önceki üç haftalık süre içersinde
Evde,Seyahatte, ĠĢ yerinde hayvanlar ya da hayvansal salgılar ile temas var mı ?
Var
Yok
Belirtiniz:
Kontamine (ya da kontamine olmuĢ olabilecek) su ile temas var mı ?
Var
Yok
Belirtiniz:
Kemirgen (Fare, TavĢan gibi) teması olan besinler yenmiĢ olma olasılığı varmı ?
Var
Yok
Belirtiniz:
Leptospiralı hasta ile temas var mı ?
Var
Yok
Belirtiniz:
Hastanın temas ettiğini düĢündüğünüz baĢka bir etken varsa açıklayınız
TEDAVİDE KULLANILAN ANTİBİYOTİKLER VE SÜRELERİ
Süre
Süre
Süre
Süre
Süre
Süre
Süre
Diğer
VAKA DAĞILIMI
Birden Fazla Vaka
Tek Vaka:
Aynı Aileden:
Diğer:
Aynı Okuldan:
Aynı KıĢladan:
THSK Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarlarına gönderilmek üzere hastadan alının örnek'ler
Örnek Türü (Kan1., Kan2., Doku)
Örnek Türü (Kan1., Kan2., Doku)
AlınıĢ Tarihi
AlınıĢ Tarihi
ĠĢlem Tarihi
ĠĢlem Tarihi
Analiz Tipi (MAT,PCR,Ġdentifikasyon)
Analiz Tipi (MAT,PCR,Ġdentifikasyon)
Sonuç /Yorum
Sonuç /Yorum
Rapor Tarihi
Rapor Tarihi
SAĞLIK KURULUŞU BİLGİLERİ
Sağlık KuruluĢu Adı
Sağlık KuruluĢunun E-posta Adresi
Telefon Numarası
Muayene Eden Hekimin Adı-Soyadı
Muayene Eden Hekimin E-posta Adresi
Telefon Numarası
Aynı ĠĢyerinden
Author
Document
Category
Uncategorized
Views
4
File Size
163 KB
Tags
1/--pages
Report inappropriate content